1

PROFIL RSUD WARU

2
43
 4 44  Kode RS : 432.604
 Nama RS : RSUD WARU
IDENTITAS  Status Kepemilikan : PEMKAB
RS  Kelas RS : TYPE D
 Surat Ijin Operasional ; 440/002/432.412/2017

 Alamat : Jalan Raya Waru Pasean PMK

 No. Telpon : (0324) 510510
LOKASI  No. Fax
 Luas
a. Lahan :

 Layanan Poliklinik : 6 POLI

LAYANAN
 Jumlah TT : 50 TT

4
 FASILITAS PENDUKUNG
LISTRIK
a. PLN : 105.000 VA.
b. Genset : 2000 VA.

AIR BERSIH
a. Sumber air : PDAM dan Sumur Bor

Fasilitas K3 RS : APAR, HIDRAN

5
PERIJINAN RS

6
““

7
8
 JUMLAH SDM BERDASARKAN TENAGA

PNS : 34
CPNS : 45
KONTRAK : 40

Sumber : Data Kepegawaian 9

10
LAYANAN RAWAT JALAN -
6 POLIKLINIK

Jam Pelayanan Poli:

a. Senin – Kamis : 07.00 – 14.00 WIB
b. Jum’at : 07.00 – 11.00 WIB
c. Sabtu : 07.00 -- 12.30 WIB
1511
LAYANAN UNGGULAN

PELAYANAN BEDAH

12
19
13
14
 Akreditasi
SNARS Edisi 1
PPS 1 & 2
PELAYANAN
BERMUTU
Akreditasi
Versi 2012

2019
2017 - 2018

2016

15
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP
DIREKTUR

Ketua PMKP

Sekretaris

Sub Peningkatan mutu Sub Keselamatan Pasien

16
DASAR KEBIJAKAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien.

Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

17
TUJUAN UMUM PMKP

Agar dapat mengenal dan memahami komite

peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
serta upaya peningkatan mutu pelayanan di RS….

18
 1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata
hubungan kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS….

2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan

di RS…..
TUJUAN
KHUSUS 3. Turut berperan serta aktif dalam upaya penanganan mutu pelayanan di
RS….

4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki RS….

19
 (1) Plan
Menentukan
Tujuan dan sasaran
Actionn PLAN
(6)
Mengambil (1) Identifikasi
(2)
tindakan Peluang Menetapkan
ACTION yang tepat
Metode untuk
Analisis Proses Mencapai tujuan
(6) Mengambil
tindakan yang tepat (1) Pengembangan
METODE solusi yang
optimal
PENINGKATAN MUTU
Menyelenggarakan
DAN KESELAMATAN (5) Pendidikan dan
latihan

STUDY DO
PASIEN (5) MonitoringMemeriksa
dan akibat
Study pelaksanaan
(4) Implementasi
(4)
evaluasi terhadap solusi yang telah
(3)
implementasi ditetapkan
Melaksanakan
pekerjaan

Do

Gambar 4.4 Siklus PDSA

20
 KEGIATAN POKOK PMKP
1. Upaya peningkatan mutu
2. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
a. Prioritas pelayanan dan
a. Menerapkan manajemen resiko
kegiatan yang akan di evaluasi
b. melaporkan dan analisis data insiden
b. Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien
PMKP c. Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA
c. Standarisasi proses asuhan dan rancang ulang
klinis d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan
mutu
d. Pengukuran mutu unit kerja
e. Sosialisasi budaya keselamatan di RS ….
e. Melakukan koordinasi semua
f. Pengukuran budaya keselamatan di RS….
komponen dari kegiatan
pengukuran mutu
f. Pengukuran indikator mutu
nasional
21
ALUR PENCATATAN DAN
PELAPORAN DATA
Unit Kerja

Data Laporan
Analisis dan
Evaluasi
Komite PMKP
Analisis dan
Evaluasi
Direktur
Validasi

Informasi Publikasi

22
23
PELAYANAN PRIORITAS KEGIATAN PMKP

24
UPAYA PERBAIKAN PELAYANAN PRIORITAS

25
INDIKATOR MUTU PRIORITAS

26
AREA INDIKATOR MUTU

27
 CAPAIAN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS

28
PROGRAM
NASIONAL
29
DASAR KEBIJAKAN PONEK

…………….

SK Direktur …………

30
SUSUNAN
TIM PONEK

31
PROGRAM PONEK
1 Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus

2 Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit

3 Rawat Gabung Ibu dan Bayi

PROGRAM 4 Inisiasi Menyusui Dini dan Asi Ekslusif

PONEK Perawatan Metode Kanguru pada BBLR

5

6 Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi

7 Pelaksanaan Rujukan

32
 CAPAIAN KEGIATAN PONEK
1. JUMLAH KEMATIAN IBU
Jumlah Kematian Ibu Periode Januari - ANALISIS
Agustus 2018
1.2
Kematian ibu terjadi pada bulan juni dan
juli,penyebabnya karena cardiomiopati
1 dan HPP.
0.8
.
0.6 REKOMENDASI/RENCANA TINDAK LANJUT
0.4 1. Melakukan audit meternal perinatal dan studi
kasus kematian
0.2
2. Pelatihan penanganan hpp dan drill kasus
0 emergency
3. Koordinasi dengan puskesmas ponek dalam hal
menejemen rujukan kasus gawat darurat obstetri
4. Melakukan Pengenalan dan sosialisasai EWS

33
 2. JUMLAH PERSALINAN ANALISA

PERVAGINAM DAN SC Kasus SC paling

banyak terjadi pada
PERSALINAN PERVAGINAM DAN SC
PERIODE JANUARI – Agustus 2018 bulan januari karena
banyaknya kasus
116 komplikasi persalinan
102 103 yang memerlukan
94 88
78
pertolongan dengan
71
operasi
49
REKOMENDASI / RENCANA
19
16 15 TINDAK LANJUT
7 8 6 8
4
Koordinasi dengan
Puskesmas agar tidak
terjadi rujukan terlambat
PERSALINANN PERVAGINAM SC

34
 3. JUMLAH KEMATIAN BAYI
JUMLAH KEMATIAN BAYI
PERIODE JANUARI – Agustus 2018
4.5 ANALISIS
4 4 Kematian bayi terbanyak terjadi
3.5
pada bulan april, penyebab
terbanyak kematian bayi
3 3
adalah karena BBLR
2.5
2 2 2 2 2
1.5
REKOMENDASI / RENCANA TINDAK LANJUT
1 1
0.5 1. Pelatihan penanganan BBLR
2. Koordinasi dengan puskesmas
0 0 tentang rujukan dini intrauteri dan
januari februari maret april mei juni juli agustus
penanganan awal pra rujukan bayi
jumlah kematian bayi BBLR

35
 4. JUMLAH BAYI YANG DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI (TARGET 80%)
Prosentase inisiasi menyusui
CAPAIAN INISIASI MENYUSU DINI
PERIODE AGUSTUS – AGUSTUS 2018
dini kurang dari target 80%,
tetapi pencapaian cenderung
naik.hal itu dikarenakan banyak
80% diantara bayi lahir asfiksia dan
70%
ketuban keruh sehingga perlu
penanganan di ruang neonatus
60%

50%
REKOMENDASI/RENCANA
40% TINDAK LANJUT
30% 1. Motivasi kepada ibu
tentang pentingnya
20% melakukan IMD
10%

0%
januari februari maret april mei juni juli agustus
36
 5. JUMLAH BAYI DENGAN ASI EKSKLUSIF
(TARGET 100%) ANALISIS
Pemberian ASI Ekslusif
80 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
belum mencapai target 100%
PERIODE JANUARI – AGUSTUS 2018
70 karena kondisi ibu yang tidak
78
74 memungkinkan untuk
60 55 memberi ASI / menyusui
56
bayinya, ASI belum keluar
50 64 dan kepatuhan ibu untuk ASI
57 47 55
40 eksklusif kurang

30 REKOMENDASI/RENCANA
TINDAK LANJUT
20 Motivasi dan konseling
pada ibu tentang
10
pentingnya ASI ekslusif
0 untuk ibu dan bayi bekerja
sama dengan Tim Promosi
Kesehatan
37
 6. BAYI YANG DILAKUKAN
RAWAT GABUNG Jumlah Bayi dengan Rawat Gabung
Periode Januari – Agustus 2018

100%
Semua bayi lahir yang
90%
83 hidup (bugar) di RSUD
80% 90
72 82 74 81
86
88 Sumberrejo telah
70%
dilakukan rawat
60%
gabung ibu dan bayi
50% sebagai wujud
40% pelaksanaan Rumah
30% Sakit Sayang Ibu dan
20% Bayi
10%
0%
JanuariFebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus

38
 7. ASAL RUJUKAN
MATERNAL Asal Rujukan PONEK
Periode Januari – Agustus 2018

135
117 119 Pasien yang ada
111 109
96
di ponek RSUD
89 86 Sumberrejo
terbanyak adalah
dari rujukan
19
puskesmas
8 9 8 15 13 8 11
januari februari maret april mei juni juli agustus

rujukan puskesmas datang sendiri

39
 DOKUMENTASI PELAYANAN PONEK
Pendampingan Persalinan

40
IMD DAN KONSELING ASI
EKSKLUSIF

41
PERAWATAN METODE KANGURU DAN
PENANGANAN BBLR

42
KONSELING PASIEN DAN
KELUARGA

43
 DASAR KEBIJAKAN TB PARU
SK Direktur No. …………

SK Direktur ………..

44
 SUSUNAN
TIM TB DOTS

45
 PROGRAM TB PARU

1 Pelayanan TB DOTs
PROGRAM
TB PARU

2 Rujukan TB

46
 CAPAIAN KEGIATAN TB
Hasil Penjaringan Suspek TB. BTA + dan BTA – ANALISIS
Rontgen + Tribulan 1,2, dan 3 Tahun 2018
Adanya variasi jumlah pasien TB,
60 Pasien TB BTA- Rontgen + lebih
mendominasi. Hal ini
50 kemungkinan adanya faktor
57
subyektivitas dalam pemeriksaan
40 BTA dengan metode konvensional
Suspek TB
29
30 REKOMENDASI /
25 BTA +
RENCANA TINDAK LANJUT
20
BTA - Rontgen +
12 10 Pelatihan petugas laboratorium dan
8
10 penyediaan sarana tes cepat
2
2 2 molekular / gen Xpert untuk
0 meningkatkan keakuratan
Tribulan 1 Tribulan 2 Tribulan 3 pemeriksaan Lab TB

47
DOKUMENTASI KEGIATAN TB

48
 DASAR KEBIJAKAN GERIATRI

SK Direktur …………….

SK Direktur ……….tentang Tim Terpadu Geriatri

Pada Rs….

49
 SUSUNAN
TIM TERPADU GERIATRI

50
 PROGRAM GERIATRI

Pelayanan Poli Geriatri

PROGRAM
Geriatri Penyuluhan Kesehatan Geriatri

Home Care

51
CAPAIAN KEGIATAN GERIATRI
1. JUMLAH KUNJUNGAN GERIATRI

Kunjungan Poli Geriatri

Periode Januari - Agustus 2018 Jumlah kunjungan Geriatri setiap
500 bulan terjadi kenaikan seiring
450 dengan kegiatan tim terpadu
400
geriatri yang dilakukan diantaranya
adanya pelayanan poli geriatri
350
(september 2018) dan penyuluhan
300
pada kelompok geriatri,
250
451 415
200
150
100
50 132
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus
Kunjungan Geriatri 52
KEGIATAN PENYULUHAN PASIEN GERIATRI OLEH TIM TERPADU GERIATRI
BEKERJASAMA DENGAN TIM PROMOSI KESEHATAN RS ....

53
DASAR KEBIJAKAN PPRA

SK Direktur …….tentang Kebijakan Program

Nasional

SK Direktur No.
tentang Perubahan Komite Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba (PPRA)

54
 HASIL ANALISIS KUANTITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TAHUN
Tabel Perhitungan DDD Tahun 2018
2018
No. Kode DDD Nama Antibiotik Tot DDD Tot DDD/rawat inap*100
DDD Antibiotik
25
1 JO1GB06 Amikacin 96,33 7,18

2 J01CA04 Amoxicillin 3,00 0,22 19,76

20,19
20 Amikacin
3 J01DB04 Cefazolin 18,00 1,34
Amoxicillin
4 J01DD01 Cefotaxim 87,75 6,54 15,28 Cefazolin
15
5 J01DD04 Ceftriaxon 205,08 15,28 Cefotaxim
Ceftriaxon
6 J01MA02P Ciprofloxacin 41,33 3,08
10 Ciprofloxacin
7,18 8,05
7 J01CR02 Amoxicillin Clavulanat 49,00 3,65
Amoxicillin Clavulanat
6,54
8 JO1GB03 Gentamicin 7,47 0,56 5 Gentamicin
3,68
3,08 Levofloxacin
9 J01MA12 Levofloxacin 108,00 8,05 0.22 1,34 0,56 1,12
Meropenem
10 J01DH02 Meropenem 265,50 19,78 0
Metronidazol
11 J01XD01 Metronidazol 271,00 20,19 Streptomycin

12 J01GA01 Streptomycin 15,00 1,12

Total DDD 86,99

Analisa : Rekomendasi :
Dari grafik diatas menunjukkan adanya penggunaan 1. Rumah Sakit memberikan feedback ke PPK 1
antibiotik lini ke 3 yang mengindikasikan bahwa pasien untuk melakukan rujukan dini agar datangnya
tidak dalam kondisi terlambat
yang dirawat paling banyak adalah pasien yang kondisi
2. Perlu dilakukan kultur secara berkala di tiap 55
sangat berat unit rawat inap.
PP DAN CP

56
57
BIMBINGAN AKREDITASI

58
PELATIHAN BLS
LOMBA CUCI TANGAN

59
KOMITMEN BUDAYA
KESELAMATAN

60
61