KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

SESUAI PMK NO. 80 TAHUN 2020

Dr.dr.Sutoto,M.Kes,FISQua
POKOK BAHASAN
PENDAHULUAN

ORGANISASI KOMITE MUTU

DALAM PMK 80 TAHUN 2020

TUGAS DAN FUNGSI KOMITE

MUTU

KESIMPULAN
 ◦ PENDAHULUAN

ORGANISASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

• Bentuk organisasi Komite/Tim mutu dan keselamatan

pasien, diatur dalam PMK nomer 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu

• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11 tahun 2017

(Pasal 16 & 17) dan Perpres 77 tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi RS → Komite manajemen risiko dan
keselamatan pasien (Pasal 19 ayat 2)

3
KOMITE MUTU (DEFINISI)
◦ Komite Mutu adalah unsur
organisasi non struktural yang
membantu kepala atau direktur
rumah sakit dalam
❑mengelola dan memandu
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien,
❑serta mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit
(PMK 80 THN 2020)
PMK 20 THN 2020 (Pasal 2)
◦ (1) Setiap Rumah Sakit wajib
menyelenggarakan tata kelola
mutu.
◦ (2) Tata kelola mutu dilakukan
untuk meningkatkan mutu Rumah
Sakit dan mempertahankan
standar pelayanan Rumah Sakit
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU
◦ Pasal 3 (1) Penyelenggaraan tata
kelola mutu dapat dilakukan melalui
pembentukan Komite Mutu sesuai
dengan:
1. kebutuhan,
2. ketersediaan sumber daya, dan
3. beban kerja Rumah Sakit.
◦ (2) Dalam hal Rumah Sakit belum
mampu membentuk Komite Mutu,
penyelenggaraan tata kelola mutu
Rumah Sakit dapat dilaksanakan oleh
tim penyelenggara mutu
 BAB II. ORGANISASI
(pasal 4)

Komite Mutu dibentuk oleh Kepala /

Direktur Rumah Sakit &
ditetapkan dengan surat keputusan

Berada di bawah & bertanggung jawab kepada

Kepala / Direktur
Rumah sakit
 SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN
Pasal 5
◦ (1) Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri
atas: a. ketua; b. sekretaris; dan c. anggota.
◦ (2) Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a dan huruf b merangkap sebagai
anggota.
◦ (3) Ketua tidak boleh merangkap sebagai pejabat
struktural di Rumah Sakit.
◦ (4) Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipilih dan
diangkat oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit
 KEANGGOTAAN KOMITE MUTU
◦ Pasal 6
◦ (1) paling sedikit terdiri atas: a. tenaga medis; b.
tenaga keperawatan; c. tenaga kesehatan lain;
dan d. tenaga non kesehatan.
◦ (2) Jumlah personil keanggotaan Komite
disesuaikan dengan kemampuan dan
ketersediaan sumber daya manusia Rumah Sakit
 PENGANGKATAN KEANGGOTAAN KOMITE MUTU
Pasal 7

◦ (1) Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan oleh

Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
◦ (2) SYARAT menjadi anggota Komite Mutu :
◦ a. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
◦ b. sehat jasmani dan jiwa;
◦ c. memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
◦ d. bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan
◦ e. memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan
pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit.
◦ (3) Masa kerja jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat
kembali setelah memenuhi persyaratan
 PEMBERHENTIAN KEANGGOTAAN
Pasal 8

◦ (1) Kepala atau Direktur Rumah Sakit dapat memberhentikan

anggota Komite Mutu sebelum habis masa kerjanya yang disertai
dengan alasan pemberhentian.
◦ (2) Alasan pemberhentian meliputi:
◦ a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
◦ b. melanggar etika;
◦ c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
dan/atau
◦ d. dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap.
◦ (3) Pemberhentian anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diberitahukan secara tertulis oleh Kepala atau
Direktur Rumah Sakit kepada ketua dan/atau anggota yang
diberhentikan.
 KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
PMK 80 TAHUN 2020
◦ Pasal 9
◦ (1) Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata
kelola mutu Rumah Sakit, komite lainnya yang melaksanakan fungsi
◦ manajemen risiko dan keselamatan pasien dapat diintegrasikan
dengan Komite Mutu.
◦ (2) Integrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan membentuk subkomite

12
 Pasal 10 ayat 1
Komite Mutu
Komite Mutu bertugas
membantu Kepala atau
Direktur RS dalam:
1. pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan
2. manajemen risiko di
RS, juga Sub komite Sub Komite
Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko
3. melaksanakan fungsi
persiapan &
penyelenggaraan
akreditasi RS
 Peningkatan mutu
Sub Komite Mutu
(PMKP 2, 2.1, 3, 4, 5, 5.1, 6, 7, 7.1, 7.2,8, 10, 11)

Keselamatan Pasien Sub Komite Keselamatan

(PMKP 2, 2.1, 3, 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10 dan SKP 1,2,3,4,5,6) Pasien

Manajemen Risiko Sub Komite Manajemen

(PMKP 2, 2.1, 3,12 & MFK 3) Risiko

Catatan:
- Untuk MFK 3 → penanggung jawab manajemen risiko fasilitas & lingkungan setelah 11
November 2021, diharapkan mengikuti PMK 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu
 PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RS

I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS Sama dengan yang ada di

Pedoman Pengorganisasian
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS Unit Kerja

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi Komite Mutu → Lihat PMK 80 tahun 2020, pasal 5 s/d 9

VI. Uraian jabatan → Lihat Pasal 10 & 11, PMK 80 tahun 2020

VII. Tata hubungan kerja → Lihat Pasal 15, PMK 80 tahun 2020

VIII. Pertemuan/rapat

IX. Pelaporan → Lihat Pasal 12, PMK 80 tahun 2020

 PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana
Kegiatan)
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana Kegiatan)

A. MONITORING DAN EVALUASI

B. RAPAT
C. PELATIHAN MUTU : (Catatan: pelaksanaan bekerja sama dng Diklat)
◦ Komite Mutu
◦ Staf RS
D. ORIENTASI: NS Mutu pada waktu ada pegawai baru & pegawai pindah tempat/lokasi
◦ Karyawan baru
◦ Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
 Komite Medik
Pasal 15 ayat (3)
K
Tata hubungan kerja sebagaimana
O dimaksud pada ayat (2) meliputi:
Komite Keperawatan
O a) tata hubungan kerja dalam
R penerapan peningkatan mutu
Komite D Komite Pencegahan dan Rumah Sakit;
Mutu I pengendalian Infeksi b) tata hubungan kerja dalam

N penerapan keselamatan pasien;

dan
A Komite etik dan hukum
c) tata hubungan kerja dalam
S
penerapan manajemen risiko.
I
Unit kerja
 BAB III. PENYELENGGARAAN

(pasal 14, 15)

Kepala atau Direktur RS Dalam fungsinya, dapat

Menetapkan kebijakan, berkoordinasi dengan Komite
prosedur, & sumber daya yang (Medis, Keperawatan, PPI, Etik &
diperlukan untuk menjalankan Hukum dan unsur / unit kerja
tugas dan fungsi Komite Mutu. lainnya)

Koordinasi dilakukan melalui

tata hubungan kerja Meliputi Tahubja :
penyelenggaraan mutu yang a. penerapan peningkatan mutu
ditetapkan oleh b. Penerapan keselamatan
Kepala / Direktur RS pasien
c. Penerapan manajemen risiko
TUGAS DAN FUNGSI
KOMITE MUTU
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan
mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:

a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu
pelayanan Rumah Sakit;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu
tingkat Rumah Sakit;

c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta
menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;

d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;

e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;

f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data;
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan
mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:

g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja;

h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas RS dan indikator
mutu nasional Rumah Sakit;

i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan
unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;

j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;

k. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian;

l. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan

m. penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

 DALAM MELAKSANAKAN TUGAS PELAKSANAAN DAN EVALUASI
KESELAMATAN PASIEN, KOMITE MUTU MEMILIKI FUNGSI

a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien RS;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien;

c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;

d. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program KP;

e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA),
dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;

f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

g. melaksanakan pelatihan KP; dan

h. penyusunan laporan pelaksanaan program KP.

 DALAM MELAKSANAKAN TUGAS PELAKSANAAN DAN
EVALUASI MANAJEMEN RISIKO, KOMITE MUTU MEMILIKI
FUNGSI:
◦ a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit;
◦ b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait
manajemen risiko di Rumah Sakit;
◦ c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
◦ d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
◦ e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
◦ f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
◦ g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
◦ h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
◦ i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko
 LAPORAN
(pasal 12)
Pemilik / Dewas RS
memberikan umpan balik
berupa rekomendasi kepada
Kepala / Direktur RS utk di TL

Dilaporkan secara
tertulis kepada Kepala/Direktur
Rumah Sakit minimal 3 bulan /
Sewaktu diperlukan
(dan Rekomendasi)

Kepala / Direktur melaporkan

kepada Pemilik / Dewas RS
(RS pemerintah Pusat & Daerah)
 BAB IV. PENDANAAN
(pasal 16)

bersumber dari anggaran RS

untuk pelaksanaan tugas & fungsi

serta insentif anggota Komite Mutu

Sesuai dengan kemampuan keuangan

Rumah Sakit
KESIMPULAN
◦ Komite Mutu diangkat dan
diberhentkan oleh direktur
◦ Komite Mutu bertugas membantu
Kepala atau Direktur RS dalam:
◦ pelaksanaan dan evaluasi PMKP,
dan
◦ manajemen risiko di RS, juga
◦ melaksanakan fungsi persiapan &
penyelenggaraan akreditasi RS
TERIMA KASIH