FMEA

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko
yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Risk
Manajemen
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-
risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA, HVA, ICRA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang
dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 2
RISK REDUCTION STRATEGIES DIFFICULTY &
LONG TERM EFFECTIVENESS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TYPE OF ACTION
DEGREE OF DIFFICULTY LONG TERM
AFFECTIVENESS
Easy Low
1. Punitive
2. Retraining/Counseling
3. PROCESS REDESIGN
4. Paper VS Practise
5. Technical Sistem
Enhance
6. Culture Change
Difficult High
STRATEGI REDUKSI RISIKO
Identifikasi risiko dgn bertanya 3 pertanyaan dasar :
1. Apa prosesnya ?
2. Dimana risk points / cause?
3. Apa yg dapat dimitigate pada dampak risk points ?

Definisi Proses
Transformasi input menjadi output yg berkaitan dgn
Kejadian, aktivitas dan mekanisme yg terstruktur
RENCANA
REDUKSI RISIKO
Design Proses u/
Meminimalkan risiko
kegagalan
Design Proses
u/Meminimalkan risiko
Kegagalan terjadi Pada
pasien
Design Proses
u/Mengurangi Dampak
Kegagalan terjadi pada
pasien
RISK POINT/
COMMON CAUSES
IDENTIFYING RISK PRONE SYSTEM
Variable input
Complex systems
Non standardized systems
Tightly coupled systems
Systems with tight time constraints
Systems with hierarchical
Variable input
Pasien
Penyakit berat
Penyakit penyerta
Pernah mendapatkan pengobatan
Usia
Pemberi Pelayanan
Tingkat keterampilan
Cara pendekatan
Proses Pelayanan harus dapat mengakomodasi variabilitas yang
tdk dapat dihindarkan dan tidak dapat dikontrol ini
Complexitas
Pelayanan rumah sakit sangat kompleks
Memerlukan beragam langkah yang sangat mungkin
berhadapan dengan kegagalan
Semakin banyak langkah semakin besar kemungkinan gagal
Donald Berwick :
1 langkah error 1 %
25 langkah error 22%
100 langkah error 63%
LACK OF STANDARDIZATION
Standard - proses tidak dapat berjalan sesuai
dengan harapan
Individu yang menjalankan proses harus
melaksanakan langkah langkah yang telah
ditetapkan secara konsisten
Variabilitas individual sangat tinggi perlu standard
mis : SPO, Parameter, Protokol, Clinical Pathways
dapat membatasi pengaruh dari variabel yang ada.
HEAVILY DEPENDENT ON HUMAN INTERVENTION
Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam
proses dapat menimbulkan variasi penyimpangan.
Tidak semua improvisasi bersifat buruk, dikenal creating safety
at the sharp end
Pelayanan kesehatan sangat tergantung pada intervensi
manusia
Petugas harus mampu mengendalikan situasi yang tidak
terduga demi keselamatan pasien
Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang
memadai sesuai dengan tugas & fungsinya
TIGHTLY COUPLED
Perpindahan langkah dari suatu proses sering sangat ketat,
kadang baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah
yang telah lanjut.
Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan
gangguan pada seluruh proses
Kekeliruan dalam suatu langkah akan mengakibatkan
penyimpangan pada langkah berikut ( cascade of faillure )
Kesalahan biasanya terjadi pada saat perpindahan langkah
atau adanya langkah yang terabaikan
HIERARCHICAL CULTURE
Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebih tinggi
dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan
dengan unit kerja yang budayanya berorientasi pada team
Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan
yang lain
Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas
farmasi tentang medikasi, dosis, serta element perawatan
lainnya
Budaya hirarki sering tercipta misalnya dalam menentukan
penggunaan obat, verifikasi lokasi pembedahan oleh tim
bedah.
Tata cara berkomunikasi antar staf dalam proses pelayanan
kesehatan sangat menentukan hasilnya.
Implementing Safety Cultures in Medicine:
What We Learn by Watching Physicians
Timothy J. Hoff, Henry Pohl, Joel Bartfield
Residen di Kamar Bedah :
~ Commission
~ Suasana hierarki tinggi
~ Kesalahan Teknis

Residen di ICU :
Ommission
Suasana hierarki lebih datar
Kesalahan Pengambilan Keputusan
What is FMEA ?
Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah &
diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan
dampak buruk

SYSTEM FAILURES CAN HAPPEN TO ANYONE
FMEA Terminology
Process FMEA - Conduct an FMEA on a process that
is already in place
Design FMEA Conduct an FMEA before a process is
put into place
Implementing an electronic medical records or
other automated systems
Purchasing new equipment
Redesigning Emergency Room, Operating Room,
Floor, etc.
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS
FAILURE (F) : When a system or part of a system performs in a way that is
not intended or desirable
MODE (M) : The way or manner in which something such as a failure can
happen. Failure mode is the manner in which something can fail.
EFFECTS (E) : The results or consequences of a failure mode
Analysis (A) : The detailed examination of the elements or structure of a
process
Why should my organization
conduct an FMEA ?
Dapat mencegah errors & nearmisses proteksi paedera.
Dapat meningkatkan effectivitas & efficiency proses
Menggunakan pendekatan pro aktif untuk keselamatan
pasien juga membuat lingkungan lebih baik dengan
mempertemukan keinginan konsumen, regulator, pembayar
untuk fokus pada penurunan risiko dan peningkatan
akuntabilitas.
Where did FMEA come from ?
FMEA has been around for over 30 years
Recently gained widespread appeal outside of
safety area
New to healthcare
Frequently used reliability & system safety
analysis techniques
Long industry track record
LANGKAH2 FMEA, HFMEA
FMEA
(Original)
HFMEA
By : VA NCPS
1. Select a high risk process & assemble a
team
Define the HFMEA Topic
2. Diagram the process Assemble the Team
3. Brainstorm potential failure modes &
determine their effects (P X Da X De)
Graphically describe the Process
4. Prioritize failure modes Conduct a Hazard Analysis
5. Identify root causes of failure modes
(P X Da X De)
Actions & Outcome Measures
6. REDESIGN THE PROCESS
7. Analyze & test the new process
8. Implement & monitor the
redesigned process
What is HFMEA ?
Modified by VA NCPS
Fokus pada pencegahan dampak, meningkatkan keselamatan,
meningkatkan outcome yg positif dan meningkatkan kenyamanan pasien
Tujuannya : untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses
Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi bukan Apa yang terjadi
Analisis prospektif modifikasi dari :
FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)
RCA (Root Cause Analysis)
HFMEA Components and Their Origins
Concepts HFMEA FMEA HACCP RCA
Team membership V V V
Diagramming process V V V
Failure mode & causes V V
Hazard Scoring Matrix V V
Severity & Probability
Definitions
V # V
Decision Tree V V
Actions & Outcomes V # V
Responsible person
& management
concurrence
V # V
LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS
1. Tetapkan Topik AMKD
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG BERISIKO
TINGGI
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.
Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua :
____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. --------------------
2. _______________ 5. ---------------------
3. _______________ 6. ---------------------

Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai __________________

Langkah 1 : PILIH PROSES BERESIKO TINGGI
PILIH PROSES
Proses baru
Misalnya : proses mengoperasionalkan alat infus baru di IGD
Proses yang sedang
Misalnya : proses berjalanpengadaan dan penyimpanan
gas medis di RS
Proses dalam klinis
Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
Proses non klinis
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan
lab ke dokter atau proses identifikasi pasien yg beresiko jatuh
TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES
Pre meeting Identify Topic and notivy the team (Step 1 & 2)
1st team meeting Diagram the process, identify subprocess, verify the scope
2rd team meeting Visit the worksite to observe the process, verify that all process &
subprocess steps are correct (Step 3)
3 rd team meeting Brainstorming failure modes, assign individual team members to
consult with process users (Step 3)
4rd team meeting Identify failure modes causes, assign individual team members to
consult with process users for additional input (Step 3)
5th team meeting Transfer FM & Causes to the HFMEA Worksheet (Step3). Begin the
hazard analysis (Step 4). Identify corrective actios and assign
follow up responsibilities (Step 5)
6th,7th , 8th. team
meeting plus 1
Assign team members to follow up individual charged with taking
corrective action
team meeting plus 2 Refine corrective actions based on feedback
team meeting plus 3 Test the proposed changes
team meeting plus 4 Meet with Top Management to obtain approval for all actions
Postteam meeting The advisor or his/ her designee follow up until all actions are
completed
Langkah 3 : Gambarkan alur proses
Buat dan verifikasi alur diagram proses
Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor
Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di
fokuskan
Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram
Pastikan setiap sub proses teridentifikasi
Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak)
HFMEA PSA Example
PSA test
ordered
Draw
sample
Analyze
Sample
Report to
Physician
Result
filled
(CPRS)
1
5 4
3 2
Step 3B Consecutively number each
process step

1. COm
Step 3D. If Neccessary, list sub-proccess steps
and counsecutively number
PSA test
ordered
Draw
sample
Analyze
Sample
Report to
Physician
Result
filled
(CPRS)
Sub-
processes
Sub-
processes
Sub-
processes
Sub-
processe
Sub-
processe
SCOPE
A. Order
written
B. Entered in
CPRS
C. Received
in lab
A. ID Patient
B. Select proper
tube/equip
C. Draw blood
D. Label blood
A. Review order
B. Centrifuge
Specimen
C. Verify
Calibration
D. Run OC
E. Run Sample
F. Report result
G. Enter in CPRS

A. Report
received
A. Telephone
B. Visit set up
C. Result given
1 2
4
5
3
Langkah 4 : HAZARD ANALYSIS
Cari MODUS KEGAGALAN
Tentukan HAZARD SCORE Dampak X Probabilitas
Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN
Data semua POTENSIAL PENYEBAB modus
Kegagalan

1. COm
Step 4A. Hazard Analysis :
List potensial failure modes for each process
step
Review
order
Centrifuse
specimen
Verify
Calibrati
on
Run OC
Run
Sample
Report
result
Enter
result
(CPRS)
3A
Failure
mode
3C
Failure
mode
3B
Failure
mode
3D
Failure
mode
3F
Failure
mode
3E
Failure
mode
3G
SCOPE
1. Wrong
Test
ordered
2. Order Not
Received
1. Equip Broken
2. Wrong speed
3. Specimen not
clotted
4. No Power
5. No wrong test
tube
1. Inst not
calibrated
2. Bad
calibrated
stored

QC result
unacceptable
1. Mechanical
error
2. Tech. error
1. Computer
crash
2. Result entered
for wrong Pt
3. Computer
interface error
4. Result not
entered
Step 4B, C, D, Determine hazard score and list all the
potensial causes for each potensial failure mode
Report result 3 F
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND
OUTCOME
Failure mode
First evluate
failure mode
before
determine
potensial
causes
Potensial Causes
Scoring
Decision tree analysis Action
type
(Control,
Accept,
elliminate
Action or
rationale
for
stopping
Outcome
measures
P
e
r
s
o
n

r
e
s
p
o
n
s
i
b
l
e

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

c
o
n
c
u
r
e
n
c
e

S
e
v
e
r
i
t
y

P
r
o
b
a
b
i
l
i
t
y

H
a
z
a
r
d

s
c
o
r
e

S
i
n
g
l
e

p
o
n
t

w
e
a
k
n
e
s
s

E
x
i
t
i
n
g

c
o
n
t
r
o
l

m
e
a
s
u
r
e
s

i
D
e
t
e
c
t
a
b
l
e

P
r
o
c
e
s
s
e
d

3
F1
Comp
uter
crash
M
a
y
o
r

O
c
a
s
i
o
n
a
l

9

---

N

N

Y
3F (1) a Virus
M
a
y
o
r

O
c
a
s
i
o
n
a
l

9

N

N

Y
Control Purchase
& install
virus
protection
software
Software
instaled
C
h
i
e
f

I
R
M

Y
3F (1) b

Old
equipment
M
o
d
e
r
a
t
e

R
e
m
o
t
e

2

Y

Y

N
N/A Ongoing/
continuos
program
to repalce
exiting
equipmen
t
Report result 3 FY
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND
OUTCOME
Failure mode
First evluate
failure mode
before
determine
potensial causes
Potensial Causes
Scoring
Decision tree analysis Action
type
(Control
,
Accept,
ellimina
te
Action or
rationale
for
stopping
Outcome
measures
P
e
r
s
o
n

r
e
s
p
o
n
s
i
b
l
e

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

c
o
n
c
u
r
e
n
c
e

S
e
v
e
r
i
t
y

P
r
o
b
a
b
i
l
i
t
y

H
a
z
a
r
d

s
c
o
r
e

S
i
n
g
l
e

p
o
n
t

w
e
a
k
n
e
s
s

E
x
i
t
i
n
g

c
o
n
t
r
o
l

m
e
a
s
u
r
e
s

i
D
e
t
e
c
t
a
b
l
e

P
r
o
c
e
s
s
e
d

3
F
3
Computer
interface
error

M
a
y
o
r

O
c
a
s
i
o
n
a
l

9

--

N

N

Y
3F
(3)
a
Did not get all
specification
from device
manufacture
M
a
y
o
r

O
c
a
s
i
o
n
a
l

9

N

N

Y
Control Purchase
clause & add
to checklist
for all
interface
spec
MM
&
SDD
Y
3F
(3)
b

Too busy
M
o
d
e
r
a
t
e

F
r
e
u
q
u
e
n
t

8

N

N

Y
Control Hire
additional
programer
Staff
increased
CO
Y
3F
(3 )
c
Poor light
M
o
d
e
r
a
t
e

R
e
m
o
t
e

2

N

Y

N

N/A
Low light
due to faded
buid is
detectable
Chief
Tech
3F
(3)
d
Confusing
readout on
PSA instrument
M
o
d
e
r
a
t
e

F
r
e
u
q
u
e
n
t

8

N

N

Y

Eliminat
e
New
Equipment
New
Equipmen
t on site
Y
ANALISIS HAZARD LEVEL DAMPAK
DAMPAK MINOR
1
MODERAT
2
MAYOR
3
KATATROSPIK
4
Kegagalan yang tidak
mengganggu Proses
pelayanan kepada
Pasien
Kegagalan dapat
mempengaruhi
proses
dan menimbulkan
kerugian ringan
Kegagalan
menyebabkan
kerugian berat
Kegagalan
menyebabkan
kerugian besar
Pasien Tidak ada cedera,
Tidak ada
Perpanjangan LOS
Cedera ringan
Ada Perpanjangan
hari rawat
Cedera luas /
berat
Perpanjangan
hari rawat lebih
lama (+> 1 bln)
Berkurangnya
fungsi
permanen organ
tubuh (sensorik
/ motorik /
psikcologik /
intelektual)
Kematian
Kehilangan
fungsi tubuh
secara permanent
(sensorik,
motorik,
psikologik atau
intelektual) mis :
Operasi pada
bagian atau
pada pasien yang
salah,
Tertukarnya bayi
ANALISIS HAZARD LEVEL DAMPAK
DAMPAK MINOR
1
MODERAT
2
MAYOR
3
KATATROSPIK
4
Pengunjung
Tidak ada
cedera
Tidak ada
penanganan
Terjadi pada 1-2
org Pengunjung
Cedera ringan
Ada Penanganan
ringan
Terjadi pada 2 -4
Pengunjung
Cedera luas /
berat
Perlu dirawat
Terjadi pada 4 -
6 orang
Pengunjung
Kematian
Terjadi pada
> 6 orang
Pengunjung
Staf Tidak ada cedera
Tidak ada
penanganan
Terjadi pada 1-2
staf
Tidak ada kerugian
waktu / keckerja
Cedera ringan
Ada Penanganan
/Tindakan
Kehilangan
waktu /kec kerja
: 2-4 staf
Cedera luas /
berat
Perlu dirawat
Kehilangan waktu
/kecelakaan kerja
pada 4-6 staf
Kematian
Perawatan >
6 staf
Fasilitas
Kerugian < 1
000,,000
atau tanpa
menimbulkan
dampak terhadap
pasien
Kerugian
1,000,000 -
10,000,000
Kerugian
10,000,000 -
50,000,000
Kerugian >
50,000,000
ANALISIS HAZARD LEVEL PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang
(Occasional)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi bebearapa kali dalam 1
sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak
Pernah
(Remote)
Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
> 5 sampai 30 tahun)
HAZARD SCORE
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK
4
MAYOR
3
MODERAT
2
MINOR
1
SERING
4
16 12 8 4
KADANG
3
12 9 6 3
JARANG
2
8 6 4 2
HAMPIR TIDAK
PERNAH
1
4 3 2 1
Decision Tree
Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut
diProceed..
Does this hazard involve a
sufficient likelihood of
occurrence and severity to
warrant that it be
controlled?
(Hazard score of 8 or
higher)
Is this hazard so obvious and readily
apparent that a control measure is not
warranted?
DETECTABILITY
Does an effective control
Does an effective control
measure already exist for the
identified hazard?
CONTROL

Is this a single point weakness in
the process? (Criticality failure
results in a system failure?)
CRITICALY
STOP
NO
NO
YES
NO
YES
YES
NO
YES
Proceed to Potential
Causes for this failure
mode
Do not proceed
to find potential
causes for this
failure mode
Langkah 5 : TINDAKAN DAN PENGUKURAN OUTCOME
Tentukan apakah potensila penyebab modus kegagalan
akan di kontrol, eliminasi, terima
Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan
yang akan di eliminasi atau di kontrol
Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji
redesign proses
Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan
tersebut
Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak
untuk melaksanakan rekomendasi tsb

FMEA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FMEA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

Anda mungkin juga menyukai