STATE OF THE ART

PATIENT SAFETY

Dr Arjaty Daud MARS

 CURICULUM VITAE 2
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)

Arjaty/IMRK/RCA2018
PENGALAMAN KERJA
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI

Member of ASQ (American Quality Society),

Member of Profesional Risk Management International Association

12/12/2019 3
Arjaty-Daud/PMKP/2018
 STATE – OF – THE - ART
PATIENT SAFETY

1. Peraturan Per UU Keselamatan Pasien

2. Definisi
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit –
Komite Nasional Keselamatan Pasien
4. Era Keselamatan Pasien
5. Enam Pemandu KPRS
1. PERATURAN PER-UU KESELAMATAN PASIEN

1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012
Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Keputusan HK.02.02 / MENKES/ 535/ 2016 Ttg Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. KepMen no HK.01.07/MENKES/321/2018 Ttg Komite Nasional
Keselamatan Pasien
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Asas & Tujuan : Pasal 2 :

RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai
kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan
hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan
pasien, serta mempunyai fungsi sosial.

Tujuan : Pasal 3 ayat b :

memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b :

memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai
standar pelayanan RS.
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 : Keselamatan Pasien :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dan
keselamatan pasien.

Penjelasan Umum
1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi
landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan
keselamatan pasien;

Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa
penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap
memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.
 Permenkes 11/ 2017
Tentang KESELAMATAN PASIEN
Pasal 17
3. Tim Keselamatan Pasien (KP) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melaksanakan tugas:
a. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang KP untuk ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. mengembangkan program KP di fasyankes;
c. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program KP di fasyankes;
d. melakukan pelatihan KP bagi fasyankes;
e. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan KP;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasyankes
dalam rangka pengambilan kebijakan KP;
g. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan
h. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan Insiden.
Pasal 21
Setiap dokumen pelaporan dan analisis Insiden sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 19 dan Pasal 20 tidak diperuntukkan sebagai alat bukti hukum dalam
proses peradilan.
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan Klinis
3. Landasan llmiah llmu Kedokteran
4. Pengelolaan Masalah Kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme
serta Keselamatan Pasien
C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

 Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

 Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :

1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
Konsil Kedokteran Indonesia 2012

A. Area Kompetensi
1. Profesionalitas yang luhur  (Keselamatan
Pasien)
2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
3. Komunikasi Efektif
4. Pengelolaan Informasi
5. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
6. Ketrampilan Klinis
7. Pengelolaan Masalah Kesehatan
C. Penjabaran Kompetensi
1. Profesionalitas yang Luhur  Area Kompetensi
1.1. Kompetensi Inti…
1.2. Lulusan Dokter Mampu :
1. Berke-Tuhan-an (Yang Maha Esa/ Yang Maha Kuasa)
2. Bermoral, beretika, clan berdisiplin
3. Sadar dan taat hukum
4. Berwawasan sosial budaya
5. Berperilaku profesional
• Menunjukkan karakter sebagai dokter yang
profesional
• Bersikap dan berbudaya menolong
• Mengutamakan keselamatan pasien
• Mampu bekerja sama intra- dan interprofesional
dalam tim pelayanan kesehatan demi keselamatan
pasien
• Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan dalam
kerangka system kesehatan nasional dan global.

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA, Konsil Kedokteran Indonesia 2012

2. DEFINISI

Keselamatan Pasien adalah

• suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman,
• meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
risiko pasien,
• pelaporan dan analisis insiden,
• kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya,
• serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan
• mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.  Komite Nasional Keselamatan Pasien

Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Sifat : Nasional)

• Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, “KTD” berupa
kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan
SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian /
analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)

• Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA

(National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency
for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety &
Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.

• Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI

melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni
2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.  Komite Nasional Keselamatan Pasien
UU.N0.44 TH.2009
Sejak 2006 : Workshop Tentang Rumah
To Err is Human: Keselamatan Pasien & Sakit :
Building a Safer Health Manajemen Risiko Keselamatan Pasien
System Klinis, telah diikuti wajib dilaksanakan
(1999/2000) hampir 1900 Staf RS oleh Rumah Sakit
(Dr, Perawat, dll) dari +
250 Rumah Sakit WHO SEARO Patient Safety Works
seluruh Indonesia hop on
“ Patients for Patient Safety”

1 Juni 2005, PERSI Jakarta Declaration

membentuk badan Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 J
nasional : KKPRS uly 2007 PMK NO.11 TH 2017

KESELAMATAN PASIEN
: KOMITE NASIONAL KE
SELAMATAN PASIEN

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2012 2017

21 Agustus 2005 Pencanangan 2008 : Keselamatan Pasien RS

Gerakan Keselamatan Pasien masuk dalamAkreditasi oleh KARS

oleh Menteri Kesehatan RI,

2004, 27 Oktober :
di Jakarta KEPMENKES 251 TENTANG KNKPRS
WHO memimpin
gerakan keselamatan PERMENKES NOMOR
pasien dengan 1691/MENKES/PER/VIII/2011
membentuk : World 2006, KKI : Standar TENTANG
Alliance for Patient Kompetensi Dokter :
Safety, sekarang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
“WHO Patient Safety” Keselamatan Pasien
 Badan Nasional dibentuk PERSI
tgl 1 Juni 2005, berakhir Nov 2012

Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)

Dibentuk PERSI
November 2012

Institut Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
(IKPRS)
4. ERA KESELAMATAN PASIEN

Era Patient Safety di Dunia

 Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
 Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk
pemerintah Inggris
 USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality,
berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety
 USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
 WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan
pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety,
sekarang “WHO Patient Safety”
 Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
 Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
Era Patient Safety di Indonesia

 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko
Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari +
250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
 Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS
 Buku Pedoman Pelaporan IKP
 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
5. Pemandu Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT DAN PMK 11/2017 TTG

KESELAMATAN PASIEN

2. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN

RS

3. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

4. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

5. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

6. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF
KESELAMATAN PASIEN.
Hospital Risk
Management :
“Payungnya KPRS”
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt

Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
*Organisasi/Manajemen 1.
1.Standar Yan RS, Standar Profesi
2.Good Professional Practice, EB Practice
3.Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4.Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical
Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5.Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6.Sistem Rekam Medis, Informed consent
7.…dsb…

*Pelayanan
1.Pengendalian Infeksi Nosokomial
2.Safe blood transfusion
3.Yan Peristi
4.Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5.Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain
6.….dsb….
 2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan
aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6.
Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan,
IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran
kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1) Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for
PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge
Management on PS, 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer
Care, 12)The Safety Prize, 13) MedicalChecklist

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Mengidentifikasi pasien dgn benar, 2. Meningkatkan komunikasi yg efektif, 3. Meningkatkan keamanan
obat2 yg harus diwaspadai (High alert medications), 4. Memastikan lokasi pembedahan yg benar, prosedur
yg benar, pembedahan pd pasien yg benar, 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, 6.
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
 Upaya Diagnostik & Solusi

Patient 1
3. •Risk Grading
Matrix
Involvement/ .
Pelaporan •Risk Analysis :
Communication IKP RCA,
FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
 Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi

4.
5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

IKP= Setiap kejadian atau
1 situasi yg dpt mengakibatkan
Insiden Keselamatan Pasien atau berpotensi
mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad,
2 Hasil / Dampak kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
pd Pasien
KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable – Negligence,dsb
risk, dsb
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Standar Keselamatan Pasien RS

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
Permenkes 11/2017
 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS
1. BANGUN BUDAYA KESELAMATAN. Membangun kesadaran akan nilai
Keselamatan Pasien. Ciptakan budaya adil dan terbuka
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA. Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien diseluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
3. INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA. Bangun sistem dan
proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi kemungkinan terjadinya
kesalahan
4. BANGUN SISTEM PELAPORAN. Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan
insiden secara internal (lokal ) maupun eksternal (nasional).
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN MASYARAKAT.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien.
6. BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG PEMBELAJARAN KESELAMATAN. Dorong
staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran tentang
bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
7. IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH CIDERA. Mencegah
cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien Pembelajaran lewat
perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yang
sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan Kesehatan untuk mencapai hal-hal diatas
dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi bagi seluruh staf dalam
waktu yang cukup lama.

Permenkes 11/2017
 Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

Sasaran I : mengidentifikasi pasien dengan benar

Sasaran II : meningkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai (high alert medications)
Sasaran IV : memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Sasaran V : mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Sasaran V : mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Permenkes 11/2017
31
 Pengalaman Sistem Pelaporan
British Airways Incident Report
1994 - 1999

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)
(38 hal)
 Program Pemandu
1. Asesmen budaya safety 7 Langkah KPRS
2. Langkah awal : Deklarasi KPRS, Sosialisasi 7 Langkah KPRS,
KPRS Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
3. Ronde Eksekutif Keselamatan Pasien 7 Langkah KPRS
4. Tetapkan pimpinan KPRS : Komite / Tim 7 Langkah KPRS,
KPRS, “Champions” Parameter Akreditasi
KPRS
5. Terapkan Manajemen Risiko RS 7 Langkah KPRS
6. Buat dan terapkan Sistem Pelaporan IKP, 7 Langkah KPRS,
Analisis RCA-FMEA, Rekomendasi / Solusi Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
7. Komunikasi-Libatkan-Berdayakan 7 Langkah KPRS,
Pasien - Masyarakat Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
8.DPJP, Koordinasi pelayanan, Transfer info Standar & Parameter
Akreditasi KPRS 35
 Program Pemandu
9. Unit & Program Diklat KPRS Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
10. Sistem identifikasi pasien 6 Sasaran KPRS
11. Peningkatan sistem komunikasi antar staf 6 Sasaran KPRS

12. Medication safety, Sistem pengamanan 6 Sasaran KPRS,

obat “high alert” WHO 9 solutions
13. Surgical safety checklist 6 Sasaran KPRS
14. Pencegahan-Pengendalian Infeksi, Clean 6 Sasaran KPRS
care is safer care  Hand hygiene
15. Sistem pengelolaan risiko pasien jatuh 6 Sasaran KPRS

16. Safety device, alat injeksi sekali pakai WHO 9 solutions

36
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture,
Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu
ada dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.
 “The world is a dangerous
place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.“
(Albert Einstein)
Our Patient Safety Journey …

FROM COMPLIANCY TO ......

SAFETY CULTURE