UAS ARS 203

PEDOMAN MUTU RS 2023

DISUSUN OLEH
MUHAMMAD ENDI RAHARSADI-12A-20200309093
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT
PRIMA HUSADA
NOMOR RSPH
TENTANG
PEDOMAN KOMITE MUTU 2023

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Bila rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan
serta mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan
merupakan hal yang penting.Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik
dan representasi pemilik, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan klinis, dan pimpinan
manajerial secara bersama-sama menyusun dan mengembangkan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien.Direktur Rumah Sakit bertanggung
jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal
komitmen rumah sakit terhadap mutu.Direktur Rumah Sakit mengembangkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mengajukan persetujuan
program kepada representasi pemilik, dan melalui misi rumah sakit serta dukungan
pemilik rumah sakit membentuk suatu budaya mutu di rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau
dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit.
Tindakan ini memastikan koordinasi di seluruh unit pelayanan dalam upaya
pengukuran dan perbaikan.Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari
unit/departemen mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur
lainnya.Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas
dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu.
Misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu
proses atau luaran yang sama.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat KOMITE

MUTU merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process).Di sisi lain, kegiatan KOMITE MUTU harus dilaksanakan di setiap unit
kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi antarunit dan juga antarkepala unit
kerja termasuk dengan komite medis dan komite keperawatan sehingga kegiatan
 KOMITE MUTU tetap sesuai dengan program KOMITE MUTU yang sudah
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.

Karena itu, rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan
KOMITE MUTU yang dapat berbentuk Komite Mutu atau bentuk organisasi lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Perlu diingat bahwa kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak
dapat dipisahkan secara tegas karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih
(overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayanan
bedah, yaitu salah operasi, salah orang, dan salah prosedur.Data tersebut juga
merupakan data insiden keselamatan pasien.Karena itu, kegiatan peningkatan
mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan secara terintegrasi
yang dikelola oleh komite lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka di bawah komite
dapat dibentuk subkomite/subtim/penanggung jawab yang mengelola mutu dan
keselamatan pasien yang disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.Selain komite, rumah sakit juga perlu mempunyai
penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu
komite dalam pengumpulan dan analisis data.

1.2. Tujuan Pedoman

Untuk dijadikan pedoman RS dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

1.3. Sasaran
Seluruh karyawan RS. Prima Husada
 BAB II
ORGANISASI

2.1. Susunan Organisasi KOMITE MUTU

Pembentukan Komite Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien (KOMITE MUTU) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Komite Mutu terdiri atas :
1. Ketua Komite Mutu
2. Sekretaris
3. Koordinator sub Komite Peningkatan Mutu
4. Koordinator sub Komite PPK
5. Koordinator sub Komite Keselamatan Pasien
6. Koordinator sub Komite Manajemen Risiko

2.2. Struktur Organisasi

Ketua Komite Mutu

Sekretaris Komite Mutu

Koordinator Sub Komite Peningkatan Koordinator Sub Komite Keselamatan

Mutu dan PPK Pasien dan Manajemen Risiko

2.3. Fokus Area Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis Data Indikator Mutu
3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko
2.4. Uraian Tugas Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien sebagai berikut:

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program KOMITE MUTU rumah sakit.

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program KOMITE MUTU di
unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan KOMITE
MUTU.
9. Bertanggungjawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
KOMITE MUTU.
11. Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh
rumah sakit.
12. Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis.
13. Mendukung peningkatan berdasarkan analisis.
14. Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan
pasien.
15. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya
keselamatan untuk memfasilitasi peningkatan.
16. Melakukan pengawasan dan supervisi kemajuan pengumpulan data
pengukuran untuk prioritas yang dipilih RS.

A. Ketua KOMITE MUTU

Persyaratan Jabatan:
Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Uraian Tugas :
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja
KOMITE MUTU
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
KOMITE MUTU secara efektif, efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu
maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validasi data KOMITE MUTU secara internal dan dilakukan
secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program KOMITE MUTU

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RS Prima
Husada
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Wewenang:
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Prima
Husada terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Prima Husada

B. Sekretaris Komite Mutu

Persyaratan Jabatan:
Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Uraian Tugas :
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite Mutu
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data KOMITE MUTU bersama ketua dan anggota Komite
Mutu
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite Mutu
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite Mutu
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite
Mutu
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSl Prima
Husada terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Prima Husada
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RS Prima Husada dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon

C. Koordinator Peningkatan Mutu

Persyaratan Jabatan:
Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Uraian Tugas :
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS Prima Husada
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh Direktur

Tanggung Jawab:
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
 2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen
resiko di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
7) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit
kerja
8) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
9) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit

Wewenang:
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Prima
Husada terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
RS Prima Husada

D. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)

Uraian tugas KPRS
1. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
2. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan;
3. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan;
4. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan
kesehatan;
 5. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;
6. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan
Pasien;
7. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan; dan
8. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan Insiden.

E. Koordinator Keselamatan Pasien

Persyaratan Jabatan:
Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Uraian Tugas:
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut
atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit

Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan
pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Prima
Husada terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Prima Husada

F. Koordinator Manajemen Risiko

Persyaratan Jabatan:
1. Tenaga kesehatan
2. Mengikuti pelatihan eksternal manajemen risiko

Uraian Tugas :
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah
sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian
program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus

Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang
menjamin pelaksanaan risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien,
staf, maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen
risiko dirumah sakit
 4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit

Wewenang
1. Mengelola tim manajemen risiko RS
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh
unit kerja rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan
tugas kegiatan manajemen risiko

G. Peran Direktur Rumah Sakit

1. mendorong dan menjamin implementasi Keselamatan Pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien;
2. menjamin berlangsungnya kegiatan identifikasi risiko Keselamatan Pasien
dan menekan atau mengurangi insiden secara proaktif;
3. menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien;
4. mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji,
dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta
meningkatkan Keselamatan Pasien; dan
5. mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi setiap unsur dalam
meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan Keselamatan
Pasien.
 BAB III
REFERENSI KOMITE MUTU

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini serta perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang

didasarkan atas referensi ilmiah terikini.Karena ilmu pengetahuan terus berkembang maka
rumah sakit wajib menyediakan referensi yang sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan
program peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan
oleh rumah sakit dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen,
international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, pedoman praktik
klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas
internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan
pribadi, serta peraturan perundang-undangan adalah sumber informasi terkini yang
berharga.

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
1. literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines;
2. literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan);
3. literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik;
4. informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu
di tingkat nasional atau internasional;
5. peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.

Referensi di atas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan
klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik termasuk didalamnya
komite medis dan komite keperawatan.
Di sisi lain, untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
maka rumah sakit agar mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagai acuan dalam meningkatkan mutu serta keselamatan pasien rumah sakit yang
dapat dilengkapi dengan SPO sesuai dengan kebutuhan.

sekretariat
referensi luar dikumpulkan
mendokumentasikan
kepada Sekretariat Dokumen dapat dilihat oleh
softfile pada File Manager,
(softcopy maupun seluruh staf rumah sakit.
dan menyimpan hardcopy
hardcopy)
pada rak buku RSPH

Alur Penyimpanan Referensi

Referensi di RS Prima Husada terdiri dari:
1. Peraturan perundang-undangan (Undang-undang, Peraturan Presiden, Keputusan
Menteri, Peraturan Menteri
2. Konsil
3. Panduan Nasional Praktik Klinis

BAB IV
SISTEM MANAJEMEN DATA

4.1 Sistem Manajemen Data Rumah Sakit

Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung

sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan
rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul
dibanding dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya
dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola
data.Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai
dukungan yang penting.

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi:
1. rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Publika- si data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
 2. data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit;
3. data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
4. data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu);
5. data hasil pengukuran budaya keselamatan;
6. integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
a. pengumpulan,
b. pelaporan,
c. analisis.
d. validasi, dan
e. publikasi indikator mutu.

Rumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik

sehingga memudahkan Komite Mutu dalam mengelola data tersebut.

4.2 Pemilihan Prioritas Pengukuran Pelayanan klinis

Komite Mutu terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di
seluruh unit di rumah sakit.

Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program.Pemilihan indikator

di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Jika
prioritas indikator yang dipilih pelayanan sama oleh beberapa unit pelayanan maka
diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua
sistem ukuran akan memberikan kesempatan penyelesaian dan perbaikan
terintegrasi.

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan dapat dilaksanakan di rumah sakit
besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang
merupakan integrasi pelayanan farmasi serta pencegahan pengendalian infeksi
termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.
Komite Mutu terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas rumah sakit serta
melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta
melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.

4.3 Pemilihan Indikator

7a. Uji coba ada

1.Identifikasi masalah 6. Lakukan uji coba
masalah --> balik ke
di unit kerja pengumpulan data.
no 2

5. Bila indikator sdh 7b. Uji coba tdk ada

2.Pilih masalah yg
dipilih, buat profil masalah tetapkan
ingin/dapat diperbaiki
indikatornya indikator tsb
 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya
data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence-
based praktik klinik dan evidence based praktik manajemen. Setiap tahun rumah
sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan
manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus
perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.

Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para kepala bidang pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang
prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan
menggunakan indikator- indikator mutu sebagai berikut:

1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2. Indikatormutuareamanajemen(IAM)yaituindikatormutuyangbersumberdari area
manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan

Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator
tersebut namun tidak terbatas meliputi; judul indikator;definisi
operasional;tujuandandimensimutu;dasar pemikiran/alasan pemilihan
indicator;numerator, denominator, dan formula pengukuran;metodologi
pengumpulan data;cakupan data;frekuensipengumpulandata;frekuensi analisis
data;metodologi analisis data;sumberdata;penanggung jawab pengumpul data;
danpublikasi data.Cara pembuatan Profil Indikator dapat dilihat pada Tabel 3.1
sebagai berikut

PROFIL INDIKATOR
Indikator,
Definisi Operasional,
Tujuan

 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu,
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator.
Numerator
Denominator,
Formula Pengukuran.

 Retrospective
Metodologi Pengumpulan Data.
 Sensus Harian/Concurent
Cakupan Datanya (Total Atau
Sampel)

 Harian
 Mingguan
Frekuensi Pengumpulan Data,
 Bulanan
 Lainnya .................
 Bulanan
 Triwulan
Frekuensi Analisa Data
 Semester
 Tahunan
Diperlukan untuk analisis dng
Nilai Ambang/Standar membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator

 Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto,

Metodologi Analisa Data,
Sumber Data/Area Monitoring
Bar Diagram
 Interpretasi data :Trend, bandingkan dng RS
lain, dng standar, dng praktik terbaik
Utk mengetahui lokasi data

Pj Pengumpul Data
 PUBLIKASI DATA/Desiminasi
Internal : Eksternal
Data

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun
tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu
diperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.
Proses pengumpulan data unit dilakukan supervise oleh Komite Mutu beserta
Direktur.

4.4 Penetapan Indikator mutu

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.Pemilihan indikator adalah tanggung
jawab dari pimpinan.Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi kemungkinan
indikator yang serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan.

Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit

pelayanan/kerja.Komite Mutu melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan
indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid,
reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan dimensi
mutu dari WHO, yaitu effective, efficient, accessible, accepted (patient- centred),
equity, and safe.

Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin
diukur di unit kerja.Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang
tercantum di dalam standar pelayanan minimal.Indikator mutu di unit pelayanan
dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, indikator
mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja
(nonpelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.
Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
2. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
3. Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan
praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
 Komite Mutu agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit.
Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi maka pengendalian infeksi dan penyakit
menular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan
penggunaan antibiotik di rumah sakit.Program mutu dan keselamatan pasien yang
dijabarkan dalam standar-standar KOMITE MUTU ini mempunyai peran yang
penting membantu unit pelayanan menyetujui pendekatan bersama terhadap
pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang
ditetapkan.

A. Pemilihan Indikator Klinik

1. Prioritas tinggi
2. Sederhana
3. Mulai dengan sedikit indikator
4. Data tersedia
5. Ditingkatkan secara bertahap
6. Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
7. Mengukur berbagai dimensi mutu

B. Pemilihan Dalam Memilih Indikator Yang Prioritas Untuk Menilai Mutu Pelayanan
1. Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
3. Ketersediaan data
4. High risk, high cost, high volume, problem prone
5. Konsensus
6. Dipersyaratkan oleh customer

C. Cara Menetapkan Threshold

1. Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable, target = 0,
misalnya pembedahan pada sisi yang salah
2. Rate based indicator:
• Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
• Hitung mean dan standard deviasi
• Tetapkan simpangan yang bisa diterima
• Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %
3. Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau konsensus profesi
4. Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat ditetapkan threshold
secara konsensus pada tahun pertama.
5. Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian terhadap indikator
berdasarkan trend naik atau turun.

INDIKATOR MUTU SUMBER DATA DI INDIKATOR MUTU DISUSUN PROFIL

RS UNIT UNIT INDIKATORNYA
4.5 Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit
lebih baik.

Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka pengumpulan data
merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien
dan manajemen yang lebih baik.

Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini perlu
dianalisis dan dibanding dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulan
data merupakan bagian penting dari kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja.

Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan

dan pengendalian infeksi dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah
sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.

Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar maka rumah sakit dapat
membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya di
tingkat lokal, nasional, dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk
menemukan langkah-langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya.Jaringan
pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar pelayanan kesehatan sering
membutuhkan informasi ini.

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan profesional dan dapat juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan
oleh pemerintah.Sesuai dengan peraturan perundangan mungkin ada rumah sakit
yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data.Dalam semua kasus, seharusnya
keamanan dan kerahasiaan data serta informasi dijaga.

Berdasar atas hal tersebut di atas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
1. sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback, dan publikasi;
a. Cara Pengumpulan Data
1) Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
 2) Lakukan validasi data untuk keakuratan & kelengkapan → IAK
3) Komite Mutu supervisi pengumpulan indicator
4) Ka Unit supervisi pengumpulan indicator unit
b. Langkah-Langkah Pengumpulan Data
1) Penanggung jawab pengumpul data mencatat data input data ke dalam
Sistem IT (bila RS sudah mempunyai sismadak
2) Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui sistem IT
3) Interpretasi data
4) Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
5) Buat laporan dari unit ke pimpinan/Komite Mutu sesuai SPO di RS
2. menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal;
benchmark dengan RS lain menggunakan SISMADAK
3. menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.

4.6 Analisa data

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit.Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data
melibatkan individu di dalam Komite Mutu yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan
yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan masukan
berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan dan terus-
menerus memperbaiki proses klinis serta manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram,
dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus

dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan
program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai
contoh, pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap
minggu untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang
pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi.
Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah
sakit menilai stabilitas proses tertentu atau dapat menilai prediksi hasil tertentu
terkait dengan ekspektasi yang ada.

Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
a. dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan
ke bulan atau dari tahun ke tahun;
b. dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;
c. dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-
undang atau peraturan;
d. dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).

Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan

penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya
perbaikan.

Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah

menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. Gunakan alat statistic; Run charts
;Control chart; Histograms; danPareto charts.
Penggunaan alat statistic dipilih sesuai kebutuhan dan dijelaskan di profil indicator,
pada kolom metodologi Analisa data .

A. Jenis Statistik
1. Run Charts
a. Run charts sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data yang
dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah diinterpretasikan
b. Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang
menggambarkan data dari waktu ke waktu
c. Sumbu Y : peristiwa/event; sumbu X periode waktu
d. Digunakan untuk:
1) memahami gambaran umum suatu proses - trend dan shift/pergeseran
dalam proses
2) variasi dari waktu ke waktu
3) untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu
ke waktu
e. Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru sesuai
kegiatan yg berjalan
f. Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke waktu
g. Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan garis.
Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu, dan
 membantu tim melihat apakah perubahan yg terjadi mengarah pada
perbaikan
h. Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu bila ide-2
perubahan untuk perbaikan diuji

B. Control Charts
Cotrol Chats adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control
chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai apakah proses
berada dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis control bawah
(LCL)
1. Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik untuk
mendeteksi perubahan
2. Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring perbaikan
(contoh : dashboard atau scorecard)
3. membantu melacak suatu proses
4. "Peringatan" grafis untuk memproses pemilik jika suatu proses berpindah
dari "Kontrol" atau batas yang ditetapkan
5. Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :
a. Persentase
b. Rates
c. Counts
d. Individual values
 6. Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg berbeda –
namun semua control chart mirip dan dinterpretasikan dng cara yg sama.

C. Histogram

1. Data ditampilkan dalam grafik.

2. Mudah utk melihat trend
3. Easy to “eye-ball”
4. Tidak ideal untuk analisis statistik.
D. Pareto Chart
 1. Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat
penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.
2. Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling buruk
mutunya
3. Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki
kontribusi paling buruk mutunya
4. Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah disebut
Pareto Effect
5. A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada 80
% semua masalah

4.7 Sasaran Analisis

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan melihat tren didalam RS dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional
atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek
yang lebih baik atau paling baik

Analisis Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
Regulasi analisis perbandingan untuk setiap indikator ada di profil indikator
Setiap indikator mutu boleh melakukan analisis perbandingan hanya salah satu
saja atau semuanya→merupakan pilihan dari Komite Mutu.Tapi keempat analisis
perbandingan tersebut harus dilaksanakan di RS. Sebagai contoh : IAK 1 dengan
analisis perbadingan No. 1, IAK 2 dengan No. 2, dst
Untuk melihat tren → tidak cukup hanya 3 titik, tetapi minimal 5-6 titik. Karena itu
bila data hanya 3 bulan dan analisa data setiap bulan, sehingga pada waktu survei
hanya ada 3 titik/data→maka analisa tren dianggap belum dilakukan

YANG PERLU DIPERHATIKAN !

Analisa data dengan menggunakan alat statistic (Run chart, control chart, pareto,
histogram) merupakan pilihan untuk setaip indicator
 Analisis data dengan membandingkan antara didalam RS (tren), dng RS lain/data
based eksternal, dengan standar dan dengan praktik terbaik

Analisis data BUKAN DENGAN PDSA/PDCA.

PDSA/PDCA digunakan untuk rencana perbaikan yang memerlukan uji coba
(KOMITE MUTU 11)

MEMBANDINGKAN DATA DENGAN RUMAH SAKIT LAIN

1. Dapat melalui sismadak

2. Data yang dibandingkan : Indikator mutu nasional→Kontribusi data based
external
3. Bila membandingkan data dengan RS harus :
a. Melakukan pertemuan dng RS pembanding
b. Menyamakan profil/kamus indicator
c. Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul data dari RS & RS
Pembanding

4.8 Validasi Data

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan
mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data, serta menggunakan data
untuk peningkatan.

Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan

dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu
 dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah
sesuai, benar, dan bermanfaat. Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan
baik maka proses validasi perlu dilakukan. Rumah sakit agar menetapkan regulasi
validasi data antara lain meliputi:
1. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu:
a. merupakan pengukuran area klinik baru;
b. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah;
c. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain;
d. bila ada perubahan pengukuran;
e. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
f. bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta
terdapat teknologi dan metodologi pengobatan baru.
2. proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:
a. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);
b. menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus,
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;
c. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
d. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
e. akurasi 90% adalah patokan yang baik;
f. jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi;
g. koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
3. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar
diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan
data.

Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas pada butir 2 tersebut di atas,
oleh karena itu dalam melakukan validasi data maka rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.
Proses validasi data yang akan dipublikasi diatur tersendiri dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien serta keakuratan data.

Regulasi ini diterapkan menggunakan proses internal validasi data. Untuk

memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik maka proses validasi perlu
dilakukan.RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
dengan menggunakan proses internal validasi data.

A. Tujuan Validasi Data

1. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
2. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
3. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.
4. Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat/publik.
5. Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.
6. Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking selanjutnya
7. Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan keputusan
berdasarkan data.

B. Kebijakan Validasi Data

Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
1. Merupakan pengukuran area klinik baru;
2. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah ;
3. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site RS atau media
lain
4. Bila ada perubahan pengukuran
5. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
6. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada
teknologi dan metodologi pengobatan baru

C. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :

1. Merupakan pengukuran area klinik baru;
2. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
3. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
4. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
5. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
6. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
D. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar
diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data
jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
1. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut
diatas, oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.
2. Proses validasi data yang akan di publikasi diatur tersendiri dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data.

Pengumpulan

Hasil Rekap

Validasi

ç
Tidak Valid √ Valid

Koreksi

E. Prosedur Pengambilan Sampel

PROBALITY SAMPLING NON PROBABILITY SAMPLING
1. Simple Random Sampling a. Convenience atau accidental Sampling

2. Sistematik Random Sampling b. Purposive Sampling

3. Stratified Random Sampling c. Judgement Sampling

4. Cluster Random Sampling d. Expert Sampling

5. Multistage Random Sampling e. Quota Sampling

Tabel jumlah sampel Berdasarkan Jumlah Populasi

 Rumus
Slovin

Rumus Uji
Proporsi

Rumus
Penentuan
sampel
untuk Uji
Perbedaan
Rata-Rata

F. Apakah Perlu Validasi Data

Table Validasi Data
Pertanyaan Ya Tidak
Merupakan IAK Baru?
Merupakan IAM?
Merupakan IAK lama, sumber data dari RM, & berubah menjadi e-
RM?
Hasil validasi data sudah akurat, bulan depan validasi tidak?
Data awal 80%, hasil validasi 35%, perlu revisi data tidak?
G. Metode Validasi
Tiga metode untuk kalkulasi reproducibility : % agreement
1. MEASUREMENT RESULT AGREEMENT → 90 % kesepakatan dalam hasil
kalkulasi antara pengumpul data pertama dan kedua

2. MEASURE CATEGORY AGREEMENT → 75 % kesepakatan dalam

kategori numerator, denominator, dan ekslusi antara pengumpul data
pertama dan data kedua

a. Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua

b. Untuk setiap 16 RM ini, review dan dokumentasikan bagaimana
pengumpul data pertama mengkategorikan data
c. Data yang dikumpulkan dan pengumpul data kedua, dikategorikan dan
catat hasilnya
Uraian Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2
Sampel dari 100 16 16
Exclude (B) 4 2
Total numerator (E) 6 7
Total Denominator (D) 12 14

Keterangan Measure Category Assignment Level Comparison &

Calculation
1) Total kecocokan = 16
2) Tidak cocok pada ekslusi (B) = 2
3) Tidak cocok pada numerator (E) = 2
4) Total tidak cocok = 4
5) Total cocok = 12
6) % MCA kesepakatan = 12/16 = 75 %
7) Karena ketidaksepakatan tidak < 75 %, maka tidak sepakat

3. DATA ELEMENT AGREEMENT → 80 % kesepakatan dalam dokumentasi

elemen data antara pengumpul data pertama dan kedua
a. Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
b. Untuk setiap 16 RM ini, revivew dan dokumen bgmn pengumpul data
pertama meng kategorikan data
 c. Data dikumpulkan oleh pengumpul data kedua, didentifikasi elemen
datanya dan catat hasilnya
Uraian Pulta 1 1 Pulta 2
Usia 16 kasus (denominator) >18 tahun >18 tahun
Diagnosis AMI (denominator) 16 16
Pemberian ASA 24 jam (numerator) 12 dari 16 8 dari 16
Tidak diberikan ASA (kontraindikasi 2 dari 16 6 dari 16
tidak ada) → tidak sesuai numerator
Kontraindikasi pemberian ASA 1 dari 16 2 dari 16
(eksklusi dari denominator)
Assignment:
1) Ada 4 elemen data di setiap rekam medis
a) 16 elemen data RM dikumpulkan pengumpul data kedua
b) Total elemen dat = 4 X 16 = 64
2) Tidak cocok 5
3) Cocok 59 dari 64 elemen data
4) Nilai kesepakatan elemen 59/64 X 100 = 92 %
5) Nilai > 80 % tidak perlu investigasi

CONTOH
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN SEPTEMBER 2017

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24
jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan September 2017
JML PASIEN RI BULAN 900 pasien
OKT 2017
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling
→ misalnya 900 RM dilakukukan sampling (table)
menjadi 269 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis
awal
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI =
 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % →< 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
September: belum akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen
LANJUT pasien pada bulan Oktober 2017 = 35
%→revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu
dilakukan validasi lagi

CONTOH
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKTOBER 2017

JUDUL asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24

INDIKATOR jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan Oktober 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV
2017
JUSTIFIKASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
PERLU
VALIDASI
METODE 1. Menggunakan metode simple random sampling→800
VALIDASI RM dilakuku kan sampling (tabel) menjadi 260 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
HASIL Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap
VALIDASI dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL 75/80 X 100 % = 93,75 % →> 90 %
ANALISA
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober :
sudah akurat
 RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
TINDAK pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
LANJUT sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal

CHECK LIST PROSES IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENGUKURAN ATAU

PERBAIKAN

NO PERTANYAAN Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di area ini ?

10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan performa ?

Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah dalam literatur

11.
atau asosiasi profesi atau sumber lain ?

12. Apakah perlu kejadian khusus ?

13. Apa sumber daya yg diperlukan ?

14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?

FORM PDSA (PLAN-D0-STUDY-ACTION)

TOPIK UJI COBA

CARA SIKLUS:
Saya berencana

P Saya berharap

Tindakan yang akan dilakukan

Apa yang diamati

D
Apa yang dapat dipelajari

S
Apakah sesuai dengan measurement goal

Apa yang dapat anda simbulkan dari siklus ini

A
 BAB V
EVALUASI STANDARD PELAYANAN KEDOKTERAN

Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan
praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan/atau standing order
sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik
dengan tujuan sebagai berikut:

1. Melakukan standardisasi proses asuhan klinik;

2. mengurangirisikodalamprosesasuhanterutamayangberkaitanasuhankritis;
3. memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
4. asuhan klinik tepat waktu dan efektif;
5. memanfaatkanindikatorprioritassebagaiindikatordalampenilaiankepatuhan
6. penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit;
7. secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidencebasedpractices”)
dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.

Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap kelompok staf
medis adalah di unit-unit pelayanan di tempat DPJP memberikan asuhan.Mengacu pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standardisasi proses asuhan klinis pada prioritas
pengukuran mutu di rumah sakit.

Karena itu, pimpinan medis bersama-sama dengan komite medis dan kelompok staf
medis agar memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order yang
dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan mengacu pada
panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di
unit-unit pelayanan.

Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilai efektivitas
penerapan panduan praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan panduan praktik klinis serta alur klinis telah mengurangi variasi i proses dan
hasil. Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAK), dan indikator sasaran
keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai indikator audit medis dan atau audit
klinis sesuai dengan dimensi mutu WHO.

Sesuai peraturan perundangan panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai
pengganti standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan istilah
administratif.Penggantian ini perlu untuk menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin
terjadi bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi
secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu
atau lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, dan standing order.
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah.Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan dapat
dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order.
 BAB VI
PROGRAM KOMITE MUTU PRIORITAS

Program KOMITE MUTU prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya per tahun.

Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program
perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas
perbaikan yang didukung oleh pimpinan. Staf program mutu dan keselamatan pasien
menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai
untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan
teknologi dan sumber daya lainnya.Analisis ini memberikan informasi yang berguna atas
perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.
Contoh: rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas maka
rumah sakit menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus acut myocard
infarc (AMI), dari hasil analisis implementasi AMI didapatkan variasi pelayanan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) telah berkurang dan ada kecenderungan
kepatuhan DPJP meningkat dan dari hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk
pasien AMI juga cenderung turun sesuai dengan standar.

Dalam melakukan analisis tersebut Komite Mutu berkoordinasi dengan Komite Medik
karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit, dan teknologi informasi
(information technology) rumah sakit khususnya untuk billing system sehingga dapat
diketahui telah terjadi kendali biaya.

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program KOMITE MUTU prioritas melalui:
1. pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen;
2. pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien;
3. pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan;
4. pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.

Melalui pengukuran-pengukuran tersebut di atas dapat diketahui dampak perbaikan di

rumah sakit secara keseluruhan termasuk efisiensi penggunaan sumber daya.
 BAB VII
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

7.1 Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden ialah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri atas kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, ejadian potensial cedera, dan kejadian
sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
ialah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis, dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat
mendorong individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi
bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan
investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Rumah sakit perlu menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi
1. kebijakan;
2. alurpelaporan,
3. formulirpelaporan;
4. prosedurpelaporan;
5. insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi,potensial terjadi,
ataupun yang nyaris terjadi;
6. siapa saja yang membuat laporan;
7. bataswaktupelaporan.

Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), serta tidak mudah diakses
oleh yang tidak berhak.

Dengan pelaporan ekternal tersebut maka berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi
dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain,
dan ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
A. Definisi

1. Keselamatan / Safety adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2. Hazard / bahaya adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event, Agent atau
Personal"
b. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah pasien bebas dari harm /cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan
pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient
safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi,
dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi
untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU
44/2009 ttg RS pasal 43)
4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
5. Harm/ cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang
termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan
Kematian".
a. Penyakit/Disease merupakan disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury merupakan kerusakan jaringan yang diakibatkan agent /
keadaan
c. Penderitaan/Suffering merupakan pengalaman/ gejala yang tidak
menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi,
agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability merupakan segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi
tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial
yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident merupakan
setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
 mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang
tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event merupakan Suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss merupakan suatu Insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada
pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal;
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (SentinelEvent) merupakan Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis
setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang
menimpa pasien.
13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal): Pelaporan secara
anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau
Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi
dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu
kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team
workatau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
 15. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses
berulang yang sistematik dimana faktor- faktor yang berkontribusi dalam suatu
insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

B. Penetapan kejadian sentinel

Kejadian sentinel ialah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling
sedikit meliputi:
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak tidak terbatas hanya
1. kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli
paru-paru);
2. kematian bayi aterm;
3. bunuh diri.
2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau
kondisi pasien;
3. operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
4. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan;
5. penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orangtuanya;
6. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang
isengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.

Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari
butir 1 sampai huruf 6 dapat ditambahkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah
sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel. Semua kejadian yang sesuai
dengan definisi harus dilakukan analisis akar masalah (RCA=root cause analysis).
Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian.Tujuan
AAM (analisis akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik
dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atau
tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit
merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian
sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum.
 Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah
pada kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu.

C. Analisis data KTD

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkan atau
tidak sesuai dengan harapan maka rumah sakit memulai analisis mendalam untuk
menentukan perbaikan paling baik difokuskan di area mana. Secara khusus, analisis
mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tidak diinginkan bervariasi secara
signifikan dari:
1. apa yang diharapkan;
2. apa yang ada di rumah sakit; dan
3. standar-standar yang diakui.

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:

1. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit;
2. semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit;
3. semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
4. semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi;
5. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi;
6. kejadian-kejadian lain misalnya:
1. infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular;
2. pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah
sakit yang dak meninggal/ dak cedera serius. (khusus untuk RS Jiwa dan RS
Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa).

7.2 Pelaporan Insiden

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya.
1. Mengapa pelaporan insiden penting ?Karena pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
2. Bagaimana memulainya ?Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit
meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang
harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
3. Apa yang harus dilaporkan ?Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
4. Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
5. Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?Karyawan diberikan pelatihan mengenai
sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan
cara menganalisa laporan.

Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden

1. Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat

2. Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
3. Laporan sering terlambat
4. Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame
culture)

A. Alur Pelaporan

1. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
1) Grade biru: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
 2) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu
3) Grade kuning: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
4) Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.

3. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden

untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.

4. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan AAM / RCA

5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi

untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

6. HasilRCA,rekomendasidanrencanakerjadilaporkankepada Direksi

7. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada

unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit

8. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing

9. MonitoringdanEvaluasiPerbaikanolehTimKPdiRS.

10. Alur Pelaporan Insiden Ke KPPRS – Komite Keselamatan pasien Rumah Sakit
(eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) /
Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting)
melalui website resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id
B. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1.Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tabel 2. Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
1. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
 a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.

2. BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan : (tabel 3)
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Warna bands : hasil pertemuan antara nilai dampak yang

diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS
X terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn
lalu Skoring risiko:5x3=15 → Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 3 Matriks Grading Risiko

Tabel 4. Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

C. Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
1. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien adalah Formulir
Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam /
akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan
yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian
grading. (Formulir : Lampiran 2)
2. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien adalah Formulir
Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi.
(Formulir : Lampiran 3).

a. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan Ikp Internal Dan Eksternal

1) Data Pasien

Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi

di Formulir Laporan Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR :
(jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal: Ruangan Melati
kamar 301
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl
masuk RS dan jam diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal
(lihat = Lampiran
Formulir Laporan IKP)
Umur : bulan dan tahun (jelas)
Kelompok Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam: (jelas)

b. Rincian Kejadian

1) Tanggal dan waktu insiden

1. Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC)
terjadi.
2. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir
jam kerja/ shift.
2) Insiden
1. Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
 (1). Grading Risiko : hijau /biru/kuning/merah
(2). Kronologis insiden
(a)Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai
terjadinya insiden.
(b)Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat / asumsi pelapor.
3) Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP): KTD /
KNC / KTC / KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak perlu dilaporkan

4) Orang pertama yang melaporkan Insiden.

Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
insiden Misal : petugas / keluarga pasien dll
5) Insiden menyangkut pasien:
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
6) Tempat / Lokasi : Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang
rawat jalan, UGD
7) Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah
dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden,
tertinggal kassa, maka penanggung jawab kasus adalah : Dokter
Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
8) Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
Misalnya
1. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah
interpretasii
Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
2. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahu
setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk
menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
 Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
3. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang
bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
9) Akibat insiden (Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
1. Kematian : jelas
2. Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik,
sensorik atau psikologis secara permanen misal lumpuh, cacat.
3. Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik,
sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka robek
4. Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan
pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka.

10) Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden.

Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden
yang sama tidak terulang lagi.
11) Tindakandilakukanoleh
Pilihlah salah satu :
1. Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja missal ;
dokter, perawat.
2. Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten
apoteker, radiografer, bidan.
12) Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu:
1. Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
2. Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
c. Tipe Insiden
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi
terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang
dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. Administrasi Klinik a. Proses a. Serahterima
b. Perjanjian
c. Daftar tunggu /Antrian
d. Rujukan /Konsultasi
e. Admisi
f. Keluar/Pulang dariRanap/RS
g. PindahPerawatan(Transferofcare)
b. Masalah h. Tidak
a. performed ketikadibutuhkan/
IdentifikasiPasien
i. indikasi
Consent
b.
j. Tidak lengkap /Inadekuat
Pembagiantugas
2. Proses / Prosedur a. Proses a.
c.
k. Skrining
Respons/ terhadapkegawatdaruratan
Pencegahan /Medical
Tidaktersedia
Klinis d. checkup
Salahpasien
e. Salah
b. Diagnosis
proses
/Assessment
/pelayanan
c. Prosedur / Pengobatan /Intervensi
d. General care /Management
b. Masalah a. Tidak performanceketika
e. Test /Investigasi
dibutuhkan/indikasi
f. Spesimen /Hasil
b. Tidak lengkap /Inadekuat
g. Belum dipulangkan(Detention/
c. Tidaktersedia
Restraint)
d. Salahpasien
3. Dokumentasi a. Dokumen a. Order /Permintaan
e. Salahproses/pengobatan/prosedur
yang Terkait b. Chart / Rekam medik / Assessment/
f. Salah bagian tubuh /sisi
Konsultasi
c. Checklist
d. Form /sertifikat
e. Instruksi / Informasi / Kebijakan/
SPO/Guideline
f. Label / Stiker / Identifikasi Bands/ Kartu
b. Masalah Dokumen
a. Surat
g. hilang
/ E-mail / tidaktersedia
/ RekamanKomunikasi
h. Terlambat
b. Laporan mengaksesdokumen
/ Hasil /Images
c. Salah dokumen / Salahorang

4. Infeksi Nosokomial a. Tipe d. Tidak

a. jelas /Membingungkan /Illegible
Bakteri
(Hospital organisme b. Virus
Assosiated c. Jamur
Infection) d. Parasit
e. Protozoa
f. Rickettsia
g. Prion (Partikel protein yang infeksius)
h. Organisme tidakteridentifikasi
 b. Tipe / a. Bloodstream
Bagian b. Bagian yangdioperasi
infeksi c. Abses
d. Pneumonia
e. KanulIV
f. Protesisinfeksi
g. Drain/ tubeurin
5. Medikasi/Cairan a. Medikasi / a. DaftarMedikasi
h. Jaringanlunak
Infus Cairan infus b. Daftar Cairaninfus
yang terkait
b. Proses a. Peresepan
penggunaan b. Persiapan /Dispensing
medikasi / c. Pemaketan
Ciaran infus d. Pengantaran
e. Pemberian
f. Supply /pesan
g. Penyimpanan
c. Masalah a. Salah pasien
h. Monitoring
b. Salah obat
a. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
b. Salah formulasi / presentasi
c. Salah rute pemberian
d. Salah jumlah / kuantitas
e. Salah Dispensing Label / Instruksi
f. Kontraindikasi
g. Salah penyimpanan
h. Ommited medicine or dose
Transfusi darah / a. Transfusi a. Produk
i. Obat selular
kadaluarsa
Produk darah darah / b. Faktor pembekuan
j. Adverse (clothing)
drug reaction (reaksi efek
6. Produk darah c. Albumin
samping /obat)
Plasma protein
b. Proses
terkait d. Tes
a. pre transfusi
iv. Imunoglobulin
Transfusi b. Peresepan
darah / c. Persiapan / Dispensing
Produk darah d. Pengantaran
terkait e. Pemberian
f. Penyimpanan
g. Monitoring
h. Presentasi / Pemaketan
i. Suply / Pesan
 a. Salah pasien
b. Salah Darah / Produk darah
c. Salah dosis / Frekuensi
d. Salah jumlah
e. Salah label dispensing / Instruksi
c. Masalah f. Kontraindikasi
g. Salah penyimpanan
h. Obat atau Dosis yang diabaikan
a. Nutrisi a.
i. Nutrisi umum
Darah kadaluarsa
7 Nutrisi yang terkait b.
j. Nutrisi khusus (Adverse effect)
Efek samping
a. Peresepan / Permintaan
.
b. Pesiapan / Manufaktur / memasak
c. Supply / order
b. Proses d. Penyajian
nutrisi e. Dispensing / Alokasi
f. Pengantaran
g. Pemberian
a. Salah pasien
h. Penyimpanan
b. Salah diet
c. Masalah c. Salah jumlah
d. Salah Frekuensi
8. Oksigen / Gas a. Oksigen / Daftar
e. oksigen
Salah /gas terkait
konsistensi
Gas terkait
b. Proses a. Label silinder / warna kode / Index pin
penggunaan b. Peresepan
oksigen c. Pemberian
/ Gas d. Pengantaran

c. Masalah Suply /pasien

e. Salah
a. order
b. Salah gas
c. Salah rate / flow / konsentrasi
d. Salah mode pengantaran
e. Kontraindikasi
f. Salah penyimpanan
g. Gagal pemberian
9. Alat medis / Alat a. Tipe Alat Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
h. Kontaminasi
kesehatan / medis / Alat Equipment property
Equipment property kesehatan /
Equipment
b. Masalah
Property a. Presentasi / Pemaketan tidak baik
b. Ketidaktersediaan
c. Inapropiate for task
d. Tidak bersih / Tidak steril
e. Kegagalan / Malfungsi
 a. Tidak kooperatif
b. Tidak pantas / Sikap bermusuhan/ Kasar
c. Berisiko/ Sembrono / Berbahaya
a. Perilaku d. Masalah dengan penggunaan substansi /
pasien Abuse
e. Menggangu (Harrassment)
10. Pasien f. Diskriminasitif / Berprasangka
b. Agresi / a. Agresi verbal
g. Berkeliaran, Melarikan diri.
Assault b. Kekerasan fisik
h. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
c.
a. Ancaman nyawa
Tersandung
a. Tipe Jatuh b. Slip
c. Kolaps
b. d. Hilang
a. Velbedkeseimbangan
11. Jatuh Keterlibatan b. Tempat tidur
saat jatuh c. Kursi
d. Strecher
e. Toilet
f. Peralatan terapi

a.Benturan g.
a.
Tanggadengan benda/binatang
Kontak
tumpul h.
b.
Dibawa/dibantu oleh orang lain
Kontak dengan orang
c. Hancur, remuk
b. Serangan Cakaran, sayatan, tusukan, gigitan, sengatan
tajam/
c. Kejadian a. Benturan akibat ledakan bom
tusukan
mekanik lain b. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Panas yang berlebihan, dingin yang
12. Kecelakaan Mekanisme berlebihan
f. Ancaman Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam
Panas
pada atau hampir tenggelam, pembatasan oksigen
pernafasan - kekurangan tempat (Confinement to
g. Paparan a. Keracunan
Oxygen- bahan
Deficient kimia atau
Place)
bahan kimia substansilain
atau
h. Mekanisme b. Bahan kimia korosif
a. Paparan listrik/radiasi
substansi
spesifik yang b. Paparan suara/ getaran
lainnya
lain c. Paparan tekanan udara
i. Paparan
menyebabkan d. Paparan karena gravitasi rendah
karena
cedera dampak
cuaca,
Infrastruktur/ bencana alam
j. Keterlibatan a. Daftar struktur
Bangunan/ Benda Struktur/ b. Daftar Bangunan
1 lain yang terpasang bangunan c. Daftar Furniture
3. Tetap Masalah d. Inadekuat
e. Damaged/Faulty/Worn
 1 Resource/ a. Beban kerja manajemenyang berlebihan Ketersediaan
4 manajemen /keadekuatantempat tidur/ pelayananSumber Daya
Manusia Ketersediaan/ keadekuatanStaf Organisasi/ Tim
b. Protocols/ Kebijakan/SOP/ Guideline
c. Ketersediaan/ Adequat
1 Laboratorium/ 1) Pengambilan/ Pick up Transport/ Sorting data entry/
5. Patologi Prosesing/ verifikasi/validasi hasil
Contoh :
Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh: toilet

Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium

Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil

d. Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan

analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (root cause analyisis). Penyebab insiden terbagi
dua yaitu :

1) Penyebab langsung (immediate / direct cause)Penyebab yang

langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
2) Akar masalah (root cause).Penyebab yang melatarbelakangi penyebab
langsung (underlying cause)

e. Faktor Kontributor, Komponen & Subkomponen

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya

insiden.Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan
faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini.Faktor kontributor
dapat dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KOMPONEN SUBKOMPONEN

FAKTORKONTRIBUTOREKSTEa. Regulator dan (-)
RNAL/DILUARRS ekonomi
b. Peraturan &
kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan
organisasi lain
FAKTOR KONTRIBUTOR Organisasi & a. StrukturOrganisa
ORGANISASI &MANAJEMEN Manajemen si
b. Pengawasan
c. Jenjang
PengambilanKep
utusan
Kebijakan, Standar a. Tujuan &Misi
& Tujuan b. Penyusunan
FungsiManajeme
n
c. KontrakService
d. SumberKeuanga
n
e. PelayananInform
asi
f. Kebijakandiklat
g. Prosedur
&Kebijakan
h. Fasilitas
&Perlengkapan
i. ManajemenRisik
o
j. ManajemenK3
k. QualityImprovem
ent
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya a. Attitudekerja
Keselamatan b. Dukungan
manajemenoleh
seluruhstaf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat
Pendidikan &
Keterampilan
Diklat Staf
 yangberbeda
c. Beban Kerja
yangoptimal
d. Manajemen Training
Pelatihan
e. Refreshing
FAKTORLINGKUNGANKERJA Desain dan a. ManajemenPemelih
Bangunan araan
b. PenilaianErgonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan
LingkunganFisik
c. Perpindahan Pasien
antarRuangan
Peralatan / sarana a. MalfungsiAlat
/ prasarana b. Ketidaktersediaan
c. ManajemenPemelih
araan
d. Fungsionalitas
e. Desain,
Penggunaan &
Pemeliharaanperala
tan
FAKTORKONTRIBUTOR:TIM Supervisi & a. Adanya
Konsultasi kemauan
stafjunior
berkomunikas
i
b. CepatTangga
p
Konsistensi a. Kesamaan tugas
antarprofesi
b. Kesamaan tugas
antar stafyang
setingkat
Kepemimpinan & a. KepemimpinanEfekti
Tanggung Jawab f
b. Job DescJelas
Respon pd Insiden Dukungan pers setelah
insiden
FAKTORKONTRIBUTOR:PETUG Kompetensi a. VerifikasiKualifikasi
AS b. Verifikasi
Pengetahuan
&Keterampilan
Stressor Fisik dan a. Motivasi
Mental b. Stresor Mental:
efek bebankerja
bebanmental
c. Stresor Fisik: Efek
beban kerja=
GangguanFisik
FAKTORKONTRIBUTOR:TUGAS Ketersediaan SOP a. Prosedur
Peninjauan &
RevisiSPO
b. KetersediaanSPO
c. KualitasInformasi
d. ProsedurInvestigasi
Ketersediaan & a. Test Tidak Dilakukan
akurasi hasil test e. Ketidaksesuaianant
ara interpretasi
hasiltest
Faktor Penunjang a. Ketersediaan,
dalam validasi alat penggunaan,reliabilita
medis s
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas
tepat waktu dan sesuai
SPO
FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Kondisi Penyakit yang
kompleks, berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. KondisiSosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang
berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. RiwayatMedis
b. Riwayat Kepribadian
c. RiwayatEmosi
 Hub Staf & Pasien Hubungan yang baik

FAKTOR KONTRIBUTOR Komunikasi Verbal a. Komunikasi

KOMUNIKASI antar
stafjunior
dansenior
b. Komunikasi
antarProfesi
c. Komunikasi antar
Staf danPasien
d. Komunikasi antar
UnitDepartemen
Komunikasi Ketidaklengkapa
Tertulis n Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi
adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1) Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
a) Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
b) Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2) Akar penyebab masalah (underlying root cause)
a) Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance
alat tidak ada
b) Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3) Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
a) Jangka pendek
b) Jangka menengah
c) Jangka panjang

BAB VIII
PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN

8.1. Definisi
1. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai perilaku, norma-norma
yang disepakati/diterima dan melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama. Budaya organisasi
merupakan kekuatan yang sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahan tim dan perubahan personal.
2. Budaya keselamatan adalah hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku baik individu maupun kelompok yang menentukan komitmen, karakter
dan kemampuan dari sebuah manajemen kesehatan dan keselamatan sebuah
organisasi.
3. Keselamatan pasien didefinisikan sebagai layanan yang tidak mencederai dan
merugikan pasien ataupun sebagai suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi penilaian risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan keselamatan pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut: “Budaya keselamatan di rumah

sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf klinis memperlakukan
satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan pasien dan
keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim
yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus
pada pasien.

Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi,
dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap,
serta kemampuan manajemen pelayanan kesehatan maupun keselamatan. Budaya
keselamatan dicirikan dengan komunikasi yang berdasar atas rasa saling percaya
dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan dan dengan keyakinan
akan manfaat langkah-langkah pencegahan.

Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi
asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks dan ada
proses yang terlihat dari belajar serta menjalankan perbaikan melalui briefing.

Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah
sakit. Direktur rumah sakit menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan
medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf rumah sakit.

Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan adalah:

1. perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki;
2. perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah
komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf
klinis lain. Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di
depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang
perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf
klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat
bedah di kamar operasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat;
3. perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender;
4. pelecehan seksual.

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan.

1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko
tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman.
2. Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila
membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera.
3. Direktur Rumah Sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden
keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
4. Mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.

Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode

pelaporan yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan.
Masih banyak rumah sakit yang masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu
pihak yang akhirnya merugikan kemajuan budaya keselamatan.Just culture adalah
model terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas,
menciptakan budaya belajar, merancang sistem-sistem yang aman, serta mengelola
perilaku yang terpilih (human error, at risk behavior, dan reckless behavior).Model ini
melihat peristiwa-peristiwa bukan sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai
peluang-peluang untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari sistem
maupun risiko perilaku.

Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai
contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu
pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia
dalam pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang
 merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan hal ini membutuhkan
pertanggungjawaban.Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam
mengikuti panduan kebersihan tangan, tidak melakukan time-out sebelum mulainya
operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan.

Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait

dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama,
rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi
perilaku sembrono. Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia
(seperti kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan
perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah keselamatan yang sudah
ditetapkan).

Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan
diskusi kelompok.Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk kerja sama
untuk membuat struktur, proses, dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini. Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku
yang tidak terpuji dari semua individu dari semua jenjang rumah sakit, termasuk
manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter part time, serta
anggota representasi pemilik.

8.2. Tujuan Penerapan Budaya Keselamatan

1. untuk meningkatkan kualitas dan keselamatan pasien

2. Meningkatkan kesadaran staf tentang keselamatan pasien,
3. Menilai status budaya keselamatan pasien saat ini,
4. Mengidentifikasi kekuatan dan lingkup untuk memperbaiki budaya keselamatan
pasien,
5. Memeriksa tren dalam perubahan budaya keselamatan pasien dari waktu ke waktu,
6. Mengevaluasi dampak dari inisiatif dan intervensi budaya keselamatan pasien, dan
7. Melakukan perbandingan baik di dalam maupun di luar organisasi.

8.3. Manfaat Penerapan Budaya Keselamatan Pasien

Adapun manfaat dalam penerapan budaya keselamatan pasien secara rinci antara
lain:
2. Membuat organisasi kesehatan lebih tahu jika ada kesalahan yang akan terjadi
atau jika kesalahan terjadi.
3. Meningkatnya laporan kejadian yang dibuat dan belajar dari kesalahan yang terjadi
akan berpotensial menurunnya kejadian yang sama berulang kembali dan
keparahan dari insiden keselamatan pasien.
 4. Kesadaran akan keselamatan pasien, yaitu bekerja untuk mencegah error dan
melaporkan jika ada kesalahan.
5. Berkurangnya perawat yang merasa tertekan, bersalah, malu karena kesalahan
yang telah diperbuat.
6. Berkurangnya turn over pasien, karena pasien yang pernah mengalami insiden,
pada umumnya akan mengalami perpanjangan hari perawatan dan pengobatan
yang diberikan lebih dari pengobatan yang seharusnya diterima pasien.
7. Mengurangi biaya yang diakibatkan oleh kesalahan dan penambahan terapi.
8. Mengurangi sumber daya yang dibutuhkan untuk mengatasi keluhan pasien.

8.4. Dimensi Budaya Mutu Dan Safety Dalam Standard Akreditasi RS

• Good Patient Care • JustCulture
• Patient Centered Care • ReportingCulture
• Asuhan Pasien Terintegrasi • LearningCulture
• PPA sebagai Tim, Kolaborasi • InformedCulture
• Interprofesional + Kompetensinya • FlexibleCulture
• Berpartner dgn Pasien • GenerativeCulture(MaPSaF)
• DPJP sebagai Clinical Leader • 7StandarKP,6SKP,7Langkah
• MDR - Multidisciplinary Round • KPRS, 13 Program WHO-PS
• BPIS
• SAFETY
ASUHAN
• MUTU
SAFETY
• RISIKO
PASIEN

RISIKO MUTU
• RS institusi yg kompleks dan high risk :
asuhan multi PPA, multi budaya, multi • Good Corp Governance Leadership
regulasi, legal, finance, SD • Good Clinical Governance
• Risk Register • Standarisasi Input-Proses-Output-
• Matrix Grading • Outcome
• FMEA • Pengukuran Mutu
• Situational Awareness • PDCA
• RCA

Cultural Competence
Kesadaran budaya (Cultural awareness)adalah kemampuan seseorang untuk melihat
ke luar dirinya sendiri dan menyadari akan nilai-nilai budaya, kebiasaan budaya yang
masuk.
Dapat menilai apakah hal tsb normal dan dapat diterima pada budayanya atau
mungkin tidak lazim atau tidak dapat diterima di budaya lain.
Perlu memahami budaya yang berbeda dari dirinya dan menyadari kepercayaannya
dan adat istiadatnya dan mampu untuk menghormatinya

Kompetensi budaya adalah tingkat tertinggi dari kesadaran budaya adalah suatu
perangkat kesamaan perilaku, sikap dan bersama secara harmonis dlm suatu sistem,
badan atau para profesi utk bekerja secara efektif dlm situasi yg lintas-budaya / ‘cross-
cultural’
1. Kompetensi budaya berfungsi untuk dapat menentukan dan mengambil suatu
keputusan dan kecerdasan budaya.
 2. Kompetensi budaya merupakan pemahaman terhadap kelenturan budaya (culture
adhesive).
3. Penting karena dengan kecerdasan budaya seseorang memfokuskan pemahaman
pada perencanaan dan pengambilan keputusan pada suatu situasi tertentu

Natonal Patient Safety Agency

Keterangan
1. Pathological: organisasi dgn sikap yg berlaku “mengapa membuang waktu kita
pada keselamatan” dan hanya sedikit atau tidak ada investasi dalam meningkatkan
keselamatan.
2. Reactive: organisasi yg hanya memikirkan keamanan setelah insiden terjadi.
3. Bureaucratic: organisasi yg sangat berbasis kertas dan keselamatan melibatkan
kotak centang utk membuktikan kepada auditor dan penilai bahwa mereka berfokus
pada keselamatan.
4. Proactive: organisasi yg menempatkan nilai tinggi pada peningkatan keselamatan,
aktif berinvestasi dalam peningkatan keselamatan berkelanjutan dan memberi
penghargaan kpd staf yg meningkatkan masalah terkait keselamatan.
5. Generative: nirwana dari semua organisasi keselamatan di mana keselamatan
merupakan bagian integral dari semua yg mereka lakukan. Dalam organisasi
generatif, keselamatan benar2 ada dalam hati dan pikiran semua orang, mulai dari
manajer senior hingga staf garis depan.

8.5. Membangun Budaya Keselamatan Pasien Di RumahSakit

A. BUDAYA KESELAMATAN
1. staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan
2. melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
3. staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofessional
4. asuhan berfokus pada pasien.
B. DIMENSION OF PSC
1. Leadership culture
2. Teamwork culture
3. Culture of evidence-based practice
4. Communication culture
5. Learning culture
6. Just culture
7. Patient-centered culture

Subculture Pengertian Properties

Leadership Pemimpin mengakui Akuntabilitas. Manajemen
culture lingkungan yan kes adalah perubahan. Komitmen. Ronde
lingkungan berisiko tinggi dan eksekutif. Governance.
berusaha menyelaraskan visi Hubungan terbuka. Keterlibatan
/ misi, kompetensi staf, dan dokter. Prioritas. Sumber daya.
sumber daya fiskal dan Panutan. Dukungan.
manusia dari ruang rapat ke Kewaspadaan. Visibilitas. Visi
garis depan. Misi.
Teamwork Semangat kolegialitas, Penjajaran. Tergantung keahlian
culture kolaborasi, dan kerja sama dimanapun ditemukan. Hirarki
ada di kalangan eksekutif, yang rata. Multidisiplin /
staf, dan praktisi independen. mutigenerasional. Saling
Hubungan terbuka, aman, menghormati. Keselamatan
hormat, dan fleksibel. psikologis. Kesiapan untuk
beradaptasi / fleksibel.
Mendukung. Perhatikan
punggung masing-masing.
Culture of Praktik asuhan pasien Praktik terbaik. Keandalan tinggi
evidence- didasarkan pada bukti. / nol cacat. Gerakkan berbasis
based practice Standardisasi utk mengurangi hasil. Ilmu keselamatan.
 variasi terjadi pada setiap Standardisasi: protokol, daftar
kesempatan. Prosesnya periksa, panduan. Teknologi /
dirancang utk mencapai otomasi.
kehandalan yg tinggi.
Communication Lingkungan ada di tempat Tegas / angkat bicara.
culture anggota staf individu, tidak Pendekatan bottom-up, Hand-
peduli apa deskripsi off. Kaitan antara eksekutif dan
pekerjaannya, memiliki hak garis depan / resolusi / umpan
dan tangg-jwb untuk berbicara balik. Briefing / pembekalan
atas nama pasien. keselamatan Teknik terstruktur:
SBAR, time-out, read-back,
Transparansi.
Learning RS belajar dari kesalahannya Kesadaran / informasi. Rayakan
culture dan mencari peluang baru kesuksesan / penghargaan.
untuk peningkatan kinerja. Gerak berbasis data,
Belajar dihargai di antara Pendidikan / pelatihan termasuk
semua staf, termasuk staf dokter,. Belajar dari kesalahan /
medis. evaluasi, Monitor / benchmark.
Peningkatan performa . Proaktif
Analisis akar penyebab,
Bagikan pelajaran yang dipetik.
Just culture Budaya yg mengenali Bebas dari menyalahkan
kesalahan sbg kegagalan Pengungkapan. Pelaporan
sistem daripada kegagalan tanpa hukuman Tidak ada
individu dan, pada saat yg perilaku berisiko, Sistem bukan
sama, akuntabilitas individu individu. Kepercayaan
atas tindakan tidak mengecil
Patient- Asuhan pasien berpusat di Keterlibatan masyarakat / akar
centered sekitar pasien dan keluarga. rumput. Kasih sayang /
culture Pasien bukan hanya peserta perhatian Memberdayakan
aktif dalam asuhannya pasien / keluarga. Pengalaman
sendiri, tapi juga bertindak teladan pasien. Fokus pada
sbg penghubung antara RS pasien. Partisipasi formal dalam
dan masyarakat. perawatan. promosi kesehatan,
informasi pasien / keluarga.
Cerita pasien

C. CULTURE FEATURES

1. Fitur budaya keselamatan pasien yang positif

b. Semua karyawan mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
keselamatan
 c. Karyawan mencari kesempatan untuk membantu orang lain dan
melakukan intervensi bila diperlukan
d. Penguatan perilaku yang lebih aman oleh semua orang
e. Karyawan menerima akuntabilitas untuk keselamatan pasien
f. Keterbukaan karyawan terhadap pembinaan dan umpan balik
g. Keinginan untuk menyediakan sumber daya untuk meningkatkan
keselamatan pasien
h. Kesediaan untuk berbagi, berkomunikasi dan belajar
i. Karyawan didorong untuk mengangkat isu dan saran

2. Karakter budaya keselamatan pasien yang kurang diinginkan dapat mencakup

mis.
a. Kekhawatiran tentang keselamatan secara konsisten tidak ditangani
b. Tidak ada pembelajaran yang dicapai dari kejadian tidak diharapkan
c. Karyawan enggan melaporkan insiden KP
d. Tidak ada yang akuntabel ttg tanggung jawab keselamatan mereka
e. Representasi manajemen keselamatan berada diluar proses
pengambilan keputusan utama
8.6. Peran Kepemimpinan Dalam Mengembangkan Budaya Keselamatan

Budaya keselamatan yg kuat adalah kombinasi dari sikap dan perilaku yg paling baik
dalam mengelola bahaya yg tak terelakkan yg tercipta saat manusia, yg secara
inheren tidak dapat diterima, bekerja di lingkungan yg sangat kompleks.

Pemimpin adalah penjaga dan penjaga keamanan psikologis.mereka harus

membangun budaya keselamatan yang kuat, dan organisasi belajar.

Pemimpin adalah penjaga dan penjaga keamanan psikologis.mereka harus

membangun budaya keselamatan yang kuat, dan organisasi belajar.

Dalam setiap organisasi Yan kesehatan, prioritas utama kepemimpinan adalah

bertanggung jawab atas asuhan yang efektif sekaligus melindungi keselamatan
pasien, karyawan, dan pengunjung.

Pemimpin yg kompeten dan bijaksana berkontribusi terhadap perbaikan keselamatan

dan budaya organisasi.

Database Kejadian Sentinel JC mengungkapkan bhw kegagalan kepemimpinan untuk

menciptakan budaya keselamatan yg efektif merupakan faktor penyebab berbagai
jenis efek samping - dari operasi situs yg salah hingga keterlambatan dalam
pengobatan.

The Joint Commission Center for Transforming Healthcare telah menemukan budaya
keselamatan yang tidak memadai sbg faktor kontributor yang signifikan terhadap
KTD.

Kepemimpinan yang tidak adekuat dapat berkontribusi pada KTD dengan berbagai
cara, termasuk namun tidak terbatas pada contoh-contoh ini:
 1. Tidak cukupnya dukungan terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
2. Kurangnya umpan balik atau tanggapan terhadap staf dan pihak lain yang
melaporkan kerentanan keamanan
3. Membiarkan intimidasi staf yang melaporkan IKP
4. Menolak secara konsisten utk memprioritaskan dan menerapkan rekomendasi
keselamatan
5. Tidak mengatasi kelelahan staf
8.7. Langkah-Langkah Bagi Pemimpin Untuk Mencapai Keselamatan Pasien Dan
Kehandalan Tinggi

1. Pernyataan prioritas strategis, budaya, dan infrastruktur.

a. Menetapkan keselamatan pasien sebagai prioritas strategis.
b. Mengkaji budaya organisasi.
c. Pernyataan budaya yang mendukung keselamatan pasien.
d. Pernyataan infrastruktur organisasi.
e. Belajar ttg keselamatan pasien dan metode untuk perbaikan.
2. Melibatkan pemangku kepentingan utama. a. Libatkan Dewan Pembina.
a. Libatkan dokter.
b. Libatkan staf
c. Libatkan pasien dan keluarga.
3. Komunikasi dan membangun kesadaran
a. Mulai ronde keselamatan pasien
b. Implementasi briefing keselamatan.
c. Perbaiki komunikasi dgn SBAR.
d. Terapkan strategi pengelolaan sumber SDM
4. Menetapkan, mengawasi, dan komunikasi pd tingkat system
5. Menetapkan tujuan di luar tolok ukur.
a. Mengawasi dan mengkomunikasikan tujuan tingkat sistem.
6. Melacak / mengukur kinerja dari waktu ke waktu, memperkuat analisis.
a. Mengukur bahaya dari waktu ke waktu sebagai ukuran tingkat sistem.
b. Perbaiki analisis efek samping.
c. Memperkuat mekanisme pelaporan kejadian.
7. Dukung staf dan pasien / keluarga yang terkena dampak kesalahan medis.
a. Memberikan dukungan kepada staf dan pasien / keluarga yang terkena dampak
adalah kesalahan medis dan bahaya.
b. Pastikan keselamatan staf.
8. Sejajarkan seluruh aktivitas dan insentif sistem.
a. Menyelaraskan ukuran, strategi, dan proyek sistem.
b. Selaraskan insentif.
9. Merancang ulang sistem dan meningkatkan kehandalan.
a. Mendesain ulang proses perawatan untuk meningkatkan kehandalan.
b. Melaksanakan tim respon cepat.
 c. Perkenalkan simulasi.
d. Terapkan sistem entri pesanan terkomputerisasi

8.8. Solusi budaya

Tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan tidak ada
intervensi tunggal yang diimplementasikan secara terpisah akan sepenuhnya
menangani masalah ini. Laporan ini menyoroti empat pilar strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem.
Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus diintegrasikan dan diterapkan
pada tingkat sistem.
2. Fokus pada budaya.
Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-benar mengutamakan kualitas
dan keselamatan melalui penglihatan yang inspiratif dan penguatan positif,
bukan melalui kesalahan dan hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati.
Organisasi kesehatan harus melibatkan pasien dan staf dalam keselamatan
sebagai bagian dari solusi, tidak hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan.
Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat.Namun, ketika bukti kurang atau
masih muncul, penyedia layanan harus melanjutkan dengan hati-hati,
mengambil keputusan yang beralasan daripada tidak bertindak.

8.9. Tindakan

Sumber daya ini diatur ke dalam enam domain kepemimpinan yang memerlukan
fokus dan dedikasi Direktur untuk mengembangkan dan mempertahankan budaya
keselamatan:
1. Menetapkan visi yang meyakinkan untuk keselamatan.
Visi organisasi mencerminkan prioritas bahwa, jika sejalan dengan misinya,
membangun fondasi yang kuat untuk pekerjaan organisasi. Dengan menanamkan
visi untuk keselamatan pasien dan tenaga kerja total di dalam organisasi,
pemimpin kesehatan menunjukkan bahwa keselamatan adalah nilai inti.
2. Bangun kepercayaan, rasa hormat, dan inklusi.
Membangun kepercayaan, menunjukkan rasa hormat, dan mempromosikan inklusi
- dan menunjukkan prinsip2 di seluruh organisasi dan dengan pasien dan keluarga
- sangat penting bagi kemampuan seorang pemimpin untuk menciptakan dan
mempertahankan budaya keselamatan.Untuk mencapai bahaya nol, para
pemimpin harus memastikan bahwa tindakan mereka konsisten setiap saat dan di
semua tingkat organisasi. Kepercayaan, rasa hormat, dan inklusi adalah standar
yang tidak dapat dinegosiasikan yang harus mencakup ruang Dewan, departemen
klinis C-suite, dan keseluruhan staf
3. Memilih, mengembangkan, dan melibatkan Dewan Pembina.
Dewan Pembina memainkan peran penting dalam menciptakan dan memelihara
budaya keselamatan. DIREKTUR bertanggung jawab untuk memastikan
pendidikan anggota Dewan mereka mengenai ilmu keselamatan dasar, termasuk
pentingnya dan proses untuk menjaga pasien dan angkatan kerja tetap aman.
Dewan harus memastikan bahwa metrik yang secara bermakna menilai keamanan
organisasi dan budaya keselamatan tersedia dan dianalisis secara sistematis,
dianalisis, dan hasilnya ditindaklanjuti
4. Prioritaskan keamanan dalam pemilihan dan pengembangan pemimpin.
Merupakan tanggungjawab DIREKTUR, bekerja sama dengan Dewan, untuk
memasukkan akuntabilitas keselamatan sebagai bagian dari strategi
pengembangan kepemimpinan bagi organisasi. Selain itu, mengidentifikasi dokter,
perawat, dan pemimpin klinis lainnya sbg juara keselamatan adalah kunci untuk
menutup kesenjangan antara pengembangan kepemimpinan administratif dan
klinis.Harapan untuk merancang dan mengirimkan pelatihan keselamatan yg
relevan untuk semua pemimpin eksekutif dan klinis harus ditetapkan oleh
DIREKTUR dan kemudian menyebar ke seluruh organisasi.
5. Memimpin dan menghargai budaya yang adil
Pemimpin harus memiliki pemahaman menyeluruh tentang prinsip dan perilaku
budaya yang adil, dan berkomitmen untuk mengajar dan memberi model mereka.
Kesalahan manusia adalah dan selalu akan menjadi kenyataan. Dalam kerangka
budaya yang adil, fokusnya adalah pada menangani masalah sistem yang
berkontribusi pada kesalahan dan kerugian.Sementara dokter dan tenaga kerja
bertanggung jawab untuk secara aktif mengabaikan protokol dan prosedur,
melaporkan kesalahan, penyimpangan, nyaris rindu, dan kejadian buruk
dianjurkan.Tenaga kerja didukung saat sistem mogok dan terjadi kesalahan.Dalam
budaya sejati, semua anggota angkatan kerja - baik yang bersifat klinis maupun
non-klinis – diberi wewenang dan tidak takut untuk menyuarakan kekhawatiran
tentang ancaman terhadap keselamatan pasien dan tenaga kerja.
6. Menetapkan harapan perilaku organisasi.
Pemimpin senior bertanggung jawab untuk membangun kesadaran keselamatan
bagi semua dokter dan angkatan kerja dan, mungkin yang lebih penting lagi,
memodelkan perilaku dan tindakan ini. Perilaku ini meliputi, namun tidak terbatas
pada, transparansi, kerja tim yang efektif, komunikasi aktif, kesopanan, dan umpan
balik langsung dan tepat waktu. Komitmen budaya ini harus dipahami dan
diterapkan secara universal untuk keseluruhan angkatan kerja, terlepas dari
peringkat, peran, atau departemen
KUESIONER BUDAYA KESELAMATAN

KUESIONER
A. Latar Belakang Responden
[ ]
IR1 Nama :
IR1
[ ]
IR2 Ruang :
IR2
[ ]
IR3 Usia :
IR3
[ ]
IR4 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
IR4
Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Lajang 3. [ ]
IR5
Janda/Duda IR5
Pendidikan : 1. Diploma 2. BSN 3. Sarjana (S1)
[ ]
IR6 Terakhir 4. Ners (S1+Profesi) 5. Master (S2) 6. Lain-
IR6
lain……
[ ]
IR7 Berapa lama anda bekerja di RS ini ? …………… tahun
IR7
[ ]
IR8 Berapa lama anda bekerja di unit ini ? …………… tahun
IR8
Berilah tanda lingkaran (O) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda
Apakah posisi kerja Anda saat ini? Pilih satu jawaban yang tepat
mendeskripsikan posisi Anda!
[ ]
IR9 a. Kepala ruangan
IR9
b. Perawat pelaksana
c. Lain-lain …………..
Di posisi kerja Anda, apakah Anda memiliki kesempatan untuk
berinteraksi atau kontak secara langsung dengan pasien?
a. YA, saya memiliki kesempatan untuk berinteraksi atau kontak [ ]
IR10
secara langsung dengan pasien IR10
b. TIDAK, saya tidak memiliki kesempatan untuk berinteraksi atau
kontak secara langsung dengan pasien

B. Petunjuk Pengisian
1. Survei ini bertujuan untuk meminta Anda memberikan pendapat mengenai isu-isu
keselamatan pasien, medical error, dan pelaporan kejadian di rumah sakit Anda.
Survei ini memakan waktu kira-kira 10 menit sampai 15 menit untuk mengisi
keseluruhan pertanyaan.
 2. Kuesioner ini bukan tes dengan jawaban benar atau salah, yang terpenting
adalah menjawab pertanyaan dengan jujur sesuai pendapat dan keadaan yang
sebenarnya.
3. Kami menjamin kerahasiaan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i karena kuesioner ini
semata-mata bertujuan untuk penelitian dan bukan untuk mengevaluasi kinerja
Anda.
4. Kuesioner ini dapat digunakan secara optimal bila semua pertanyaan dijawab,
oleh karena itu mohon teliti kembali apakah semua pertanyaan semua telah
terjawab sebelum dikembalikan kepada peneliti.

C. Definisi Istilah

Patient Safety” atau Keselamatan Pasien di definisikan sebagai suatu hal yang
berbentuk pengelakan atau pencegahan terhadap tindakan mencederai pasien atau
Kejadian Yang Tidak Diharapkan yang dihasilkan oleh proses perawatan.
“Kejadian Yang Tidak Diharapkan (KTD)” / “Adverse Event” didefinisikan sebagai
suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasar atau kondisi pasien.
“Kejadian Nyaris Cedera (KNC)” didefinisikan sebagai suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena
keberuntungan pencegahan atau peringanan.

D. Lembar Pertanyaan
1. BAGIAN A : UNIT RAWAT INAP
Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-
pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda ceklist (√) pada pendapat yang sesuai
dengan keadaan Anda.
Sangat
Tidak Sangat *Diisi
Kode Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Setuju Peneliti
Setuju
Kami sesame staf di unit ini saling [ ]
A1
mendukung satu sama lain A1
Kami memiliki jumlah staf yang
[ ]
A2 cukup untuk menangani beban
A2
kerja yang berat di unit ini
 Jika banyak pekerjaan yang harus
[ ]
A3 diselesaikan dengan cepat, kami
A3
saling bekerja sama sebagai tim
Saya merasa setiap orang di unit
[ ]
A4 ini saling menghargai satu sama
A4
lain
Perawat di unit ini bekerja sampai [ ]
A5
lembur untuk melayani pasien A5
Dalam unit ini kami secara aktif
melakukan kegiatan untuk
[ ]
A6 keselamatan pasien (sosialisasi,
A6
bertukar informasi, diskusi
mengenai keselamatan pasien)
Unit ini sering menggunakan
[ ]
A7 tenaga honorer/cadangan untuk
A7
melayani pasien
Bila melakukan kesalahan dalam
melayani pasien kami merasa [ ]
A8
kesalahan tersebut akan A8
memojokkan/mengancam kami
Kesalahan yang terjadi di unit ini
[ ]
A9 dijadikan pemicu untuk perubahan
A9
ke arah yang lebih baik
Jika ada Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) pada pasien [ ]
A10
terjadi di unit ini adalah suatu hal A10
yang kebetulan
Bila suatu area di unit ini sibuk,
[ ]
A11 maka perawat di area lain akan
A11
membantu
Bila suatu kejadian dilaporkan
(baik KNC atau KTD) maka yang
[ ]
A12 menjadi fokus pembicaraan
A12
adalah orang yang berbuat salah ,
bukan masalahnya
Setelah kami melakukan
pelayanan kepada pasien demi
[ ]
A13 keselamatan pasien, maka kami
A13
senantiasa mengevaluasi
keefektifannya
A14 Kami merasa pada unit kami [ ]
 bekerja dalam ‘model krisis’ A14
dimana kami harus melakukan
banyak pekerjaan dengan terburu-
buru dalam melayani pasien
Staf di unit kami tidak pernah
mengorbankan keselamatan [ ]
A15
pasien dengan alasan banyak A15
pekerjaan
Kami merasa khawatir kesalahan
yang kami buat akan dicatat di [ ]
A16
dokumen pribadi kami oleh A16
pimpinan
Kami memiliki masalah mengenai [ ]
A17
keselamatan pasien di unit ini A17
Prosedur dan sistem kami sudah
[ ]
A18 baik dalam mencegah terjadinya
A18
kesalahan/error (KTD atau KNC)

2. BAGIAN B : MANAGER ANDA

Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-
pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda ceklist (√) pada pendapat yang
sesuai dengan keadaan Anda mengenai supervisor/manager Anda atau kepada
siapapun Anda memberikan laporan langsung.

Sangat
Tidak Sangat *Diisi
Kode Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Setuju Peneliti
Setuju
Manajer saya memberikan pujian
jika melihat pekerjaan [ ]
B1
diselesaikan sesuai prosedur B1
untuk keselamatan pasien
Saya merasa Manajer saya sudah
mendengar dan
mempertimbangkan saran dari [ ]
B2
staf untuk meningkatkan B2
keselamatan pasien dengan
serius
Bila beban kerja tinggi, maka
atasan kami meminta kami [ ]
B3
bekerja dengan lebih cepat B3
walaupun harus mengambil jalan
 pintas
Manager saya gagal
mengantisipasi masalah
[ ]
B4 keselamatan pasien (KTD maupun
B4
KNC) yang telah terjadi berulang-
ulang

3. BAGIAN C : KOMUNIKASI
Seberapa sering kejadian dibawah ini terjadi di area kerja/unit kerja Anda?

Tidak *Diisi
Kode Pernyataan Jarang Sering Selalu
Pernah Peneliti
Manajer saya memberikan umpan
balik ke arah perbaikan [ ]
C1
berdasarkan laporan kejadian C1
(KTD maupun KNC)
Kami bebas mengungkapkan
pendapatnya jika melihat sesuatu [ ]
C2
yang berdampak negatif terhadap C2
pelayanan pasien
Kami diberi tahu mengenai
kesalahan-kesalahan KTD
[ ]
C3 (Kejadian Tidak Diharapkan)
C3
maupun KNC (Kejadian Nyaris
Cedera) yang terjadi di unit kami
Kami merasa bebas untuk
bertanya kepada sesame perawat
[ ]
C4 lain/dokter tentang keputusan
C4
maupun tindakan yang diambil di
unit ini
Di unit ini kami mendiskusikan
dengan sesame perawat/dokter
[ ]
C5 bagaimana cara untuk mencegah
C5
error/KTD dan KNC supaya tidak
terjadi kembali
Kami merasa takut untuk bertanya
[ ]
C6 ketika mengetahui ada yang tidak
C6
beres dalam pelayanan pasien

4. BAGIAN D : FREKUENSI PELAPORAN KEJADIAN

 Di area kerja/unit kerja Anda ketika kesalahan-kesalahan dibawah ini terjadi
seberapa sering kah kejadian itu dilaporkan?
Tidak *Diisi
Kode Pernyataan Jarang Sering Selalu
Pernah Peneliti
Ketika kesalahan terjadi, tetapi hal
tersebut segera diketahui dan
dikoreksi sebelum mempengaruhi [ ]
D1
atau berdampak pada pasien, D1
seberapa hal tersebut sering
dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, namun
tidak berpotensi untuk [ ]
D2
membahayakan pasien, seberapa D2
sering hal tersebut dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, yang
berpotensi untuk membahayakan
pasien, walaupun hal yang buruk [ ]
D3
tidak terjadi pada pasien, D3
seberapa sering hal ini
dilaporkan?

5. BAGIAN E : RUMAH SAKIT INI

Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-
pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi yang ada.
Sangat
Tidak Sangat *Diisi
Kode Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Setuju Peneliti
Setuju
Manajemen rumah sakit
menyediakan iklim kerja yang [ ]
E1
mendukung bagi keselamatan E1
pasien
Unit satu dengan unit lain di
[ ]
E2 rumah sakit ini tidak berkoordinasi
E2
dengan baik
Masalah sering terjadi saat
[ ]
E3 pemindahan pasien dari satu unit
E3
ke unit lainnya
Kami merasa ada kerjasama yang
[ ]
E4 baik antar unit di rumah sakit saat
E4
menyelesaikan pekerjaan
 Bersama
Saat pergantian shift, informasi
[ ]
E5 penting mengenai pasien sering
E5
hilang
Saya sering kali merasa tidak
nyaman bila harus bekerja sama [ ]
E6
dengan staf unit lain di rumah E6
sakit ini
Masalah sering terjadi saat
[ ]
E7 pertukaran informasi antar unit-
E7
unit di rumah sakit
Kebijakan manajemen rumah sakit
[ ]
E8 menunjukkan bahwa keselamatan
E8
pasien merupakan prioritas
Manajemen rumah sakit harus
peduli terhadap keselamatan [ ]
E9
pasien jika terjadi KTD maupun E9
KNC
Unit-unit di rumah sakit bekerja
sama dengan baik untuk [ ]
E10
memberikan pelayanan yang E10
terbaik bagi pasien
Pergantian shift di rumah sakit
[ ]
E11 menyebabkan masalah bagi
E11
pasien di rumah sakit ini

Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit.Budaya

keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi
yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal
yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari
rumah sakit.

Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.
 BAB IX
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin dan
data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk pemahaman di mana perbaikan harus
direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk peningkatan/perbaikan.
Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data
yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.

Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan.

Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data
untuk analisis berkelanjutan.Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar
prosedur operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf yang perlu
dilakukan.Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit
didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu serta keselamatan
pasien dan program perbaikan.
FORM PDSA (PLAN-D0-STUDY-ACTION)

TOPIK UJI COBA

CARA SIKLUS:
Saya berencana

P Saya berharap

Tindakan yang akan dilakukan

D Apa yang diamati

S Apa yang dapat dipelajari

Apakah sesuai dengan measurement goal

A Apa yang dapat anda simbulkan dari siklus ini

 BAB X
MANAJEMEN RISIKO

10.1 Pengertian

1. Risiko adalah potensi tindakan (action) atau aktivitas (activity) yang dipilih
(termasuk pilihan tidak bertindak) akan menyebabkan kerugian (loss) atau hasil
yang tidak diharapkan.
2. Risiko adalah potensial probabilitas proses akan gagal dan menimbulkan error.
3. Risiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.
4. Risiko Nonklinis / Corporate Risk adalah semua isu yang dapat dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai
korporasiMedical error, near miss dan adverse event adalah kondisi, event,
keadaan yang bisa menimbulkan kegagalan proses.
5. Manejemen risiko rumah sakit /Hospital Risk Management adalah pendekatan
proaktif berupa kegiatan untukmengidentifikasi dan evaluasi untuk mengurangi
risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan
organisasinya sendiri.
6. Manajemen risiko meminimalkan bahaya terhadap pasien, menciptakan
lingkungan yang aman bagi karyawan, pasien dan pengunjung
7. Program Manajemen Risiko adalah identifikasi dan reduksi proaktif adverse event
yang tidak dapat diantisipasi dan other safety risks kepada pasien dan staf.
8. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah suatu carasistematik untuk
mengidentifikasi dan mencegah permasalahan-peermasalahan dalaa suatu
proses atau kegiatan sebelum permasalahan tersebut terjadi.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi

dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien
 dan staf. Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit.
Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko
1. strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3. keuangan (menjaga aset);
4. kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Rumah sakit perlu memakai pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu
caranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-
komponen pentingnya meliputi:
1. identifikasi risiko;
2. prioritas risiko;
3. pelaporan risiko;
4. manajemen risiko;
5. invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6. manajemen terkait tuntutan (klaim).

Elemen penting manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk
mengevaluasi near miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya karena kegagalan
proses tersebut dapat menyebabkan kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat
menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit
dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi
dan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan
terhadap bahaya). Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa
secara efektif maka direktur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari
pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi
keselamatan pasien dan staf, kemudian menerapkan alat tersebut pada proses
prioritas risiko. Setelah analisis hasil maka pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
untuk mendesain ulang proses- proses yang ada atau mengambil tindakan serupa
untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko
ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-

proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi
1. manajemen pengobatan;
2. risiko jatuh;
3. pengendalian infeksi;
4. gizi;
5. risiko peralatan; dan
 6. risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Dalam menyusun daftar risiko diharapkan rumah sakit agar memperhatikan ruang
lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi beberapa hal, namun tidak
terbatas pada
1. pasien;
2. staf medis;
3. tenagakesehatandantenagalainnyayangbekerjadirumahsakit;
4. fasilitas rumah sakit;
5. lingkungan rumah sakit; dan
6. bisnis rumah sakit.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf

10.2 Tujuan

Adapun tujuan dari kebijakan dan strategi manajemn risiko tahun 2018 adalah:
1. Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen risiko adalah untuk
mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan dengan
Clinical Governance sehingga memberi kepastian diberlakukannya Corporate
Governance dengan baik
2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas, dan tanggung jawab
staf rumah sakit dalam hal pelaksanaan manajemen risiko

10.3. Peran Dan Tanggung Jawab Dalam Manajemen Risiko

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko
2. Pemilik
a. Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip – prinsip Good
Governance termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian
keuangan, pengendalian organisasi, Clinical Governance, dan manajemen
risiko
b. Dalam hal pelaksanaan strategi ini board berperan : - mengarahkan
1) mendukung
2) memonitor
3) persetujuan pembiayaan
4) legalisasi kebijakan dan strategi
3. Direktur Rumah Sakit :
a. Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital Bylaws yang
telah ditetapkan
 b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal baik
manajemen risiko dalam dokumen ini dilaksanakan dengan
c. Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini Direktur
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada Komite Mutu Sub KOmite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko.
4. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis
a. Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien
b. Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis Monitor pelaksanaan pelaporan
insiden.
5. Kepala Keperawatan
a. Koordinasi manajemen risiko keperawatan
b. Identifikasi risiko bidang keperawatan
6. Manajer Risiko / Tim patient safety dan manajemen risiko –
a. Mengkoordinir pelaksanaan integrated risk management
b. Menghimpun laporan insiden
c. Melakukan Analisa
d. Menyusun rekomendasi
e. Menyusun Risk Register
7. Kepala Bagian Keuangan
a. Identifikasi risiko keuangan
b. Membantu cost benefit analysis
c. Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
8. Ketua Komite K3RS
a. Identifikasi risiko K 3
9. Kepala Bagian SDM
a. Identifikasi risiko SDM
b. Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
c. merencanakan pelatihan manajemen risiko
10. Staf lain : mematuhi kebijakan dan strategi manajemen risiko rumah sakit

10.4 Ruang Lingkup

Framework manajemen risiko (proses manajemen risiko)
1. Identifikasi risiko;
2. Prioritas risiko;
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim).

Kategori risiko antara lain dan tidak terbatas pada risiko:

1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
 2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3. Keuangan (menjaga aset);
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat)

Dalam menyusun daftar risiko diharapkan RS agar memperhatikan ruang lingkup

manajemen risiko RS yang meliputi beberapa hal, namun tidak terbatas pada:
a. pasien;
Proses2 berisiko yang dapat terjadi pada pasien yg a.l. meliputi :
1) Manajemen pengobatan
2) Risiko jatuh
3) Pengendalian Infeksi
4) Gizi
5) Risiko Peralatan
6) Risiko sebagai akibat kondisi yg sudah lama berlangsung
b. staf medis;
c. tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di RS;
d. fasilitas RS;
e. lingkungan RS; dan
f. bisnis RS.

10.5 Kelompok Manajemen Risiko Pada Standar

1. Berbagai risiko pada struktur dan proses pada bab & standar
a. Kelompok Standar Berfokus Pasien :
1) Pada bab ARK: Proses Rujukan, pelayanan Intensif, Discharge Planning
termasuk Pemulangan Pasien, Transportasi rujukan – pulang
2) Pada HPK, AP, PAP, PAB : terkait semua proses asuhan pasien
3) Pada PKPO : Medication error, Insiden Keselamatan Pasien
a. Kelompok Standar Manajemen :
1) KOMITE MUTU, Risiko Data Manajemen & Klinis o PPI, Risiko Infeksi
2) TKRS, Risiko pengelolaan keuangan
3) MFK, Risiko lingkungan
4) KKS, Risiko terkait kompetensi
5) MIRM, Risiko terkait Rekam Medis
2. Kategori Risiko di Rumah Sakit:
a. Risiko terkait perawatan pasien
b. Risiko terkait staf medis
c. Risiko terkait karyawan
d. Risiko terkait properti
e. Risiko keuangan
f. Risiko lainnya
 Risiko yang berhubungan
dengan asuhan pasien
(Patient care related risks)
Risiko yang berhubungan
dengan tenaga medis
(Medical staff - related
risks)
Risiko yang berhubungan
dengan karyawan
(Employee related risks)
Risiko yang berhubungan
dengan property (Property
related risks)
Risiko keuangan
(Financial risks)
Risiko lain
(Other risks)
10.6. Proses Manajemen Risiko
Manajemen Risiko Adalah Pendekatan Proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun Prioritas Risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
Dampaknya
1. Konsekuensi perawatan medis yang tidak pantas atau
salah dilakukan
2. Kerahasiaan dan pelepasan informasi yang tepat
3. Perlindungan dari penyalahgunaan, kelalaian dan
penyerangan
4. Apakah pasien diberitahu tentang risiko?
5. Perawatan tidak diskriminatif
6. Triase yang tepat dan transfer pasien dari IGD
7. Partisipasi pasien dalam studi penelitian dan penggunaan
obat percobaan - apakah persetujuan diperoleh?
8. Apakah pasien dibebaskan dengan tepat?
9. JKNmeningkatkan volume perawatan
1. Kredensial terhadap staf medis ?
2. Tindakan medis sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
3. Apakah pasien dikelola dengan baik?
4. Apakah kita memiliki staf yang cukup terlatih?
1. Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
2. Mempertahankan lingkungan yang aman - Kesehatan
Karyawan. Kebijakan :
b. mengurangi risiko penyakit dan cedera akibat kerja
c. menyediakan perawatan dan kompensasi pekerja untuk
penyakit atau cidera terkait pekerjaan
1. Lindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
2. Kertas dan / atau catatan elektronik - pasien, bisnis dan
keuangan - terlindung dari kerusakan atau kehancuran
3. Prosedur untuk menangani uang tunai dan menjaga barang
berharga
4. Ikatan dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
1. Bad Debt
2. Meningkatnya suku bunga
3. Global Financial ” tsunami”
1. Pengelolaan bahan berbahaya: kimia, radioaktif,
pengelolaan limbah biologis infeksi
2. Risiko hukum & peraturan o Risiko reputasi
Lima langkah Proses Manajemen Risiko
1. Identifikasi Risiko/ Identify loss exposures
2. Pertimbangkan potensial teknik-teknik manajemen risiko/ Examine potential risk
management technique(s)
3. Pilih teknik manajemen risiko/ Select risk management techniques(s)
4. Implementasi teknik/ Implement technique(s)
5. Monitor hasil/ Monitor results.
A. Identifikasi Risiko
Adalah pemeriksaan apa yang ada di dalam organisasi, yang dapat mengakibatkan
cedera pada individu, sehingga bisa ditentukan apakah organisasi sudah mengambil
tindakan pencegahan (prevent), mitigate, mendeteksi error yang dapat menyebabkan
cedera (harm).
Apa yang diidentifikasi? Early Warning Systems

Identifikasi Risikp RS. Prima Husada

Klinis 1. Koleksi dan penggunaan yang efektif dari indikator klinis
2. Telaah / review morbiditas dan mortalitas
3. Audit klinis
4. Skrining kejadian tidak diharapkan (adverse outcome) dan pelaporan
insiden klinis
5. Audit rekam medis dan telaah konten klinis
6. Telaah kedaruratan medis
7. Strategi manajemen medikasi
8. Asesmen risiko pasien (misalnya : jatuh, medication error Peer review
dan peer supervise
9. Penggunaan complain dan feedback/umpan balik dari pasien serta staf
secara efektif
10. Bukti/ evidence, kepustakaan, riset
 Non 1. Pengembangan dan penggunaan yg efektif dari indikator yg relevan bagi
Klinis RS
2. Proses2 audit
3. Monitoring penyimpangan anggaran
4. Pelaporan akivitas proyek
5. Evaluasi pembelian dan produk
6. Skema meminimalkan fraud
7. Asemen risiko dan identifikasi hazard / bahaya
8. Pelaporan cedera karena kehilangan waktu
9. Strategi manajemen perubahan pola kerja
10. Strategi manajemen finansial
11. Perencanaan kontigensi dan disaster(bencana)
12. Sistem yang berlebihan
13. Infrastruktur & kemampuan Teknologi Informasi & sistem data entry
14. Perencanaan tenaga kerja
15. Kredensialing dan penentuan cakupan dari praktek klinis bagi seluruh
professional pemberi asuhan
16. Strategi rekrutmen dan retensi
17. Program edukasi dan pelatihan wajib bagi staf
18. Telaah dan pengembangan kinerja staf
19. Jadwal pemeliharaan dan penggantian peralatan
20. Telaah kontrak eksternal

B. Asesmen Risiko

Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yang dihadapi,
kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko. Harus dilakukan oleh seluruh
staf dan semua pihak yg terlibat termasuk Pasien dan Publik dapat terlibat bila
memungkinkan.
Area yang diasesmen
1. Operational / Clinical
2. Financial
3. Human Capital
4. Strategic
5. Legal / Regulatory
6. Technology
7. Natural Disaster / Hazard

Tabel Area Asesmen Risiko

A. Operational Credentialing dan staffing: 1. Penunjukan awal
2. Reappointment
 3. Staf afiliasi
Klinik: 1. Komunikasi pasien
2. Catatan perawatan pasien
3. Kerahasiaan
4. Pengambilan keputusan
informasi
5. Protokol telephon
6. Informasi tracking diagnostik
7. Pemeriksaan dan pemantauan
primer – supervisi
8. Kepuasan / keluhan pasien
9. Isu ganda
10. Pengendalian infeksi
11. Keselamatan keselamatan
12. Respon darurat
13. Pendidikan pasien dan staf
Kegiatan penanggulangan 1. Program keselamatan
umum umum 2. Program keamanan
3. Manajemen fasilitas
Parking (pencahayaan, 1. Prosedur pengunjung
lokasi, keamanan) pengunjung
2. Valuables
B. Financial Pengobatan Asuransi
risikopenggunaan
Kemampuan untuk
mendapatkan modal
Reimbursement
Penagihan dan koleksi
Kontrak administrasi: 1. Lingkup layanan dan metode
pembayaran
2. persyaratan kontraksi
3. perjanjian risiko-sharing
4. perbaikan untuk pelanggaran
C. Human Praktik kerja / sumber daya 1. kompensasi pekerja -
capital manusia: perubahan
2. kekerasan negligent
3. diskriminasi
4. kerahasiaan
5. pendidikan
6. kesehatan karyawan
7. hak staff dan kompetensi staff
 Masalah lingkungan 1. keamanan
hubungan dengan 2. keamanan
karyawan: 3. bahaya occupational
4. bahaya environmental
D. Strategic Rencana strategis dan misi
Business ventures 1. Merger
2. usaha bersama
Competition's status
Kewajiban iklan
Risiko reputasi: 1. Hubungan pasien & komunitas
2. Hubungan media pemasaran
& penjualan
Proyek & layanan baru: 1. Identifikasi kebutuhan asuransi
persyaratan staff
2. kontrak kebutuhan dampak
kompetitif
Konstruksi / renovasi: 1. lisensi / izin kontrak
2. gangguan layanan bahaya (air
quality, safety design
3. persetujuan
E. Legal and Statut, standar & peraturan Dampak regional, dasar, dan lokal
regulatory Lisensi
Akreditasi
Program kepatuhan 1. identifikasi faktor kepatuhan
perusahaan: terkait
2. komponen program:
pendidikan, pelaporan,
pemeliharaan data, review,
monitoring, hubungan
Telemedicine
Peralatan
Teknologi baru
Kontrol inventory
F. Natural Risiko disebabkan kerugian Gempa bumi, badai, Banjir,
disaster / fisik aset atau pengurangan Kebakaran
hazard nilainya
Risiko yang secara
tradisional diasuransikan
terkait dengan bahaya alam
dan gangguan bisnis
1. Risk Assessment Tools
 a. Risk Matrix Grading
b. Root Cause Analysis
c. Failure Mode and Effect Analysis

2. Risk Matrix Grading

Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu
Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak
dari kejadian tsb. Keuntungan:
a. Sering & mudah digunakan dan dimengerti
b. Mempunyai deskripsi detail dan definitif
c. Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
d. Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa
ditolerir

“RISK = PROBABILITY (OF THE EVENT) X CONSEQUENCE

(IMPACT, DAMPAK)

Tabel Matrix Grading Risiko

Tabel Matrix Assessment

Tabel Probability/ Likehood
Tabel Skor Dampak

Insignifican Minor Moderate Major Catasthrophi

t 2 3 4 c
1 5
Cedera Tidak Dapat Berkurangnya Cedera Kematian
Pasien cedera diatasi fungsi motorik/ luas,
dengan sensorik. kehilangan
pertolongan Setiap kasus fungsi
pertama yang utama
memperpanjan permanen
g perawatan
Pelayanan Terhenti > Terhenti Terhenti lebih Terhenti Terhenti
Operasiona 1 jam lebih dari 8 dari 1 hari lebih dari 1 permanen
l jam minggu
Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian lebih Kerugian Kerugian
keuangan kecil lebih dari dari 0,25% lebih dari lebih dari 1%
0.1% anggaran 0,5% anggaran
anggaran anggaran
Publikasi Rumor Media lokal Media lokal Media Media
Waktu Waktu lama nasional < 3 nasional > 4
singkat hari hari
Reputasi Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi
kecil thdp bermakna serius masalah
moril terhadap moril terhadap berat bagi
karyawan karyawan dan moril PR
dan kepercayaan karyawan
kepercayaa masyarakat dan
n kepercayaa
masyarakat n
masyarakat
3. Evaluasi Risiko
a. Risk Ranking
b. Prioritize the risk
c. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko
dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko)
d. Determine, is the risk to be accepted or not

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :

a. kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
b. kebijakan, tujuan ,
c. sasaran dan kepentingan stakeholder
d. keuangan, hukum, sosial

4. Prioritas Risiko
5. Risk Register
Daftar risiko adalah bagian dari proses pencatatan bagaimana Anda akan mengelola
risiko di area kerja atau organisasi Anda. Setiap risiko yang diidentifikasi harus dicatat
dalam daftar yang merangkum:
a. deskripsi risiko
b. penyebab dan dampaknya
c. kontrol yang ada untuk risiko
d. penilaian konsekuensi & kemungkinan risiko yg terjadi dengan kontrol yang ada
 e. peringkat risiko: rendah, menengah, tinggi atau sangat tinggi dan prioritas
keseluruhan risiko
RS memiliki Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan → Risk Register
Risk Register :
a. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
b. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, exernal assessments dan Akreditasi
c. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)

6. FOCUS - PDCA Model

a. Fungsi
1) Untuk meningkatkan keamanan dan kualitas layanan, penting bahwa risiko yang
teridentifikasi ditangani.
2) Mekanisme mekanisme untuk melakukan ini adalah menggunakannya sebagai
dasar untuk mengembangkan strategi peningkatan kualitas.
3) Ada banyak alat yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas. Alat
sederhana namun kuat untuk mempercepat peningkatan adalah FOCUS -
PDCA Model.
b. FOCUS Phase (kesempatan ini membantu mengurangi beban untuk perbaikan)
1) F – FIND Cari proses untuk meningkatkan (misalnya tindakan di sana)
2) O – ORGANISE Organize untuk meningkatkan proses
3) C – CLARIFY Mengklarifikasi pengetahuan terkini dari proses ini
4) U – UNDERSTAND Memahami sumber variasi proses
5) S – SELECT Pilih perbaikan proses

c. Fase PDCA (ini memungkinkan tim untuk meneliti peluang itu dan mengulasnya
hasil yaitu untuk menguji dan menerapkan perubahan dalam pengaturan kerja
nyata.

1) P – PLAN Merencanakan pengumpulan data peningkatan

2) D – DO Lakukan perbaikan / pengumpulan data / analisis data
3) C – CHECK Periksa data untuk perbaikan proses
4) A – ACTION Bertindak untuk menahan gain / melanjutkan perbaikan
Gambar Langkah Pengambilan Keputusan di Manajemen Risiko

Identifikasi dan analisa paparan terhadap kerugian

Identifikasi Analisis

Metode
Tipe paparan identifikasi Tujuan RS Significance
paparan

Survei Profit
terstandar/
Operasional
Kuesioner
berkelanjutan
Riwayat
properti, Kerugian Pendapatan Frekuensi
liability Laporan yg stabil kerugian
karyawan Keuangan Pertumbuhan • Keparahan
kerugian
penghasilan Pencatatan & Peduli
Arsip Kemanusiaan
Flowcharts Persyaratan
Experts hukum
 Uji Kelayakan/ feasibility dan teknik alternatif

Pengendalian Risiko
Pembiayaan Risiko untuk
untuk Menghentikan
Membayar Kerugian
Kerugian

- Menghindari Paparan
Retensi Transfer
- Pencegahan Kerugian
- Pengurangan Kerugian
- Menghindari Paparan
Pemisahan
- Menghindari Paparan - Pembayaran - Transfer Kontrak
Duplikasi Terkini atas utk Pembiayaan
Kerugian Risiko
- Transfer Kontrak untuk
- Cadangan tidak - Asuransi Komersial
- Pengendalian Risiko
dibiayai - Hedging (asuransi
- Cadangan hanya untuk Risiko
Dibiayai Bisnis)
- Peminjaman - Peminjaman
- Menetapkan - Mengambil
penjamin penjamin

Gambar Uji Kelayakan

Pemilihan teknik terbaik

Kriteria penerapan peraturan

Pemilihan kirterian seleksi
pengambilan keputusan

- kriteria finansial - pengendalian risiko

kriteria terkait tujuan lain - pembiayaan risiko
 Implementasi teknik yang terpilih

Teknikal/ keputusan Keputusan manajerial

Monitoring dan Peningkatan Program Manajemen Risiko

Maksud & Tujuan Program Pengendalian

Untuk memastikan Implementasi yg Benar

• Standar2 yang Dihasilkan
Untuk mendeteksi dan Adaptasi terhadap
• Standar2 Aktivitas
Perubahan

C. AREA berisiko tinggi

Identifikasi Area Risiko Tinggi. Kriteria Area berisiko tinggi sebagai berikut:
1. Merawat pasien tidak stabil / Unstable patients
2. Area kompleks / Complex setting
3. Teknologi canggih / High level of technology
4. ipersyaratkan keterampilan tinggi, spesialisasi / High level of skill required,
specialization
5. Memerlukan perhatian khusus / Increased vigilance is required
6. Potensi cedera tinggi / Potential for injury is high
7. Bila terjadi cedera, dampaknya berat / When there is injury, severity is high
8. Volume tinggi / High volume
9. Volume tidak bisa dikontrol / direncanakan /
10. Volume cannot be controlled or planned
11. Handover beberapa kali / Multiple hand-offs
12. Level stres tinggi untuk pasien dan provider /
13. High level of stress for both patients and providers
14. Catatan klaim: frekuensi dan dampak / pola & tren insiden / Claims history:
frequency and severity / Incident patterns and trends

Skor Risiko:
 Tingkat Unit
1. Buat Risk grading matriks, untuk insiden / kejadian yang sudah terjadi →
(Skor risiko: D x P) → Prioritaskan
2. Buat Identifikasi proses berisiko tinggi (Skor risiko: D x P x K) → prioritaskan

Sub Komite Manajemen risiko

1. Rekapitulasi insiden / kejadian yang sudah terjadi dari unit2 → Risk register
2. Rekapitulasi Identifikasi Proses berisiko tinggi → Prioritaskan
3. RISK MAPPING

D. PROSES berisiko tinggi

Identifikasi Proses berisiko tinggi
1) Buat Daftar Identifikasi Proses berisiko tinggi dengan menggunakan kriteria
Prioritas
2) Data harus menggambarkan proses risiko tinggi dimana KEGAGALAN akan
berdampak pada pasien, staf, pengunjung atau pekerja kontrak

Kriteria Ranking dan Prioritas Risiko : Skor Risiko: D X P X K

1. Kriteria prioritas yang biasanya digunakan:
a. Probability or likelihood of occurrence
b. Risk of harm (criticality) or impact
c. System capacity or preparedness
2. Kriteria bisa berdasarkan nilai: 1-5 or 1-10
3. Setiap skor kriteria disimpulkan: low, medium, or high.

Identifikasi Proses berisiko tinggi RS yang menyeluruh (Identify Organization-Wide

High Risk Processes)
Sumber informasi (Hasil Evaluasi):
1. Komplain pasien
2. Laporan insiden
3. Laporan medication error (MMU 7.1)
4. Monitoring adverse event (medical error) → QPS 6-8
5. Asesmen lingkungan (FMS 3.1)
6. Asesmen pengendalian infeksi (PCI 5)
7. Klaim asuransi atau legal
8. Ronde safety atau telusur

E. DAFTAR risiko/ risk register

Rekapitulasi insiden / kejadian yang sudah terjadi dari unit2
Rekapitulasi risiko / kejadian insiden dalam waktu 1 tahun, mencakup :
1. Insiden keselamatan pasien,
2. InsidenStafmedis
 3. Insiden K3 (tenaga kesehatan & tenaga lainnya) 4. Hasil Inspeksi / Ronde
fasilitas & lingkungan RS 5. Hasil asesmen PPI
6. Bisnis / keuangan (financial) RS
7. Klaim litigasi
8. Komplain,
9. Investigasi eksternal & internal

Rekapitulasi Identifikasi Proses berisiko tinggi diprioritaskan. Dilanjutkandengan

risk mapping.

High Medium Risk High Risk

Share Mitigate & Control

IMPACT

Low Risk Medium Risk

Low Accept Control

PROBABILITY

Alat Reduksi Risiko Proaktif untuk analisa dan prioritas risiko

1. Prioritize risk / Risk scoring / risk grading matrix
2. Failure Mode Effect Analysis- FMEA
3. Hazard Vulnerability Analysis – HVA
4. Infection Control risk Assessment – ICRA

Gunakan alat analisis untuk mengurutkan proses bersiko tinggi mulai dari prioritas
tertinggi.

F. Pertimbangkan Alternatif Teknik Risiko

1. Risk Control adalah mencegah atau mitigasi kerugian
a. Hindari Risiko (Risk Avoidance)
1) Menghindari / tidak terlibat dalam kegiatan risiko terkait
2) Satu-satunya teknik kontrol risiko yg sepenuhnya menghilangkan
kerugian dengan tidak terlibat dalam risiko tsb
b. Cegah Kerugian (Loss Prevention)/ (Frequency)
Reduksi / Eliminasi potensial kerugian :
1) inspeksi fasilitas
2) PPK/CP
3) Hasil kritis
4) Hand hygiene
5) Orientasi & edukasi
 6) Survey kepuasan pasien § Survey kepuasan staf
7) Time out
c. Reduksi kerugian (Loss Reduction) (Severity)
Mitigasi dampak saat pertama kejadian dan reduksi kerugian selanjutnya :
TMRC / Code Blue
1) Sprinkler System
2) BHD
3) Crisis management Emergency
4) preparedness Claims management
d. Segregation of Exposure Units
Segregasi terdiri dua :
1) Pemisahan (Separation):
a) Membagi Aset / kegiatan menjadi dua / lebih di lokasi terpisah
(Mengurangi Risiko Rugi dalam satu kejadian)
b) Sehingga jika terjadi kerugian tidak berdampak pada organisasi
secara menyeluruh.
c) Hasil distribusi / aset disebarkan ke beberapa lokasi sehingga
kerugian hanya dialami di satu lokasi. Mis perusahaan alkes
mendistribusi alkesnya di beberapa tempat / vendor untuk
mereduksi potensi kerugian akibat kebakaran
2) Duplikasi (Duplication).
a) Produk atau pelayanan dapat selalu tersedia akibat adanya
duplikasi
b) meski produk utama mengalami kerugian / kerusakan.
c) Mis. double checking medication, duplicate keys
d) Membuat duplikat RM elektronik
3) Contractual Transfer (Non-Insurance)
Mereduksi kerugian dengan membuat Kontrak dan Pergeseran
Tanggung Jawab hukum jika kerugian dari satu pihak ke pihak lain.
Mis. Leasing, kontrak, perjanjian dipecah antara dua atau lebih
lokasi

2. Risk financing adalah membayar kerugian yang terjadi

Terdiri dari :
a. Risk retention
Dilakukan bila RS berasumsi beban keuangan risiko lebih ringan
daripada membayar asuransi
Bentuk umum risk retention :
1) Dana kerugian tidak disiapkan (Unfunded self-insurance )
2) Dana kerugian disiapkan (Funded self-insurance )
3) Dana kerugian dikumpulkan di beberapa organisasi – Self-insurance
b. Risk Transfer
 RS mentransfer risiko keuangan ke pihak lain. Asuransi komersial
paling banyak digunakan
Contoh, RS membuat kebijakan bagi staf medis, bahwa RS membayar
kerugian yang berhubungan dengan malpraktik medis, sehingga
kewajiban keuangan untuk kerugian ditransfer kepada asuransi, namun
tetap staf medis secara hukum bertanggung jawab untuk cedera pasien
yang disebabkan oleh kelalaiannya

G. Memilih tehnik manajemen risiko yang terbaik

1. Memerlukan forecasting / perkiraan dampak dengan kemampuan RS
untuk memenuhi tujuannya.
2. Membuat kriteria yang mengukur cost effective. (CBA)
3. Untuk risiko yang sering teridentifikasi, RS akan melakukan kombinasi
penanganan risiko risk control dan risk financing.

H. Implementasi teknik yang dipilih

1. Keputusan tehnik manajemen risiko harus dibuat oleh manajer risiko
dan manajer lain di RS.
2. Manajer risiko memberi masukan dan mengarahkan untuk
implementasi tehnik yang dipilih.

I. Monitor dan perbaikan Program Manajemen risiko

1. Monev efektivitas Program manajemen risiko :
a. menilai ketepatan tehnik / tools identifikasi, analisa dan pengelolaan
risiko.
b. memastikan bahwa dampak aktifitas manajemen risiko di unit diukur
secara akurat dan risiko dapat di mitigasi / direduksi
2. Evaluasi secara multidisiplin oleh manajer risiko manajer senior, staf
medis, governing body

10.7 Open Disclosure

1. Adalah prinsip komunikasi yang efektif yaitu jujur dan tidak menutpi
kesalahan, setiap insiden yang terjadi dalam proses pelayanan
kesehatan harus dijelaskan dan didiskusikan secara terbuka pada
pasien harus dilakukan dokter dengan melibatkan pasien dan keluarga
dalam pemberian persetujuan untuk proses terapi.
2. Elemen penting dalam open disclosure (5) :
a. Permintaan maaf
b. Penjelasan faktual tentang apa yang terjadi
c. Kesempatan pasien untuk berbagi pengalaman
d. Diskusi tentang konsekuensi/ resiko potensial yang dapat terjadi
 e. Penjelasan langkah-langkah yang diambil untuk mengelola insiden,
dan upaya mencegah kejadian tersebut terulang.
3. Pelaksaan open closure
a. Harmful incident occurs
b. No harm incident
c. Near miss incident

BAB XI
MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN

Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut:
1. setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis indikator mutu area klinis, area
manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian implementasi panduan praktik
klinik, dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien;
2. setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup
a. jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta
analisis akar masalahnya;
b. apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut;
c. tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons
terhadap kejadian tersebut;
d. apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3. khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian
kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian
dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
4. Laporan eksternal dilakukan oleh Komite Mutu kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien setiap ada kejadian