UJIAN TENGAH SEMESTER 2

ARS 204

MANAJEMEN RISIKO KLINIK & KESELAMATAN PASIEN

ROOT CAUSE ANALYSIS

Dosen : Dr. Arjati W Daud, MARS FISQua CERG QRGP

Disusun Oleh:

Rachmawati Dewi 20210309019

Astrid Putri 20210309023

Widiya Ratmi Rahayu 20210309031

PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

JAKARTA

2022

1
 Kronologis kasus

Hari Selasa 10 Januari 2022 jam 10:23, Ny. M umur 35 tahun, masuk ruang perawatan Post
Operasi Sectio Caesaria dengan indikasi ketuban pecah dini kehamilan 8 Bulan , didampingi
oleh suami dan ibunya masuk ruang perawatan sementara Ruang Dahlia kamar 3199 Rumah
Sakit Y. Pasien dalam kondisi sadar, keluhan nyeri pada luka jahitan Caesar (P: luka jahitan
Caesar melintang Panjang 15 cm, Q: seperti di tusuk-tusuk, R: perut bagian bawah, S: skala
nyeri 7, T: saat bergerak). Saat ini didampingi oleh ibunya (Ny. E).

Jam 14:00 Ny. E complain bahwa AC diruangan tersebut bocor sehingga menyebabkan air
bergenang dan lantai menjadi licin. Saat lapor kepada perawat S yang bertugas, ternyata
kondisi AC tersebut sudah rusak dari 3 hari lalu dan sudah sempat diperbaiki tetapi rusak
lagi. Kemudian cleaning service mengepel lantai yang basah.

Dan sebelumnya pada jam 09:00, perawat sudah melaporkan kebagian IPS RS (Instalasi
Pemeliharaan Sarana RS), Petugas teknisi mengatakan kebetulan alat untuk memperbaiki
kebocoran AC tersebut mengalami kerusakan sehingga sudah tidak bisa digunakan. Info dari
bagian pemesanan barang alat yang baru masih dalam proses pembelian dan paling cepat
datang besok sore, sehingga belum bisa diperbaiki kerusakan AC diruang tsb. Saat kondisi
pasien penuh di semua ruangan, semua tempat tidur terisi penuh, jadi Ny. M masih
ditempatkan di ruang perawatan sementara sampai ada kamar yang kosong.

Jam 16:00 Ny. E menitipkan pasien Ny. M pada perawat karena ingin pulang kerumah untuk
istirahat dan mengambil keperluan pasien, akan kembali besok pagi. Saat itu ruang perawatan
Dahlia sedang penuh, semua perawat yang bertugas sibuk ke pasiennya masing-masing,
termasuk perawat S yang merawat Ny. M sedang menyiapkan obat untuk Ny. M.

Jam 21:30 perawat tiba-tiba mendengar suara keras seperti ada sesuatu yang jatuh dari kamar
Ny. M, perawat segera datang dan melihat pasien Ny. M dalam kondisi sudah terjatuh di
lantai dan ada genangan air disekitar tubuh pasien, perawat segera memeriksa kondisi Ny. M
yang mengalami pendarahan dan sudah tidak sadarkan diri, perawat segera menghubungi tim
“Kode Biru”.

Penanganan terhadap Ny. M segera dilakukan oleh tim Kode Biru, penangan sudah dilakukan
optimal tetapi pasien tidak ada respon dan akhirnya pasien dimasukan ke ICU jam 22:40
karena koma dan dinyatakan meninggal pada hari Rabu tanggal 11 Januari 2022 jam 00:45.

2
Direktur RS segera menindaklanjuti kejadian yang tidak diharapkan ini dengan membentuk
Tim untuk melakukan Komprehensive Invenstigasi / RCA untuk mencari akar masalah agar
kejadian seperti ini tidak terulang lagi. Kejadian pasien jatuh di lantai sudah pernah terjadi 2
tahun yang lalu.

LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA

1. Identifikasi insiden yang akan diinventigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Review Dokumen
c. Interview
4. Pemetaan Kronologi Insiden
a. Tabular Timeline
b. Time Person Grid
5. Identifikasi masalah CMP/SDP
Brainstorming, brainwriting
6. Analisis masalah
a. 5 Why‟s
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Fishbone/ analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan rencana perbaikan

3
LANGKAH 1 DAN 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

Pasien Jatuh di Lantai Lalu

INSIDEN (What is wrong) : Meninggal
WAKTU INSIDEN 10 januari 2022
: jam 21:30
Ruang perawatan rawat inap
LOKASI INSIDEN : Dahlia (kamar 3119)
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN : Keperawatan Ruang Dahlia

TIM
Ketua KMKP (dr.
Ketua : Christoph, MARS)
Anggota : 1 Ka yanmed (dr. Astrid)
Komite keperawatan ( Ns.
2 Rachmawati, S.kep)
3 Ka IPS RS ( Rizky, ST)
Ka Logistik Umum (
4 Widiya, S.Mb.)
5 Ka RT ( Wiyono, ST)

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? √ YA □ TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang
berbeda sudah diwakili dalam tim tersebut? √ YA □ TIDAK
Siapa yang menjadi notulen? Sekretaris KPPRS (Hani)

TANGGAL
Dimulai (2 hari pasca kejadian) : 13 Januari 2022
Dilengkapi (paling lambat 45 hari pasca kejadian) : 15 Januari 2022

LANGKAH 3

4
KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung / Kondisi di lokasi Insiden:

1. Saat mendatangi TKP, melihat kondisi sekitar pasien jatuh ada genangan air akibat
AC bocor.

Dokumentasi (Kebijakan / SPO / Proses):

1. Catatan perawat,

2. Jadwal dinas jaga perawat

3. Status RM,

4. Kunjungan Teknisi

5. Laporan kerusakan,

6. Surat Permintaan Alat

7. SOP Pengadaan Barang

8. SOP Cleaning Service

Interview (Dokter/Staf yang terlibat):

1. PJ Shift Keperawatan

2. Perawat yang jaga saat itu

3. Petugas Teknik yang jaga saat itu

4. Dokter yg merawat

5. Petugas Pengadaan

6. Cleaning Service

5
PENGUMPULAN DATA

INTERVIEW

PERSON YANG
No. DIINTERVIEW HASIL INTERVIEW
Menginfokan bahwa pada saat kejadian kondisi kamar yang layak sudah
PJ Shift penuh. Pasien Ny.M ini di dalam antrian waitinglist kamar, sehingga di
1.
keperawatan tempatkan di kamar sementara ruang Dahlia. Pasien full tetapi tidak ada
perbantuan dari bangsal lain.
Perawat mendapatkan info bookingan kamar dari kamar bedah, tetapi karena
fullbed, PJ shift menginstruksikan buka kamar 3119 untuk sementara pasien
Ny.M. Kemudian mengecek kondisi kamar, ternyata AC masih bocor dan
sudah menghubungi bagian teknisi AC. Sore hari ibu pasien memberikan onfo
2. Perawat jaga
akan pulang kerumah dan akan kembali esok hari. Pada saat menyiapkan obat
terdengar suara keras berasal dari kamar 3119, perawat segera kekamar pasien
3119 kemudian pasen sudah terjatuh dilantai kemudian menghubungi tim
KodeBiru
Petugas teknik mendapatkan laporan dari perawat bahwa AC kamar 3119
masih bocor, kemudian petugas menghubungi bagian pengadaan logistik
3. Petugas Teknik
umum untuk menanyakan perihal permintaan alat baru yang sudah dibuat dari
seminggu yang lalu. Dan kemudian melihat kondisi AC di kamar tsb
Dokter jaga visit eke kamar pasien, Pasien dalam kondisi sadar, keluhan nyeri
pada luka jahitan Caesar (P: luka jahitan Caesar melintang Panjang 15 cm, Q:
4. Dokter Jaga seperti di tusuk-tusuk, R: perut bagian bawah, S: skala nyeri 7, T: saat
bergerak). Esok hari mendapat info pasien terjatuh di lantai dan segera
melakukan RJP sambil menunggu tim KodeBiru datang dan menghubungi ICU
Petugas Menginfokan alat baru masih dalam proses pembelian paling lambat datang tgl
5.
Pengadaan 11 januari 2022.
6. Cleaning Service Melakukan pembersihan kamar pada pukul 06:00; 10:00; 14:00; 18:00; 22:00

6
REVIEW DOKUMEN

DOKUMEN YANG
No. DIREVIEW HASIL REVIEW DOKUMEN
Terdapat catatan perawatan dari awal pasien masuk hingga
1. Catatan perawat kejadian
Terdapat jadwal dinas jaga perawat yang dilengkapi nama
2. Jadwal dinas jaga perawat perawat jaga
Status Rekam Medis diisi lengkap assesmen pasien dari
3. Status RM awal masuk ruangan hingga kejadian
4. Kunjungan Teknisi Terdapat ceklist kunjungan teknisi

5. Laporan kerusakan Laporan kerusakan terdapat dibagian IPS RS

6. Permintaan alat Terdapat form permintaan alat di bagian IPS RS
7. SOP pengadaan barang Tidak terdapat SOP pengadaan barang „cito‟
8. SOP Cleaning Service Terdapat SOP Cleaning service di bagian Rumah Tangga

OBSERVASI

No. LOKASI OBSERVASI HASIL OBSERVASI

o Seluruh ruangan perawatan terisi penuh dengan
pasien
1. Ruang perawatan Dahlia
o Di kamar 3119 Ny. M, AC ruangan bocor
menyebabkan air tergenang dan lantai menjadi licin

7
TABULAR TIMELINE

WAKTU 10 Januari 2022 11 Januari

2022
Jam 09:00 Jam 10:23 Jam 14:00 Jam 16:00 Jam 21:30 Jam 22:40 Jam 00.45
KEJADIAN Perawat menelpon Pasien tejatuh Ny. M Ny. M
petugas teknisi Ny. M masuk Ny. E complain Ny. E Masuk ruang dinyatakan
melaporkan bahwa ruang perawatan kepada perawat menitipkan ICU meninggal
AC ruangan Dahlia kamar S ada genangan Ny. M kepada dunia
Dahlia kamar 3119 3119 air dan lantai perawat
masih bocor menjadi licin

INFORMASI Pasien AC ruangan Ibu pasien Ada genangan

Alat yang
TAMBAHAN menggunakan mengalami akan pulang air disekitar
digunakan untuk
ausransi BPJS. kebocoran kerumah dan pasien terjatuh
memperbaiki AC
Kamar dahlia mengambil
bocor masih dalam
khusus pasien keperluan
proses pemesanan
bpjs fullbed. pasien Ny.M

8
GOOD Teknisi sudah Perawat Perawat Penanganan Direktur
PRACTICE melihat kondisi menyiapkan memeriksa oleh dokter melakukan
AC di kamar 3119 obat untuk Ny. kondisi Ny. M dan perawat investigasi RCA
M ICU komprehensif

MASALAH Ny. M terjatuh Pasien

(CMP) di lantai, tidak mengalami
sadarkan diri koma
dan mengalami
perdarahan

MASALAH AC tidak dapat Tidak ada kamar Terdapat

(SDP) diperbaiki kosong yang genangan air
Alat untuk layak. dan lantai
memperbaiki menjadi licin
kebocoran AC karena
rusak kebocoran AC

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana
prasarana)

9
TIME PERSON GRID

WAKTU/ 10 Januari 2022

STAF
09:00 10:23 10:00 14:00 15:00 16:00 21:30 22:40 00:45
Menginstruksikan Berada di Berada di Menerima laporan Operan Keliling Membuat Di Di nse
PJ Shift
ke perawat jaga nursestation nurse station ibu pasien Ny.M dengan shift kamar pasien lapoan di nursestat sturion
Keperawat
untuk mengecek complain selanjutnya lain nursestatio ion
an
kamar 3119 n
Perawat Mengecek kamar Menerima Menyiapkan Menerima laporan Perawat jaga Menerima Menghubu Opera Di ruang
jaga 3119 dan Ny.M kamar dan ibu pasien Ny.M 2shift karena info dari ibu ngi tim dengan keperaw
melaporkan AC dengan ibu operan dengan complain dan pasien fullbed pasien dan kode biru perawat atn
bocor ke petugas pasien ke perawat kamar menyampaikan ke menyiapkan icu
teknisi kamar 3119 bedah PJ shift obat untuk
pasien Ny.M
Menerima laporan Berada di Mengecek AC Berada di ruang IPS Berada di Berada di off off off
Petugas
AC rusak dari ruang IPS di kamar 3119 ruang IPS ruang IPS
Teknik
perawat Ruang dan
yang jaga
Dahlia menginfokan
saat itu
informasi dari

10
 bagian
pengadaan
Visite ke beberapa Visite Operan dengan Berada di nuse Visite ke Berada di Melakukan Operan Pasien
Dokter yg
pasien pasien baru dokter kamar station menulise beberapa nuse station rjp dengan Ny. M
merawat
bedah casenote pasien menulise dokter dinyatak
casenote ICU an
meningg
al
Memberi info ke Berada di Berada diruang Followup alat yang Berada di Berada di off off Off
Petugas
petugas teknisi ttg logistic logistic umum dipesan logistic umum logistic umum
Pengadaan
pemesanan alat umum
baru
Membersihkan Berada di Membersihkan Membersihkan Membuang Membersihka Membersih off Off
Cleaning
toilet ruang kamar 3119 kamar 3119 sampah n kamar 3119 kan toilet
Service
cleaning
service

11
IDENTIFIKASI MASALAH

No. MASALAH CMP / SDP INSTRUMENT/TOOL

1. AC tidak dapat diperbaiki, Alat SDP 5W

untuk memperbaiki kebocoran
AC rusak

2. Ny. E complain kepada perawat SDP 5W

S ada genangan air dan lantai
menjadi licin

3. Ny. M terjatuh di lantai, tidak CMP Fishbone

sadarkan diri dan mengalami
perdarahan

12
5 WHY's

MASALAH Perawat menelpon petugas IPS RS yang melaporkan bahwa AC ruangan Dahlia bocor

Mengapa 1 Mengapa AC ruangan Dahlia Bocor? "AC Ruangan Dahlia lama Rusak"

Mengapa 2 Mengapa kerusakan AC ruangan Dahlia tidak diperbaiki? “karena alat untuk perbaikan
AC tidak dapat digunakan"

Mengapa 3 Mengapa alat perbaikan AC tidak dapat digunakan? "karena umur alat sudah tua dan
sudah pesan untuk alat yang baru”

Mengapa 4 Mengapa baru dilakukan pemesanan alat? "Baru terpantau"

Mengapa 5 Mengapa kerusakan AC baru terpantau? "QC tidak berjalan"

13
MASALAH Ny. E complain kepada perawat S ada genangan air dan lantai menjadi licin

Mengapa 1 Mengapa ada genangan air? "Tidak dibersihkan"

Mengapa 2 Mengapa tidak dibersihkan? "Tidak memanggil cleaning service"

Mengapa 3 Mengapa tidak memanggil cleaning service? "Perawat sudah melapor ke IPS RS untuk
perbaikan AC"

Mengapa 4 Mengapa perawat hanya melapor ke IPS RS? "Perawat lupa menghubungi cleaning
service"

Mengapa 5 Mengapa perawat lupa? "kondisi rumah sakit sedang ramai dan seluruh ruangan penuh
pasien"

14
ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN
(SOP) DILAKUKAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM MENYEBABKAN MASALAH
PROSES ATAU SEBAGAI AKIBAT

Pasien High dependence : 1 perawat hanya 1 orang Ya Ya

pasien, 1 perawat

Pengecekan berkala akan sarana Dilakukan pengecekan hanya Ya Ya

dan fasilitas RS ketika ada kerusakan

Catatan:

Lanjutkan dengan 5 Why's

15
ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

MASALAH INI? DILAKUKAN? GAGAL? APA DAMPAKNYA?

tidak ada SOP, dampaknya

dalam pengadaan kebutuhan
kebijakan stok barangoprasional TIDAK barang operasional

Kebijakan permintaan dan TIDAK Tidak ada SOP permintaan dan

pemesanan „cito‟ pemesanan „cito‟. Sehingga tidak
bisa dilakukan secara cepat

Tidak ada SOP, sehingga

SOP penjelasan fasilitas kamar TIDAK
komunikasi antar pasien dan
perawat tidak berjalan efektif
dan bisa menyebabkan insiden

16

Petugas HRD mengerti perencanaan
kebthn tenaga
Tidak ada pelatihan bagi HRD,
TIDAK
dampaknya ketika ada kekurangan
tenaga HRD tidak bisa memberikan
respon solusiyng cepat dalam
perecanaan kebutuhan tenaga

Jobdesk perawat TIDAK Jobdesk perawat masih tidak jelas,

sehingga tidak ada perhitungan
tenaga

Catatan:

Lanjutkan dengan 5 Why's

17
REKOMENDASI DAN RENCANA
TINDAKAN

ROO REKO TINDAK PELA WAKTU TEMP SUMBER ANGG BUKTI RENCANA PA TAN
T MEND AN KSA MULAI AT DAYA ARAN TINDAK MONITORIN RA GGA
CAUS ASI UNTUK NA TINDA PELA YANG (MOD AN G DAN F L
E MENCAP (WH KAN KSAN DIBUTU EY) TELAH EVALUASI OL PAR
AI OM) (WHEN) AAN HKAN DILAKS EH AF
REKOM (WHE (TIME) ANAKAN
ENDASI RE)
(HOW)

18
Kebija Mengaj Melengka Direkt Januari Ruang 1 Minggu AC Bagian IPS
kan ukan pi ur Meetin mengalami terus melukan
pemeli penamb kebijakan g Tulip kerusakan monitoring
haraan ahan & SOP lebih dari fasilitas dan
alat kebijak Maintanen 15x atau prasarana
tidak an ce Alat diatas 10 lainnya dibantu
lengka tahun, dengan laporan
p diganti dari tenaga
dengan medis yang
yang baru bertugas

SOP Mengaj Membuat Direkt Januari Ruang 1 Minggu Setiap jam Kepala perawat
penge ukan SOP ur & Meetin 7 pagi dan memonitor
cekan SOP pengeceka IPS g Tulip 4 sore dengan catatan
ruanga pengece n ruangan perawat checklist yang
n kan setiap hari yang telah dibuat
tidak ruangan bertugas setiap hari
ada melakukan
pengeceka
n ruangan

19
 tempat
bertugas

Jumla Mengaj Melakuka Direkt Januari Kantor 3 Minggu Rp Terdapat 2 Kepala perawat
h ukan n ur & HRD 2.500.0 perawat memonitor
peraw perekru perekrutan HRD (Ruang 00,00 - baru untuk berjalannya
at itan sejumlah Cempa Rp bagian jobdesk
kuran sejumla perawat ka) 3.000.0 rawat inap perawat yang
g h Rumah 00,00 / ada dan jumlah
perawat Sakit perawat pasien yang
ada

Kapas Mengaj Renovasi Direkt Februari Unit 1 Bulan Rp Sudah Direktur

itas ukan untuk ur Rawat 300.000 meeting memantau
BOR penjuml penambah Inap .000,00 bersama langsung
yang ahan an - Rp dengan proses dari
hampi kapasita kapasitas 800.000 Vendor, awal

20
r s rawat kasur .000,00 selanjutny
penuh inap untuk a
rawat inap menunggu
kepastian
biaya
untuk
diajukan
ke Kepala
Rumah
Sakit

21
22