RISK REGISTER 2020

PROBABILITAS
DAMPAK

SKOR
PERINGKAT KATAGORI TINDAKAN PENCEGAHAN / RANGKING
KATEGORI DESKRIPSI RISIKO AREA
RISIKO TERIDENTIFIKASI RISIKO DAMPAK MITIGASI FMEA
RISIKO

R M T E
Risiko Pasien Salah pasien yang berdampak - Melakukan prosedur identifikasi
terkait pada kesalahan dalam dengan benar UGD, Bedah & Anestesi, Besalin &
pasien Kesalahan identifikasi pemberian terapi, pemberian - Menghubungi DOD dan DPJP untuk Perinatal, Ruang Bayi, Rawat Inap,
1 2 4 8 √ diet, penyerahan hasil melakukan penanganan terhadap
pasien Intensif, Farmasi, Laboratorium,
pemeriksaan penunjang kondisi pasien Radiologi, Gizi

Pasien Pasien terluka/mengalami - Melakukan asesmen risiko jatuh Rawat Inap, Bedah & Anestesi,
fraktur/cidera kepala - Memasang gelang risiko jatuh dan Bersalin & Perinatal, Ruang Bayi,
pengaman risiko jatuh Intensif, UGD, Poliklinik
2 Pasien jatuh 2 4 8 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi
Pasien Reaksi alergi, syok anafilaktik, - Melakukan prosedur identifikasi UGD, Poliklinik, Rawat Inap,
meninggal dengan benar Intensif, Bedah & Anestesi,
- Menulis jenis obat pada resep dan RM Bersalin & Perinatal, Farmasi
pasien dengan tulisan yang jelas
(huruf kapital)
Kesalahan pemberian - Memberikan etiket pada obat
3 2 4 8 √
obat - Menempatkan obat high alert sesuai
prosedur
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Sepsis, memperpanjang lama - Melakukan hand hygiene sesuai Bedah & Anestesi, Rawat Inap,
hari rawat, penambahan biaya dengan 6 langkah 5 moment Intensif
- Menggunakan APD sesuai dengan
jenis tindakan
Risiko infeksi - Melakukan monitoring dan evaluasi
4 3 3 9 √
nosokomial terhadap lingkungan RS, peralatan,
dan perilaku petugas
- Melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

1

Kecelakaan akibat
5 2
kerusakan fasilitas
Risiko kesalahan
6 2
pencampuran obat
Kesulitan
7 mengevakuasi pasien 3 2
di lantai II, III, dan IV
Kehilangan /
8 3
pencurian
Penulisan resep tidak
9 3
jelas
RISK REGISTER 2020
Pasien Pasien terluka/mengalami - Melakukan maintenance rutin Semua Area
trauma terhadap bangunan RS (setahun
sekali)
- Melakukan uji fungsi alat
3 6 √ /maintenance/kalibrasi sesuai
prosedur
- Melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
Pasien Reaksi alergi, syok anafilaktik, - Melakukan prosedur identifikasi Farmasi
meninggal dengan benar
- Menulis jenis obat pada resep dan RM
pasien dengan tulisan yang jelas
(huruf kapital)
- Memberikan etiket pada obat
3 6 √
- Menempatkan obat high alert sesuai
prosedur
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
Pasien Pasien terluka/cidera/meninggal - Membuat RAM Rawat Inap, Intensif
saat terjadi bencana - Melakukan evakuasi melalui tangga
6 √ dengan menggunakan papan
kegawatdaruratan
Pasien Kerugian material dan dampak - Memasang CCTV di area yang Semua Area
psikologis berisiko yang dipantau petugas
security jaga
- Melakukan ronda keliling RS pada
2 6 √
setiap shif jaga petugas security
- Melapor kepada pihak yang
berwenang
Pasien Reaksi alergi, syok anafilaktik, - Melakukan prosedur identifikasi UGD, Poliklinik
meninggal dengan benar
- Menulis jenis obat pada resep dan RM
pasien dengan tulisan yang jelas
(huruf kapital)
3 9 √ - Memberikan etiket pada obat
- Menempatkan obat high alert sesuai
prosedur
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
2
 RISK REGISTER 2020
Pasien Reaksi alergi, syok anafilaktik, - Melakukan prosedur identifikasi Apotek
meninggal dengan benar
- Menulis jenis obat pada resep dan RM
pasien dengan tulisan yang jelas
(huruf kapital)
Kesalahan - Memberikan etiket pada obat
10 3 2 6 √
penyerahan obat - Menempatkan obat high alert sesuai
prosedur
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
Pasien Reaksi alergi, syok anafilaktik, - Melakukan prosedur identifikasi UGD, Poliklinik, Rawat Inap,
meninggal dengan benar Intensif, Bedah & Anestesi,
- Menulis jenis obat pada resep dan RM Bersalin & Perinatal, Apotek
pasien dengan tulisan yang jelas
(huruf kapital)
11 Kesalahan dosis obat 3 2 6 √ - Memberikan etiket pada obat
- Menempatkan obat high alert sesuai
prosedur
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
Tersumbatnya Pasien Sesak, hypoxia, syok, kematian - Bronchial washing Intensif
saluran napas yg - Re-Intubasi
12 berakibat bradikardi 4 2 8 √
pada pasien
terpasang ventilator
Kesalahan setting Pasien Gagal napas, kematian - Verifikasi hasil AGD Intensif
13 3 2 6 √ - Setting ulang sesuai hasil AGD
ventilator
Pasien Pasien mengalami VAP, iritasi - Menerapkan bundels pencegahan Intensif
Risiko infeksi akibat
trachea VAP
14 pemakaian ventilator 4 2 8 √
- Melakukan penanganan terhadap
> 2 minggu
kondisi pasien oleh DPJP
Pasien Gagal napas - Memposisikan pasien sesuai prosedur UGD, Bedah & Anestesi, Intensif,
Risiko aspirasi pada tindakan suction Rawat Inap
15 pasien yang di 3 3 9 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
suction melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Risiko kontraktur Pasien Gangguan fungsi motorik - Melakukan mobilisasi sesuai kondisi Intensif
16 pada pasien yang 3 2 6 √ pasien oleh perawat
tirah baring lama - Konsul fisioterapi

3
 RISK REGISTER 2020
Pasien Phlebitis, edem ekstremitas, - Memberikan label pada obat-obat Rawat Inap, Intensif, Bedah &
gangguan fungsi motorik elektrolit pekat Anestesi, Bersalin & Perinatal,
- Menempatkan obat-obat elektrolit
pekat secara terpisah dengan obat
Kesalahan pemberian yang lain
17 3 1 3 √
elektrolit pekat - Melakukan pemasangan infus sentral.
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Melakukan prosedur sign out sebelum Bedah & Anestesi
Risiko tertinggalnya hari rawat, penambahan biaya, menutup lapangan operasi
18 3 1 3 √ kematian - Re-Open atau operasi ulang untuk
instrumen
mengambil instrument yang tertinggal
Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Melakukan prosedur time out sebelum Bedah & Anestesi
hari rawat, penambahan biaya, melakukan tindakan operasi
Risiko kesalahan kehilangan fungsi tubuh/organ, - Melakukan audit dan investigasi kasus
19 3 1 3 √
jenis operasi kematian - Melakukan klarifikasi kepada pasien
dan keluarga

Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Melakukan prosedur time out sebelum Bedah & Anestesi
hari rawat, penambahan biaya melakukan tindakan operasi
Risiko kesalahan site - Melakukan audit dan investigasi kasus
21 3 1 3 √
marking operasi - Melakukan klarifikasi kepada pasien
dan keluarga

Pasien Infeksi, perdarahan, - Melakukan prosedur pre operasi Bedah & Anestesi
memperpanjang lama hari rawat, sesuai PPK/CP
Risiko konsultasi penambahan biaya - Prosedur penegakkan diagnosis dan
22 2 3 6 √ penatalaksanaan sesuai PPK/CP
durante operasi
- Melakukan koordinasi sesuai instruksi
DPJP

Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Prosedur penegakkan diagnosis dan Bedah & Anestesi
Risiko perluasan hari rawat, penambahan biaya, penatalaksanaan sesuai PPK/CP
23 2 1 2 √ - Melakukan klarifikasi kepada pasien
operasi
dan keluarga
Pasien Syok hipovolemik, kematian - Melakukan prosedur pre operasi Bedah & Anestesi
Risiko operasi sesuai PPK/CP
24 dengan kekurangan 4 2 8 √ - Melakukan MoU dengan PMI
darah - Melakukan koordinasi dengan PMI
RSUP Sanglah

4
 RISK REGISTER 2020
Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Melakukan prosedur sign out sebelum Bedah & Anestesi
Risiko tertinggalnya hari rawat, penambahan biaya, menutup lapangan operasi
25 3 2 6 √ kematian - Re-Open atau operasi ulang untuk
kain kasa
mengambil kassa yang tertinggal

Pasien Penambahan biaya tindakan - Prosedur penegakkan diagnosis dan Bedah & Anestesi
Risiko kesalahan penatalaksanaan sesuai PPK/CP
26 3 1 3 √ - Melakukan klarifikasi kepada pasien
diagnosis pra operasi
dan keluarga

Pasien Operasi tertunda - Melakukan uji fungsi dan maintenance Bedah & Anestesi
gainset sesuai prosedur
Listrik mati saat - Melakukan maintenance lampu
28 3 2 6 √
operasi emergensi di ruang operasi
- Aktifkan gainset sesuai prosedur

Pasien Lama menunggu hasil - Melakukan pencampuran reagen Laboratorium

Risiko kesalahan laboratorium sesuai prosedur masing-masing
29 2 1 2 √ pemeriksaan laboratorium
pencampuran reagen
- Mengulang pemeriksaan laboratorium

Pasien Reaksi tranfusi, kematian - Melakukan prosedur identifikasi Laboratorium 4

Risiko kesalahan dengan benar
30 golongan/jenis darah 5 1 5 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
tranfusi melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Lama menunggu hasil - Mambaca form permintaan Laboratorium

Risiko kesalahan laboratorium pemeriksaan laboratorium dengan baik
31 1 2 2 √ - Mengulang pembuatan preparat
penyediaan sampel
hapusan darah

Pasien Hasil laboratorium tidak valid, - Membuat petunjuk teknis penggunaan Laboratorium
Risiko kesalahan Salah menegakkan diagnosa, pada masing-masing alat Radiologi
32 1 1 1 √ salah dalam pemberian terapi - Mengulang pemeriksaan laboratorium
pengoperasian alat

Risiko kesalahan Pasien Salah menegakkan diagnosa, - Melakukan prosedur identifikasi Laboratorium, Radiologi
menyampaikan hasil salah dalam pemberian terapi dengan benar
33 3 2 6 √ - Melakukan klarifikasi kepada pasien
pemeriksaan
penunjang dan keluarga

Risiko kesalahan Pasien Salah menegakkan diagnosa, - Melakukan prosedur identifikasi Laboratorium, Radiologi
mengimput hasil salah dalam pemberian terapi dengan benar
34 2 3 6 √ - Melakukan klarifikasi kepada pasien
pemeriksaan
penunjang dan keluarga

5
 RISK REGISTER 2020
Pasien Reaksi tranfusi, kematian - Melakukan prosedur identifikasi Laboratorium
dengan benar
Risiko kesalahan - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
35 4 2 8 √
hasil golongan darah melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Lama menunggu hasil - Melakukan pembuatan preparat Laboratorium

Kesalahan laboratorium hapusan darah sesuai prosedur
36 pembuatan preparat 2 1 2 √ - Mengulang pembuatan preparat
hapusan darah hapusan darah

Pasien Salah menegakkan diagnosa, - Melakukan prosedur identifikasi Laboratorium

Risiko sample salah dalam pemberian terapi dengan benar
37 3 2 6 √ - Melakukan klarifikasi kepada pasien
tertukar
dan keluarga
Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Melakukan pemakaian blanket warmer Bedah & Anestesi, Intensif
Risiko luka bakar hari rawat, penambahan biaya, sesuai prosedur
38 akibat pemakaian 2 1 2 √ kematian - Melakukan perawatan luka bakar
blanket warmer

√ Pasien Reaksi alergi, syok anafilaktik, - Melakukan prosedur identifikasi UGD, Poliklinik, Rawat Inap,
meninggal dengan benar Intensif, Bedah & Anestesi,
- Menulis jenis obat pada resep dan RM Bersalin & Perinatal
pasien dengan tulisan yang jelas
(huruf kapital)
Kesalahan cara - Memberikan etiket pada obat
39 3 1 3
pemberian obat - Menempatkan obat high alert sesuai
prosedur
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
√ Pasien Edema paru - Melakukan monitoring cairan infus UGD, Rawat Inap, Intensif, Bedah
sesuai prosedur & Anestesi, Bersalin & Perinatal
40 Risiko infus blong 3 2 6 - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Risiko kesalahan
penyerahan obat
41 3 2
pada pasien rawat
inap/ rawat jalan
Pasien Reaksi alergi, syok anafilaktik, - Melakukan prosedur identifikasi UGD, Poliklinik, Rawat Inap,
meninggal dengan benar Intensif, Bedah & Anestesi,
- Menulis jenis obat pada resep dan RM Bersalin & Perinatal
3 √
pasien dengan tulisan yang jelas
(huruf kapital)
- Memberikan etiket pada obat

6
 RISK REGISTER 2020
- Menempatkan obat high alert sesuai
prosedur
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
Pasien Retensi urine, ISK - Melakukan prosedur spooling dengan UGD, Rawat Inap, Intensif, Bedah
benar & Anestesi
Kesalahan dalam - Aff kateter
42 melakukan spooling 2 2 4 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
kateter melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien, RS Dampak psikologis, merusak - Melakukan prosedur identifikasi Bersalin & Perinatal, Bedah & 2
brand rumah sakit, tuntutan dengan benar Anestesi
43 Risiko bayi tertukar 5 1 5 √ hukum - Melakukan klarifikasi kepada pasien Rawat Inap, Intensif
dan keluarga
- Bertanggung jawab secara hukum

Pasien Pasien terluka/mengalamai - Memasang gelang risiko jatuh dan Bersalin & Perinatal, Bedah &
fraktur/cidera kepala pengaman risiko jatuh Anestesi
44 Risiko bayi jatuh 4 1 4 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk Rawat Inap, Intensif, UGD
melakukan penanganan terhadap
kondisi

Pasien Sianosis - Melakukan perawatan bayi sesuai Bersalin & Perinatal, Bedah &
prosedur Anestesi
45 Risiko bayi hipotermi 4 1 4 √ - Masukkan bayi kedalam inkubator dan Rawat Inap, Intensif, UGD
menambahkan lampu sorot untuk
penghangat

Pasien Pasien terluka/mengalami - Melakukan uji fungsi dan maintenance Rawat Inap (ruang bayi sehat),
Risiko roda box bayi fraktur/cidera kepala alat sesuai prosedur Bedah & Anestesi (ruang bayi
46 rusak saat mengantar 2 1 2 √ - Melakukan koordinasi dengan PSRS adaptasi)
bayi ke kamar untuk memperbaiki roda box bayi
(membuat WO)

7
 RISK REGISTER 2020
Pasien, RS Dampak psikologis, merusak - Memakai rompi identitas perawat Rawat Inap 3
brand rumah sakit, tuntutan ruang bayi
hukum - Mengunci pintu ruang bayi dan
membatasi pengunjung ruang bayi
(hanya untuk orang tua bayi)
Risiko penculikan - Melakukan ronda keliling RS pada
47 5 1 5 √ setiap shif jaga petugas security
bayi
- Memasang CCTV di area yang
berisiko yang pantau petugas security
jaga
- Melapor kepada pihak yang
berwenang
√ Pasien Pasien tidak nyaman - Melakukan uji fungsi dan maintenance Semua area
AC sesuai prosedur
48 AC bocor/ panas 1 5 5 - Menghubungi PSRS untuk perbaikan
AC (membuat work order/WO)

√ Pasien Pelayanan pasien terhambat, - Melakukan uji fungsi dan maintenance Semua area
dampak psikologis (takut, gainset sesuai prosedur
49 Listrik mati 1 5 5 cemas) - Melakukan maintenance lampu
emergensi di setiap ruangan
- Aktifkan gainset sesuai prosedur

Pasien Pasien terluka/mengalami - Melakukan maintenance bangunan Semua area

fraktur/cidera kepala sesuai prosedur
50 Plafon jebol 3 2 6 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien
Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Lakukan uji fungsi dan maintenance UGD, Bedah & Anestesi, Bersalin
hari rawat, penambahan biaya alat sterilisasi sesuai prosedur & Perinatal, Rawat Inap, Intensif
Kerusakan alat - Menghubungi PSRS dan vendor untuk
51 3 4 12 √
sterilisasi perbaikan (membuat work order/WO)

Pasien Infeksi Infeksi, memperpanjang - Melakukan langkah-langkah desinfeksi UGD, Bedah & Anestesi, Bersalin
lama hari rawat, penambahan peralatan sesuai prosedur & Perinatal, Rawat Inap, Intensif
Kesalahan dalam - Lakukan proses desinfeksi ulang
52 melakukan desinfeksi 2 3 6 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
alat medis melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

8
 RISK REGISTER 2020
Pasien Infeksi Infeksi, memperpanjang - Melakukan perawatan luka sesuai Rawat Inap, Intensif
Perawatan luka lama hari rawat, penambahan prosedur
operasi tidak - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
53 3 2 6 √
melakukan teknik melakukan penanganan terhadap
aseptik kondisi pasien

Pasien Penundaan waktu operasi - Melakukan persiapan operasi sesuai UGD, Bedah & Anestesi, Bersalin
prosedur & Perinatal, Rawat Inap, Intensif
Tidak melaksanakan - Melakukan klarifikasi kepada pasien
54 2 1 2 √ dan keluarga
persiapan pre operasi
- Melakukan koordinasi dengan unit
yang terkait

Pasien Kesalahan identifikasi, - Melakukan time out sesuai prosedur Bedah & Anestesi
Tidak melaksanakan kesalahan lokasi operasi, reaksi - Melakukan audit
55 3 4 12 √
time out alergi - Melakukan investigasi kasus

Pasien Infeksi, memperpanjang lama - Melakukan proses sterilisasi alat Rawat Inap, Intensif
hari rawat, penambahan biaya sesuai prosedur
Instrumen operasi - Mengecek indikator internal dan
56 4 1 4 √ eksternal alat steril sebelum dipakai
tidak steril
- Mengganti instrumen dengan yang
sudah disterilisasi

Tidak memberikan Pasien Dampak psikologis (bingung, - Memberikan edukasi pasien pulang Rawat Inap, Intensif
edukasi kepada cemas) sesuai prosedur
57 2 2 4 √
pasien post operasi - Melakukan homecall
saat pulang
Pasien Pasien tidak nyaman (jijik) - Melakukan pengecekan saat Rawat Inap
Petugas kurang
menerima linen dari vendor sesuai
tanggap terhadap
58 2 2 4 √ prosedur
kebersihan linen
- Mengganti linen yang kotor dengan
pasien
linen yang bersih
Pasien Transmisi/perpindahan infeksi - Melakukan hand hygiene sesuai Semua area
dengan 6 langkah 5 moment
Kepatuhan petugas - Melakukan audit cuci tangan terhadap
59 untuk melakukan 5 3 4 12 √ petugas
moment cuci tangan - Melakukan Re-Edukasi dan sosialisasi
cuci tangan

9
 RISK REGISTER 2020
Pasien ISK memperpanjang lama hari - Melakukan prosedur pemasangan UGD, Bedah & Anestesi, Bersalin
Prosedur pemakaian rawat, penambahan biaya, kateter dengan benar & Perinatal, Rawat Inap, Intensif
dower kateter tidak - Aff kateter
61 2 1 2 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
menerapkan teknik
aseptik melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien ISK memperpanjang lama hari - Melakukan perawatan dower kateter Rawat Inap, Intensif
rawat, penambahan biaya, sesuai prosedur
Tidak dilakukan - Aff kateter
62 perawatan dower 2 1 2 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
kateter melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Dampak psikologis - Memberikan pendampingan dan Rawat Inap, Intensif

(ketidaknyamanan, nyeri, cemas, pelatihan kepada petugas yang belum
Penusukan kateter takut, trauma), phlebitis kompeten
intravena lebih dari 1 - Melakukan konsul pemasangan infus
63 2 4 8 √
kali saat kepada petugas yang kompeten
pemasangan infus - Melakukan klarifikasi kepada pasien
dan keluarga

Pasien Hematoma, jumlah cairan yang - Memilih abocath sesuai ukuran vena Rawat Inap, Intensif
Risiko kurang masuk tidak sesuai dengan - Mengganti infus dengan abocath yang
tepatnya pemilihan ketentuan terapi sesuai dengan ukuran vena
64 2 2 4 √ - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
ukuran kateter
intravena melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Emboli - Memastikan tidak ada udara pada Rawat Inap, Intensif
selang infus
Risiko masuknya - Melakukan penggantian cairan infus
udara dalam selang sesuai prosedur
65 3 2 6 √
infus saaat mengganti - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
cairan infus melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Aliran infus terhambat - Mengatur posisi lokasi pemasangan Rawat Inap, Intensif
infus
- Memberikan obat antikoagulan
Risiko terjadinya sebelum memasukkan obat
66 clothing pada kateter 1 3 3 √ - Melakukan monitoring cairan infus
intravena secara rutin
- Mengganti selang infus dengan yang
baru

10
 RISK REGISTER 2020
Pasien Phlebitis (ILI) - Melakukan perawatan infus sesuai Rawat Inap, Intensif
Tidak dilakukan prosedur
67 observasi pada area 2 2 4 √ - Aff Infus
tusukan infus - Mengganti lokasi pemasangan infus

√ Pasien Reaksi alergi, gangguan - Melakukan identifikasi sesuai prosedur Rawat Inap, Intensif
peristaltik usus - Memasang etiket pada diet pasien
Risiko kesalahan - Melakukan klarifikasi kepada pasien
68 3 2 6 dan keluarga
jenis diet
- Mengganti dengan diet yang sesuai

√ Pasien Diare, keracunan makanan - Melakukan pencucian bahan makanan Rawat Inap, Intensif, Bedah &
sebelum disimpan Anestesi, Bersalin & Perinatal
- Melakukan monitoring suhu tempat
penyimpanan bahan makanan
Risiko tercemarnya - Melakukan pengolahan makanan
69 3 2 6
makanan sesuai prosedur (APD)
- Menghubungi DOD dan DPJP untuk
melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Pasien Keterlambatan penyediaan - Melakukan distribusi sesuai dengan UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
rekam medis SOP distribusi yang telah dibuat. Bersalin & Perinatal
Kesalahan distribusi
70 1 4 4
rekam medis
√
Pasien Tidak dapat melihat riwayat - Merapikan rak rekam medis sebulan UGD, Poliklinik,
penyakit, pelayanan tertunda. sekali. Bedah & Anestesi, Bersalin &
- Teliti dalam penyimpanan rekam Perinatal
medis
Rekam Medis yang √
71 1 5 5
tidak ketemu

11
 RISK REGISTER 2020
Risiko Petugas Dampak kesehatan (sakit- - Melakukan hand hygiene sesuai UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
terkait Staf sakitan) dengan 6 langkah 5 moment Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
Medis - Menggunakan APD sesuai dengan Intensif
jenis tindakan
- Melakukan monitoring dan evaluasi
1 Infeksi nosokomial 2 1 2 √ terhadap lingkungan RS, peralatan,
dan perilaku petugas
- Melakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala
- Melakukan penanganan terhadap
kondisi pasien

Petugas Tertular virus hepatitis dan HIV - Melakukan prosedur penyuntikan yang UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
aman Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
Tertusuk jarum / - Melakukan penutupan jarum suntik Intensif
2 3 4 12 √ dengan satu tangan (one hand)
benda tajam
- Melakukan prosedur alur pasca
pajanan

Petugas Iritasi mukosa tubuh yang - Menempatkan bahan B3 secara UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
terpapar terpisah dalam lemari tertutup Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
- Memberikan label pada bahan B3 Intensif
Terjadi paparan dari - Menggunakan APD saat
3 3 3 9 √ menggunakan bahan B3
bahan B3
- Lakukan penanganan awal paparan
sesuai dengan prosedur MSDS
- Segera datang ke UGD
Petugas Tertular virus hepatitis dan HIV - Melakukan pemisahan sampah UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
infeksius dan non infeksius Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
Terjadi paparan dari - Menggunakan APD saat menangani Intensif
4 3 2 6 √ limbah medis
limbah medis
- Melakukan prosedur alur pasca
pajanan

Petugas Iritasi mukosa tubuh yang - Melakukan pemisahan sampah UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
terpapar infeksius dan non infeksius Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
Tidak tertanganinya - Menggunakan APD saat menangani Intensif
5 bahan dan limbah B3 3 3 9 √ limbah medis
dengan baik - Melakukan prosedur alur pasca
pajanan

12
 RISK REGISTER 2020
Petugas Iritasi mukosa tubuh yang - Menempatkan bahan B3 secara UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
terpapar terpisah dalam lemari tertutup Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
- Memberikan label pada bahan B3 Intensif
Terkena tumpahan - Menggunakan APD saat
7 2 1 2 √ menggunakan bahan B3
zat berbahaya
- Lakukan penanganan awal paparan
sesuai dengan prosedur MSDS
- Segera datang ke UGD

Petugas Luka bakar, kematian - Penataan kabel listrik di unit kerja UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
Petugas kesetrum - Menghubungi DOD untuk Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
8 3 2 6 √
listrik mendapatkan penanganan lebih lanjut Intensif

Petugas Transmisi infeksi - Melakukan manajemen stok dengan UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
Tidak tersedianya baik Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
9 3 3 9 √ - Melakukan pengamprahan ke gudang Intensif
APD di tiap unit kerja
farmasi

Petugas Terpapar infeksi nosokomial - Sosialisasi dan edukasi APD UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
Ketidakpatuhan - Melakukan audit Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
10 3 4 12 √
pemakaian APD - Melakukan evaluasi kinerja Intensif

Petugas Transmisi infeksi - Melakukan Re-Edukasi dan sosialisasi UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
Ketidakpatuhan cuci tangan Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
11 petugas untuk cuci 2 3 6 √ - Melakukan audit cuci tangan terhadap Intensif
tangan petugas
- Melakukan evaluasi kinerja

Petugas Kelelahan, tidak konsentrasi, - Melakukan analisa beban kerja UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
12 Overload pekerjaan 2 3 6 √ tidak teliti - Melakukan pengaturan jadwal jaga Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
Intensif
Petugas Dicabut kewenangannya - Melakukan update file data karyawan UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
Petugas kesehatan - Mengurus perpanjangan STR/SIP/SIK Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
13 belum memiliki 2 3 6 √ Intensif
STR/SIP/SIK

Kesalahan pengisian Kesalahan pada pemberian - Melakukan kegiatan pendistribusian UGD, Poliklinik, Bedah & Anestesi,
yang dilakukan oleh Pasien diagnosa, pemberian obat sesuai SPO yang berlaku. Bersalin & Perinatal, Rawat Inap,
dokter pada rekam maupun terapi. Intensif
14 medis pasien yang 2 1 2 √
berbeda (Nomor
Rekam Medis yang
berbeda)

13
 RISK REGISTER 2020
Risiko Petugas Tertular airbone disease, virus - Bekerja sesuai prosedur UGD, Bedah & Anestesi, Bersalin
terkait Cidera / penyakit hepatitis, HIV, iritasi mukosa - Memberikan perawatan pada petugas & Perinatal, Laboratorium, CSSD,
tenaga 1 3 2 6 √ tubuh yang terpapar radiasi yang cidera/sakit Poliklinik, Radiologi
akibat kerja
kesehatan
dan tenaga
lainnya Petugas Dampak psikologis (cemas, - Membudayakan budaya keselamatan Bedah & Anestesi, Bersalin &
yang takut) (safety culture) di lingkungan kerja Perinatal, Intensif, Rawat Inap,
bekerja di Risiko keamanan rumah sakit Kasir, FO, Rawat Jalan, UGD
2 2 2 4 √
rumah kerja - Melaporkan insiden yang terjadi yang
sakit kerahasiannya

Petugas Petugas terluka, mengalamai - Memasang penanda risiko jatuh UGD, Bedah & Anestesi, Besalin &
Terpeleset/ jatuh fraktur, cidera kepala (Wet Floor) Perinatal, Ruang Bayi, Rawat Inap,
3 3 2 6 √ - Menghubungi DOD untuk melakukan Intensif, Farmasi, Laboratorium,
karena lantai licin
penanganan terhadap kondisi petugas Radiologi, Gizi

Kebakaran karena
4 3 2 6
gas elpiji
5 Suhu ruangan panas 2 4
Kecelakaan akibat
6 3 2 6
kerusakan fasilitas
Risiko terkena
7 tumpahan air/minyak 3 2
panas
Petugas Luka bakar, kematian - Menempatkan gas elpiji sesuai Tata Boga, PSRS
prosedur
- Menempatkan APAR CO2
√
- Melakukan simulasi red code
- Menghubungi damkar/BPBD
Petugas Ketidaknyamanan - Memfasilitasi ruangan dengan AC WIN, UGD, Bedah & Anestesi,
- Melakukan maintenance AC Besalin & Perinatal, Ruang Bayi,
Rawat Inap, Intensif, Farmasi,
8 √ Laboratorium, Radiologi, Gizi &
Tata Boga, Manajemen & Back
Office, CSSD, Laundry, Rekam
Medis
Petugas Luka, cidera, fraktur, dampak - Melakukan maintenance fasilitas PSRS, IT, Tata Boga, CSSD,
psikologis sesuai prosedur Bedah & Anestesi, Radiologi,
√ - Melakukan koordinasi dengan PSRS Laboratorium, WIN, Farmasi
untuk perbaikan fasilitas (buat WO)
Petugas Luka bakar - Melakukan kegiatan sesuai prosedur Tata Boga, PSRS
- Menyediakan kotak P3K yang
dilengkapi dengan obat-obat
emergensi untuk luka bakar ringan
6 √ (grade 1-2)
- Menghubungi DOD untuk melakukan
penanganan terhadap kondisi petugas
untuk luka bakar (diatas grade 2)

14

Risiko tersayat benda
8 2 4 8
tajam di kitchen
RISK REGISTER 2020
Petugas Luka sayatan - Melakukan kegiatan sesuai prosedur Tata Boga & Gizi
- Meletakkan benda tajam sesuai
prosedur
- Menyediakan kotak P3K yang
√ dilengkapi dengan obat-obat
emergensi
- Menghubungi DOD untuk melakukan
penanganan terhadap kondisi petugas

Petugas Luka tumpul - Menggunakan fungsi tangga yang Rekam Medis

tersedia dengan berhati-hati.
Resiko jatuh dari
kursi saat
9 penyimpanan dan 2 1 2 √
pengambilan rekam
medis

Petugas Luka tertusuk - Pengadaan design tracer baru agar Rekam Medis
lebih efektif
Tertusuk stepler dari
tracer rekam medis
10 saat penyimpanan 2 4 8 √
maupun pengambilan
rekam medis

Petugas Flu, Batuk - Penggunaan APD (Masker) Rekam Medis

Paparan debu yang

11 tertempel pada map 2 4 8 √
rekam medis

Risiko Pasien, petugas, Luka bakar, operasional - Memasang smoke detektor dan Tata Boga, CSSD, Rekam Medis, 1
terkait pengunjung, RS terhambat/terhenti, kerugian sprinkle Rawat Inap, Logistik, Farmasi
fasilitas material, korban jiwa - Menyediakan APAR dan hydrant
rumah - Menentukan alur evakuasi dan titik
sakit 1 Risiko kebakaran 5 2 10 √ aman berkumpul
- Melakukan simulasi red code
- Mengaktifkan red code
- Menghubungi damkar/BPBD

15
 RISK REGISTER 2020
Pasien Penundaan dan terhambatnya - Melakukan uji fungsi dan maintenance UGD, Bedah & Anestesi, Besalin &
pelayanan pasien sesuai prosedur Perinatal, Ruang Bayi, Rawat Inap,
Risiko kerusakan alat - Melakukan rujukan pasien Intensif, Farmasi, Laboratorium,
2 3 3 9 √
medis - Menghubungi PSRS/vendor untuk Radiologi, Poliklinik
perbaikan

Pasien Penundaan dan terhambatnya - Melakukan uji fungsi line telepon oleh FO, UGD, Bedah & Anestesi,
pelayanan pasien petugas PRSR pada setiap shif jaga Besalin & Perinatal, Ruang Bayi,
Risiko kerusakan - Menyediakan pesawat HP di setiap Rawat Inap, Intensif, Farmasi,
3 2 2 4 √
PABX unit Laboratorium, Radiologi, Poliklinik
- Melakukan perbaikan PABX dan unit penunjang non medis

Pasien, petugas, Kerugian material dan dampak - Memasang CCTV di area yang Rawat Inap, Kasir, Kamtrans, FO,
pengunjung psikologis berisiko yang pantau petugas security Poliklinik
jaga
Risiko kehilangan /
4 3 1 3 √ - Melakukan ronda keliling RS pada
pencurian
setiap shif jaga petugas security
- Melapor kepada pihak yang
berwenang
Pasien Operasi tertunda - Melakukan uji fungsi dan maintenance Bedah & Anestesi
gainset sesuai prosedur
Listrik mati saat - Melakukan maintenance lampu
5 1 4 4 √
operasi emergensi di ruang operasi
- Aktifkan gainset sesuai prosedur
Pasien, petugas, Pelayanan pasien tertunda - Menggunakan pasokan sumber air UGD, Bedah & Anestesi, Besalin &
pengunjung yaitu air bawah tanah dan PDAM Perinatal, Ruang Bayi, Rawat Inap,
- Melakukan maintenance pompa air Intensif, Farmasi, Laboratorium,
bawah tanah sesuai prosedur Radiologi, Poliklinik, FO, dan unit
Supply air mati di - Mengaktifkan salah satu pasokan penunjang non medis
6 2 2 4 √
seluruh area RS sumber air jika salah satu sumber air
bermasalah
- Memperbaiki kerusakan pompa air
bawah tanah
Petugas Kesulitan dalam penyimpanan - Melakukan kegiatan pemusnahan Rekam Medis
dan pengambilan rekam medis. rekam medis in aktif
- Merapikan rak rekam medis sebulan
sekali
Rak Rekam Medis
7 4 4 16 √
Penuh

16
 RISK REGISTER 2020
Petugas Rekam Medis basah, jamuaran, - Pengadaan Roll O Pack Rekam Medis
tidak terbaca

Rekam Medis
8 1 2 2 √
terendam banjir

Rumah Sakit -Mencoreng nama baik rumah - Melakukan komunikasi yang efektif Rekam Medis
sakit antar intra profesi terkait kerahasiaan
-Tidak terjaganya kerahasiaan
Rekam Medis pasien
9 terbawa pulang oleh 3 1 3 √
Pasien

Risiko Pasien, petugas, Korban luka/mengalami - Melakukan maintenance bangunan Semua Area
terkait pengunjung fraktur/cidera kepala sesuai prosedur
lingkungan Plafon jatuh karena - Menghubungi DOD dan DPJP untuk
1 3 1 3 √
rumah bocor melakukan penanganan terhadap
sakit kondisi pasien

Pasien, petugas, Mencemari lingkungan, - Membuat sistem penampungan dan PSRS

pengunjung lingkungan tidak sehat pengelolaan limbah rumah sakit
(IPAL) sesuai standar
- Membuat indikator biologi hasil
Risiko limbah IPAL pengolahan limbah (kolam ikan)
2 mencemari 2 2 4 √ - Melakukan pengecekan air hasil
lingkungan pengolahan limbah sesuai prosedur
- Melakukan maintenance alat pompa
IPAL sesuai prosedur
- Memperbaiki alat pompa IPAL

Pasien, petugas, Petugas terluka, mengalamai - Memasang penanda risiko jatuh Semua Area
Risiko jatuh karena pengunjung fraktur, cidera kepala (Wet Floor)
3 3 2 6 √ - Menghubungi DOD untuk melakukan
lantai licin
penanganan terhadap kondisi petugas

Risiko RS Pailit - Penguatan clausul kerjasama Kasir, Keuangan

Piutang tidak terbayar
terkait 1 2 4 8 √ dengan mencantumkan
/ tagihan macet
bisnis kesepakatan cara pembayaran dan

17
 RISK REGISTER 2020
rumah dampak bila tidak menepati
sakit perjanjian (misal : denda)
- Pengiriman yang tepat waktu
- Pemantauan penerimaan dokumen
tagihan
- Konfirmasi atas pembayaran
- Penerbitan surat peringatan level
1,2,3 bila melewati batas yang
ditentukan
- Evaluasi berkala terhadap PKS
Pasien, RS Komplain pasien, menurunkan - Registrasi tersistem Kasir, FO
brand rumah sakit - Pemantauan berlapis dari FO, Unit,
Kesalahan billing
2 2 3 6 √ Verifikator Billing, Kasir, Verifikator
pasien
Pendapatan
- Update system secara berkala
RS - Memperhatikan dan menjaga cash in Manajemen Rumah Sakit
Menanggung biaya
dan cash out yang sehat (cash flow
gaji karyawan
3 2 1 2 √ yang sehat)
meskipun keuangan
- Memperhatikan dan memastikan
tidak cukup
pencapaian target revenue terpenuhi
Pasien, RS Pelayanan pasien terhambat, - Memperhatikan dan menjaga cash in Keuangan
Penagihan dari black list oleh vendor, dan cash out yang sehat (cash flow
4 vendor yang tidak 2 1 2 √ menurunkan brand rumah sakit yang sehat)
terbayarkan - Memperhatikan dan memastikan
pencapaian target revenue terpenuhi
RS - Memperhatikan dan menjaga cash in Keuangan
Membayar konfirmasi dan cash out yang sehat (cash flow
5 pemeriksaan 2 2 4 √ yang sehat)
penunjang ke luar RS - Memperhatikan dan memastikan
pencapaian target revenue terpenuhi
RS - Memperhatikan dan menjaga cash in Keuangan
dan cash out yang sehat (cash flow
Keterbatasan
6 3 2 6 √ yang sehat)
keuangan
- Memperhatikan dan memastikan
pencapaian target revenue terpenuhi
Mengganti billing RS - Registrasi tersistem FO, Kasir
yang tidak terbayar, - Pemantauan berlapis dari FO, Unit,
termasuk biaya Verifikator Billing, Kasir, Verifikator
7 2 2 4 √
perbaikan pada Pendapatan
pasien akibat - Update sistem secara berkala
kesalahan RS
Penundaan RS - Melakuakn update perkiraan biaya Kasir
8 pembayaran 2 3 6 √ kepada pasien dan
pasien
18
 RISK REGISTER 2020
- Memastikan pasien memiliki
kemampuan untuk pemenuhan
kewajibannya
- Membentuk dana cadangan untuk
antisipasi kerugian sehingga cash
flow dapat dijaga
RS - Memastikan pelayanan telah Manajemen Rumah Sakit
dilakukan sesuai SOP
- Melakukan koordinasi dengan
Risiko thd reputasi manajemen sekecil apapun case
9 RS akibat komplain 3 1 3 √ yang mungkin menimbulkan
pasien complain
- Melakukan evalusi atas case yang
terjadi untuk mencegah
pengulangan kasus

Denpasar, 9 November 2018

Komite PMKP

dr. NLG Trisna Adi

19