Buku Saku Keselamatan Pasien 548152 Popoji

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong
PANDUAN PENERAPAN
MUTU DAN KESELAMATAN
DI RUMAH SAKIT
BAGI DOKTER
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL

DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS INDONESIA
KOMITE MUTU, KESELAMATAN, DAN KINERJA

JAKARTA 2015
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT sehingga Buku

"Panduan Penerapan Mutu & Keselamatan di Rumah Sakit Bagi Dok-
ter" dapat selesai disusun. Buku ini merupakan pembaharuan dari buku
saku Quality and Safety yang pemah diterbitkan pada Januari 2011
yang lalu. Dalam edisi terbaru ini telah dimasukkan pengetahuan prak-
tis bagi Dokter yang melakukan pelayanan agar mutu dan keselamatan
pasien dan staf dapat terjaga sesuai dengan standar Joint Commision
International edisi ke-5 yang berlaku mulai April 2014.
Seperti kita ketahui bersama, saat ini tuntutan akan pelayanan
medis yang bermutu terus meningkat dan isu terkait keamanan di
Rumah Sakit semakin mengemuka sehingga penerapan standar mutu
dan keselamatan mau tidak mau menjadi suatu keharusan untuk men-
jaga keamanan dan keselamatan baik pasien maupun tenaga medis
sendiri.
Dengan menerapkan standar mutu dan keselamatan, setiap pega-
wai dan peserta didik dapat bahu membahu mewujudkan Rumah Sakit
pendidikan bertaraf intemasional yang bermutu dan aman melalui
pembentukan budaya keselamatan, keselamatan pelayanan, staf yang
bertanggungjawab, keterlibatan pasien, memiliki sistem pendukung
yang arnan, serta merupakan tempat yang aman baik bagi pasien,
pengunjung maupun staf.
Terima kasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak
yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku saku ini. Kesunggu-
han Saudara sangat berarti bagi terwujudnya keselamatan bagi kita
semua. Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu membukakan
mata dan hati serta kepedulian kita kepada sesama.
Jakarta, April 2015

Direktur Utama
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
DR. Dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger

NIP. 196006121985121001
RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Kata Pengantar
Pendidikan yang baik tidak pernah dapat terlepas dari pelayanan yang
bermutu di rumah sakit tempat peserta didik menimba ilmu dan ke-
terampilannya. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) dan
KATA PENGANTAR
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dalam menghasilkan dokter yang berkualitas,
dalam bidang keilmuan termasuk sikap profesional. Sikap profesional
seorang dokter tidak pernah dapat dipisahkan dari upaya untuk mem-
berikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu bagi pasien dan
keluarga.
Sebagai organisasi pendidikan kedokteran yang besar dan tertua,
FKUI berketetapan untuk menjadi model dan contoh bagi fakultas
kedokteran lainnya. Proses akreditasi yang ada bagi perguruan tinggi
tidak cukup untuk menampilkan keunikan fakultas kedokteran sebagai
penyelenggara pendidikan terkait dengan layanan yang berorientasi
pada keselamatan manusia.
FKUI mendukung penuh proses persiapan dan pencapaian
akreditasi nasional dan internasional RSCM pada tahun 2012-2013. Saat
ini FKUI memberi dukungan dan kontribusi penuh melalui pengem-
bangan sistem kolaboratif antara pendidikan, pelayanan, dan penelitian
untuk menyambut proses akreditasi selanjutnya sebagai RS pendidikan.
Kami menyambut baik diterbitkannya buku panduan untuk dokter, baik
bagi dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) maupun peserta didik
tidak hanya untuk menjamin berlangsungnya layanan yang baik,
namun juga bagi peserta didik dan staf pengajar yang terlibat dalam
pendidikan dan penelitian di rumah sakit. Buku ini tidak akan ber-
manfaat tanpa kepedulian dan niat baik kita untuk membuka dan
mempelajari sehingga memberi manfaat bagi kita dan sesama yang kita
layani. Selamat belajar dan berkarya!
Jakarta, April 2015

Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M(K)

ii RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Daftar Isi
Kata Pengantar
1. Apa yang harus saya ketahui dan lakukan ketika saya bertugas
di:
Instalasi Gawat Darurat 1
Unit Rawat Jalan 5
DAFTAR ISI
Unit Rawat Inap 9
Unit Perawatan Intensif 13
Unit Layanan Bedah Rawat Sehari (One Day Care) 17
Kamar Operasi 21
2. International Patient Safety Goals (IPSG)/Sasaran 25
Keselamatan Pasien (SKP)
3. Access to Care and Continuity of Care (ACC)/Akses Pelayanan 39
Kesehatan (APK)
4. Patient and Family Rights (PFR)/Hak Pasien Dan Keluarga 51
(HPK)
5. Assessment of Patients (AOP)/Asesmen Pasien (AP) 55
6. Care of Patients (COP)/Pelayanan Pasien (PP) 59
7. Anesthesia and Surgical Care (ASC)/Pelayanan Anestesi dan 79
Bedah (PAB)
8. Medication Management and Use (MMU)/Manajemen 91
Penggunaan Obat (MPO)
9. Patient and Family Education (PFE)/Pendidikan Pasien dan 111
Keluarga (PPK)
10. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)/Peningkatan 121
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
11. Prevention and Control of Infections (PCI)/ 131
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
12. Facility Management and Safety (FMS)/Manajemen Fasilitas 141
dan Keamanan (MFK)
13. Staff Qualification and Education (SQE)/Kualifikasi dan 151
Pendidikan Staf (KPS)
14. Management of Information (MOI)/Manajemen Komunikasi dan 155
Informasi (MKI)
15. Human Research Program (HRP) 159
16. Medical Professional Education (MPE) 165
RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 iii
iv RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Apa yang harus saya ketahui dan lakukan saat
bertugas di Instalasi Gawat Darurat?
INSTALASI GAWAT DARURAT

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat
2 5 Menit
Triage Primer oleh Perawat (skrining dan saturasi O2)
Segera 5 - 10 Menit
Resusitasi Emergent Triage Sekunder oleh Dokter
Ruang Resusitasi Urgent False Emergency

Max.2 jam
Tatalaksana pasien dan IMET Ditangani langsung

Mengisi Formulir Resusitasi berkoordinasi dengan
dokter terkait
Trauma Non-Trauma Pulang
Max. 30 menit
1. Mengisi Formulir Evaluasi Awal dan Tata Laksana

IMET Transfer
2. Melakukan pengisian Formulir Evaluasi Lanjut
Penanganan oleh Dokter Departemen Terkait
1. Mengisi Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi untuk

dokumentasi Follow Up
2. Membuat resep dan memastikan obat telah diberikan sesuai instruksi
3. Transfer pasien dan melengkapi Formulir Transfer Internal bila pindah
perawatan di dalam RS atau Formulir Pindah Rumah Sakit bila
pasien pindah RS atau Resume Medis bila pasien pulang (hal. 42-44)

Death On Arrival / Meninggal di IGD
1. Pasien didorong ke kamar merah

2. Dibuatkan surat kematian oleh dokter terkait dengan penyebab

kematian pasien
Transfer Pasien
Instalasi Gawat Darurat
Ruang Ruang Rawat

Prosedur/ Perawatan Inap
OK/ Intensif (hal. 9)
pemerik- (hal. 13)
saan diag-
nostik
(hal. 21)
Ruang Pulang Rujuk RS Lain/

Isolasi Keluar RS
dengan
Ambulans atau
kendaraan
pribadi
(hal. 43)
Sesuai Atas
Anjuran pemintaan
Tim Medis sendiri
(hal. 44) (hal. 49)
2 RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Proses perawatan lain yang mungkin diterima

Halaman
No. Tindakan Perhatian
Penjelasan
1. Transfusi darah/ a. Informed consent 51 dan 66
produk darah persetujuan pemberian
darah/produk darah
b. Prosedur pemberian
darah/produk darah
c. Formulir monitoring
transfusi
2. Code blue Kriteria dan alur 64
pemanggilan TMRC
3. Terkait populasi 63
khusus
RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 3

Hal lain yang wajib saya ketahui saat saya bertugas di
Instalasi Gawat Darurat
No. Topik Halaman

Penjelasan
1. International Patient Safety Goals/Sasaran 25
Keselamatan Pasien
2. Prosedur Delayed Treatment 40
3. Privasi pasien 51
4. Second opinion 53
5. Informed consent 51
6. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga 51

7. Penilaian dan tata laksana nyeri 69
8. Kriteria dan alur pasien paliatif 71
9. Pencegahan infeksi (kebersihan tangan, etika 131
batuk, penggunaan APD, tertusuk jarum,
ruang isolasi)
10. Manajemen obat 91
11. Laporan insiden (alur dan cara pelaporan) 121
12. Indikator mutu dan keselamatan 127
13. Tujuh kode darurat 141

14. APAR (Alat Pemadam Api Ringan) 144
15. Pengelolaan B3 (Bahan Berbahaya dan 145

Beracun)
16. Kelengkapan dan hal penting terkait rekam 156
medik
17. Standar Singkatan 155
18. Penilaian Pra sedasi/Pra anestesi 81
19 Clinical Pathway/PPM/PPK 59

bertugas di Unit Rawat Jalan?
Pasien tiba di Poliklinik
UNIT RAWAT JALAN

30 Menit Pertama
1. Pasien telah diskrining oleh perawat (tanda vital, risiko

jatuh, skor nyeri)
2. Pasien baru: Lakukan pemeriksaan pasien dan pengisian
Formulir Pengkajian Awal Medis (hal. 55)
Pasien lama:
a. Pasien lama dan kunjungan terakhir <1 tahun: lakukan
pemeriksaan pasien dan pengisian Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan format
SOAP
b. Pasien baru/ idak berkunjung >1 tahun: lakukan
pemeriksaan pasien dan pengisian Formulir
Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
3. Mengisi Formulir Konsultasi (jika diperlukan) dan
menyertakan rekam medik pasien atau disertai dengan
Formulir Transfer Intra RS bila tidak dapat menyertakan
rekam medik saat mengkonsulkan pasien (hal. 42)
4. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang
kondisi pasien dan rencana tindak lanjut (hal. 111)
5. Mendokumentasikan bukti edukasi pada Formulir Infor-
masi dan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan (hal. 111)
6. Menulis resep manual atau elektronik (hal. 91)
7. Mengisi Profil/Summary Rawat Jalan (hal. 49)
8. Menjadwalkan waktu kontrol berikutnya dan
mengedukasi pasien untuk melakukan sistem perjanjian.
9. Jika pasien dianjurkan rawat inap dokter harus menjelas-
kan 3 hal :
a. Hasil pemeriksaan dan rencana perawatan
b. Target rawatan (outcome) yang diharapkan
c. Perkiraan biaya (dapat diminta bantuan ke pusat
informasi)
RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 5 5

Transfer Pasien
Rawat Jalan
UNIT RAWAT JALAN
Ruang Rujuk ke IGD

Perawatan RS/ Faskes (hal. 1)
Intensif lain
(hal. 13) (hal. 43)
Ruang Ruang Iso- Rawat Inap Pulang

Prosedur/ lasi (hal. 9) (hal. 41)
pemeriksaan
diagnostik
(hal. 21)

Halaman
Penjelasan
darah/produk darah
darah/ produk darah
transfusi
2. Kemoterapi 51 dan 63
3. Code blue Kriteria dan alur pemanggilan 64

TMRC
khusus

Hal lain yang wajib saya ketahui saat saya bertugas di Unit
Rawat Jalan
Halaman
No. Topik
Penjelasan
UNIT RAWAT JALAN

Keselamatan Pasien
7. Penilaian dan tatalaksana nyeri 69

batuk, penggunaan APD, tertusuk jarum, ruang
isolasi)


Beracun)
medik
17. Pasien yang meninggalkan perawatan dengan/ 49
tanpa memberitahu dokter
19 Clinical Pathway/PPM/PPK 59

UNIT RAWAT JALAN

bertugas di Unit Rawat Inap?
Pasien ditetapkan sebagai pasien rawat inap/
UNIT RAWAT INAP

memenuhi kriteria pasien rawat inap
24 Jam pertama
1. Lakukan pemeriksaan pasien dan pengisian Formulir

Pengkajian Awal Medis (hal. 55)
2. Membuat Rencana Perawatan Pasien (care plan) awal 1x24
jam (hal. 60)
3. Menuliskan instruksi medis di Formulir Instruksi Medis
Farmakologis dan Non-Farmakologis termasuk instruksi
diet, aktivitas, pemeriksaan penunjang, dll (hal. 62)
4. Mengisi Formulir Konsultasi (jika diperlukan)
rencana perawatan pasien berdasarkan hasil penilaian dan
rencana perawatan pasien (Care Plan) yang telah disusun.
(hal. 111)
6. Mendokumentasikan bukti edukasi pada Formulir Informasi
dan Edukasi Terintegrasi Rawat Inap (hal. 111)

Setiap hari
1. Melakukan follow up kondisi pasien setiap hari termasuk di

hari libur
2. Mendokumentasikan hasil follow up pasien dalam Catatan
UNIT RAWAT INAP
Perkembangan Pasien Terintegrasi

3. Melakukan serah terima pasien antar shift jaga
menggunakan metode SBAR (hal. 27)
4. Memerbaharui Rencana Perawatan Pasien (Care Plan)
sesuai jadwal atau perubahan kondisi/kebutuhan pasien (hal.
60)
5. Menyelenggarakan pertemuan multidisiplin dan multipro-
fesi pada kasus kompleks dan menuliskannya pada formulir
rencana perawatan pasien (Care Plan)
6. Memerbaharui Instruksi Medis Farmakologis dan Non-
Farmakologis (hal. 62)
7. Implementasi layanan kelompok risiko tinggi (hal. 63)
kondisi pasien dan rencana perawatan pasien berdasarkan
hasil penilaian dan rencana perawatan pasien yang telah
disusun (hal. 111)
9. Menuliskan resep pasien secara lengkap (elektronik mau-
pun manual) (hal. 91)
10. Melaporkan kejadian efek samping obat dalam Formulir
MESO (Monitoring Efek Samping Obat) (hal. 93)
Persiapan pasien pulang
1. Dalam waktu 1x24 jam sebelum pasien pulang,

lengkapi Formulir Resume Medis (hal. 44) dan
Formulir Discharge Planning (hal. 60)
2. Edukasi pasien pulang (hal. 111)

Transfer Pasien
Rawat Inap
UNIT RAWAT INAP

Ruang Prosedur/ Ruang Perawa- Pindah RS Lain/
pemeriksaan tan Intensif Keluar RS
diagnostik (hal. 13) menggunakan
(hal. 11) ambulans atau
kendaraan
pribadi
(hal. 43)
Ruang Isolasi Pulang
Sesuai anjuran Atas permintaan

Tim Medis sendiri
(hal. 44) (hal. 49)
Halaman
No Tindakan Perhatian
Penjelasan
1. Transfusi 1. Informed consent 51 dan 66
darah/produk persetujuan pemberian
darah darah/produk darah
2. Prosedur pemberian darah/
produk darah
3. Formulir monitoring transfusi
2. Kemoterapi 51 dan 63
TMRC
khusus

Rawat Inap
Halaman
No. Topik
Penjelasan
UNIT RAWAT INAP

Keselamatan Pasien
4. Second opinion
5. General consent 51
isolasi)
14. Tujuh Kode darurat 141
Beracun)
medik
18. Discharge Planning 60
19. Pasien yang meninggalkan perawatan dengan/ 49
tanpa memberitahu dokter
21. Kunjungan Pre anestesia/ Penilaian pra sedasi 81
22. Clinical Pathway/PPM/PPK 59

bertugas di Unit Perawatan Intensif?
UNIT PERAWATAN INTENSIF

Rujukan RS Luar
IGD Rawat Inap Kamar Bedah
Memenuhi Kriteria Masuk ICU
Masuk dengan mendapat Persetujuan Kepala ICU
24 Jam pertama
1. Dengan Membawa kelengkapan:

a. Surat konsultasi dan persetujuan masuk ICU dan dokumen
lain terkait Rekam Medik,
b. Formulir Identitas Pasien Rawat Inap (IPRI) yang telah diisi
dan telah ditandatangani oleh pasien dan petugas admisi.
c. Formulir Informed Consent yang telah diisi dan ditangani
oleh pasien dan petugas medik dan para medik terkait.
2. Residen anestesi senior (PPDS Mandiri) melakukan asesmen
pasien dan membuat catatan pasien masuk serta melengkapi
Formulir Transfer
3. Membuat Flow Chart harian dan admission note.
4. Menetapkan status jaminan keuangan pasien (BPJS/Pribadi)
jika belum diketahui sebelumnya
5. Membuat resep dan memastikan obat/alkes sudah diberikan
sesuai instruksi
6. Berkolaborasi dalam pembuatan atau pembaharuan care plan
7. Melakukan edukasi kepada pasien dan atau keluarga dan
mendokumentasikan dalam Formulir Informasi dan Edukasi
Terintegrasi

Setiap Hari
1. Asesmen harian pasien dan melengkapi Flow Chart harian

2. Membuat resep dan memastikan obat dan alkes diberikan sesuai

instruksi (hal. 91)
3. Update Rencana Pelayanan/Care Plan sesuai rencana dan atau
perkembangan pasien (hal. 60)
4. Melaporkan pasien kondisi sekarat ke semua konsulen yang
relevan kolaborasi dengan tim paliatif
5. Melakukan edukasi kepada pasien dan atau keluarga dan
mendokumentasikan dalam Formulir Informasi dan Edukasi
Terintegrasi (hal. 111)
6. Melaporkan kejadian efek samping obat dalam Formulir MESO
(Monitoring Efek Samping Obat) (hal. 93)
Transfer setelah memenuhi

Kriteria Keluar ICU
HCU Meninggal
Buat Formulir 1. Jika pasien meninggal dunia

Transfer dalam 24 jam karena prosedur
operasi atau anestesia
buat laporan
2. Semua kematian di ICU atau
Rawat Inap pasca ICU (bila mungkin)
dikaji oleh konsulen
3. Dokter ICU membuat Resume
Medik dan surat keterangan
kematian

Halaman

Penjelasan
darah/produk darah
b. Prosedur pemberian darah/
produk darah
c. Formulir monitoring transfusi
TMRC
khusus

Perawatan Intensif
Halaman
No. Topik
Penjelasan
Keselamatan Pasien
5. General consent 51
10. Pencegahan infeksi (kebersihan tangan, 131
etika batuk, penggunaan APD, tertusuk
jarum, ruang isolasi)
Beracun)
medik
18. Discharge Planning 60
20. Clinical Pathway/ PPM/ PPK 59

UNIT LAYANAN BEDAH RAWAT SEHARI

bertugas di Unit Layanan Bedah Rawat Sehari (One
Day Care)?
Rawat Jalan (Poli Anestesi untuk
penilaian pra anestesi) Rawat Inap
Pasien tiba di Ruang Prosedur/Bedah Sehari
Diterima oleh bagian pendaftaran

a. Pasien rawat jalan: akan diperiksa kelengkapan berkas dan
diberikan edukasi Hak dan Kewajiban pasien
b. Pasien rawat inap: akan dilakukan pemeriksaan kelengkapan
berkas
Dimasukkan ke Ruang Persiapan
Diterima oleh Perawat dan Dokter

*Pasien rawat inap: Dokter/Perawat melengkapi Formulir Transfer
Antar Ruang
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap:
1. Memeriksa kondisi pasien
2. Melengkapi Informed Consent Tindakan/Anestesi
3. Melakukan Edukasi Analgesia Pasca (Post) Operasi dan
pilihan terapi
4. Mendokumentasikan bukti edukasi di Formulir Informasi dan
Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan/Rawat Inap
5. Melakukan dan mendokumentasikan Site Marking bersama
Perawat
6. Melakukan prosedur Sign In dan mendokumentasikan di
Formulir Checklist Keselamatan Operasi
Dipindahkan ke Kamar Operasi
RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 17 17

1. Dilakukan persiapan tindakan

2. Dokter Anestesi melakukan pembiusan dengan didahului oleh
verifikasi identitas pasien
3. Lakukan Time Out sebelum memulai insisi dan didokumentasikan
di Formulir Checklist Keselamatan Operasi
4. Dokter Anestesi melakukan pemantauan selama operasi dan
mendokumentasikan dalam Formulir Status Anestesia
5. Sebelum pasien keluar dari ruang operasi lakukan proses Sign
Out dan dokumentasikan dalam Formulir Checklist
Keselamatan Operasi
Pasien dipindahkan ke Ruang Pulih
1. Diterima oleh Dokter dan Perawat

2. Dilakukan monitoring tanda vital dan didokumentasikan dalam
Status Anestesia
3. Mengisi Formulir Laporan Operasi
4. Discharge pasien berdasarkan kriteria ALDRETTE atau PADSS
5. Menuliskan instruksi Post Operasi di Formulir Catatan Perkem-
bangan Pasien Terintegrasi (Disalin ke Formulir Instruksi
Medis jika pasien rawat inap)
6. Melakukan edukasi sebelum pasien pulang terkait rencana
perawatan berikutnya dan mendokumentasikan dalam Formulir
Informasi dan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan/Rawat Inap
Mengisi formulir Transfer

Membuat Resume Medis
Antar Ruang
Pasien kembali ke ruangan Pasien pulang


Halaman
Penjelasan
1. Transfusi darah/ a. Informed consent 51 & 66
darah/ produk darah
b. Prosedur pemberian darah/
produk darah
c. Formulir monitoring transfusi

TMRC
khusus

Layanan Bedah Rawat Sehari

Halaman
No. Topik
Penjelasan
1. International Patient Safety Goals/ Sasaran 25
Keselamatan Pasien

isolasi)

Beracun)
medik
17. Clinical Pathway/PPM/PPK 59

bertugas di Kamar Operasi?
Rawat Inap (sudah melalui penilaian pra-bedah dan
KAMAR OPERASI
anestesi)
Pasien tiba di ruang operasi
Diterima oleh bagian pendaftaran dan dilakukan

pemeriksaan kelengkapan berkas
Dimasukkan ke Ruang Persiapan
Diterima oleh Perawat dan Dokter

1. Dokter/Perawat melengkapi Formulir Transfer Antar Ruang
2. Memeriksa kondisi pasien
3. Melengkapi Informed Consent Tindakan/Anestesi
4. Melakukan Edukasi Analgesia Post Operasi dan pilihan terapi
5. Mendokumentasikan bukti edukasi di Formulir Informasi dan
6. Melakukan dan mendokumentasikan Site Marking bersama
Perawat (jika belum dilakukan di rawat inap)
7. Melakukan prosedur Sign In dan mendokumentasikan di
Formulir Checklist Keselamatan Operasi
Dipindahkan ke Kamar Operasi

Di Kamar Operasi:
1. Dilakukan persiapan tindakan
2. Dokter Anestesi melakukan pembiusan dengan didahului oleh
verifikasi identitas pasien
3. Lakukan Time Out sebelum memulai insisi dan
KAMAR OPERASI
didokumentasikan di Formulir Checklist Keselamatan Operasi.

4. Dokter Anestesi melakukan pemantauan selama operasi dan
mendokumentasikan dalam Formulir Status Anestesia
5. Sebelum pasien keluar dari ruang operasi lakukan proses Sign
Out dan dokumentasikan dalam Formulir Checklist
Keselamatan Operasi.
Pasien dipin-
dahkan ke Ruang ICU PICU
Pulih - Diantar oleh dokter
Diantar oleh dokter
anestesi
anestesi
- Dijemput oleh perawat
dari PICU
Mengisi Formulir Transfer Antar Ruang
1. Diterima oleh Dokter dan Perawat

2. Dilakukan monitoring tanda vital dan didokumentasikan dalam
Status Anestesia
3. Mengisi Formulir Laporan Operasi
4. Discharge pasien berdasarkan kriteria ALDRETTE atau PADSS
5. Menuliskan instruksi Post Operasi di Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dan tuliskan instruksi obat
pada Formulir Instruksi Medis Jika Pasien Rawat Inap)
6. Melakukan edukasi sebelum pasien pulang terkait rencana
perawatan berikutnya dan mendokumentasikan dalam Formulir
Mengisi Formulir Transfer Antar Ruang
Pasien kembali ke ruangan

Halaman
Penjelasan
KAMAR OPERASI
darah/ produk darah
darah/ produk darah
transfusi
2. Code blue Kriteria dan alur 64
pemanggilan TMRC
khusus

Hal lain yang wajib saya ketahui saat saya bertugas di
Kamar Operasi
Halaman
No. Topik
Penjelasan
KAMAR OPERASI
1. International Patient Safety Goals/ Sasaran 25

Keselamatan Pasien
8. Pencegahan infeksi (kebersihan tangan, 131

etika batuk, penggunaan APD, tertusuk
jarum, ruang isolasi)

Beracun)
medik

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)/
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
IPSG 1. Identifikasi Pasien Secara Benar

Gunakan minimal dua identitas pasien:
IPSG 1
1. Nama lengkap, dan
2. Tanggal lahir
Untuk pasien tidak dikenal gunakan sesuai
dengan jenis kelamin dan umur:
Tn./Ny./An./By. X 14001
Dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Dua angka digit pertama merupakan
tahun pelayanan dilaksanakan
2. Tiga angka digit terakhir merupakan
nomor urut pasien tidak dikenal yang
dilayani pada tahun tersebut
Pasien diidentifikasi saat:
1. Pemberian obat,
2. Pemberian diet/makan pasien.
3. Pemberian transfusi darah dan produk
darah.
4. Pengambilan sampel darah atau
spesimen lain.
5. Melakukan prosedur/tindakan/operasi.
Label identitas standar terdiri atas 4
(empat) identitas yaitu:
1. Nama lengkap
2. Tanggal lahir
3. Nomor rekam medik
4. Jenis kelamin
Tn. Abdul Fathir 313.10.88
13 Februari 1972 Laki-laki

IPSG 1. Identifikasi Pasien Secara Benar
Identitas di formulir:
NRM :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
IPSG 1
Identifikasi Pasien Berisiko:

1. Proses identifikasi pasien yang berisiko
alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate),
keterbatasan ekstremitas dan
pemasangan implan radioaktif.
2. Penanda risiko dipasang setelah pasien
dinyatakan berisiko atau terjadi
perubahan risiko pasien.
Penanda Risiko:
Klip Kuning : Risiko jatuh
Klip Merah : Risiko alergi
Klip Ungu : DNR (Do Not
Resuscitate)
Klip Pink : Keterbatasan
ekstremitas
Gelang Abu-abu : Terpasang implan
radioaktif
Pada pasien yang tidak dapat dipasang
gelang identitas/gelang risiko STIKER
berwarna yang ditempel pada halaman
depan status pasien.

IPSG 2. Tingkatkan Komunikasi Efektif
Komunikasi efektif terutama wajib dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang melaporkan:
a. pasien dengan kondisi kritis.
b. pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang.
c. pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan khusus,
IPSG 2
d. kondisi yang memerlukan monitoring ketat.
Menggunakan teknik SBAR (Situation - Background Assessment

Recommendation) dan mencatatnya di formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/per-telepon

TBaK Tulis Baca dan Konfirmasi.
Menuliskan pesan yang diterima di CPPT.
Pesan pemberian obat LASA/Look Alike Sound Alike, penerima

pesan mengulang kembali nama obat dan instruksi yang diberikan
dengan mengeja nama obat per huruf.
Pemberian obat-obatan epidural dan obat high alert TIDAK
diperkenankan diberikan melalui instruksi verbal/per telepon.
Stempel KONFIRMASI ditandatangani DPJP dalam waktu 1 x 24

jam. Bila DPJP tidak dapat menandatangani dalam waktu 1 x 24 jam,
karena ada hal-hal di luar kemampuan, dapat dilakukan oleh dokter
yang didelegasikan sesuai ketentuan.
Komunikasi Serah Terima Pasien

Serah terima pasien saat peralihan tugas/jaga antar tenaga
kesehatan menggunakan teknik SBAR (Situation - Background
Assessment Recommendation)
(TIDAK DIPERGUNAKAN UNTUK INSTRUKSI OBAT HIGH ALERT)

IPSG 2
Panduan Menjalankan Teknik SBAR

Situation/situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, tanggal lahir dan lokasi)
Masalah yang ingin disampaikan adalah: .
S Tanda-tanda vital:
TD: /, Nadi: , Pernapasan: , dan Suhu:
Saya khawatir tentang:
Background/Latar Belakang
Status mental pasien:
B Kulit/Ekstremitas:
Pasien memakai/tidak memakai oksigen
Assessment/Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakana apa masalah yang
anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis,
A respirasi,
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita
harus melakukan sesuatu, Dok.
Recommendation/Rekomendasi
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan)
R Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:
Jika ada perubahan tata laksana, tanyakan.

IPSG 3. Tingkatkan Keamanan Obat High Alert
Setiap satelit farmasi, ruang rawat,
poliklinik harus memiliki daftar obat high
alert dan panduan penanganan obat
high alert.
Rumah sakit membuat Daftar Obat
High Alert (terbarui tanggal 24
IPSG 3
Desember 2014)
Obat Look Alike Sound Alike (LASA)
dikelola untuk mencegah terjadinya
kesalahan, dengan cara pemberian
label LASA dan penyimpanan dipisah
satu dengan yang lain.
Obat-obatan LASA jika diinstruksikan
secara verbal oleh Dokter, wajib dibaca
ulang dan dieja per huruf.
Elektrolit pekat (KCl 7,46% dan NaCL

3%) tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di kamar operasi
jantung dan unit perawatan intensif
(ICU) dan ruangan yang boleh
menyimpan harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang. Obat diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
High Alert .

IPSG 4. Pastikan Benar Sisi, Benar Prosedur, Benar
Pasien Operasi
PROTOKOL UNIVERSAL:
1. Penandaan lokasi operasi/prosedur
Dokter operator yang akan menjalankan tindakan melakukan
penandaan lokasi operasi/prosedur di ruang rawat dengan spidol
70 atau skin marker dengan melibatkan pasien.
IPSG 4
Paling lambat penandaan dilakukan di ruang persiapan.

Penandaan dengan memberi tulisan YA di lokasi insisi.
Jika operasi dilakukan pada daerah mukosa, penandaan
dilakukan pada gambar di rekam medik dan Formulir Catatan
Keperawatan Pra-Operasi
2. Verifikasi pra operasi/prosedur

Perawat melakukan verifikasi pra operasi/prosedur terhadap:
benar sisi/lokasi operasi, benar prosedur operasi, dan benar
pasien
benar dokumentasi (Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran,
peralatan dan imaging)
peralatan/implan yang dibutuhkan
3. Time Out
Seluruh anggota tim operasi/prosedur melakukan komunikasi
secara verbal dan mendokumentasikan prosedur time out sesaat
sebelum mulai operasi/prosedur Checklist Keselamatan
Operasi/ Keselamatan Prosedur.

IPSG 5. Menurunkan Risiko Infeksi Nosokomial
Lima momen cuci tangan
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah kontak cairan tubuh pasien.
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
IPSG 5
Enam langkah cuci tangan
Dengan handrub: 20 30 detik
Dengan air mengalir: 40 60 detik

IPSG 6. Menurunkan risiko pasien cedera akibat jatuh
Pasien anak di bawah 12 tahun dan pasien intensive care dinilai
berisiko tinggi jatuh dan ditatalaksana sesuai panduan.
Formulir Penilaian risiko jatuh:
1. Humpty Dumpty: untuk pasien 12 s/d 18 tahun

IPSG 6
Total skor 7-11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh

Total skor 12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh
Tatalaksana lihat hal 36
Skor Minimal : 7 Skor Maksimal : 23

2. Morse Falls Scale: pasien dewasa > 18 - < 60 tahun
IPSG 6
Tingkat Risiko:
Tidak berisiko bila skor 0-24
Risiko Rendah bila skor 25-50
Risiko Tinggi bila skor 51

3. Penilaian pasien usia lanjut: usia 60 tahun ke atas
IPSG 6
Tingkat Risiko:
Risiko Rendah bila skor 1 -3 lakukan Intervensi Risiko

Rendah
Risiko Tinggi bila skor 4 lakukan Intervensi Risiko

Tinggi

4. Modifikasi Get Up & Go Test: Pasien Poliklinik dan IGD
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak

A. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
B. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
IPSG 6
atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
Tidak berisiko : tidak ditemukan a dan b
Berisiko rendah : ditemukan a atau b
Berisiko tinggi : ditemukan a dan b

Tata Laksana Pencegahan Jatuh Unit Rawat Jalan
Pasien Anak Usia < 12 Tahun:

Semua anak dianggap berisiko tinggi jatuh.
Pasien tidak dipakaikan pita kuning atau diberikan brosur
Edukasi Mencegah Jatuh, sehingga semua petugas harus
waspada terhadap risiko jatuh pasien anak usia < 12 tahun.
IPSG 6
Pasien Anak Usia 12 18 Tahun, Dewasa dan Usia Lanjut:

Intervensi Jatuh Risiko Rendah: Edukasi dengan memberikan
brosur Edukasi Mencegah Jatuh.
Intervensi Jatuh Risiko Tinggi: Edukasi dengan memberikan
brosur Edukasi Mencegah Jatuh dan memasang pita kuning
pada tangan pasien.
Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan pemasangan pita dan
pita dilepas setelah ke luar dari area RSCM.
Tata Laksana Pencegahan Jatuh Instalasi Gawat Darurat
Pasien Anak Usia < 12 Tahun:

Tidak dinilai risiko jatuhnya karena dianggap semua berisiko
tinggi jatuh. Semua intervensi risiko jatuh diterapkan pada semua
pasien anak.
Pasien Anak Usia 12 18 Tahun, Dewasa dan Usia Lanjut:

Intervensi Jatuh Risiko Rendah : Perawat melakukan edukasi
pada pasien dan keluarga dengan memasang papan edukasi
mencegah jatuh pada brankar pasien.
Intervensi Jatuh Risiko Tinggi:
1. Edukasi memasang papan edukasi mencegah jatuh pada
brankar,
2. Memasang pita risiko jatuh warna kuning pada tangan
pasien
3. Memasang penanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada
brankar pasien.

Tata Laksana Pencegahan Jatuh Unit Rawat Inap
Tidak berisiko dan Risiko rendah:
Intervensi jatuh standar
Edukasi pasien dan keluarga pasang akrilik edukasi
Lakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi
IPSG 6
Risiko tinggi:
1. Pasang klip risiko jatuh.
2. Pasang segitiga jatuh
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Edukasi pasien dan keluarga pasang akrilik edukasi
5. Edukasi pasien dan keluarga serta jelaskan tujuan pemasangan
penanda risiko.
Contoh Perubahan Kondisi/ Pengobatan:

1. Pasien pasca operasi
2. Pasien pasca sedasi
3. Pasien pasca tindakan invasif risiko tinggi
4. Penambahan obat-obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis) , Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika, Narkotik.
5. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID, Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin.
6. Penurunan kesadaran.
7. Pasien pasca jatuh.

IPSG 6

ACCESS TO CARE AND CONTINUITY OF CARE
(ACC)/AKSES PELAYANAN KESEHATAN (APK)
ACC/APK
Tiga Poin Edukasi Penting Sebelum Pasien Masuk Rawat Inap
Hasil pemeriksaan dan rencana tindakan terapi
Target perawatan (outcome): kondisi apa yang akan dicapai
dan berapa lama perawatan
Perkiraan biaya. Edukasi ini dapat dilakukan oleh petugas
administrasi di poliklinik (masing-masing unit kerja menyiapkan
daftar tarif untuk dapat diinformasikan)

Prosedur Delayed Treatment (sebab dari dalam RS)
Ketika harus menunggu dalam waktu yang lama untuk mendapatkan
pelayanan diagnostik dan/atau perawatan yang sudah direncanakan
karena kondisi di RS buatkan daftar tunggu baru
Pasien diinformasikan tentang:

1. adanya penundaan pelayanan
ACC/APK
2. alasan penundaan
3. terkait penundaan atau waktu menunggu, diberitahu tentang
alternatif ketersediaannya.
Berlaku untuk rawat inap dan rawat jalan yang memerlukan

perawatan dan/atau layanan diagnostik; tidak berlaku untuk waktu
menunggu yang tidak terlalu lama seperti adanya keterlambatan
jadwal (behind schedule) dokter.
Informasi ini didokumentasikan pada medical record pasien di

Formulir Edukasi Terintegrasi.
Prosedur Delayed Treatment (sebab dari pasien) dan

Prosedur Pasien yang Menolak Pengobatan
Ketika pasien tidak mampu memenuhi rencana perawatan sesuai
kesepakatan karena berbagai kondisi
Bagi pasien atau keluarga yang tidak datang pengobatan di lingkup
rawat jalan/ruang tindakan/prosedur, maka perlu:
a. diketahui alasan ketidakhadiran (penolakan)
b. menginformasikan kepada pasien mengenai risiko dan
komplikasi serta segala konsekuensi yang akan terjadi jika
pasien menolak perawatan tersebut kepada pasien/ keluarga
pasien
c, menghubungi dokter keluarga (bila pasien/keluarga memilikinya)
dan menyampaikan tentang penolakan dan risiko, dan penyakit
infeksi, serta kondisi lain yang mengancam jiwa pasien dan
lingkungannya.
d. memberi kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya
dan mendapatkan penjelasan ulang
Informasi ini didokumentasikan pada rekam medik pasien di Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

Transfer Pasien
Informasi yang diperlukan:

alasan dirawat,
temuan penting,
diagnosis,
prosedur yang sudah dilaksanakan,
ACC/APK
obat,
kondisi pasien saat ditransfer.
Prosedur Transfer Pasien Antar Ruang :

1. Lakukan pemeriksaan tanda vital 30 menit sebelum pasien
ditransfer. Bila pasien dalam kondisi yang baik untuk transfer,
pasien dapat ditransfer ke tempat yang dituju
2. Selanjutnya dilakukan proses serah terima pasien ke pada
petugas penerima. Petugas penerima melakukan konfirmasi
kondisi pasien dengan melakukan pemeriksaan tanda vital
pasien. Selanjutnya proses serah terima dilakukan dengan
menandatangani formulir transfer.
3. Tiga puluh menit sebelum transfer kembali, kondisi pasien
harus diperiksa dan dicantumkan dalam formulir transfer yang
sama.
4. Memastikan seluruh bagian dalam formulir transfer tersebut
tertulis lengkap dan jelas tanpa singkatan.
Mohon perhatian:
Bagi DPJP yang merawat pasien di RSCM Kencana atau Ruang
Rawat VIP, pengisian formulir transfer HARUS dilakukan oleh DPJP
Utama.
Bila DPJP Utama berhalangan, dipersilakan untuk mendelegasikan

ke pada Dokter Jaga/Dokter Ruangan dengan selanjutnya mem-
berikan tanda tangan konfirmasi terkait pendelegasian tugas terse-
but.

Formulir Transfer Antar Ruang
Dapat digunakan sebagai pengganti rekam medik bila tidak mungkin
disertakan. Dapat digunakan sebagai resume kondisi terakhir pasien sebelum
dipindahkan ke tempat lain
ACC/APK

Formulir Transfer ke Luar Rumah Sakit (Pengganti Resume
Medik)
ACC/APK

Resume Medik
Dibuat 1x24 sebelum pasien pulang
ACC/APK

ACC/APK

Proses edukasi pasien yang akan dipulangkan berisikan:
Cara aman dan efektif memberikan semua obat yang dibawa pasien
(tidak hanya obat yang dibawa ketika pulang) termasuk potensi efek
samping obat
Cara aman dan efektif penggunaan teknologi/alat medis
Interaksi obat yang diresepkan dan obat lainnya (termasuk obat
persediaan pasien) dengan makanan
ACC/APK
Diet dan nutrisi, aktivitas, alat bantu, manajemen nyeri, dan rehabilitasi
Prosedur Pembuatan Resume Medik

1. Pastikan kelengkapan pengisian resume medik mulai dari identitas
pasien, tanggal masuk dan keluar, ruang rawat terakhir, penanggung
pembayaran, dan diagnosis/masalah waktu masuk, dan asal rujukan
terisi dengan lengkap
3. Pastikan ringkasan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (diagnosis terpenting), hasil konsultasi terisi, jelas, dan
informatif (mudah diterima dan dipahami oleh Sejawat penerima)
4. Pastikan diagnosis utama dan diagnosis sekunder terisi lengkap sejak
awal pasien masuk (termasuk diagnosis dari Departemen lain) beserta
kodenya sesuai dengan koding ICD 10
5. Pastikan semua tindakan yang pernah diterima pasien sejak awal
perawatan (termasuk tindakan dari Departemen lain) terisi dengan
lengkap beserta kodenya sesuai dengan koding ICD 9 CM
6. Pastikan risiko jatuh, alergi (reaksi obat) dan efek samping
terinformasikan bila ada dan formulir pelaporan efek samping obat sudah
terisi
8. Tuliskan hasil laboratorium yang belum selesai (pending)
9. Pilih kondisi pasien saat pulang, apakah sembuh, pindah RS, pulang
atas permintaan sendiri, meninggal, atau lain-lain (tuliskan)
10. Pilih tempat dan alamat pasien pulang (rumah, panti, dinas sosial, atau
lain-lain (tuliskan)
11. Pilh ke mana pengobatan akan dilanjutkan apakah ke poliklinik RSCM,
RS Lain, Puskesmas, dokter luar, atau lain-lain (tuliskan dengan
lengkap). Bubuhkan pula tanggal kontrol, nama RS atau nama
Puskesmas tempat pasien kontrol.
12. Tuliskan daftar obat yang dibawa pasien pulang lengkap nama obat,
jumlah, dosis, frekuensi, dan cara pemberiannya.
13. Tuliskan instruksi perawatan lanjutan yang terdiri dari diet, aktivitas fisik,
penggunaan alat bantu, alat medis, dan lain-lain
14. Membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap
15. Pastikan tulisan rapih dan terbaca serta tidak menggunakan singkatan
(terutama untuk diagnosis dan jenis tindakan)
16. Rekam Medik lengkap harus kembali ke Unit Rekam Medik dalam
1x24 jam.

Formulir Discharge Planning
ACC/APK

Formulir Discharge Planning (halaman 2)
ACC/APK
Prosedur Pembuatan Discharge Planning

Formulir Discharge Planning ditujukan untuk membantu semua
profesi memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapatkan
informasi yang memadai yang diperlukan pasien untuk
melanjutkan proses perawatan setelah pasien selesai menjalani
perawatan.
Pengisian formulir Discharge Planning lengkap dilakukan oleh
perawat 1x24 jam sebelum pasien pulang.
Tahap 1 harus selesai diisi paling lambat 2x24 jam pertama
proses admisi pasien.
Tahap 2 - 4 diisi sesuai dengan kebutuhan pasien berdasarkan
catatan yang dibuat oleh masing-masing profesi (dokter,
perawat, dietisien, farmasis) pada catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi.
Tabel serah terima memastikan dan menjamin perawat, pasien
dan keluarga telah menyelenggarakan proses serah terima yang
diperlukan.

Profil Rawat Jalan
Profil rawat jalan khusus ditujukan untuk pasien dengan

diagnostik dan tindakan-tindakan kompleks seperti Penyakit
Ginjal Kronik on HD, Kemoterapi, Radioterapi, dan Geriatri.
Pasien rawat jalan lainnya, formulirnya juga diisi oleh dokter dan
ACC/APK
berisi:
tanggal pasien berkunjung hari tersebut
diagnosis pasien
menulis nama dokter DPJP atau pemeriksa
obat-obatan yang diberikan dan data klinis penting pasien
(riwayat rawat inap, dan prosedur bedah sejak kunjungan
terakhir)
pengisian kode ICD dalam formulir profil pasien rawat jalan
dilakukan oleh petugas Rekam Medis
menuliskan diagnosa dan tindakan, tidak boleh
menggunakan singkatan
Formulir profil pasien rawat jalan dimasukkan ke dalam file
Rekam Medis

ACC/APK

PATIENT AND FAMILY RIGHTS (PFR)/
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Jenis Informed Consent yang berlaku di RSCM

No. Formulir Keterangan
1. Diberikan pada saat pasien akan masuk rawat inap
PFR/HPK
General
Consent Berisikan:
a. Persetujuan Pasien dan Keluarga terkait tindakan
medik keseharaian ringan seperti pemasangan infus,
NGT, pengambilan darah untuk laboratorium,
pemeriksaan radiologi tanpa kontras, dll.
b. Persetujuan pasien bahwa perawatan akan
melibatkan peserta didik (kecuali RSCM Kencana)
c. Privasi dan kerahasiaan pasien
2. Tindakan Harus dilengkapi sebelum melakukan tindakan.
Kedokteran
3. Bedah Harus dilengkapi sebelum melakukan tindakan
4. Radiologi Untuk tindakan radiologi invasif dan atau menggunakan
kontras
5. Kemoterapi Dimintakan sebelum melakukan prosedur pertama kali
dan diulang setiap siklus atau bila ada perubahan
kondisi
6. Transplantasi Harus dilengkapi sebelum melakukan tindakan.
Untuk donor hidup juga dimintakan informed consent.
7. Penelitian Harus dilengkapi sebelum penelitian berjalan
8. Transfusi Dimintakan sebelum melakukan prosedur pertama kali.
Darah
9. Penolakan Dimintakan jika pasien/keluarga menolak tindakan yang
Tindakan direncanakan oleh tim medis.
Pengisian tidak boleh menggunakan singkatan

Pengisian menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/
keluarga
Saksi berasal dari pihak keluarga dan pihak RS. Jika tidak ada pengantar
pasien, kedua saksi boleh berasal dari RS, namun diberi keterangan
bahwa pasien tidak ada pengantar.
Dalam kondisi untuk Life Saving, Informed consent boleh tidak dilakukan.

Tiga Jenis Tindakan dengan Perlakuan Informed Consent
yang Khusus:
Jenis Pertama kali Pengulangan
Sebelum melakukan 6 (enam) bulan sekali atau

Hemodialisa tindakan pertama kali jika ada perubahan kondisi
PFR/HPK
Sebelum melakukan 6 (enam) bulan sekali atau

Thalasemia tindakan pertama kali jika ada perubahan kondisi
Sebelum melakukan Setiap siklus atau jika ada

Kemoterapi
tindakan pertama kali perubahan kondisi pasien
Dokter atau Peserta Didik (sesuai kompetensi) wajib

memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
terkait:
Kondisi pasien
Rencana tatalaksana pasien termasuk obat-obatan
Nama staf yang akan melakukan tindakan dan DPJP Utama
Keuntungan dan kerugian
Alternatif
Angka keberhasilan
Masalah yang mungkin timbul selama masa pemulihan
Kemungkinan jika tidak dilakukan tindakan
Analgesia post-prosedur (jika ada)
Edukasi nyeri

Konsultasi Tentang Penyakit Yang Dialaminya Kepada
Dokter Lain (Second Opinion)
Pengertian:
Merupakan permintaan pasien dan atau keluarga untuk mendapatkan
pandangan yang lain terkait dengan masalah kesehatan, diagnosis,
rencana pemeriksaan, rencana tindakan dan pengobatan kepada
PFR/HPK
dokter lain.
Prosedur:
1. Pasien dan atau keluarga pasien menyampaikan permohonan baik
secara lisan maupun tertulis kepada DPJP yang merawat pasien
untuk meminta surat pengantar second opinion ke dokter lain baik
di dalam maupun di luar rumah sakit.
2. DPJP yang merawat pasien memberikan surat pengantar Second
Opinion kepada pasien dan keluarga untuk disampaikan kepada
dokter yang dituju.
3. Pasien dan keluarga mendapat hasil second opinion.
4. Pasien dan keluarga menyerahkan hasil second opinion kepada
DPJP yang merawat pasien.
5. DPJP yang merawat pasien berhak menerima atau menolak untuk
menggunakan pendapat dari dokter yang memberikan second
opinion dalam proses pengobatan yang diberikan kepada pasien.
6. Apabila DPJP menolak hasil second opinion, maka pasien berhak
untuk melanjutkan atau tidak proses perawatan dan pengobatan
dengan DPJP yang bersangkutan.
7. Apabila DPJP menerima hasil second opinion dan menggunakan
dalam pengobatan pasien maka segala risiko yang timbul atas
proses pengobatan menjadi tanggung jawab DPJP.
8. Hasil second opinion baik diterima maupun ditolak, salinannya
harus disimpan dalam Rekam Medik pasien.
PFR/HPK
ASSESSMENT OF PATIENTS (AOP)/
ASESMEN PASIENT (AP)
Pengkajian Awal Medis
1. Pasien rawat inap: harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam
AOP/AP
2. Pasien rawat jalan: harus dilengkapi dalam waktu <2 jam
3. Pengkajian awal medis pasien rawat jalan dibuat ulang jika
pasien datang setelah tidak berobat selama 1 tahun atau lebih
4. Hasil pemeriksaan penunjang pasien rawat jalan yang berasal
dari luar rumah sakit bila waktunya kurang dari 30 hari masih
bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan dan kondisi
pasien berubah.
Pengkajian meliputi:
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat alergi
4. Riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya
5. Riwayat penyakit dalam keluarga.
6. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan
7. Pemeriksaan fisik (termasuk anda vital)
8. Skrining nyeri, status fungsional, risiko jatuh, pengkajian kulit
9. Skrining gizi
10. Pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi
9. Hasil laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya
10. Daftar diagnosis/masalah medik dan keperawatan
10. Rekonsiliasi Obat (Daftar obat yang dibawa pasien dari rumah/
dikonsumsi oleh pasien 1 bulan terakhir) RAWAT INAP
11. Perencanaan Perawatan Pasien/Care Plan RAWAT INAP
12. Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning) pada
pasien khusus di RAWAT INAP

Pengkajian Medis Lanjutan
1. Untuk pasien rawat inap dan penanggung jawab pelayanan
(DPJP)/dokter:
a. dilakukan setiap hari oleh dokter yang ditunjuk untuk
merawat pasien (sesuai kompetensi) termasuk akhir pekan
dan hari libur
AOP/AP
b. pasien sedang dalam penatalaksanaan pengobatan atau

tindakan kesehatan tertentu yang membutuhkan
pemantauan ketat
c. setiap ada perubahan kondisi pasien yang signifikan
2. Untuk pasien rawat jalan, dilakukan setiap kali kunjungan Pasien.
3. Hasil pengkajian ulang pasien didokumentasikan pada formulir
catatan perkembangan pasien terintegrasi. Pengkajian ulang
dilakukan dalam bentuk subyektif, obyektif, analisis, dan
perencanaan (SOAP).
Skrining untuk status nutrisi, kebutuhan fungsional dan kebutuhan

khusus lainnya dirujuk untuk dilakukan penilaian dan perawatan
lebih lanjut apabila diperlukan. Skrining merupakan langkah awal dari
proses asuhan gizi, yang hasilnya akan menentukan apakah perlu
atau tidaknya asesmen/pengkajian gizi lanjutan.

Malnutrition Screening Tools
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
AOP/AP
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makana berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Skor total
Pasien dengan diagnosis khusus: Ya Tidak
(DM/gangguan fungsi tiroid/infeksi kronis/lain-lain sebutkan ...

)
(Bila skor 2 dan/atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus, dilakukan
pengkajian lanjut oleh dietisien)
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien:
Ya, pukul . Tidak

Cara Menulis Preskripsi Diet
1. Bentuk Makanan: Biasa, Lunak, Saring, Cair
2. Jenis Diet:
Diabetes Melitus (DM)
Rendah Kalori (RK)
Rendah Garam (RG)
Rendah Protein (RP)
AOP/AP
Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)

Rendah Lemak
3. Jumlah Kebutuhan zat gizi yang diminta untuk penyakit tertentu
(DM, Ginjal, Obesitas, dll)
4. Jadwal pemberian makan
5. Cara pemberian makan oral, enteral, parenteral
6. Contoh preskripsi diet: lunak DM 1500 kalori 4 porsi
7. Ditulis pada rencana perawatan pasien (Care Plan) dan instruksi
medis.
Penentuan diet pada orang sakit

1. Harus dapat memenuhi kebutuhan minimal 80 %
2. Diet harus memertimbangkan kondisi penyakit
3. Diet memertimbangkan pola kebiasaan makan pasien
4. Apabila pasien dapat makan melalui mulut, berikan melalui
mulut/oral dan enteral
5. Pasien dan keluarga harus mendapat konseling diet (penjelasan
tentang tujuan dan manfaat diet yang diberikan serta bila
keluarga akan membawa makanan dari luar)
Kebutuhan Zat Gizi (Energi)

1. Penentuan kebutuhan energi tergantung kondisi penyakit pasien
2. Kebutuhan basal wanita 25 Kkal/Kg BB
3. Kebutuhan basal pria 30 Kkal/Kg BB
4. Kebutuhan energi total adalah kebutuhan basal dikoreksi dengan
faktor stres dan aktivitas
5. Penurunan kalori untuk obesitas 22 Kkal/kg Berat Badan Ideal
(cat.: fungsi ginjal dan hati baik)

CARE OF PATIENTS (COP)/
PELAYANAN PASIEN (PP)
Keseragaman Pelayanan
1. Kebijakan:
a. Akses pelayanan tidak bergantung pada kemampuan bayar
COP/PP
pasien.
b. Akses pelayanan tidak bergantung pada hari atau jam
tertentu
2. Clinical Pathway:
a. Lima Clinical pathway yang diukur oleh korporat (2015)
Total Hip Replacement
Sectio Cesaria
Community Aquired Pneumonia
VSD Closure
Acute Miocard Infarction
b. Tambahan satu dari masing-masing departemen (sesuai
kebijakan)
3. Panduan keseragaman pelayanan (buku panduan di masing-
masing unit kerja dikeluarkan oleh Bidang Pelayanan Medik)
a. Intensive Care
b. Endoskopi
c. Kateterisasi Jantung
d. IGD dan IMET
e. Resusitasi
f. Hemodialisis
g. Transfusi darah
h. Kemoterapi
i. Radiasi
j. Pasien cacat
k. Paliatif/End of Life
l. Pelayanan Gizi
m. Pasien anak dan neonatus
n. Pasien usia lanjut
o. Ketergantungan obat dan alkohol
p. Restrain/Fiksasi Fisik

Rencana Perawatan Pasien/Care Plan dan Discharge Planning
1. Pertama kali dibuat dalam 1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap
bagian dari asesmen awal
2. Bersifat individual dan berdasarkan hasil asesmen pasien yang
dituangkan dalam daftar masalah/diagnosis
3. Dapat berfungsi sebagai media komunikasi rencana perawatan pasien
antar tenaga kesehatan (dokter, perawat, dietisien, dan farmasis) -
COP/PP
menggunakan bahasa umum

4. Untuk pasien dengan diagnosis tunggal tanpa penyulit dan telah memiliki
clinical pathway, maka lembar clinical pathway dapat dijadikan lampiran
care plan
Hal yang harus ada dalam Care Plan Terintegrasi:

1. Tanggal dan Jam Penulisan
2. Daftar Masalah/Diagnosis
3. Intervensi (Farmakologis dan Non Farmakologis)
Dituliskan jenis sediaan (bukan nama dan dosis obat contoh anti
hipertensi, anti diabetes oral), termasuk preskripsi diet secara umum
(contoh diet lunak 1800 kkal), aktivitas yang direncanakan dengan
bahasa yang mudah dipahami oleh semua profesi
3. Tujuan dan Keluaran (Outcome)
Dituliskan tujuan rencana intervensi dan target intervensi yang
diharapkan lengkap dengan perkiraan hari target tersebut tercapai (bila
memungkinkan)
4. Waktu Evaluasi
Dituliskan tanggal evaluasi target intervensi tersebut
5. Tenaga Kesehatan
Diisi dengan nama, profesi, dan tanda tangan tenaga profesional yang
membuat rencana perawatan
6. Intervensi Lanjutan
Bila target intervensi tercapai, ditulis selesai. Pada pasien dengan
penyakit kronik yang telah terkontrol dengan intervensi dituliskan
terkontrol, tatalaksana dilanjutkan. Bila target belum tercapai, tuliskan
intervensi lanjutan
7. Waktu Evaluasi
Dituliskan tanggal evaluasi target intervensi lanjutan tersebut

COP/PP
Formulir Rencana Perawatan/Care Plan

Keseragaman Lokasi Penulisan Instruksi Medis
1. Instruksi medis pasien dituliskan di formulir Instruksi Medis
Farmakologis dan Instruksi Medis Non-Farmakologis oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP Utama) atau
dokter yang diberi wewenang untuk mewakili DPJP Utama
dalam penulisan instruksi medis.
2. Pemeriksaan radiologi dan laboratorium disertakan dalam
COP/PP
permintaan untuk kebutuhan interpretasi hasil (jika diperlukan)

3. Lembar hasil prosedur klinis, diagnosis serta perawatan yang
dilakukan didokumentasikan di Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi atau dilampirkan di dalam rekam medis pasien

Perawatan Risiko Tinggi
No. Jenis perawatan Perhatian khusus
1. Pasien kegawat daruratan Masing-masing memiliki
(emergency patients) buku panduan
2. Pasien pingsan/tidak sadar pelayanan yang
(comatose patients) dikeluarkan oleh Bidang
COP/PP
3. Pasien dalam alat bantu Pelayanan Medik
hidup Setiap staf yang terlibat
4. Perawatan pasien dengan dalam pelayanan
penyakit menular tersebut harus sudah
5. Perawatan pasien dengan mendapatkan pelatihan
daya tahan tubuh berkurang Keseragaman layanan
6. Perawatan pasien yang harus terjadi walaupun
menerima perawatan dialisis lokasi pelayanan
7. Perawatan pasien yang berbeda (sesuai
dalam pengekangan fisik panduan)
(restraint)
8. Perawatan pasien yang
menerima kemoterapi
9. Perawatan terhadap populasi
pasien yang rentan, termasuk
pasien geriatri, anak-anak
dan pasien yang tidak bisa
membela dirinya sendiri atau
terlantar
Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien

Menggunakan instrumen: Nurse Early Warning Scoring System
(NEWSS)
Ditujukan untuk memantau adanya perubahan keadaan umum
pada pasien agar angka pemanggilan Code Blue berkurang
karena penanganan pasien dilakukan sebelum pasien jatuh ke
kondisi code blue.
Dilakukan secara terintegrasi dalam Lembar Observasi
Keperawatan

Pelayanan Resusitasi
1. Cara pengaktifan Code Blue

a. Hubungi melalui telepon internal ke nomor 8000
b. Sebutkan CODE BLUE*
c. Sebutkan nama pelapor dan jabatan*
d. Identifikasi pasien/korban (nama, jenis kelamin, umur/
COP/PP
perkiraan umum)*
e. Lokasi pasien/korban ditemukan*
f. Kriteria yang menyebabkan pemanggilan TMRC (henti
nafas, henti jantung)
* Wajib disebutkan
2. Sembari menunggu Tim Medis Reaksi Cepat datang

a. Pelapor memastikan keamanan lokasi untuk menolong
pasien/korban
b. Pelapor memanggil bantuan
c. Pelapor dan atau penolong lain melakukan Bantuan Hidup
Dasar
d. Pelapor dan atau penolong lain mengambil troli emergensi di
lokasi terdekat, memberikan suplementasi oksigen
3. Kriteria pemanggilan Code Blue
a. Dewasa

b. Anak
COP/PP
c. Bayi

Pengelolaan Transfusi Darah/Produk Darah
Alur Pelayanan Transfusi Darah/Produk Darah
Pasien butuh transfusi Dokumentasikan dalam

darah/produk darah Lakukan monitoring Rekam Medik
COP/PP
Lakukan prosedur
Mulai transfusi
informed consent
Buat formulir per- Identifikasi pasien dan

mintaan darah kesesuaian instruksi
Ambil darah jika sudah

Periksa kantong darah
tersedia
Formulir Permintaan Darah
Tulisan jelas pada 4 lembar (putih, merah, kuning dan biru)

Formulir pendukung: Emergency Cross
Apakah dilayangkan ke PMI atau di Unit Pelayanan Transfusi Darah

Pengambilan darah & Pemeriksaan kantong darah
1. Jangan mengambil darah jika tidak akan ditransfusikan dalam 30

menit
2. Periksa:
a. Kesesuaian dalam formulir
Jenis dan volume darah yang diminta
COP/PP
Jenis dan volume darah yang diterima
Golongan darah
Nomor Stok Kantong Darah
Hasil pemeriksaan uji pra transfusi
Jam keluar dari bank darah
b. Verifikasi visual pada kantong darah
Monitoring Transfusi darah

Perhatikan:
1. keadaan umum
2. tanda vital
3. gejala dan tanda reaksi transfusi
15 menit Sesaat sebe- Saat Selesai 4 jam setelah

setelah trans- lum mulai transfusi selesai trans-
fusi dimulai transfusi fusi
Pada pasien rawat inap

Ketentuan Umum Transfusi Darah
Mulai transfusi dalam waktu 30 menit setelah darah keluar dari
Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)
Selesai dalam waktu maksimum 4 jam
Bila perlu, hangatkan dengan cara yang tepat
Gunakan blood set
Jangan dicampur dengan cairan lain selain NaCl 0,9%
COP/PP
Monitor pasien saat transfusi

Dokumentasi
Label darah terpasang saat transfusi
Dokumentasi pada label darah (Kembalikan ke UPTD)
Bila Tidak
Isian Bila Ditransfusikan
Ditransfusi
Nama petugas yang Nama petugas yang Tanda silang

menransfusikan memasang transfusi
Gejala reaksi transfusi Tidak ada Reaksi atau N/A
Ada Reaksi
Volume yang Sesuai volume yang N/A
ditransfusikan ditransfusikan
Jam mulai transfusi Sesuai jam mulai N/A
transfusi
Jam selesai transfusi Sesuai jam selesai N/A
transfusi
Jam saat reaksi Sesuai jam terjadi reaksi N/A
transfusi
Petugas Nama petugas saat N/A
terjadi reaksi atau saat
transfusi selesai

Manajemen Nyeri
Skrining nyeri harus dilakukan pada semua pasien rawat inap
dan rawat jalan saat pasien mulai diberikan perawatan.
Skrining nyeri dilakukan oleh perawat (dan diverifikasi oleh
dokter)
Skala penilaian yang digunakan sesuai dengan kondisi pasien
Alternatif penatalaksanaan nyeri harus disampaikan kepada
COP/PP
pasien
Monitoring nyeri sesuai jenis obat yang diberikan
Obat oral 2 jam pasca pemberian;
Obat injeksi 1 jam setelah pemberian
Edukasi pasien dan keluarga dan dokumentasikan pada
Formulir Edukasi Terintegrasi
Instrumen dan Pemantauan Nyeri
Nyeri Nyeri Nyeri

Digunakan Pada
Ringan Sedang Berat
Setiap 8 Setiap 2 Setiap 1
Asesmen Ulang
jam Jam Jam
Pasien
Behavioural Pain
tidak 1-5 6-8 9
Scale (BPS)
sadar
Neonatal Infant Neonatus
1-7 8 - 14 15
Pain Scale (NIPS) 0-28 hari
The Face, Legs,
Activity, Cry, 28 hari
1-3 4-6 7
Consolability Scale 1 tahun
(FLACC)
FACE Scale/Visual
Anak &
Analog Scale 1-3 4-6 7
dewasa
(VAS)

Fiksasi Fisik/Restrain
Pelaksana Tenaga medis dan non-medis RS
Sudah mendapat pelatihan fiksasi

Kompetensi
Mengetahui tujuan, indikasi dan cara fiksasi
COP/PP
Lakukan proses informed consent lisan kepada

pasien dan keluarga
Proses
Dokumentasikan dalam rekam medik (Form
Edukasi Terintegrasi)
Formulir pemantauan fiksasi fisik:

Pemantauan Pasien dipantau setiap 1 jam
Ikatan dilepaskan setiap 2 - 4 jam
Menggunakan alat dan bahan fiksasi yang tidak

Perlengkapan
mencederai pasien
Ketentuan Waktu Menjawab Konsul

Mengingat bahwa proses konsultasi antar disiplin sangatlah penting
dalam proses perawatan pasien, maka lama waktu yang
diperkenankan untuk menjawab konsul adalah:
untuk konsul CITO - harus dijawab dalam waktu < 60 menit
untuk konsul non CITO - harus dijawab dalam waktu < 6 jam

Penapisan pasien palliative care
Kriteria: Silakan membuat skor bila anda akan menentukan apakah
pasien masuk kriteria paliatif
1. Penyakit Dasar Skoring
a. Kanker (metastatis/ d. Penyakit ginjal kronis Skor 2, tiap poin
rekuren) e. Penyakit jantung berat:
COP/PP
b. PPOK lanjut CHF, CAD berat, CM
c. Stroke (dengan (LVEF <25%)
penurunan fungsional f. HIV/AIDS
>50%)
2. Penyakit Komorbiditas
a. Penyakit hati kronis d. Gagal jantung konges- Skor 1, tiap poin
b. Penyakit ginjal mode- tif
rat e. Kondisi/komplikasi lain
3. Status Fungsional Pasien Skor spesifik di

Menggunakan status performa ECOG (Eastern Coopera- bawah ini
tive Oncology Group)
Derajat Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa Skor 0
hambatan seperti sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi Skor 0
mampu berjalan dan dapat melakukan peker-
jaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor
yang ringan
2 Dapat berjalan, dapat mengurus diri sendiri, Skor 1
tetapi tidak dapat melakukan semua aktivitas
pada lebih dari 50% jam bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, Skor 2
lebih banyak menghabiskan waktunya di tempat
tidur atau di kursi roda, lebih dari 50% jam
bangun..
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian Skor 3
besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat

Penapisan pasien palliative care (lanjutan)
4. Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan Skor 1 untuk tiap

kondisi
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak
melanjutkan terapi
COP/PP
c. Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual

dan muntah)
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu
perhatian
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di
rumah sakit (lebih dari 1 kali/bulan untuk diagnosis
yang sama)
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama
dalam 30 hari
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang
bermakna
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
j. Memiliki prognosis yang jelek
Petunjuk Skoring:
Skor Total 0 - 2 Tidak perlu intervensi paliatif
Skor total =3 Observasi
Skor total 4 Perlu konsultasi paliatif

Pelayanan Paliatif/End of Life
Model Penapisan Layanan Paliatif Pasien Konsultasi (Rawat Ber-
sama) IGD/Rawat Inap/Ruang Rawat Intensif dengan DPJP Utama
bukan Tim Paliatif
Pasien di Unit GD/Ranap/Intensif
COP/PP
Penilaian oleh DPJP + Tim atau Koyanmas unit/
Departemen bahwa pasien masuk Kriteria Paliatif di-
usulkan untuk dikonsultasikan ke Tim Paliatif
Konsultasi ke Tim Paliatif
Asesmen
Memberi rekomendasi tata laksana gejala

dan keluhan fisik/psikis
Family meeting untuk menentukan goal of

care yang ingin dicapai
Evakuasi Meninggal
Perbaikan (pasien bisa mencapai goal yang diten-

tukan). Pasien dikembalikan ke DPJP Utama
Pasien pulang lalu dirujuk ke RSUD/Puskesmas/

Fasilitas pelayanan kesehaan yang terdekat dengan
rumah pasien
Tim memberikan keterangan tertulis tentang hal-hal

yang harus diperhatikan atau dilakukan untuk
perawatan paliatifnya

Alur Pelayanan Paliatif di RSCM
Model Penapisan Layanan Paliatif Pasien Konsultasi (Rawat Ber-

sama) IGD/Rawat Inap/Ruang Rawat Intensif dengan DPJP Utama
berasal dari Tim Paliatif
Pasien di Unit GD/Ranap/Intensif

COP/PP
Penilaian oleh DPJP + Tim
Konsultasi ke Divisi/Departemen terkait
Asesmen
Memberi rekomendasi tata laksana gejala

dan keluhan fisik/psikis
Family meeting untuk menentukan goal of

care yang ingin dicapai
Evakuasi Meninggal
Pasien pulang lalu dirujuk ke RSUD/Puskesmas/

Fasilitas pelayanan kesehaan yang terdekat dengan
rumah pasien
Tim memberikan keterangan tertulis tentang hal-hal

yang harus diperhatikan atau dilakukan untuk
perawatan paliatifnya

Catatan Medis Khusus Pasien Paliatif/End Of Life
COP/PP

Skala Identifikasi Gejala
COP/PP
Edmonton Symptom Assessment Graph

Alur Pelaporan Pasien Paliatif di Unit
Pasien Paliatif di Unit Rawat Inap/IGD/Intensif
DPJP atau Tim Paliatif melakukan pengisian

asesmen dan tatalaksana
COP/PP
Didata oleh nurse officer dalam formulir
pendataan pasien paliatif
Dikumpulkan tiap tgl. 5/bulan ke Koordinator

Pelayanan unit
Ka Unit melaporkan data ke Bidang Pelayanan

Medis tiap tgl. 10/ bulan
FORMAT PELAPORAN PASIEN PALIATIF RSCM

Ruang: IGD/Ranap/Intensif
No Nama Pasien No. Rekam Diagnosis LOS/Tanggal DPJP/Tim Tindak Keterangan
Medis mulai dirawat Paliatif Lanjut (Pulang Paksa/
Meninggal/
Rujuk Balik)

COP/PP

ANESTHESIA AND SURGICAL CARE (ASC)/
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Klasifikasi Sedasi
Sedasi Sedasi Sedasi Anestesi
ASC/PAB
Parameter
Minimal/ Sedang Dalam Umum
Responsi- Respons Respons Respons Tidak dapat

vitas normal pada bertujuan bertujuan dibangunkan
stimulasi pada mengikuti meskipun
verbal stimulasi stimulasi dengan
verbal atau berulang stimulus
taktil atau nyeri nyeri
Jalan napas Tidak Tidak ada Intervensi Intervensi

terpapar intervensi mungkin seringkali
yang diperlukan diperlukan
diminta
Ventilasi Tidak Adekuat Mungkin Seringkali
spontan terpapar tidak tidak
adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Mungkin
kardiovas- terpapar terpelihara terpelihara terganggu
kular
Refleks menarik menjauhi stimulus nyeri tidak diperhitungkan sebagai

respons bertujuan

Daftar Lokasi Prosedur Sedasi:
RSCM Kencana; Endoskopi & Yasmin.
RSCM Kirana.
Gedung A.
PJT; CathLab.
MRI dan CT Scan.
ASC/PAB
Radioterapi.
Pusat Endoskopi Saluran Cerna (PESC).
Ruang Prosedur Terpadu Departemen IPD
Departemen Anak; Rawat Jalan.
Gigi dan Mulut (khusus pedodontia)
Sedasi Ringan Sedasi Sedang - Dalam

Pelaksana Dokter anestesi dan di Sedang: Dokter anestesi dan
luar anestesi di luar anestesi
Dalam: Dokter Anestesi
Kompetensi Memiliki sertifikat Memiliki sertifikat pelatihan
pelatihan sedasi dan kredensial dari Komite
Medik
Proses Edukasi pasien dan Edukasi pasien dan keluarga
keluarga Informed consent
Sesuai prosedur sedasi
sedang dan dalam
Dokumentasi Digabung dengan Informed Consent tindakan
laporan prosedur/ sedasi
tindakan
Monitoring Sesuai prosedur di Setiap 5 Menit
ruangan Kriteria Discharge:
ALDRETTE dan PADSS
Peralatan Monitor
Medis

Proses Pelayanan Sedasi
Penilaian pra sedasi dikerjakan dan didokumentasikan, mencakup:

a. identifikasi adanya masalah jalan nafas yang dapat memengaruhi
tipe sedasi yang akan dipilih
b. evaluasi pasien yang berisiko untuk kelayakan menjalani
prosedur sedasi
ASC/PAB
c. perencanaan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang dibutuhkan
berdasarkan prosedur yang akan dilakukan
d. pelaksanaan sedasi yang aman
e. interpretasi temuan monitoring pasien selama prosedur sedasi
dan pemulihan.
PRA SEDASI
Kebijakan
1. Layanan sedasi
SOP
1. Layanan Sedasi
Dewasa.
2. Layanan Sedasi
Pediatri INTRA SEDASI
Formulir
1. Formulir Pra-
Anestesia/Sedasi. SOP
2. Formulir Edukasi 1. Pemantauan
tindakan Anestesia Selama
dan Sedasi. Anestesia PASCA SEDASI
3. Formulir dan Sedasi
Persetujuan Tinda- Form:
kan Kedokteran. 1. Status Sedasi SOP
4. Formulir Penolakan 1. Pengelolaan
Tindakan Kedokter- pasien pasca
an. anestesia di
ruang pulih
Form:
1. Status Sedasi
2. Formulir
evaluasi pasien
pasca operatif di
rumah via
telepon.

Alur Anestesia dan Sedasi
Tahap Pra-Anestesi/Pra-Sedasi
Perencanaan Tindakan dan Metode

Anestesia & Sedasi
ASC/PAB
Edukasi pasien dan Proses Informed

Consent
Kunjungan Pra-anestesia/Penilaian Dokumentasi Informed

Pra-Sedasi Consent dan hasil asesmen
di Rekam Medik
Evaluasi ulang perencanaan dan

Persiapan sedasi
Tahap Intra Anestesi/Sedasi
Evaluasi ulang kelengkapan

status pasien, obat-obatan,
peralatan anestesia, Dokumentasikan dalam
monitoring pasien, troli status anestesia dan Rekam
emergency dan peralatan Medik
resusitasi
Melakukan pemantauan
Persiapan pasien selama prosedur
berlangsung
Melakukan Proses Sign in
Melakukan Prosedur Time

Penilaian pra-sedasi Out

Tahap Pasca Anestesi/Sedasi
Melakukan Prosedur Sign

Out
Nilai kembali tanda vital Edukasi pasien dan
ASC/PAB
pasien keluarga instruksi post
anestesi/sedasi &
dokumentasikan
Pasien dipindahkan ke
ruang pulih
Discharge pasien
Lakukan pemantauan dan berdasarkan kriteria
dokumentasi kondisi pasien PADSS atau Aldrette Score

ASC/PAB

FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI
ASC/PAB

INFORMED CONSENT
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
ASC/PAB
DPJP & PPDS

INFORMED CONSENT
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
ASC/PAB

Revised
ASC/PAB
Revised
Tuliskan/
Tempelkan nomor
register alat implan

Lembar Edukasi Terintegrasi
Edukasi wajib terkait Anestesi dan Sedasi selain topik dalam lembar
edukasi dan informed consent adalah Analgesia Post Prosedur.
Dokumentasikan edukasi dalam Formulir Edukasi Terintegrasi
Laporan Pembedahan
ASC/PAB
Diagnosis pra dan pasca operasi
Nama operator dan asisten
Rincian prosedur yang dilakukan dan deskripsi setiap temuan
Komplikasi perioperasi
Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan
Jumlah kehilangan darah dan jumlah darah yang ditransfusikan
Nomor register seluruh alat implan yang digunakan (dapat
berupa label alat implan yang ditempelkan)
Tanggal, jam, dan tandatangan dokter penanggungjawab.

ASC/PAB

MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU)/
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
Penulisan Resep
MMU/MPO
Petugas yang berhak menulis resep adalah staf medik purna waktu,
dan dokter Peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) yang
bertugas dan mempunyai surat izin praktik (termasuk surat izin
praktik khusus untuk PPDS) di RSCM.
Tugas kita Pastikan Surat Ijin Praktik di RSCM masih berlaku dan
tersimpan dalam personal file
Kelengkapan penulisan resep

Resep manual harus dapat menunjukan:
identitas pasien secara lengkap dan tepat
identifikasi kerentanan alergi pada pasien
memerhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi, interaksi
obat, dan reaksi alergi.
lembar resep berkop RSCM yang telah dibubuhi stempel
Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien dirawat/berobat

MMU/MPO

Membuat resep obat narkotika, kemoterapi, dan anestesi
dengan tepat dan lengkap
Di samping memiliki surat izin praktik yang masih berlaku di
RSCM
Direktur Utama menetapkan siapa saja yang dapat meresepkan
MMU/MPO
obat golongan narkotika, kemoterapi, anestesi untuk sedasi
Pastikan sertifikasi pelatihan yang sesuai tercantum dalam
personal file
Pastikan kompetensi yang sesuai tercantum dalam dokumen
clinical privilege.
Pembuatan laporan efek samping obat

Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping
obat adalah dokter, perawat, apoteker di ruang rawat/poliklinik
Mencatat segala kemungkinan reaksi negatif pemakaian obat baik
yang telah diprediksi maupun yang masih dicurigai.
Setiap kali menemukan reaksi negatif dari pemakaian obat, dokter
HARUS segera menuliskan laporan efek samping obat dalam
formulir efek samping obat.
Menuliskan semua obat yang diberikan pada pasien (dalam kolom
obat) dan membubuhkan tanda silang (x) pada obat yang telah
diprediksi atau dicurigai sebagai obat penyebab.
Lakukan pengisian formulir secara lengkap dan kirimkan ke
Panitia Farmasi dan Terapi.

MMU/MPO

Daftar Nama Obat Sound Alike
No Obat 1 Obat 2 Obat 3 Obat 4 Obat 5
1 Abbotic Albothyl
2 Actoplatin 150 Actoplatin 450
MMU/MPO
3 Acyclovir Retrovir Gancyclovir
Acyclovir 200 Acyclovir 400
4
mg mg
5 Albuvit Aldazid Aldacton
Aldactone 25 Aldactone 100
6
mg mg
7 Alkeran Alexan Anexate
Allopurinol Allopurinol
8
100 mg 300 mg
Aloclair plus
Aloclair plus
9 oral rinse
gel
gargle
10 Amaryl Reminyl
11 Aminofluid Aminofusin
12 Aminovel Aminoleban
13 Amitriptilin Aminofilin Ampisilin
14 Amoksisilin Ampisilin
Asam Pipemi-
15 Asam Fusidat
dat
Asam Asam
16
mefenamat traneksamat
17 Ascardia Arcoxia
18 Atenolol Timolol
19 Atorsan Ativan
20 Atorvastatin Pravastatin
21 Avastin Avaxim
22 Azithromycin Eritrhomycin
Bactroban oint Bactroban
23
10 g cream 10 g
24 Benoson Beproson

Daftar Nama Obat Sound Alike (lanjutan)
25 Berotec Betaserc Becantex
26 Captopril Carvedilol
MMU/MPO
Captopril 12,5 Captopril 25

27
mg mg
28 Carbamazepin Karbimazol
29 Carboplatin Cisplatin
30 Cardiosel Cardiover
31 Cardura Cordaron
32 Carnico Kalmeco
33 Cavit D3 Cravit
Cedocard 5 Cedocard
34
mg retard
35 Cefat Cofact
36 Cefazolin Cefadroxil
Cefoperazone
37 Cefoperazone
sulbactam
38 Cefrom Sifrol
Cendo To-
39 Cendo Tobro
broson
40 Cendo Xitrol Cendo Statrol
41 Ceradolan Cordaron Kendaron
42 Cernevit Cervarix
Chloramphen-
43 Chlorpromazin
icol
44 Cholespar Cholestat
45 Ciprofloxacin Levofloxacin
46 Cisplatin 10 Cisplatin 50
Clindamycin Clindamycin
47
150 mg 300 mg
48 Clonidin Colchisin Codein
49 Clozer 100 mg Clozer 25 mg

50 Coditam Cohistan
Nutriflex lipid
51 Combiflex peri
peri
MMU/MPO
52 Combiven Combiflex
53 Crestor 10 mg Crestor 20 mg
Cryptal 200
54 Cryptal 50 mg
mg
Cytogem 200
55 Cytogem 1 g
mg
56 Cytotex Sotatic
Daktarin Daktarin
57
diapers cream
58 Dalfarol Desferal
59 Daunorubicin Doxorubicin
Dermasolon Dermasolon
60
cream oint
Diflucan 50 Diflucan 150
61
mg mg
62 Dimenhidrinat Difenhidramin
63 Diovan Diprivan
64 Dopamin Dobutamin
Doxorubicin Doxorubicin
65
10 50
Durogesic Durogesic 25 Durogesic 50
66
12,5 mcg mcg mcg
67 Eclid Elkrip
68 Eclid 100 mg Eclid 50 mg
69 Eloxatin 50 Eloxatin 100
70 Epinefrin Efedrin
71 Eprex 2000 Eprex 4000 Eprex 10000
72 Esmeron Esperson
73 Evion Euphyllin
74 Femara Farmalat

75 Ferriz drop Ferriz sirup
76 Flagyl 0,5 Flagyl 1

MMU/MPO
77 Flamicort Pulmicort
78 Forres Fosen
79 Fosmidex 1 g Fosmidex 2 g
Gemtavis 200
80 Gemtavis 1 g
mg
Gemzar 200
81 Gemzar 1 g
mg
82 Glibenclamid Glimepirid
Glimepiride 1 Glimepiride 2 Glimepiride 3 Glimepiride 4
83
mg mg mg mg
84 Glipizid Glicazid
85 Glucobay Glucophage
86 Gluvas Galvus
Haldol Deca-
87 Haldol
noas
Haloperidol Haloperidol Haloperidol 5
88
0,5 mg 1,5 mg mg
Harnal D 0,2 Harnal OCAS
89
mg 0,4 mg
Herbesser 30 Herbesser 90 Herbesser CD Herbesser CD Herbesser CR
90
mg mg 100 mg 200 mg 100
91 Hidroxizin Hidroxyurea
92 Humulin Humalog
93 Hytrin Histrin
94 Hytrin 1 mg Hytrin 2 mg
95 Imdur Imuran
96 Indop Inotrop
97 Inpepsa Inerson
98 Isoptin Isotic
99 Kaletra Keppra

100 Kenalog Kenacort

Keppra 250 Keppra 500
101
MMU/MPO
mg mg
Ketoprofen 50 Ketoprofen
102
mg 100 mg
Ketorolac 10 Ketorolac 30
103
mg mg
104 Kidmin Ketamin
105 Kliran 4 mg Kliran 8 mg
106 Lamictal Lamisil
107 Lanzoprazol Pantoprazol
108 Lesichol 300 Lesichol 600

Liphantyl 100 Liphantyl 300 Liphantyl
109
mg mg Supra
110 Locoid Lopid
111 Lodep Lodem

Lodomer Lodomer
112
injeksi drops
113 Lofibra Levitra
114 Losec Lasix
115 Luverys Lutenyl Fentanyl
116 Mediklin Mediquin
117 Merron Meylon
118 Mestinon Merislon Meylon

Metformin 500 Metformin 850
119
mg mg
Methylpredni- Methylpredni- Methylpredni-
120
solon 4 mg solon 8 mg solon 16 mg
121 Metronidazol Metformin Metrofusin
122 Midazolam 5 Midazolam 15
123 MST 10 mg MST 15 mg MST 30 mg

124 Mycamine Mikasin
125 Mycorine Mytocin

MMU/MPO
126 Myfortic 180 Myfortic 360

Na Diklofenak Na Diklofenak
127
25 mg 50 mg
128 Nasacort Nasonec
129 Navoban Foban

Nebacetin
130 Nebacetin oint
powder
Neo-
131 Neupogen
Minophagen
Neurobion
132 Neurobion
Forte
133 Nifedipin Nikardipin Nimodipin
134 Novorapid Novomix
135 Ofloxacin Ciprofloxacin

Olandoz 10
136 Olandoz 5 mg
mg
Ondansetron Ondansetron
137
4 mg 8 mg
138 Opigran 1 ml Opigran 3 ml
139 Ossoral 200 Ossoral 800
140 Osteocal Ossoral

Oxaliplatin 50 Oxaliplatin
141
mg 100 mg
142 Perdipine Pethidine Pehacain Pantocain
143 Picyn Visine
144 Piridoxin Piridostigmin

Piroxicam 10 Piroxicam 20
145
mg mg
Plasbumin Plasbumin Plasbumin
146
20% 50 ml 20% 100 ml 25% 50 ml
147 Plasmin Plasbumin
148 Platosin 10 Platosin 50
149 Polysilan Praxilene
150 Primet Primene
MMU/MPO
151 Profenid Probenid
Propranolol 10 Propranolol 40
152
mg mg
153 Ranitidin Loratadin
154 Renalin Renalyt
155 Rhinofed Rinofer

Rifampicin Rifampicin Rifampicin
156
300 450 600
Salbutamol 2 Salbutamol 4
157
mg mg
Salofalk 250 Salofalk 500
158
mg mg
Sandostatin
159 Sandostatin
LAR
160 Scabimite Scabicid Scantipid
161 Sebivo Stalevo

Sedacum 1 Sedacum 5
162
mg/ml mg/ml
163 Sefepim Sefiksim
164 Seloxy Seloxy AA
165 Setrovel Seroquel Seloken

Simvastatin Simvastatin
166
10 mg 20 mg
167 Steryzime Stelazine
Stomahesive Stomahesive
168
pasta powder
169 Surbex T Surbex Z
170 Survanta Sufenta
171 Sustanon Synthocinon
172 Tamoxifen Tamiflu

Tapros 3.75
173 Tapros 3M
mg
174 Targocid Tazocin
175 Taxotere 20 Taxotere 80

MMU/MPO
Telfast OD Telfast HD
176
120 mg 180 mg
Tenapril 2,5
177 Tenapril 5 mg
mg
178 Tenormin Thiamin
179 Terramycin Thiamycin
180 Thyrozol Letrozol
181 Toradol Tramadol
182 Tramal Retard Tramal Kapsul
183 Tranexid 5% Tranexid 10%
184 Trental Phental Pletaal
185 Triatec 2,5 mg Triatec 5 mg
186 Triatec 2,5 mg Triatec 5 mg
187 Urdafalk Salofalk

Valesco 80 Valesco 160
188
mg mg
189 Valtrex Kalnex Vancep Valtrex
V-Bloc 6,25
190 V-Bloc 25 mg
mg
191 Vinblastin Vincristine
192 Vitacid Vitazym
193 Xanax Zantac
194 Zinkid Zistic
195 Zocor Zoloft
196 Zometa Vometa
197 Zovirax Zoladex Zithromax Zyvox
198 Zovirax Zithromax
Daftar Nama Obat Look Alike
Bentuk
Sediaan
1 Inhalasi Flixotide Ventolin
Pulmicort Pulmicort
2 Inhalasi respules respules 0,5
MMU/MPO
0,25 mg mg
Symbicort
3 Inhalasi Symbicort 80
160
Aminophyl-
4 Parenteral Alinamin-F
line 24 mg/ml
Amikacin Amikacin
5 Parenteral
125 mg/ml 250 mg/ml
Aminofluid Aminofluid
6 Parenteral
500 ml 1000 ml
Aminofusin Aminofusin L Comafusin
7 Parenteral
Hepar -600 Hepar
Atracurium Atracurium
8 Parenteral
25 50
Benzatin Benzatin 2,4
9 Parenteral
1,2 jt unit jt unit
Cairan
Cairan
10 Parenteral Dianeal
Dianeal 2,5%
1,5%
Carboplatin Carboplatin
11 Parenteral Kalbe 150 Kalbe 450
mg mg
Catapres Buscopan 20 Neostig-
12 Parenteral
0,15 mg/ml mg/ml mine
Cefazolin 1 Ceftriaxone 1
13 Parenteral
g g
Cefotaxime Ceftriaxone 1
14 Parenteral
1g g
15 Parenteral Cravit 500 Cravit 750
16 Parenteral D-40 Otsu MgSO4 Otsu

Doxorubi- Vinblastin
17 Parenteral
cin 10 PCH
Ecosol G5 Ecosol G10
18 Parenteral (Glucose (Glucose
5%) 10%)
Emthexate Emthexate
19 Parenteral
5 50
Endoxan Endoxan 1
20 Parenteral Endoxan 500
200 g
21 Parenteral Farsix Farbivent
Daftar Nama Obat Look Alike (lanjutan)
Bentuk
Sediaan
Flucona- Ciprofloxacin Paraceta- Levofloxa-
Aminostre-
22 Parenteral zole 200 200 mg/100 mol 1000 cin 500
ril 6%
mg/100 ml ml mg/100 ml mg/100 ml
MMU/MPO
Fosmidex 1 Fosmidex 2
23 Parenteral
g g
Fraxiparine Fraxiparine
24 Parenteral
3800 IU 5700 IU
Otsu Salin
25 Parenteral Gelofusin
3%
Hemapo Hemapo
26 Parenteral
3000 10000
Holoxan Holoxan 2
27 Parenteral Holoxan 1 g
500 g
Humalog
28 Parenteral Humulin R Humalog
30/70
29 Parenteral Induxin Pospargin
30 Parenteral Inovad Indop

Iopamiro Iopamiro 370
31 Parenteral
300 100 ml 100 ml
Otsu D10,
32 Parenteral KA-EN 3B KA-EN 3A
1/5 NS
KCl Pre- KCl Pre- KCl Pre-
33 Parenteral mixed 12,5 mixed 25 mixed 50
mEq mEq mEq
Koate-DVI
34 Parenteral Koate-DVI
NDC
35 Parenteral Lasix Novalgin
Lovenox Lovenox Lovenox
36 Parenteral
2000 IU 4000 IU 6000 IU
Meronem
37 Parenteral Meronem 1 g
500 mg
Mero-
Meropenem
38 Parenteral penem 500
1g
mg
Mero-
Cefepim 500
39 Parenteral penem 500
mg
mg
MgSO4 MgSO4 40%
40 Parenteral WFI
20% Inj. Inj.
41 Parenteral Miacalcic Sandostatin
Mikasin Mikasin 500
42 Parenteral
250 mg mg
Bentuk
Sediaan
43 Parenteral Novomix Novorapid
Otsu
44 Parenteral Asering 5
MMU/MPO
Manitol 20
Otsu-D10,
45 Parenteral Ka-En 3A
1/5NS
46 Parenteral Otsu-D40 Meylon
Otsu-D2,5,
47 Parenteral Otsu-RD5
1/2NS
Pegasys Pegasys 135
48 Parenteral
180 mcg mcg
49 Parenteral Penicillin G Streptomycin Polymixin
Phyto- Phenobar-
50 Parenteral Phinev Neo-K
menadion bital
Plasbumin Plasbumin
51 Parenteral
20% 50 ml 25% 50 ml
52 Parenteral Sibital Lodomer
Sindaxel Sindaxel 100
53 Parenteral
30 mg/5 ml mg/16.67 ml
Solu-
54 Parenteral Zithromax
medrol 500
55 Parenteral Stesolid Diazepam
Takelin 250 Takelin 500
56 Parenteral
mg mg
Tracrium Tracrium 5
57 Parenteral
2,5 ml ml
58 Parenteral Tramadol Gentamisin
Tramal 50 Tramal 100
59 Parenteral
mg mg
Tranexid Tranexid
60 Parenteral
5% 10%
Triofusin Triofusin Triofusin E
61 Parenteral
1000 1600 1000
62 Parenteral Vaxcel Pycin Zovirax
Vincristrin Vincristin 2
63 Parenteral
1 mg mg
Wida D5 - Wida D5 -
64 Parenteral
1/2 NS 1/4 NS
Durogesic Durogesic 25
65 Patch
12,5 mcg mcg
Bisolvon Bisolvon
66 Sirup
elixir solution
Bentuk
Sediaan
Celesta- Claritin 5
67 Sirup
mine mg/5 ml
Mucopect Mucopect 30
68 Sirup
MMU/MPO
15 mg/5 ml mg/5 ml
Borax
69 Sirup NaOCl Glycerin Dow
Glycerin
Vometa
70 Sirup Vometa drop Vectrin
suspensi
Codipront
Sirup dan Codipront Codipront
71 cum exp
kapsul sirup kapsul
sirup
Suposito-
72 Cygest 200 Cygest 400
ria
Suposito- Dulcolax 5 Dulcolax 10
73
ria mg mg
Suposito-
74 Flagyl 0,5 g Flagyl 1 g
ria
75 Tablet Abilify 5 mg Abilify 10 mg
Acarbose Acarbose
76 Tablet
50 mg 100 mg
Actos 15
77 Tablet Actos 30 mg
mg
Adalat 5
78 Tablet Adalat 10 mg
mg
Alpentin Alpentin 300
79 Tablet
100 mg mg
Amaryl 1
80 Tablet Amaryl 2 mg
mg
Amlodipin Amlodipin 10
81 Tablet
5 mg mg
Aprovel Aprovel 300
82 Tablet
150 mg mg
Arcoxia 60 Arcoxia 90 Arcoxia
83 Tablet
mg mg 120 mg
Ascardia Ascardia 160
84 Tablet
80 mg mg
85 Tablet Aspar Aspar K
Ativan 0,5 Ativan 2
86 Tablet Ativan 1 mg
mg mg
Baraclude Baraclude 1
87 Tablet
0,5 mg mg
Betaserc 8 Betaserc 24
88 Tablet
mg mg
Blopress 8 Blopress 16
89 Tablet
mg mg
Bentuk
Sediaan
Bonefos Bonefos 800
90 Tablet
400 mg mg
Bon-One Bon-One 0,5
91 Tablet
MMU/MPO
0,25 mcg mcg
Candesar- Candesartan
92 Tablet
tan 8 mg 16 mg
Cataflam Cataflam 50
93 Tablet
25 mg mg
Catapres Catapres
94 Tablet
75 mcg 150 mcg
Cefspan Cefspan 200
95 Tablet
100 mg mg
Celebrex Celebrex 200
96 Tablet
100 mg mg
Ciproxin Ciproxin XR
97 Tablet
XR 500 mg 1000 mg
Codein 10 Codein 15 Codein 20
98 Tablet
mg mg mg
Concor 2,5
99 Tablet Concor 5 mg
mg
Depakote Depakote ER
100 Tablet
ER 250 mg 500 mg
Esilgan 1
101 Tablet Esilgan 2 mg
mg
Ethambutol Ethambutol
102 Tablet
250 mg 500 mg
Famocid Famocid 40
103 Tablet
20 mg mg
Fasorbid 5 Fasorbid 10
104 Tablet
mg mg
Fluimucyl
Fluimucyl
105 Serbuk 100 sachet
200 sachet
pediatric
Gabexal Gabexal 300
106 Tablet
100 mg mg
Glucobay Glucobay
107 Tablet
50 mg 100 mg
Glu- Glu-
Glucophage
108 Tablet cophage cophage
850 mg
500 mg XR 500 mg
Haloperidol Haloperidol Haloperidol
109 Tablet
0,5 mg 1,5 mg 5 mg
Kalxetin 10 Kalxetin 20
110 Kapsul
mg mg
Lamictal 50 Lamictal 100
111 Tablet
mg mg
Bentuk
Sediaan
Lipitor 10
112 Tablet Lipitor 20 mg
mg
Lyrica 50 Lyrica 150
113 Tablet Lyrica 75 mg
MMU/MPO
mg mg
Mecobala-
Mecobalamin
114 Tablet min 250
500 mcg
mcg
Medixon 4 Medixon 16
115 Tablet
mg mg
Medrol 4 Medrol 16
116 Tablet
mg mg
Meloxicam Meloxicam
117 Tablet
7,5 mg 15 mg
Micardis 40 Micardis 80
118 Tablet
mg mg
Movicox Movicox 15
119 Tablet
7,5 mg mg
Neoral 25 Neoral 50 Neoral 100
120 Tablet
mg mg mg
Nexium 20 Nexium 40
121 Tablet
mg mg
Isosorbide Furo-
Nifedipine
122 Tablet dinitrate 5 semide 40
10 mg
mg mg
Noperten Noperten 5
123 Tablet
10 mg mg
Noperten 5 Noperten 10 Noperten
124 Tablet
mg mg 20 mg
Norvask 5 Norvask 10
125 Tablet
mg mg
Ofloxacin Ofloxacin
126 Tablet
200 mg 400 mg
On-
Ondansetron
127 Tablet dansetron
8 mg
4 mg
Pantozol Pantozol 40
128 Tablet
20 mg mg
Pariet 10
129 Tablet Pariet 20 mg
mg
Pletaal 50 Pletaal 100
130 Tablet
mg mg
Pradaxa 75 Pradaxa 110
131 Tablet
mg mg
Prograf 0,5
132 Tablet Prograf 1 mg
mg
Pronalges Pronalges
133 Tablet
50 mg 100 mg
Bentuk
Sediaan
Prosogan Prosogan FD
134 Tablet
FD 15 30
Salofalk 250 Salofalk 500
135 Tablet
mg mg
MMU/MPO
Sandimun Sandimun 50 Sandimun
136 Tablet
25 mg mg 100 mg
Seroquel 25 Seroquel 200 Seroquel Seroquel
137 Tablet
mg mg 100 mg 300 mg
Sifrol 0,125 Sifrol 0,25
138 Tablet
mg mg
Sifrol ER Sifrol ER
139 Tablet
0,75 mg 0,375 mg
Spironolac- Spironolac-
140 Tablet
tone 25 mg tone 100 mg
Stesolid 2 Stesolid 5
141 Tablet
mg mg
Takelin 500 Takelin 1000
142 Tablet
mg mg
Tanapress 5 Tanapress
143 Tablet
mg 10 mg
Tarivid 200 Tarivid 400
144 Tablet
mg mg
Thyrozol 5 Thyrozol 10
145 Tablet
mg mg
Topamax 25 Topamax 50
146 Tablet
mg mg
Valdimex 5 Merlopam 2
147 Tablet
mg mg
Vascuprax Vascuprax
148 Tablet
100 mg 200 mg
Vesicare 5 Vesicare 10
149 Tablet
mg mg
Viagra 50 Viagra 100
150 Tablet
mg mg
151 Tablet Zegase Zegavit
Zistic 250
152 Tablet Zistic 500 mg
mg
Zyloric 100 Zyloric 300
153 Tablet
mg mg
Tablet dan
Dulcolax Dulcolax
154 suposito-
tablet supositoria
ria
Tetes Cendo Feni- Cendo
155
Mata kol 0,5% Fenikol 1%
Tetes Cendo
156 Cendo Floxa
Mata Natacen
MMU/MPO
PATIENT AND FAMILY EDUCATION (PFE)/
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
Hal-hal yang perlu dinilai sebelum memulai pemberian edukasi

pada pasien dan keluarga:
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
PFE/PPK
Kemampuan belajar
Formulir edukasi
Formulir Informasi dan Edukasi Pasien Rawat Jalan
Form Edukasi Pasien Rawat Inap
PFE/PPK
Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien

dengan Hambatan Bahasa Indonesia
Petugas kesehatan unit pelayanan di lingkungan RSCM
mengidentifikasi kebutuhan edukasi pasien/keluarga
Bila tidak ada pendamping pasien (penerjemah), RSCM memiliki
daftar tim penerjemah yang kompeten di bidang bahasa daerah dan
asing sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
Petugas kesehatan unit pelayanan berkoordinasi dengan tim
edukasi (dokter, fisioterapi, perawat, apoteker, ahli gizi, dll) terkait
persiapan materi dan media yang akan digunakan sesuai dengan
kebutuhan pasien/ keluarga (leaflet, brosur, standing banner,
audiovisual, dll).
Petugas PJ PKRS Unit pelayanan membuat laporan terkait edukasi
yang telah diberikan berupa: analisis data, kesimpulan dan rencana
tindak lanjut.
Alur Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada
Pasien dengan Hambatan Bahasa
Aktivitas Dokumen/Catatan Keterangan
PFE/PPK
MULAI
Petugas Kesehatan Daftar Nama Penter-

Melakukan identifikasi pasien jemah Bahasa
dengan kebutuhan bahasa
Ada tenaga
penterjemah di YA
unit pela-
yanan?
TIDAK
Petugas Kesehatan
Formulir Edukasi
Berkoordinasi dengan perter- Pasien dan Keluarga
jemah bahasa Terintegrasi Rawat
Inap
Petugas Kesehatan
Pelaksanaan
Melakukan persiapan edukasi Formulir Edukasi
Pasien dan Keluarga
edukasi dilakukan
dengan tim edukasi terkait bersama dengan
Terintegrasi Rawat
Jalan tim edukasi
Petugas Kesehatan (dokter, fisiotera-
Pelaksanaan edukasi pis, perawat,
Daftar Nama Penter- apoteker, ahli gizi,
jemah Bahasa dll.)
Petugas PJ PKRS
Form: 154/rev02/
Membuat laporan hasil IPK/2015 dan
edukasi 0167/rev02/
URJT/2015 dan
SELESAI 012/rev00/
IPK/2014/N
Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien
dengan Kebutuhan Khusus (Tuna Rungu dan Tuna Wicara)
Petugas Kesehatan melakukan identifikasi kebutuhan edukasi
pasien/keluarga
Bila tidak ada pendamping pasien (penerjemah) koordinasi dengan
Instalasi PKRS atau lembaga terkait, sesuai kebutuhan edukasi
PFE/PPK
pasien dengan kebutuhan khusus (tuna rungu dan tuna wicara)

Kontak:
Instalasi PKRS - telepon Internal 2907
Panti Sosial Bina Rungu Wicara Melati - Telepon: 021-8444274
3. Koordinasi dengan tim edukasi (dokter, fisioterapi, perawat,
apoteker, ahli gizi, dll) terkait persiapan materi dan media yang
akan digunakan sesuai dengan kebutuhan pasien/keluarga
(leaftlet, brosur, standding banner, audio visual, dll)
4. Penanggung Jawab PKRS Unit kerja atau kepala ruangan membu-
at laporan terkait edukasi yang telah diberikan berupa: analisa
data, kesimpulan dan rencana tindak lanjut
Alur Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada
Pasien dengan Hambatan Bahasa
Aktivitas Dokumen/Catatan Keterangan
PFE/PPK
MULAI
Petugas Kesehatan Daftar Nama Penter-

jemah berkebutuhan
Melakukan identifikasi pasien khusus
dengan kebutuhan khusus
Kebutuhan khusus
PKS antara RSUPN (tuna rungu dan
Dr. Cipto tuna wicara)
Mangunkusumo
Ada tenaga Panti Sosial
dengan Panti Sosial
pendamping di YA Bina Rungu Wicara Bina Rungu
unit pela- Melati Wicara Melati,
yanan? Tel. 021-
8444274
Suminah,
TIDAK S.Sos, HP
Petugas Kesehatan 085881170059
Berkoordinasi dengan lem-
baga terkait
Petugas Kesehatan
Melakukan persiapan edukasi Formulir Edukasi
dengan tim edukasi terkait Pasien dan Keluarga Pelaksanaan
Terintegrasi Rawat edukasi dilakukan
Inap bersama dengan
Petugas Kesehatan
tim edukasi
Pelaksanaan edukasi (dokter, fisiotera-
Formulir Edukasi
Pasien dan Keluarga pis, perawat,
Petugas PJ PKRS Terintegrasi Rawat apoteker, ahli gizi,
Jalan
Membuat laporan hasil dll.)
edukasi
SELESAI
Nama-Nama Penerjemah/Narasumber bagi Pasien dengan
Hambatan Berbahasa Indonesia RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo
Bahasa Bahasa
No Nama Nomor Telepon Unit Kerja
Daerah Asing
PFE/PPK
1 Mario Ambon 081807327473 PJT

DR.Dr.Rubia
2 Bali Inggris 08159324297 PJT
na, Sp.A (K)
Ns. Ni GP
3 Tuti Setiani, Bali 081280569800 GEDUNG A
Skep
4 Sari Hutapea Batak 081383078449 PJT
Duma Nova-
5 Batak 081295227654 PJT
lina, AMK
Suryati
6 Sihombing, Batak 085717180813 PJT
AMK
Merry Juwita,
7 Batak 02190609893 PJT
AMK
Dinar
8 Hosiana, Batak 08126408332 KIRANA
AMK
Maya Mei-
9 Batak Karo 081316283122 PJT
lanni, AMK
Mediana
10 Batak Karo 081398414538 GEDUNG A
Bangun, SKp
Lenni Batak
11 081295464666 PJT
Asmita, AMK Simalungun
Nurmaemu-
12 Batak Toba 081315889961 GEDUNG A
nah, AMK
13 Lancari Batak Toba 081387175277 PJT
Inggris,
Drg. Dja-
14 Bugis Tagalog 0818980067 KENCANA
milah
(Philipin)
Eli Purwati,
15 Jawa 081317003932 PJT
S.Kep
Siti Nur
16 ekowati, Jawa 081519310086 PJT
AMK
Mangunkusumo (Lanjutan)
Bahasa Bahasa
Daerah Asing
17 Narmi, AMK Jawa 081314656320 PJT
PFE/PPK
Yuliaswati,
18 Jawa 081319798310 PJT
AMK
Sumarsih,
19 Jawa 081282109940 GEDUNG A
AMK
Dwi
20 Wahyuniati, Jawa 085814169771 GEDUNG A
Skep
Supartini,
21 Jawa 087877271409 GEDUNG A
Skep
Erny
22 Imawaty, Jawa 081380707073 GEDUNG A
AMK
Ns. Emi
23 Sulistyowati, Jawa 0817164417 GEDUNG A
Skep
Ns. Sulastri,
24 Jawa 087878058049 GEDUNG A
Skep
Eti Sumarti-
25 Jawa 08129813601 KIRANA
yah, SKp
081571026919
26 Nuri, AMK Jawa KIRANA
3
Yustika
27 Novianti, Jerman 08122302786 GEDUNG A
S.Si., Apt
Mertisa Lampung
28 081282338480 PJT
Angra, AMK Pesisir
Ns. Yelly
29 Febriani, Padang Inggris 081318732414 PJT
S.Kep
Ria Anicha
30 Padang 081384110481 PJT
Shofia, AMK
Mira Diana,
31 Padang 081212868161 PJT
AMK
Nurwasiah,
32 Padang 081318803761 GEDUNG A
AMK
Bahasa Bahasa
Daerah Asing
Vera Anda
PFE/PPK
33 Padang 081244417548 GEDUNG A

Lusiya, SKM
34 Elma, AMK Padang 081318168114 KIRANA
35 Naya, AMK Palembang 085811213146 KIRANA
Sri Mulyani,
36 Sunda 081385660565 PJT
AMK
Nurlia
37 Agbayani, Sunda 081316117442 PJT
AMK
Ns. Iin Muth-
38 mainnah, Sunda 081383952300 PJT
S.Kep
Meta Puja-
39 Sunda 087878942259 PJT
wati, AMK
Tati Mulyati,
40 Sunda 081387671817 GEDUNG A
AMK
N Rohayati,
SST
Mimin
42 Mintarsih, Sunda 081310709372 GEDUNG A
AMK
N Yayah,
AMK
Ns. Yeti,
Skep
Ns. Hepi
45 Suprianti, Sunda 08128331065 KENCANA
Skep
Ns. Winda-
wati, Skep
Ns. Dede
47 Suhartini, Sunda 08151642014 GEDUNG A
Skep
Yati Hayati,
AMK
Misnanci,
SMIP
Ns. Neni
PFE/PPK
Triana, Skep
Ida Ivone,
AMK
52 Dhani, AMK Sunda 02196231566 KIRANA
Ns. Yuni
081399939906
53 Azizah, Arab PJT
087888488869
S.Kep
Ns. Yudi
54 Inggris 081316006831 PJT
Elyas, S.Kep
Ns. Hendra
55 Firmansyah, Inggris 081282914792 PJT
S.Kep
Ns. Rohmad
56 Widiyanto, Inggris 081548651501 PJT
S.Kep
Catur Wulan-
57 ningsari, Inggris 081318200592 PJT
S.Kep
Ns. Yeane
58 Anastania, Inggris 08158279843 GEDUNG A
Skep
Ns. Enny
Mulyatsih,
59 Inggris 0811989613 GEDUNG A
Mkep.,
Sp.KMB
Yunisar
60 Gultom, Inggris 081319168925 GEDUNG A
SKp., MClN
Ns. Wahyu
KR, Skep
Ns. Elteria
62 Sianturi, Inggris 081382748421 GEDUNG A
Skep
Ns. Dewi
Alfiani, Skep
Ns. Dina Ayu
64 Inggris 081225595862 KIRANA
C, Skep
Bahasa Bahasa
Daerah Asing
65 Fenny, AMK Inggris 08128203932 KIRANA

PFE/PPK
Tri Utami
66 Inggris 085780068535 KENCANA
Wulandari
Sekar Dwi
Purnamasari
Ns. Hasna
Puri, Skep
69 Ns. Murdiono Inggris 081315780027 KENCANA
70 Evel Inggris 081387712725 KENCANA
Kristina
71 Marisani, Inggris 085218184086 KENCANA
AMK
72 Ardi, AMK Jepang 08564216006 KENCANA
Ns. He-
73 Jepang 082123500052 KENCANA
vandri, Skep
Ns. Aprinaldi,
74 Jepang 082170394446 KENCANA
Skep
75 Rini, AMK Jepang 08287622333 KENCANA
76 Warti, AMK Mandarin 085876110303 KENCANA
QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY
(QPS)/PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Jenis-Jenis Insiden Keselamatan Pasien
QPS/PMKP
Jenis Insiden Definisi Contoh
KPC Kondisi Kondisi/situasi yang sangat Defibrilator di ruang rawat
Potensial berpotensi untuk menimbulkan inap ditemukan rusak saat
Cedera cedera tetapi belum terjadi pengecekan berkala
insiden
KNC Kejadian Suatu insiden yang belum Transfusi darah yang

Nyaris Cedera sampai terpapar ke pasien/ hampir diberikan kepada
pegawai pasien yang salah.
KTC Kejadian Insiden yang sudah terpapar ke Transfusi diberikan kepada

Tidak Cedera pasien/pegawai tetapi tidak pasien yang salah namun
menimbulkan cedera tidak terjadi cedera pada
pasien
KTD Kejadian Insiden yang mengakibatkan Transfusi diberikan kepada

Tidak cedera pada pasien/pegawai pasien yang salah dan
Diharapkan pasien tersebut mengalami
reaksi transfusi.
Sentinel Suatu kejadian tidak diantisipasi Transfusi diberikan kepada
yang dapat mengakibatkan pasien yang salah dan hal
kematian atau suatu kejadian tersebut menyebabkan
yang mangakibatkan kematian pasien.
kehilangan fungsi permanen
dan kejadian tersebut tidak
berhubungan dengan riwayat
alamiah penyakit yang
mendasari atau penyakit
penyerta. Kejadian sentinel
merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi dan
respons segera.
Jenis-Jenis Kejadian Sentinel
1. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas
pada:
kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari (contohnya seperti kematian
karena infeksi pasca-operasi atau hospital-acquired pulmonary
QPS/PMKP
embolism)
kematian janin cukup bulan
bunuh diri.
2. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan
oleh penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya
3. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
4. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi
darah atau produk darah, atau penularan penyakit akibat
transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang
salah.
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan
(yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi); atau
pembunuhan pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran,
trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan
rumah sakit.
Matriks Penyusunan Tingkat Risiko
Potential Consequences
Frekuensi/ Insignifi Moder- Catas-
Likelihood Minor Major
-cant ate trophic
2 4
1 3 5
QPS/PMKP
Sangat Sering
Terjadi Moder- Moder-
High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln) ate ate
5
Sering terjadi
Moder- Moder-
(Bebrp x /thn) High Extreme Extreme
ate ate
4
Mungkin terjadi
Moder-
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
ate
3
Jarang terjadi
Moder-
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
ate
2
Sangat jarang sekali

Moder-
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
ate
1
Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
Dampak Klinis/Konsekuensi/Keparahan
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

QPS/PMKP
Cedera ringan
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama, kerugian keuangan sedang
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual secara
3 Moderate reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
Cedera luas/berat
Kehilangan fungsi utama (motorik, sensor-
ik, psikologis, intelektual) permanen/
4 Major
irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Kerugian keuangan besar
Cata- Kematian yang tidak berhubungan dengan
5
strophic perjalanan penyakit yang mendasarinya
Tindakan Sesuai Tingkat dan Pita Risiko
Clinical Manager / Immediate

Detailed review &
Can be Lead Clinician review & action
urgent treatment
managed should assess the required at
should be under-
by proce- consequences Board level.
taken by senior
dure againts cost of Director must be
management
treating the risk informed
Bagan Laporan Insiden
QPS/PMKP
QPS/PMKP
Indikator-Indikator yang Perlu Diketahui oleh DPJP
Tempat Kerja
Di-
No. Nama Indikator Pro- In-
Ra- Ra- ag-
IGD se- ten-
jal nap nos-
dur sif
tik
QPS/PMKP
1 Tingkat kepuasan pasien
2 Tingkat kepuasan peserta didik
3 Capaian indikator medik ekselen

% staf medik dengan kinerja
4
ekselen
% staf medik yg memiliki
kompetensi integratif dan
interdisipiliner (mengikuti
pendidikan dasar dokter klinik,
5
mempunyai sertifikat Good Clinical
Practice, pernah menangani kasus
medik sulit dan menerapkan
pembuatan careplan terintegrasi)
6 Audit kebersihan tangan petugas
Kesesuaian Penulisan Resep
7 dengan Formularium Nasional
(khusus pasien JKN)
Kepatuhan terhadap Clinical
8 Pathway (CP) - sesuai CP yang
diberlakukan
9 Medication Error
10 IDO (Infeksi Daerah Operasi)
11 ISK (Infeksi Saluran Kemih)
12 IAD (Infeksi Aliran Darah)

VAP (Ventilator Acquired
13
Pneumonia)
14 HAP (Human Aquired Pneumonia)
Persentase kasus rujukan yang
15
dirujuk balik
(lanjutan)
Tempat Kerja
Di-
Ra- Ra- ag-
IGD se- ten-
QPS/PMKP
jal nap nos-

dur sif
tik
% rujukan dari RS Binaan ke
16
RSCM-FKUI yang tidak tepat
17 Emergency Response Time
18 Waktu tunggu rawat jalan
Persentase DPJP utama dengan
19 care plan terintegrasi dengan target
terukur setelah pengkajian awal
Ketepatan diagnosis klinis sepsis
20
dengan hasil biakan darah
% kasus sulit yang berhasil
21 ditangani (survive atau meninggal
dengan kualitas yang baik)
22 Waktu tunggu operasi elektif
Persentase pengembalian rekam
23 medik lengkap dan tepat waktu
(1x24 jam) ke Unit Rekam Medik
Pengkajian awal medis dan
24
keperawatan dalam 1x24 jam
25 NDR (Nett Death Rate)
Kelengkapan re-assessment
26 pasien (SOAP) di CPPT pada hari
libur oleh dokter
Adult smoking cessation advice/
27 counseling given to patients who
had an AMI
Adult smoking cessation advice/
28 counseling given to patients who
had an HF
29 Pneumococcal vaccination
(lanjutan)
Tempat Kerja
Di-
Ra- Ra- ag-
IGD se- ten-
QPS/PMKP
jal nap nos-
dur sif
tik
Prophylastic antibiotics
30 discontinued within 24 hours after
surgery end-time-Hip Arthoplasty
31 Stroke Education
Persentase Pemeriksaan gula
32 darah 2 jam PP yang selesai di
bawah 8 jam
Kesesuaian hasil ekspertise PA
33
dengan penilaian peer group
Response time pemeriksaan
34 Radiologi/Laboratorium/
Mikrobiologi (Cito dan Reguler)
Ketepatan waktu penyampaian
35
hasil test kritis
Operasi bersih tanpa antibiotik
36
profilaksis
37 Penerapan keselamatan operasi
Dokumentasi penggunaan implan
38
sesuai SPO
Ketidaksesuaian diagnosis pra
39
dan pasca bedah
Desaturasi oksigen intra anestesi
40 atau sedasi (termasuk ruang
prosedur di rawat jalan)
Penerapan time out secara verbal
41
di ruang tindakan invasif
Kelengkapan Form Monitoring
42 (Status Anestesia) di Ruang
Operasi/Tindakan
Selain indikator di atas, terdapat indikator khas departemen serta indikator
medik yang perlu diketahui oleh DPJP dari departemen masing-masing.
QPS/PMKP
PREVENTION AND CONTROL OF INFECTIONS (PCI)/
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PCI/PPI
PCI/PPI
Prosedur Tertusuk Benda Tajam:

1. Lepaskan sarung tangan atau APD yang melindungi yang dipakai.
2. Cuci dengan air mengalir, tidak perlu ditekan-tekan.
3. Cuci dengan cairan desinfektan (sabun chlorhexidin) lakukan
sampai darah berhenti
4. Laporkan
Jika di dalam jam kerja, lapor ke Poli Pegawai
Jika di luar jam kerja, lapor ke IGD.
PCI/PPI
PCI/PPI
PCI/PPI
PCI/PPI
Prosedur Terpapar Cairan Infeksius
Segera basuh area pajanan dengan sabun dan air mengalir jika
mengenai mata atau mukosa lakukan pembilasan dengan air
bersih dan WFI (Water for Injection) selama 15 menit
Kulit yang tidak utuh Segera bersihkan dengan air mengalir
dengan menggunakan sabun antiseptik
PCI/PPI
Hidung segera bilas hidung dengan air mengalir.
PCI/PPI
Alur Tata Kelola Pasien Dengan Penyakit Infeksi Menular
Lewat Udara/Droplet Dari Unit Rawat Jalan Terpadu
Identifikasi Pasien
PCI/PPI
Tidak Antrian
Batuk
umum
Ya
Edukasi
Beri masker dan tissue
Pasien batuk 3 minggu

atau pasien TB yang Tidak Antrian
mendapat pengobatan
di bawah 2 minggu/ umum
terputus obat
Ya
Layanan cepat dan terpisah

(dengan ventilasi bertekanan
negatif)
Poliklinik Paru (dengan ventilasi

bertekanan negatif)
Alur Tata Kelola Pasien Dengan Penyakit Infeksi Menular
Lewat Udara/Droplet Dari Instalasi Gawat Darurat
Identifikasi Pasien
Tidak Antrian
Batuk
PCI/PPI
umum
Ya
Edukasi
Beri masker dan tissue
Pasien batuk 3 minggu

atau pasien TB yang Tidak
mendapat pengobatan di Antrian
bawah 2 minggu/terputus umum
obat
Ya
Tidak Surat permintaan R.

Emerging Disease Isolasi di SPR &
catatan terintegrasi
Ya
Surat Rujukan Pindah Pindah ruangan rawat isolasi
Tersedia Tidak Tersedia
Pasien dirawat di
Rujuk ke: Pindah ke ruangan
ruangan isolasi
1. RS Persahabatan rawat isolasi khusus
Ventilasi Alami (cth.
2. RS Sulianti Saroso tekanan negatif
area Psikiatri)
KONDISI DARURAT DAN RESPONS DASAR YANG DILAKUKAN PEGAWAI RSUP Nasional CM
MANAJEMEN FASILITAS DAN KEAMANAN (MFK)

FACILITY MANAGEMENT AND SAFETY (FMS)/
Kode Da-
Keterangan Respons Primer Respons Sekunder Hubungi
rurat
Code Blue Situasi yang berpo- Informasikan adanya kegawat- Jaga agar pasien tetap tenang Tim Medis
(Kegawatda tensi mengancam daruratan medis kepada Tim Periksa nadi dan pernapasan Reaksi
ruratan nyawa dan memer- medis Reaksi Cepat (TMRC) Lakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) oleh Cepat
Medis) lukan respons dari untuk mengaktifkan staf berkompeten bila diperlukan (TMRC)
tim medis
Code Red Adanya api, asap, I Informasikan adanya Code Saat berusaha memadamkan api dengan Pusat
(Kebakaran) atau bau benda Red kepada pegawai lainnya APAR: Komando
terbakar untuk meminta bantuan dan P Pull (tarik/cabut pengaman APAR dalam Security
utamakan keselamatan posisi jongkok dan lakkuan pengetesan dan Koordi-
pasien, batasi penyebaran api tekanan) nator
dan asap jika fasilitas A Aim (arahkan ujung selang ke dasar api Keadaan
memungkinkan dengan jarak 2,5 m) Darurat
P Padamkan api menggunakan S Squeeze (tekan tuas APAR) (KKD)
peralatan yang efektif secepat- S Sweep (kibas-kibas arah semprotan ke gedung
nya, pastikan jalur keluar dasar api, jangan melawan arah angin) terkait
bebas hambatan
E Evakuasi pasien dan
pengunjung menuju titik kmpul
jika api tidak dapat dipa-
damkan
141
FMS/MFK
142
Kode Da-
rurat
Code Grey Situasi verbal/ Lindungi/pertahankan diri Berusaha untuk mengurangi tingkat risiko/bahaya Pusat Ko-
(Gangguan fisik yang se- sendiri secara verbal mando Seku-
Keamanan) makin berisiko Hubungi Pusat Komando riti

serta berbahaya Sekuriti untuk mengaktifkan
Code Grey
Code Pink Bayi/anak hilang Hubungi Pusat Komando Sekuriti Bantu pihak kepolisian dan keamanan RSCM jika Pusat Ko-
(Penculikan atau diculik untuk mengaktifkan Code Pink diminta mando Seku-
Bayi/Anak) Informasikan adanya penculikan Jika sasaran terlihat, jangan dihentikan sendiri, riti
bayi/anak kepada pegawai hubungi Pusat Komando Sekuriti dan laporkan
lainnya dan penanggung jawab lokasi temuan
(PJ) ruangan
Monitor seluruh pintu keluar
terhadap seluruh orang yang
akan meninggalkan rumah sakit
dengan bayi/anak
Code Pur- Tetap tinggal di Evakuasi area secara horizontal/ Lihat rencana evakuasi masing-masing gedung
ple lokasi dapat vertikal
(Evakuasi) membahayakan Evakuasi mulai dari yang dapat
nyawa, berjalan, dengan kursi roda, lalu
kesehatan, atau dengan ranjang
keamanan
Kode Da-
rurat
Code Peristiwa adanya Menuju tempat yang aman, Berada dalam gedung tinggi: menuju tempat yang
Green gerakan bumi jongkok, berliindung dan jangan aman sesuai dengan peta aman pada tiap lantai,
(Gempa yang mengaki- berlari bagi pasien yang berada di tempat tidur tetap
Bumi) batkan adanya berada di tempat tidur masing-masing
guncangan oleh Berada di dalam lift: tekan tombol lift terdekat atau
faktor alam yang semua tombol dan segera keluar jika pintu sudah
dapat mengaki- terbuka
batkan timbulnya Berada di luar gedung: segera mencari tempat
korban jiwa, yang aman dari reruntuhan
kerusakan serta Berada di dalam mobil: segera keluar dari mobil
dampak psikolgis Sedang mengendarai mobil: segera hentikan mobil
tetapi jangan hentikan mobil di atas jembatan
Code Black Adanya informasi Hubungi Pusat Komando Sekuriti Laporkan ke Koordinator Keadaan Darurat (KKD) Pusat Ko-
(Ancaman ancaman bom untuk mengaktifkan Code Black gedung untuk konsultasi dengan Kepolisian RI mando Seku-
Bom) dan benda- Jangan sentuh benda yang sebagai pertimbangan untuk mengevakuasi riti dan
benda yang dicurigai sebagai bom penghuni gedung Koordinator
dicurigai dan Isolasi area/lokasi ancaman bom Bertanya sebanyak mungkin kepada penelpon jika Keadaan
tidak dikenal menerima telepon ancaman/peringatan bom Darurat
(KKD) ge-
dung terkait
143
FMS/MFK
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Pull
Tarik atau cabut pengaman APAR
dalam posisi jongkok
FMS/MFK
dan lakukan pengujian tekanan

APAR.
Aim
Arahkan ujung selang ke dasar api,
jaga jarak 2,5 meter dari api.
Squeeze
Tekan tuas APAR.
Sweep
Kibas-kibas arah semprotan ke da-
sar api, jangan melawan arah angin.
HAZMAT (Bahan Berbahaya dan Beracun - B3)
Ketentuan Penyimpanan B3 di Ruangan
Tidak dalam jumlah besar (sesuai kebutuhan 20 Liter)
Dalam kemasan kecil (maksimal 10 Liter)
Ketika memindahkan B3 ke wadah yang lebih kecil, wadah
tersebut harus diberi label sesuai sumbernya
FMS/MFK
Pastikan MSDS (Material Safety Data Sheet) tersedia di tempat
penyimpanan dalam bahasa Indonesia
Perhatikan suhu ruangan penyimpanan sesuai dengan sifat
bahan kimia yang disimpan
Bahan kimia yang mudah terbakar tidak boleh disimpan dengan
bahan kimia yang mempunyai sifat pengoksidasi
Pasang rambu peringatan pada tempat penyimpanan B3
Tersedia alat pelindung diri (APD) dan fasilitas pertolongan
pertama
Tersedia fasilitas Spill Kit.
Sifat Bahaya dan Simbol B3
FMS/MFK
Penanganan Tumpahan Material Infeksius
1. Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dll
2. Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area tumpahan
3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala,
penutup sepatu, kaca mata google)
4. Batasi penyebaran tumpahan dengan tissue, kain lap
FMS/MFK
5. Bersihkan area tumpahan dengan cara:
a. Serap tumpahan dengan tissue/kain lap/sponge mop
b. Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan sekop dan
sikat sampai benar-benar bersih
c. Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke kantong
kuning
d. Dekontaminasi area tumpahan dengan desinfektan, biarkan
selama 2 menit kemudian keringkan dengan kain lap/tissue,
lalu buang ke kantong kuning
6. Lepaskan APD dan masukan ke dalam kantong kuning
7. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir
8. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan
kirim ke Unit K3RS.
Penanganan Tumpahan Merkuri
3. Lepaskan seluruh perhiasan yang menempel pada pergelangan
tangan
4. Gunakan APD (masker, sarung tangan, kaca mata google)
FMS/MFK
5. Bersihkan area tumpahan dengan cara:

a. Amati penyebaran tumpahan dengan senter
b. Kumpulkan butiran mercuri dan pecahan mercuri dengan
menggunakan 2 card board (satu dipegang dengan tangan
kiri dan satu lagi dipegang dengan tangan kanan) lalu
masukkan ke dalam tube
c. Masukan card board ke dalam plastik klip
d. Ambil syringe dan hisap mercuri dengan syringe
e. Masukan dengan hati-hati ke dalam tube, tutup tube rapat-
rapat dan masukan ke dalam plastik klip
f. Masukan syringe ke dalam plastik klip
g. Ambil sisa-sisa mercuri yang tidak tersedot oleh syringe
dengan menggunakan surgical tape
h. Masukan surgical tape ke dalam plastik klip
6. Lepaskan sarung tangan dan masker lalu masukan ke dalam
plastik klip
7. Lepaskan kaca mata google dan masukkan ke dalam plastik klip
bila terkena percikan merkuri
8. Tutup rapat plastik klip
9. Masukan plastik klip ke dalam plastik klip yang lainnya
10. Tutup rapat plastik klip, beri label LIMBAH MERKURI
11. Serahkan ke Unit Sanitasi dan Lingkungan
12. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan
kirim ke Unit K3RS.
Penanganan Tumpahan Kimia
3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala,
penutup sepatu, kaca mata google)
4. Hentikan tumpahan dengan mengangkat kemasan bahan
FMS/MFK
berbahaya dan tutup segera tumpahan tersebut
5. Cegah tumpahan agar tidak menyebar, gunakan sponge atau kain
lap
6. Identifikasi jenis tumpahan dengan cara melihat label dan simbol
yang ada di kemasan bahan berbahaya
7. Bersihkan dan dekontaminasi/netralisasi area tumpahan dengan
cara:
a. Material asam/basa:
Serap tumpahan dengan bahan penyerap (sponge/kain
lap)
Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan
sekop dan sikat sampai benar-benar bersih
Buang sponge/kain lap dan material tumpahan ke dalam
kantong coklat
Berikan sedikit air pada area tumpahan kemudian
bersihkan dan keringkan dengan kain lap/tisu, lalu buang
ke dalam kantong coklat.
b. Material yang mudah terbakar:
Taburi area tumpahan dengan media penyerap seperti
pasir atau tanah
Matikan semua sumber api
sekop dan sapu sampai benar-benar bersih
Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke dalam
kantong coklat
bersihkan dan keringkan dengan kain majun/tisu, lalu
buang ke dalam kantong coklat.
Penanganan Tumpahan Kimia (lanjutan)
c. Material berbentuk serbuk:
Basahi bahan penyerap (sponge/tisu/kain lap) dengan air
Tutupi area tumpahan dengan bahan penyerap basah
sekop dan sapu sampai benar-benar bersih
FMS/MFK
Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke dalam

kantong coklat
bersihkan dan keringkan dengan kain majun/tisu, lalu
buang ke dalam kantong coklat
8. Lepaskan APD dan buang ke tempat sampah infeksius
9. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir sampai bersih
10. Buat laporan terjadinya tumpahan dengan menggunakan formulir
laporan insiden dan kirim ke Unit K3RS
STAFF QUALIFICATION AND EDUCATION (SQE)/
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
Isi Minimal Personal File Dokter

1. Ijazah dan bukti verifikasi arsipnya
2. Sertifikat kompetensi dari badan sertifikasi dan bukti verifikasi
SQE/KPS
arsipnya
3. Surat izin praktik yang masih berlaku dan bukti verifikasi arsipnya
4. Sertifikat pelatihan terbaru dan bukti verifikasi arsipnya
5. Sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar/Lanjut
6. Copy Clinical Privileges yang masih berlaku dan copy clinical
privileges sebelumnya (Dokumen asli ada di Komite Medik)
7. Evaluasi penilaian kinerja 1 tahun terakhir.
Isi Minimal Personal File Peserta Didik

1. Surat lamaran
2. Surat diterima sebagai PPDS
3. Copy sertifikat orientasi
4. Hasil pre dan post orientasi
5. Kompetensi
6. Kewenangan klinis
7. Copy Surat Tanda Registrasi
8. Copy Surat Izin Praktik
9. Surat Izin Mengerjakan Tugas Dokter
10. Bukti lulus tahapan PPDS
11. Sertifikat pelatihan yang menunjang keterampilan/kompetensi.
KEWENANGAN KLINIS
Pengertian:
Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
SQE/KPS
Prosedur:
Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
Direktur RSCM dengan mengisi formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan-bahan pendukung.
Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan
oleh Direktur RSCM kepada Komite Medik
Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial akan melakukan
kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi oleh pemohon
Dalam melakukan kajian Sub Komite Kredensial dapat
membentuk Panitia Ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari
(peer) dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper).
Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi

dan cakupan praktik
Daftar rincian kewenangan klinis (Delineation of Clinical Privilege)
diperoleh dengan cara:
1. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap kelompok staf medis
2. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis
3. Mengkaji ulang kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite
Medik berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial.
Kajian yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial meliputi :
1. Kompetensi:
Area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar,
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang
untuk itu;
Kognitif
SQE/KPS
Afektif
Psikomotor
2. Kompetensi fisik
3. Kompetensi mental/perilaku
4. Perilaku etis
Sub Komite Kredensial melakukan re-kredensial bagi setiap staf

medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment), dengan rek-
omendasi berupa kewenangan klinis yang bersangkutan:
1. dilanjutkan;
2. ditambah;
3. dikurangi;
4. dibekukan untuk waktu tertentu;
5. diubah/dimodifikasi;
6. diakhiri.
Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang

dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada Komite Medik melalui Direktur
RSCM.
Sub Komite Kredensial akan mengkaji ulang daftar rincian
kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis dengan
memertimbangkan masukan dari Panitia Ad-hoc
Hasil pengkajian oleh Sub Komite Kredensial akan diajukan
kepada ke Komite Medik
Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf
medis yang bersangkutan kepada Direktur
Direktur menerbitkan clinical appointment bagi staf medis yang
bersangkutan.
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
1. Pendidikan
Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi atau
sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi
Menyelesaikan program pendidikan konsultan
2. Perijinan
SQE/KPS
Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan standar

profesi
Memiliki ijin praktik dari Dinas Kesehatan setempat yang
masih berlaku
3. Kegiatan penjagaan mutu profesi
Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya
Berpartisipasi aktif dalam evaluasi mutu klinis
4. Kualifikasi personal
Riwayat disiplin dan etik profesi
Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
memengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien
Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
Memiliki asuransi proteksi profesi
5. Pengalaman di bidang keprofesian
Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama men-
jalankan profesi.
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis

(clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh
Direktur RSCM.
Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memiliki masa
berlaku untuk periode tertentu.
Pada akhir masa berlakunya surat penugasan klinis tersebut,
RSCM harus melakukan re-kredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan.
Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali
kewenangan klinis dilakukan oleh Direktur RSCM.
MANAGEMENT OF INFORMATION (MOI)/
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
RSCM sudah meresmikan buku standar singkatan baru tahun 2014
MOI/MKI
Isi Buku Standar Singkatan Edisi 2 Tahun 2014

Daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yang tidak boleh
digunakan
Daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yang digunakan
Daftar singkatan kode unit kerja
Daftar singkatan sebutan unit kerja.
Kajian Kelengkapan Rekam Medik
kelengkapan dokumen
kelengkapan pengisian
kelengkapan identitas pasien (setiap lembar) dan nama unit kerja
kelengkapan tanda tangan petugas (DPJP, Perawat, Dietisien)
kelengkapan penulisan tanggal dan waktu
MOI/MKI
memastikan tulisan terbaca

memastikan koreksi tulisan dilakukan dengan cara yang benar
memastikan singkatan sesuai standar
memastikan kesesuaian penulisan instruksi
memastikan adanya verifikasi DPJP 1x24 jam.
Formulir Pengkajian Kelengkapan Rekam Medik oleh Unit
Kerja
MOI/MKI
MOI/MKI
HUMAN RESEARCH PROGRAM (HRP)
Alur Prosedur Ijin Penelitian dari Dalam Institusi RSCM-
FKUI
Surat Masuk Penelitian 1. Surat permohonan
penelitian
2. Proposal penelitian
Direktur Utama 3. Ethical clearance
4. Informed consent
HRP
Direktur Pengembangan 5. CV tim peneliti
dan Pemasaran 6. FC Sertifikat CUKB
7. MOU (bila dengan
sponsor)
Bagian Penelitian
Verifikasi Kelengkapan
berkas dan telaah
1. Setuju dengan Surat ijin penelitian ke

perbaikan Ijin instansi/departemen
terkait
2. Ditolak
Komite Setuju Tanpa Perbaikan

Etik
Penelitian Lahan Penelitian
Kesehatan
FKUI- 1. Penelitian medis Mem-
RSCM berikan daftar pasien untuk
diseleksi
2. Penelitian non-medis
Terjadi Memberikan data sekunder
perubahan Pelaksanaan penelitian sesuai Laporan selesai
protokol/ pengambilan data
proposal
proposal
Surat keterangan
penelitian selesai
Penelitian selesai
Hasil penelitian (hard dan
Menyerahkan hasil penelitian soft copy)
Alur Prosedur Ijin Penelitian dari Luar Institusi RSCM-FKUI
Surat Masuk Penelitian 1. Surat permohonan

penelitian
2. Proposal penelitian
Direktur Utama
3. Ethical clearance
4. Informed consent
Direktur Pengembangan 5. CV tim peneliti
HRP
dan Pemasaran 6. Kopi Sertifikat CUKB

7. MOU (bila dengan
sponsor)
Bagian Penelitian 8. Bukti bayar administrasi
1. Verifikasi kelengka-
pan berkas & telaah
2. Surat permohonan
Pembimbing RSCM Surat permohonan Pem-
Lahan penelitian bimbing RSCM
1. Setuju dengan
perbaikan Ijin Surat ijin penelitian ke
2. Ditolak instansi/departemen
terkait
Komite Setuju Tanpa Perbaikan
Etik
Penelitian Lahan Penelitian
Kesehatan
FKUI- 1. Penelitian medis Mem-
RSCM berikan daftar pasien untuk
diseleksi
2. Penelitian non-medis
Memberikan data sekunder
Terjadi
perubahan Pelaksanaan penelitian sesuai Laporan selesai
protokol/ pengambilan data
proposal
proposal Surat keterangan
penelitian selesai
Penelitian selesai
Hasil penelitian (hard dan
Menyerahkan hasil penelitian soft copy)
Alur Proses Uji Klinis di FKUI-RSCM
Clinical Research Sudah lolos ethical clearance
YA
Kolaborasi
HRP
TIDAK MRU
CRSU
ADA
ORK
TIDAK
CRSU ORK
Monitoring
Selesai
Keterangan:
MRU: Medical Research Unit
CRSU: Clinical Research Supporting Unit
ORK: Organisasi Riset Kontrak
Bagian Penelitian: Bagian dari CRSU dan MRU
CUKB: Cara Uji Klinik yang Baik
Pelaporan Severe Adverse Effect (SAE) Penelitian
Subyek mengalami SAE di rumah
Pasien dirujuk ke Rumah Sakit/Poliklinik/IGD terdekat dengan tempat

tinggalnya
HRP
Peneliti Mengobservasi subyek serta berkoordinasi dengan tenaga

medis yang menangani subyek
Peneliti utama wajib melaporkan seluruh SAE yang terjadi selama

penelitian khususnya dalam uji klinik ke sponsor dalam waktu 1 x
24 jam sejak pertama kali diketahui.
Laporan juga disampaikan ke Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-
RSCM dan Organisasi Riset Kontrak (bila ada), Badan POM dengan
tembusan kepada Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja RSCM.
Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM mengkaji dan menelaah
Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM mengeluarkan surat

rekomendasi untuk melindungi keselamatan subyek lainnya yang di-
tujukan kepada peneliti dengan tembusan kepada
Direktur Utama RSCM
Direktur Utama RSCM mengeluarkan surat keputusan penangguhan

atau pencabutan ijin lokasi sesuai keputusan Komite Etik Penelitian
Kesehatan FKUI-RSCM apabila penelitian harus dihentikan
Alur Pemberian Kompensasi Pasien Penelitian
Pasien Penelitian mengalami KTD
Melapor ke peneliti
HRP
Penanganan segera KTD yang dialami
Pasien puas?
Puas Tidak puas
Peneliti melapor ke Komite Etik Penelitian

Kesehatan RSCM-FKUI dan Sponsor
Peneliti dengan Sponsor Peneliti tanpa Sponsor
Kompensasi ditanggung
oleh sponsor Peneliti dari Peneliti non
RSCM-FKUI RSCM-FKUI
Apabila sponsor lalai, RS

meminta pendapat dari
Kompensasi Kompensasi
Komite Etik Penelitian
oleh RSCM- oleh institusi
Kesehatan RSCM-FKUI
FKUI asal
HRP
Medical Professional Education (MPE)
Apa yang wajib diketahui Peserta Didik?

1. Metode supervisi seperti apa yang dibutuhkan ketika anda
memeriksa pasien dan menulis instruksi untuk pasien?
2. Bagaimana metode supervisi berubah mengikuti kemajuan
perkembangan program pendidikan anda?
MPE
3. Bagaimana anda tahu siapa yang seharusnya memberikan
supervisi terhadap anda?
4. Bagaimana anda tahu aktivitas dan prosedur seperti apa yang
diperolehkan untuk anda mengerjakan sendiri, dan mana yang
memerlukan supervisi?
5. Bagaimana anda berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS?
6. Apa yang anda ketahui tentang Internasional Patient Safety Goals/
Sasaran Keselamatan Pasien?
MPE

Buku Saku Keselamatan Pasien 548152 Popoji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Keselamatan Pasien 548152 Popoji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL

KOMITE MUTU, KESELAMATAN, DAN KINERJA

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT sehingga Buku

Jakarta, April 2015

DR. Dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Jakarta, April 2015

Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M(K)

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

ii RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

iv RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

INSTALASI GAWAT DARURAT

Triage Primer oleh Perawat (skrining dan saturasi O2)

Resusitasi Emergent Triage Sekunder oleh Dokter

Ruang Resusitasi Urgent False Emergency

Tatalaksana pasien dan IMET Ditangani langsung

Trauma Non-Trauma Pulang

1. Mengisi Formulir Evaluasi Awal dan Tata Laksana

Penanganan oleh Dokter Departemen Terkait

1. Mengisi Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi untuk

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

1. Pasien didorong ke kamar merah

2. Dibuatkan surat kematian oleh dokter terkait dengan penyebab

Instalasi Gawat Darurat

Ruang Ruang Rawat

Ruang Pulang Rujuk RS Lain/

2 RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 3

No. Topik Halaman

6. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga 51

11. Laporan insiden (alur dan cara pelaporan) 121

12. Indikator mutu dan keselamatan 127

13. Tujuh kode darurat 141

15. Pengelolaan B3 (Bahan Berbahaya dan 145

4 RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Pasien tiba di Poliklinik

UNIT RAWAT JALAN

1. Pasien telah diskrining oleh perawat (tanda vital, risiko

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 5 5

Ruang Rujuk ke IGD

Ruang Ruang Iso- Rawat Inap Pulang

Proses perawatan lain yang mungkin diterima

3. Code blue Kriteria dan alur pemanggilan 64

6 RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

UNIT RAWAT JALAN

7. Penilaian dan tatalaksana nyeri 69

8. Kriteria dan alur pasien paliatif 71

12. Indikator mutu dan keselamatan 127

14. APAR (Alat Pemadam Api Ringan) 144

15. Pengelolaan B3 (Bahan Berbahaya dan 145

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 7

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong

8 RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Pasien ditetapkan sebagai pasien rawat inap/

UNIT RAWAT INAP

1. Lakukan pemeriksaan pasien dan pengisian Formulir

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015 9

1. Melakukan follow up kondisi pasien setiap hari termasuk di

Perkembangan Pasien Terintegrasi

Persiapan pasien pulang

1. Dalam waktu 1x24 jam sebelum pasien pulang,