PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

A. Pengertian

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang

mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk

mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas

pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?

3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang

sama terulang?

RCA wajib dilakukan pada :

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi

atau kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung

dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu

kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung

menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat

mencegah terjadinya insiden.

Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor

(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika

dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu

insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.

B. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari

terjadinya penyebab langsung.

3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.

4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab

langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.

5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat

ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

C. Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?

Tidak : root cause Ya : contributing

2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause dikoreksi atau

dieliminasi?

Tidak : root cause Ya : contributing

3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang serupa?

Tidak : root cause Ya : contributing

Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root cause

Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah contributing

cause.

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:

1. Identifikasi insiden yang akan dianalisis

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data

Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-

hal yang berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan

inspeksi

Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan

data hasil observasi dan dokumentasi.

4. Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :

a. Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat

berdasarkan kumpulan data saat investigasi.

Kronologi cerita digunakan jika:

1) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan

faktor kontribusinya sederhana.

2) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang

lebih kompleks

3) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.

Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi

Nilai negatif :

1) Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

2) Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan

investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c. Tabular timeline

Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal,

waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi

tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care

Management Problem).

Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian

yang berlangsung lama.

d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang

(staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah

kejadian.

Time person grid digunakan ketika :

Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan

investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.

Berguna pada keadaan jangka pendek

Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk

mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat

c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
 d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau

kegiatan staf yang terlibat

Nilai positif :

dapat digunakan pada waktu yang pendek

dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :

hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada

terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak

melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.

1. Prinsip Dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang

ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse

event.

D. Analisis Informasi

Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya mengapa?, melalui lapisan penyebab sehingga

mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

2. Analisis perubahan / change analysis

 Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan

mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:

Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi

kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau

kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan

prakteknya. Langkah-langkahnya :

a. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)

b. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)

c. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat

pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)

d. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam

rekomendasi.

3. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

a. Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya

insiden

b. Mengapa penghalang gagal?

c. Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?

Ada empat tipe penghalang, yaitu :

a. Penghalang fisik

b. Penghalang natural

c. Penghalang tindakan manusia

d. Penghalang adminstrasi
 Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang

berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone

Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan

dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor.

 Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan dan Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen

a. Struktur Organisasi
Organisasi dan Manajemen
b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur dan Kebijakan

h. Fasilitas dan Perlengkapan

i. Manajemen Risiko
 j. Manajemen K3

k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi

a. Attitude Kerja
Budaya Keselamatan
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf

yang Berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Subkomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan a. Malfungsi Alat

b. KetidakteRSUDediaan
 c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Subkomponen

Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

b. Uraian Tugas Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen Subkomponen

Kompetensi
a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental

c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan

Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi

Ketersediaan dan akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas

medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

a. Kepribadian

b. Bahasa
Personal
c. Kondisi Sosial

d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan

Pengobatan pengobatan

a. Riwayat Medis
Riwayat
b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
 a. Komunikasi antar staf junior dan senior
Komunikasi Verbal
b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

b. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN :

Tim :

Ketua :

Anggota : 1. 4.

2. 5.

3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK

Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?

Siapa yang menjadi notulen ?

Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung :
-Dokumentasi: 1.

2.

3.

4.

5.

- Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1.

2.

3.

4.

5.

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /

Kejadian

Kejadian

Informasi

tambahan

Good

Practice
 Masalah

Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID

waktu

staf yang

terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

3
 LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti

(SOP) insiden perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang dilakukan? Mengapa penghalang gagal?

masalah ini? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor Tind Tingkat Penang Waktu Sumber daya Bukti paraf

kontributor akan rekomendasi gung yang penyelesai

(individu, tim, jawab dibutuhkan an

direktorat,

RSUD)