PENGKLASIFIKASIAN JENIS-JENIS INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN

PENGKLASIFIKASIAN JENIS-JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Penjabaran Keputusan Pemimpin BLUD RSUD A.W. Sjahranie

No.800.1115/Kepeg/2016

1. Kejadian Sentinel

Suatu kejadian tak diharapkan yang tidak di antisipasi yang menyebabkan kematian
atau cedera yang serius baik fisik atau psikologis pada pasien, atau resiko
daripadanya meliputi :

 Kematian tak terduga ,termasuk,dan tidak terbatas hanya :

o kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya misalnya : kematian akibat
infeksi paska operasi atau emboli paru yang di dapat di rumah sakit)
o Kematian bayi cukup bulan
o Bunuh diri
 Kehilangan anggota tubuh atau fungsi secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
 Tindakan bedah yang dilakukan salah tempat, salah prosedur dan salah
pasien;
 Penularan penyakit kronis atau fatal akibat dari transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
 penculikan bayi atau penyerahan bayi kepada orang tua yang salah (bukan
kepada orang tuanya) pada saat pulang;
 Pemerkosa, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan yang
menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi secara permanen atau
pembunuhan dengan sengaja kepada pasien, pegawai, dokter, mahasiswa
(kedokteran, keperawatan, dlll, trainee, peserta pelatihan,pengunjung, atan
vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit;
 peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien yang menyebabkan
kematian atau cedera yang serius pada pasien;
 Tertinggalnya instrument atau benda lainnya (Mis.: kasa, jarum bedah, dll)
dalam rongga tubuh pasien setelah operasi dan memerlukan tindakan operasi
ulang;
 Reaksi hemolitik akibat ketidakcocokan golongan darah pada saat transfusi
darah.

 
2. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD)

adalah kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan
sehingga menyebabkan perawatan lebih  lama kecacatan atau kematian yang bukan
oleh proses penyakit. Beberapa contoh kejadian tidak diharapkan antara lain :

o Reaksi tranfusi di rumah sakit

o Darah tidak sesuai permintaan
o Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
o Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat
o Ketidakcocokkan yang besar(mayor) antara diagnosis pre operasi dan pasca
operasi
o Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
o Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
o Pasien jatuh di kamar mandi dengan luka lecet, robek atau memar
o Profilaksis operasi tidak diberikan
o Jatuh dari tempat tidur,kursi roda,brankar dan cacat atau meninggal
o Pengunjung pasien jatuh
o Salah memasukkan sample (darah, feses, urine, dll) ke tabung
o Salah centang lembar laboratorium
o Sample tanpa identitas Pasien
o Salah pemberian obat
o Tidak ada label pada tabung sample
o Kecelakaan kerja ( luka robek karena tergores mesin)
o Salah foto rontgen
o Salah sampel pasien
o Pasien masuk ruangan tanpa berkas
o Pasien mengamuk di ruangan
o Kesalahan pemberian transfusi
o Kesalahan identitas pasien
o Jahitan lepas dalam 24 jam pertama
o Sample darah tidak ada/ hilang
o Miss komunikasi / salah penerimaan informasi
o Pasien complain dan marah marah
o Salah penulisan identitas pasien
o Salah tujuan pendaftaran pasien
o Salah memberi bentuk sediaan obat
o Terjadinya combustion karena plebitis
o Salah ambil alat steril kealat on steril
o Jatuhnya plate screw
 o Keterlambatan pemberian terapi karena dokter jaga tidak ada di tempat saat
mau minta resep
o Kepala robek terkena pinggiran tembok
o Persediaan obat emergensi tidak ada. (Farmasi, manajemen)
o Keterlambatan pemberian 24 jam sejak instruksi dokter
o Penundaan obat tanpa konfirmasi ke dokter.
o Tertimpa tabung oksigen.
o Kesalahan pemberian dosis obat
o Advis dokter tidak dikerjakan
o  Selang O2 nasal tidak sesuai dengan kebutuhan pasien
o Salah membaca tulisan resep di status pasien atau diformulir resep dokter
(Dokter / farmasi/petugas ruangan)
o Pasien datang untuk mengembalikan obat karena merasa tidak menderita
penyakit yang diderita. (Farmasi)
o Sediaan obat kosong sehingga diganti obat yang lainnya. (Farmasi)
o Keterlambatan obat sampai keruangan(lewat jam pemberian)

 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Adalah Kejadian yang berpotensi yang menyebabkan kerugian atau bahaya akan
tetapi karena factor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.

Ada 2 macam Kejadian Nyaris Cedera sebagai berikut :

1. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan

pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan
kepada tim keselamatan pasien RS.
2. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian/ bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/
dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi
dapat diselesaikan oleh unit terkait

 Berikut beberapa contoh kejadian nyaris cedera antara lain :

o Salah dispensing obat

o Jumlah dispensing tidak sesuai dgn resep dokter
o Advis dokter belum dikerjakan
o Penolakan sampel pemeriksaan 
o Darah belum di cross match
o Salah pemberian dosis obat
o Salah penempelan barcode obat 
o Hasil lab salah masuk di lyst lain
o Salah identitas pasien
o Label nama salah masuk status pasien
o Salah penulisan identitas ditabung laboratorium
o Salah masuk data pemeriksaan pasien
o Salah mengerjakan advis dokter
o Kesalahan menulis obat
o Salah labeling pada bagian transfusi
o Belum konfirmasi ruangan
o Sabun chlorheksidin tanpa etiket
o Salah menulis dosis obat
o Kesalahan mengirim obat
o Kurang kelengkapan informasi saat serah terima pasien baru
o Salah penulisan diagnosa
o Slip tulisan obat tidak sesuai dengan sediaan
o Cincin,gigi palsu,make up tdk dilepas saat pasien masuk ruang operasi
o Kurang lengkap dalam mengerjakan advis dokter & dalam membuat kartu
obat
o Kesalahan penulisan nama
o Kesalahan penulisan tetesan infus
o Salah memberikan hasil DBD
o Kesalahan menulis permintaan foto
o Pengunjung pasien terpeleset
o Stok obat/BHP kosong
o Salah menyiapkan selang nebulizer
o Kesalahan memasukkan parameter pemeriksaan laboratorium
o Salah identitas. Pasien akan dipasang gelang, ternyata nama pasien salah,
walau nomor MR benar,DOB tidak ada
o Salah pengetikan hasil pemeriksaan/laboaratorium.
o Proses validasi tidak dilakukan, karena saat itu malam hari
o Hasil Laboratorium tidak tertempel di DRM pasien.
o Status salah tujuan. Pasien daftar ke poli obgyn, status diantar dan telah
sampai di rehab medik. (Pendaftaran) .
o Salah penulisan jam di kartu obat
o Kesalahan pemberian dosis obat.
o Kesalahan penulisan nama dan dosis obat.
o Ketidaksesuaian sediaan obat. (Farmasi).
o Salah ambil status. (Pendaftaran)
o Salah blanko permintaan Radiologi
o Kejadian yang berkaitandenganadministrasikeuangan
o Kejadiankehilanganbarangmilikpasien / keluargapasien
 o Kejadian complain pasien / keluarga pasien.
o Salah pasien/dokter
o Fasilitas ruangan tdk sesuai standart

 4. Kejadian Tidak Cidera (KTC)

adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.

Beberapa contoh kejadian tidak cedera sebagai berikut :

o Pasien minum obat Paracetamol tanpa resep dokter, tapi tidak menimbulkan
masalah buat pasien
o Pasien diberikan obat injeksi, tapi tidak menimbulkan masalah/dampak buat
pasien
o Pasien diberikan infus yang tidak sesuai dengan perbandingannya
o Kesalahan instuksi dokter
o Salah data Obat antibiotik tidak di skin test
o Obat yang dibawa plg tidak sesuai dgn resume
o Salah tulis pesan terapi
o Tidak mengerjakan advis dokter
o Salah menulis identitas pasien Kesalahan identitas
o Mayo tidak sesuai ukuran
o Kesalahan mencentang jenis pemeriksaan
o Salah penimbangan BB
o Kesalahan pengiriman status pasien
o Hilangnya dokumen medis
o Pemberian obat tidak sesuai dosis
o Tidak memberikan makan pasien
o Salah menulis bon makan
o Kesalahan penulisan pesanan dokter
o Lupa membatalkan transfusi darah.
o Respon time ambulance lebih dari 15 menit
o Ruangan yang sudah dipesan penuh
o Hasil lab tidak terlampir di lab pasien
o Salah mendaftar
o Petugas on call ambulance tidak bisa dihubungi
o Hasil lab tidak sampai keruangan
o Salah masuk form pengkajian gizi Salah menempatkan form pengkajian dan
skrining gizi
o Diet pasien tertukar
o Salah SJP dan label pink
o Makanan pasien tidak sesuai pesanan
o Gelang pasien tidak ada
o Lupa lapor ada pasien konsul
o Pasien pulang belum bayar
o Urine bag menyentuh lantai
o Lupa mengantar kultur
o Kurang pemahaman pasien
o Kesalahan pemberian gelang identitas pasien(DOB tidak sesuai atau tidak
ada)
o Salah merekening obat Kesalahan penagihan
o Salah penulisan jam pemberian obat di kartu obat
o Dua hasil lab yang sama ditempel dilembar penempelan hasil lab &
pemeriksaan hasil lab tanpa advis tertulis dari dokter
o Jarum venflon tidak dilepas waktu pasien pulang
o Belum melepas jarum venflon saat memulangkan bayi
o Salah memberikan loading cairan
o Salah mengerjakan advice dokter
o Salah membaca tulisan dokter
o Salah memberi warna gelang
o Keterlambatan pengiriman PA 
o Menyerahkan status MR ke keluarga pasien.
o Salah melingkari agama pasien
o Salah mengantar DRM.
o Salah pemberian rute obat
o Salah cairan infuse
o Perubahan administrative pasien. (umum ke jaminan kesehatan) Pasien
sudah ditegaskan di IGD sebagai pasien umum (dan diperlakukan sebagai
pasien umum)
o Kesalahan pemakaian gelang bayi. Bayi baru lahir dengan jenis kelamin
perempuan diberi gelang biru, begitu pula sebaliknya.
o Pasien tidak memakai gelang identitas
o Gelang identitas pasien.(IGD) Identitas pada gelang pasien tidak tampak
cetakan label, karena tidak memakai label anti air.
o X-foto pasien tidak dibawakan ke ruangan. Hasil pemeriksaan yang kembali
ke Radiologi (untuk alasan apapun) belum ada pencatatannya, buku ekspedisi
hanya mencatat hasil yang keluar. (Radiologi)
o Pasien post operasi pulang tanpa rekomendasi DPJP
o Pasien keluar RR tanpa advice tertulis DPJP
o Jadwal operasi tidak tepat
o Pasien diantar kekamar operasi tidak melihat kondisi pasien
 o ICU/HCU tidak tersedia sesuai indikasi post operasi

5. Kondisi Potensial Cidera (KPC)

adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera tapi belum terjadi
insiden

Beberapa contoh kejadian potensial cidera sebagai berikut:

Bangunan

o Atap pecah / bocor

o Tembok retak
o Flapon retak
o Flapon berlubang
o Flafon bocor
o Ubin pecah / berlubang
o Lantai berlumut
o Kaca retak
o Jendela rusak
o Pintu rusak
o Pipa air bocor
o Keran air bocor
o Lantai basah / licin
o Bak sampah penuh dan berlumut
o Sudut-sudut ruangan pecah dan lubang

 Alat non medis

o Roda bed /  kursi rusak

o Bed pasien berkarat/ keropos
o Pembatas bed pasien rusak
o Pengunci tiang infuse longgar / tajam
o Tiang infus rusak
o Tempat duduk rusak
o Pengatur naik turun bed rusak/ tidak berfungsi
o Kabel listrik berserakan / tidak rapi
 o AC bocor / tidak berfungsi
o Kursi operator bedah beroda
o Kursi roda bed tidak berfungsi
o Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
o Tabung oksigen tidak pada tempatnya

 Umum

o Masa kalibrasi alat terlewati

o Tensi air raksa bocor
o Syring pump tidak berfungsi optimal
o Defibrilator dalam kondisi rusak/ tidak siap pakai
o Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
o Alat ECG rusak / tidak siap pakai
o Nebulizer rusak
o Ventialtor dalam kondisi tidak siap pakai
o Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
o Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
o Alat suction tidak berfungsi dengan baik
o Pisau / gunting medis tidak tajam
o Senter mati / tidak ada
o O2 habis
o Pengaman tabung oksigen lepas
o Waktu penggantian CONSUMMABLE PART > 5 hari

 Laboratorium

o Alat pemeriksaan Laboratorium belum dilakukan kalibrasi

o Alat analisa tidak berfungsi dengan baik
o Specimen pemeriksaan tidak diberikan barcode

 Kamar operasi

o Cauter tidak berfungsi dengan baik

o Warmer tidak berfungsi dengan baik.
o Implan untuk OP dari luar tidak dicek

 Kamar Bersalin
 o Alat NST tidak berfungsi dengan baik
o Alat dopler tidak berfungsi dengan baik

 Hemodialisa

o Alat HD tidak berfungsi

o Cairan bikabornat masa kadaluarsa.

Radiologi

o Alat tidak berfungsi dengan baik.

o Tampilan gambar tidak jelas.
o Pasien foto rontgen 2 hari yang lalu, hampir difoto ulang (seharusnya tidak
perlu)

Obat

o Obat high alert tidak diberi tanda.

o Penyimpanan obat high alert yang tidak benar.
o Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur.
o Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat emergensi setelah digunakan
o Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar.
o Kemasan obat rusak

FARMASI 

o Obat yang dipesan tidak terlayani

o Over Stok
o Obat Slow moving dan static
o Obat tidak bisa diretur
o Obat ED
o Barang datang tidak sesuai standar ( obat palsu, rusak, dll )
o Kehilangan perbekalan farmasi
o Listrik mati
o Kerusakan fasilitas alat penunjang untuk penyimpanan obat ( AC, Lemari
Pendingin, Rak, Palet, dll )
o Penulisan Resep yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak jelas.
o Skriningresep tidak dilakukan sesuai SPO
o Ketidaktepatan dalam melakukan skrining karena kurangnya kompetensi
o Penyimpanan obat yang tidak benar ( salah pengambilan obat )
o Kesalahan mengentri obat dari petugas
o Salah dalampemberianobat (identitaspasien)
o Penyiapan obat di siapkan dalam lingkungan yang tidak standar
( pencahayaan, dll )
o Waktu tunggu pelayanan farmasi yang lama