LAPORAN

KESELAMATAN PASIEN
JULI-NOVEMBER 2021

PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA

DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
TAHUN 2021

1
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan prioritas yang harus dilaksanakan di fasilitas
kesehatan termasuk puskesmas. Tujuan dari pelaksanaan keselamatan pasien di
puskesmas adalah untuk melindungi pasien dari setiap insiden keselamatan pasien.
Risiko insiden keselamatan pasien dapat berasal dari proses pelayanan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan ataupun dari lingkungan puskesmas.
Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah suatu system di mana fasilitas
kesehatan membuat asuhan kepada pasien lebih aman yaitu meliputi pengkajian
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Terdapat 6 indikator
sasaran keselamatan pasien yang berlaku secara nasional yaitu; ketepatan
identifikasi pasien, peningkatan komunikasi efektif, peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai, ketepatan lokasi, prosedur dan pasien operasi, pengurangan
risiko infeksi dan pengurangan risiko jatuh. Sedangkan insiden keselamatan terdiri
dari Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel.
Hasil pengukuran indikator sasaran keselamatan pasien dan insiden
keselamatan pasien diharapkan dapat memberikan warning signal terhadap adanya
masalah atau risiko sekaligus dapat menilai kinerja pelayanan sejauh mana
keselamatan pasien dapat dijamin dan sebagai bahan dari perbaikan kualitas dan
keamanan bagi pasien di Puskesmas Beruntung Raya.

B. Tujuan
Untuk mengukur indikator sasaran keselamatan pasien dan insiden keselamatan
pasien di Puskesmas Beruntung Raya.

C. Manfaat
Manfaat pengukuran sasaran keselamatan pasien dan pelaporan insiden
keselamatan pasien:
1. Mengetahui indikator sasaran keselamatan pasien yang capaiannya rendah
2. Mengetahui insiden keselamatan pasien yang terjadi di puskesmas

2
 3. Sebagai bahan untuk perbaikan pelayanan maupun peningkatan capaian
keselamatan pasien di puskesmas
4. Bagi petugas puskesmas dapat mengetahui kesalahan yang dapat
menyebabkan insiden keselamatan pasien sehingga dapat melakukan upaya
perbaikan

II. METODE
Pengukuran sasaran keselamatan pasien terhadap 6 indikator keselamatan
pasien dilaksanakan setiap 1 bulan. Laporan sasaran keselamatan pasien akan
dievaluasi setiap 3 bulan.
Indikator sasaran keselamatan pasien dan unit yang dilakukan pengukuran pada
bulan Juni-November 2021 adalah sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien di ruang ISPA sebagai area prioritas mulai
bulan Juli 2021
2. Peningkatan komunikasi efektif antara dokter dengan bidan/perawat dalam
konsultasi pasien PONED
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dengan cara pelabelan
dan penempatan obat-obatan LASA dan High Alert
4. Ketepatan lokasi, prosedur dan pasien operasi/tindakan di ruang imunisasi
5. Pengurangan risiko infeksi melalui kepatuhan penggunaan APD petugas
ruang ISPA
6. Pengurangan risiko jatuh di Puskesmas Beruntung Raya
Insiden keselamatan pasien terdiri dari KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel.
Setiap insiden keselamatan pasien akan dilaporkan dan didokumentasikan
dalam formulir laporan insiden. Insiden keselamatan pasien akan dilakukan
grading risiko untuk menentukan tindak lanjut terhadap penanganan insiden
tersebut.

3
III. HASIL

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN JULI-SEPTEMBER

Indikator Sasaran Hasil
Rata-Rata
No Keselamatan Standar
Juli Agustus September Hasil
Pasien
Ketepatan
1 100% 100% 100% 100% 100%
Identifikasi Pasien

Peningkatan
2 100% 100% 100% 100% 100%
Komunikasi Efektif

Peningkatan
Keamanan Obat
3 100% 100% 100% 100% 100%
yang Perlu
Diwaspadai

Ketepatan lokasi,
4 prosedur dan 100% 100% 100% 100% 100%
pasien operasi

Pengurangan Risiko
Infeksi Akibat
5 100% 100% 100% 97,43% 99,14%
Perawatan
Kesehatan

Pengurangan Risiko
6 100% 100% 100% 100% 100%
Jatuh

Pada bulan Juli 2020 terdapat perubahan area prioritas menjadi ruang ISPA
sehingga terdapat beberapa indikator sasaran keselamatan pasien yang
pengukurannya dilakukan di ruang ISPA yakni indikator ketepatan identifikasi pasien
dan pengurangan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

4
 PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN OKTOBER-NOVEMBER

Indikator Sasaran Hasil Rata-Rata

No Standar
Keselamatan Pasien Oktober November Hasil

Ketepatan
1 100% 96,77% 100% 98,38%
Identifikasi Pasien

Peningkatan
2 100% 100% 100% 100%
Komunikasi Efektif

Peningkatan
Keamanan Obat
3 100% 100% 100% 100%
yang Perlu
Diwaspadai

Ketepatan lokasi,
4 prosedur dan pasien 100% 100% 100% 100%
operasi

Pengurangan Risiko
Infeksi Akibat
5 100% 83,33% 73,71% 78,52%
Perawatan
Kesehatan

Pengurangan Risiko
6 100% 100% 100% 100%
Jatuh

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN GRADING RISIKO

Insiden keselamatan pasien yang terjadi di setiap ruangan atau lingkungan
puskesmas dilaporkan minimal 2x24 jam. Petugas yang bersangkutan mengisi
formulir laporan insiden dan menindaklanjuti insiden sesuai dengan grading
risiko

Kategori Insiden
No Uraian Probabilit Tingkat
Pelayanan KT KT KP Dampak
. Kejadian y Risiko
D C KNC C

5
 1 Ruang Petugas √ Minor Mungkin Moderate
Farmasi salah
memberikan
obat. Pasien
mengalami
hipertensi
tapi terselip
juga obat
2 Ruang Dokter √ Minor Mungkin Moderate
Pemeriksaa meresepkan
(BP Umum) obat
simvastatin
pada ibu
hamil, yang
di mana obat
tersebut
kategori X
untuk ibu
hamil.
3 Pendaftaran Petugas √ Tidak Mungkin Rendah
, Rekam salah dalam Signifika
Medis penghitunga n
n usia pasien
sehingga
menunjuk
tempat
pemeriksaan
yang
seharusnya
di BP Anak
tetapi malah
masuk ke BP
Umum

IV. EVALUASI HASIL, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi hasil sasaran keselamatan pasien Juli-November 2021

Evaluasi Hasil Analisis Masalah

Ketepatan identifikasi pasien pada bulan Oktober Petugas pendaftaran kadang-kadang kurang teliti

6
belum 100%
Pengurangan risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan sudah terdapat peningkatan signifikan
tetapi belum 100%
Masih terdapat petugas yang tidak menggunakan
APD lengkap di ruang ISPA
Ketelitian pemberian obat pada pasien di bulan
Oktober belum 100%
Ketelitian dalam meresepkan obat untuk ibu
hamil di bulan Oktober belum 100%
dalam mengidentifikasi identitas pasien saat
pasien banyak atau pasien menumpuk
Beberapa petugas belum mengetahui SOP
penggunaan APD di ruang ISPA
Petugas sudah mengetahui SOP penggunaan APD
di ruang ISPA tetapi lupa tidak mengenakan APD
secara lengkap
Petugas farmasi kadang kurang teliti dalam
memasukan obat ke dalam plastic saat keadaan
pasien banyak atau menumpuk
Dokter lupa melakukan Double check kembali pada
resep yang di tulis dengan kondisi pasien saat ini
dikarenakan kurang teliti akibat banyaknya pasien.
7
Analisis Penyebab Masalah dengan Diagram Fish Bone

Material Metode

 SOP penggunaan APD di

setiap ruangan belum
disosialisasikan

Pengurangan risiko infeksi akibat

perawatan kesehatan belum
mencapai 100% (Jul-Sept 99,14%,
Okt-Nov 78,52%)

 Petugas tidak mengetahui

SOP penggunaan APD di
ruang ISPA
 Petugas mengetahui SOP
penggunaan APD tetapi
tidak mengaplikasikan
dengan tepat
Mesin/Tools Manusia

8
 Rencana Tindak Lanjut, Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut
Sasaran Keselamatan Pasien Juli-November 2021
Rencana Perbaikan/Tindak lanjut Tindak Lanjut
Sosialisasi kepada petugas cara melakukan double Sosialisasi pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien
check resep dan identitas pasien dalam rapat evaluasi PMKP
Koordinasi dengan tim PPI Sosialisasi pentingnya melakukan hand hygiene sesuai SOP
terutama dalam Pandemi Covid-19 walaupun angka kasus
covid-19 di wilayah kita berkurang saat LOKMIN ataupun di
bahas di grup whats app
Sosialisasi kepada petugas pentingnya Evaluasi sekaligus sosialisasi penggunaan APD di ruang
melaksanakan hand hygiene dan menggunakan ISPA sesuai SOP saat rapat evaluasi PMKP dan di grup
APD sesuai SOP di ruang ISPA Puskesmas Beruntung Raya
Sosialisasi kepada petugas cara melakukan Sosialisasi pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien
identifikasi pasien secara tepat dalam rapat evaluasi PMKP
Evaluasi Tindak Lanjut
Petugas memahami 6 sasaran keselamatan pasien
namun kadang-kadang masih lupa untuk double check
ketelitian dalam melihat resep dan memasukkan obat
di dalam plastik di karenakan pasien banyak.
Petugas memahami pentingnya hand hygiene sesuai
SOP
Petugas mengetahui dan memahami penggunaan APD
sesuai SOP di ruang ISPA
Petugas memahami 6 sasaran keselamatan pasien
namun kadang-kadang masih lupa untuk
mengidentifikasi pasien dengan 2 identitas saat pasien
banyak/menumpuk
9
 Rencana Tindak Lanjut, Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut
Insiden Keselamatan Pasien Juli-November 2021
Rencana Perbaikan/Tindak
Ruang Masalah Analisis Masalah Tindak lanjut Evaluasi Tindak Lanjut
lanjut
Ruang Farmasi Petugas salah Pengecekan untuk Double check kembali resep Petugas menghubungi pasien Obat tidak di minum oleh
memberikan obat. memasukan obat dalam dan obat sebelum dan meminta maaf karena pasien dan di anjurkan apoteker
Pasien mengalami plastik harus lebih teliti diserahkan kepada pasien. terjadi kesalahan terselip untuk mengembalikan obat
hipertensi tapi terselip lagi. obat allopurinol, dan tersebut.
juga obat allopurinol memberitahu pasien untuk
100mg padahal pasien tidak meminumnya.
tidak memiliki asam urat
yang tinggi.
Ruang BP umum Dokter meresepkan Ketelitian dalam Double check kembali resep Dokter mendatangi rumah Menyarankan pasien untuk
obat simvastatin pada meresepkan obat untuk yang di tulis dengan kondisi pasien menjelaskan dan kontrol kembali ke puskesmas.
ibu hamil, yang di mana ibu hamil. pasien. segera mengambil obat yang
obat tersebut kategori X ada pada pasien, dan pasien
untuk ibu hamil. belum sempat meminum
obat tersebut.
Pendaftaran, Petugas salah dalam Ketelitian dalam melihat Melakukan pengecekan Dokter di BP umum Identitas pasien di penginputan
Rekam Medis penghitungan usia identitas pasien ulang untuk identitas pasien. mendatangi petugas data di perbaiki dan masuk
pasien sehingga khususnya tanggal lahir. pendaftaran untuk mengubah pada ruang pemeriksaan BP
menunjuk tempat input pasien untuk di periksa Anak.
pemeriksaan yang di BP Anak.
seharusnya di BP Anak
tetapi malah masuk ke
BP Umum.

10
V. PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengukuran sasaran keselamatan pasien di Puskesmas
Beruntung Raya pada bulan Juli-November 2021 didapatkan hasil sebagai berikut:
1. Indikator sasaran keselamatan pasien yang belum mencapai target adalah
ketepatan identifikasi pasien pada bulan Juni dan pengurangan risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan pada bulan Juli-November
2. Persentase rata-rata pengurangan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan pada
5 bulan terakhir sebesar 88,83%
3. Terdapat 3 insiden dengan rincian 3 KTC dengan grading risiko rendah 1 dan
moderate 2.
4. Insiden keselamatan pasien terjadi di ruang farmasi, ruang BP umum dan ruang
pendaftaran, 1 insiden terjadi di ruang farmasi, 1 insiden di ruang BP umum, dan 1
insiden di ruang pendaftaran.

B. Saran/Rekomendasi
Berdasarkan laporan keselamatan pasien di atas masih diperlukan upaya
perbaikan dengan melaksanakan evaluasi mutu keselamatan pasien dan
melaksanakan perbaikan kesinambungan yang tidak pernah berhenti melalui rangkaian
proses dengan pola PDCA (Plan, Do, Check, Action).

Banjarmasin, November 2021

Kepala Puskesmas Beruntung Raya

dr. Hj. Santi Indriyani Achmadiyah

NIP. 19821117 201101 2 005

11