FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KUALA ENOK

Periode : 2019
UNIT
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMB
NO ELEMEN PENILAIAN
HASIL PENILAIAN

SEBAGIA SEBAGI SEBAGI

YA TD YA TD YA TD YA TD
NNYA ANNYA ANNYA
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah

3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis
4 Apakah
Apakah kebijakan
pasien diidentifikasi sebelum
dan prosedur pemberian
mengarahkan pengobatan
pelaksanaan dan tindakan/prosedur
identifikasi yang konsisten
5 pada semua situasi dan lokasi
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
7 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah
8 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil
Apakah kebijakan danpemeriksaan
prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
9 komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten

Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)

10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat
11 Apakah Elektrolit
dilakukan konsentrat
implementasi
dandari
obatkebijakan dan prosedur
yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi
12 label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
 Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat –Prosedur, Tepat Pasien

13 Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan prosedur
dental dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang

14 seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur
medis dan dental yang dilaksanakan
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
15 Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum
16 Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

17 Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan dilakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
18 Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
19 Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
20 Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh

Petugas Pelaksana Monitoring

K

DESEMBER

SEBAGIA
NNYA
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS KUALA ENOK
Periode : SEPTEMBER- DESEMBER 2019

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

HASIL PENILAIAN
NO ELEMEN PENILAIAN
SEBAGIA SEBAGIA
YA TD YA TD YA TD
NNYA NNYA
A. MUTU PELAYANAN KLINIS
1 loket
Apakah kelengkapan data sesuai peraturan (90%) ?
Apakah jam buka pelayanan 08.00 s/d 12.00 setiap hari kerja ?
Apakah kunjungan baru < 10 menit ?
Apakah kunjungan lama < 5 menit ?
Apakah kunjungan pasien daftar ulang < 10 menit ?
Apakah tidak ada status yang hilang ?
Apakah angka kontak pasien BPJS 150/ml ?
Apakah rujukan non spesialis 5 % ?
Apakah layanan prolanis >85% ?
Apakah kepuasan pelanggan lebih dari ≥ 90 % ?
2 Poli Umum
Apakah jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan ?
Apakah petugas kepatuhan Hand Hygine ?
Apakah waktu tunggu di rawat jalan sesuai ketentuan ?
Apakah penegakan diagnosa TB paru dengan Mikroskopis ?
Apakah pasien TB paru dilayani dengan strategi DOTS ?
Apakah prosedur pengobatan : bekerjaa sesuai SOP ?
Apakah peresepan obat sesuai dengan Formularium Nasional ?
Apakah pencacatan dan pelaporan TB di puskesmas sesuai ketentuan ?
Apakah kelengkapan Assessment awal medis <20 % ?
Apakah sesuai antara anamnesa diagnosa dan terapi pada status pasien ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?
3 Poli Gigi
Apakah waktu pelayanan 008.00 s/d 12.00 setiap hari kerja ?
Apakah pemberi pelayanan Dokter, Perawat minimala pendidikan D3 ?
Apakah penata laksanaan Caries Dentis sesuai SOP ?
4 Unit Gawat Darurat ( UGD )
Apakah kemampuan menangani live saving sesuai ketentuan
Apakah pemberian kegawatdarutan bersertifikat ATLS,/BTLS,ACLS/PPGD/GELS
yang masih berlaku ?
Apakah jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam ?
Apakah waktu tanggap pelayan Dokter di UGD sesuai ketentuan ?
Apakah ada keharusan membayar uang muka ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
5 Poli KIA/KB
Apakah jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan ?
Apakah petugas kepatuhan Hand Hygine ?
Apakah waktu tunggu di rawat jalan sesuai ketentuan ?
Apakah penegakan diagnosa TB paru dengan Mikroskopis ?
Apakah pasien TB paru dilayani dengan strategi DOTS ?
Apakah prosedur pengobatan : bekerjaa sesuai SOP ?
Apakah pencacatan dan pelaporan TB di puskesmas sesuai ketentuan ?
Apakah kelengkapan Assessment awal medis <20 % ?
Apakah sesuai antara anamnesa diagnosa dan terapi pada status pasien ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?
6 Ruang USILA
Apakah jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan ?
Apakah petugas kepatuhan Hand Hygine ?
Apakah waktu tunggu di rawat jalan sesuai ketentuan ?
Apakah penegakan diagnosa TB paru dengan Mikroskopis ?
Apakah pasien TB paru dilayani dengan strategi DOTS ?
Apakah prosedur pengobatan : bekerjaa sesuai SOP ?
 Apakah pencacatan dan pelaporan TB di puskesmas sesuai ketentuan ?
Apakah kelengkapan Assessment awal medis <20 % ?
Apakah sesuai antara anamnesa diagnosa dan terapi pada status pasien ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?
7 Ruang PKPR
Apakah jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan ?
Apakah petugas kepatuhan Hand Hygine ?
Apakah waktu tunggu di rawat jalan sesuai ketentuan ?
Apakah penegakan diagnosa TB paru dengan Mikroskopis ?
Apakah pasien TB paru dilayani dengan strategi DOTS ?
Apakah prosedur pengobatan : bekerjaa sesuai SOP ?
Apakah pencacatan dan pelaporan TB di puskesmas sesuai ketentuan ?
Apakah kelengkapan Assessment awal medis <20 % ?
Apakah sesuai antara anamnesa diagnosa dan terapi pada status pasien ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?
8 Ruang VCT
Apakah jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan ?
Apakah petugas kepatuhan Hand Hygine ?
Apakah waktu tunggu di rawat jalan sesuai ketentuan ?
Apakah penegakan diagnosa TB paru dengan Mikroskopis ?
Apakah pasien TB paru dilayani dengan strategi DOTS ?
Apakah prosedur pengobatan : bekerjaa sesuai SOP ?
Apakah pencacatan dan pelaporan TB di puskesmas sesuai ketentuan ?
Apakah kelengkapan Assessment awal medis <20 % ?
Apakah sesuai antara anamnesa diagnosa dan terapi pada status pasien ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?
9 Ruang Kestrad
Apakah jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan ?
Apakah petugas kepatuhan Hand Hygine ?
Apakah waktu tunggu di rawat jalan sesuai ketentuan ?
 Apakah penegakan diagnosa TB paru dengan Mikroskopis ?
Apakah pasien TB paru dilayani dengan strategi DOTS ?
Apakah prosedur pengobatan : bekerjaa sesuai SOP ?
Apakah pencacatan dan pelaporan TB di puskesmas sesuai ketentuan ?
Apakah kelengkapan Assessment awal medis <20 % ?
Apakah sesuai antara anamnesa diagnosa dan terapi pada status pasien ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?
10 Ruang Bersalin
Apakah pemberi pelayanan persalinan normal sesuai ketentuan ?
Apakah adanya Tim PONED ?
Apakah pelayanan kontrasepsi oleh Dokter umum atau Bidan terlatih ?
Apakah penatalaksanaan ANC sesuai dengan SOP ?
Apakah penatalaksanaan Pre Eklamsia sesuai SOP ?
Apakah waktu pelayanan ANC ≤30 s/d 60 mt ?
Apakah ketepatan tindakan sesuai patograf ?
Apakah kematian ibu karena persalinan ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
11 Program Gizi
Apakah pemberian pelayanan Gizi sesuai ketentuan ?
Apakah ketersediaan fasilitas dan peralatan Gizi ?
Apakah ketersediaan pelayanan kesehatan Gizi ?
Apakah ketepatan perhitungan status Gizi pasien ?
Apakah terpantau kasus BGM ?
Apakah terpantau kasus Gizi Buruk ?
Apakah pemeriksaan Antroprometri ?
Apakah kunjungan petugas Gizi pada rawat inap?
Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
12 Rekam Medis
Apakah pemberi pelayanan rekam medis tenaga ahli ?
 Apakah waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan sesuai
ketentuan ?
Apakah waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap sesuai
ketentuan ?
Apakah kelengkapan pengisian rekam medik 3 jam setelah selesai pelayanan ?

Apakah kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas ?

Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Apakah tersedia APD di unit pelayanan klinis ?
Apakah penggunaan APD saat melaksanakan tugas perawatan ?
14 Farmasi
Apakah pemberi pelayanan obat sesuai ketentuan ?
Apakah fasilitas dan peralatan pelayanan Farmasi sesuai ketentuan ?
Apakah ketersediaaan Formularium ?
Apakah waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit ?
Apakah waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15 menit ?
Apakah waktu tunggu pelayanan obat racikan OAT < 15 menit ?
Apakah tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
15 Laboratorium
Apakah fasilitas dan peralatan sesuai ketentuan ?
Apakah waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium sesuai ketentuan
Apakah tidak adanya kejadian tertukar specimen ?
Apakah tersedia tenaga, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan mikrokopis TB
paru
Apakah tidak adanya keselahan pemberian pemeriksan hasil Labor ?
Apakah kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?
16 Rawat Inap
 Apakah pemberi pelayanan sesuai ketentuan ?
Apakah tempat tidur mempunyai pengaman ?
Apakah kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan ?
Apakah Dokter penanggungjawab pasien rawat inap ?
Apakah jam visit dokter sesuai ketentuan ?
Apakah petugas kepatuhan Hand Hygine ?
Apakah tidak adanya pasien jatuh ?
Apakah tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien ?
Apakah penggunaan SOP ?
Apakah pengontrolan vital sign : TD, NADI, PERNAPASAN, TEMPERATUR
100 %
Apakah kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh ?
Apakah kematian pasien ≥ 48 jam ?
Apakah kejadian Phlebitis ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
17 Pelayanan Pasien Keluarga Miskin
Apakah adanya kebijakan untuk pelayanan keluarga miskin
Apakah waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien miskin ?
Apakah tidak ada biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin ?
Apakah semua pasien keluarga miskin dilayani ?
Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
18 Pengelola Limbah
Apakah adanya penanggungjawab pengelola limbah puskesmas ?
Apakah ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah puskesmas : padat,
cair ?
Apakah pengelolaan limbah cair sesuai ketentuan ?
Apakah pengelolaan limbah padat sesuai ketentuan ?
Apakah limbah medis dikelola dengan baik ?
Apakah buku mutu limbah cair sesuai ketentuan ?
19 Ruang Konsultasi Sanitasi
 Apakah kunjungan ulang pada pasien yang di rujuk ?
20 Administrasi dan Manajemen
Apakah kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan ?
Apakah adanya peraturan karyawan ?
Apakah adanya daftar urutan kepangkatan karyawan ?
Apakah tindaklanjut hasil pertemuan sesuai ketentuan ?
Apakah ketepatan waktu pengurusan kenaikan pangkat sesuai ketentuan?
Apakah ketepatan waktu pengurusan gaji berkala sesuai ketentuan ?
Apakah ketepatan waktu penyusanan laporan keuangaan sesuai ketentuan ?
Apakah kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap sesuai
ketentuan ?
Apakah kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja sesuai ketentuan ?
Apakah karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun ?
Apakah ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu ?
Apakah kelengkapan EWARS sesuai ketentuan ?
Apakah tersedia SOP ?
Apakah tersedia Tim Mutu ?
Pelayanan mobil PKM sebagai "ambulance" MOU dgn 1 pemilik BOAT
Apakah ketersediaan pelayanan mobil puskesmas keliling ?
Apakah penyediaan pelayanan mobil puskesmas sesuai ketentuan?
Apakah kecepatan memberikan palayanan "ambulance" sesuai ketentuan?
Apakah waktu tanggap pelayanan 'ambulance"kepada masyarakat yang
membutuhkan ?
Apakah tidak terjadi kecelakaan ambulance?
Apakah kepuasan pelanggan 90 % ?
21 Pemeliharaan Sarana
Apakah adanya penanggungjawab sarana Puskesmas ?
Apakah ketepatan waktu kalibrasi alat sesuai ketentuan ?
Apakah alat ukur dan alat laboratorium yang di kalibrasi sesuai ketentuan ?
22 Pelayanan Loundry
 Apakah ketersediaan pelayanan Loundry ?
Apakah ada penanggungjawab Loundry ?
Apakah ketersediaan fasilitas dan peralatan Loundry ?
Apakah ketepatan waktu ketersediaan Linen untuk rawat inap dan ruang
pelayanan ?
23 MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Apakah tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien ?
Apakah tidak terjadinya kesalahan pemberian obat ?
Apakah tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan ?
Apakah pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas ?
Apakah tidak terjadinya pasien jatuh ?

Petugas Pelaksana Monitoring

ENOK

NOVEMBER DESEMBER
PENILAIAN
SEBAGIA SEBAGIA
YA TD
NNYA NNYA
laksana Monitoring
M MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE
Pe

SEBAG
ELEMEN
NO PENILAIAN
YA TIDAK KET
IAN YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah
jumlah
pasien
true
emergen
cy yang
mendapa
1 t
pertolon
gan > 5
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
Apakah
jumlah
keterlam
batan
pelayana
n
rujukan
yang
menggun
akan
2
ambulan
s dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?
pada bulan Agustus sampai Oktober 2015
3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
 Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
yang
4 menungg
u lebih
dari 15
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1%
Apakah
jumlah
rekam
medis
pasien
yang
berkunju
ng yang
tidak
lengkap
5
dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
2% ?

6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT INAP
 Apakah
jumlah
kasus
infeksi
aliran
darah
perifer
karena
7 jarum
infus per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?

Apakah
jumlah
pasien
pulang
paksa
denga
alasan
yang
berhubu
ngan
dengan
ketidakp
uasan
8 pasien
terhadap
pelayana
n dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
 Apakah
jumlah
catatan
rekam
medis
yang
belum
lengkap
dan
benar
dalam 14
9 hari
setelah
pasien
pulang
per bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAY
ANAN
KESEH
ATAN
IBU
DAN
ANAK
Apakah
jumlah
BBLR
2000 –
2500
gram
tanpa
komplik
11 asi yang
berhasil
ditangani
memenu
hi
standar
yaitu
100% ?
 Apakah
jumlah
ibu
melahirk
an yang
meningg
12 al karena
perdarah
an per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu 0
%?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM

Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
a hasil
14
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu 0%
?

Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
a hasil
15
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu
0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
 Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
yang
17
menerim
a obat
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?

Apakah
jumlah
kesalaha
n
penyerah
19 an obat pada
per bulan bulan
memenu Agustus
hi 2015 ada
standar 1 salah
yaitu 0% pemberia
? n obat
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
Apakah kepuasan pelanggan 90 %?