INDIKATOR PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
SELARAS SELARAS TANGERANG
TAHUN 2019
 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS SELARAS
TANGERANG TAHUN 2019

A. INDIKATOR AREA KLINIS

No Area klinis Indikator

1. Assesmen Pasien - Waktu tanggap pelayanan kegawatan

daruratan di IGD

2. Pelayanan Laboratorium - Waktu tunggu pelayanan

laboratorium cito ≤ 120 menit

3. Pelayanan Radiologi - Waktu tunggu hasil pelayanan foto

thorax IGD ≤ 3 jam

4. Prosedur Bedah - Kesesuaian diagnosa medik pre dan

post operasi

5. Penggunaan Antibiotik - Operasi bersih tanpa pemberian

profilaksis antibiotik kecuali pada
kasus hip dan knee arthroplasty

6. Kesalahan medikasi dan - Tidak adanya kejadian kesalahan

KNC dispensing obat oleh farmasi

7. Penggunaan anestesi dan - Kejadian de- saturasi O2 pada saat

sedasi durante operasi pasien dengan
general anestesi

8. Penggunaan darah dan - Kejadian reaksi transfusi pada saat

produk darah kegiatan transfusi darah

9. Kelengkapan Rekam - Kelengkapan pengisian rekam medik

Medik 24 jam setelah selesai pelayanan

10. Pencegahan dan Insiden rate Healthcare Associated

pengendalian infeksi , Infections(HAIs)
surveilans dan pelaporan
- Ventilator associate pneumonia

TIM PMKP
 ( VAP)

- Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

- Infeksi Daerah Operasi ( IDO)

- Infeksi Saluran Kemih (ISK)

- Hospital Aquaired Pneumonia (HAP)

Indikator Area Klinis ( International Library of Measures)

NO Area Indikator

1. Pemberian Aspirin Aspirin dan atau antitrombotik diterima oleh pasien

dengan acute myocardial infarction (AMI) dalam waktu
24 jam sejak datang ke rumah sakit

2 Pendidikan Stroke Pasien stroke diberikan pendidikan mengenai stroke

selama menjalani perawatan di rumah sakit

3 Keperawatan Angka Kejadian Dekubitus grade II / lebih ada pasien

berisiko dekubitus

4 Keperawatan Angka Kejadian flebitis pada pasien yang di infus

5 Keperawatan Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir

dirawat di rumah sakit

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

No Area Manajemen Indikator

1. Pengadaan rutin peralatan - Presentase obat yang dipakai dengan yang

kesehatan dan obat penting diadakan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien

2. Pelaporan aktivitas yang - Ketepatan waktu penyusunan laporan

diwajibkan oleh peraturan kinerja pelayanan dan keuangan
perundang-undangan

3. Manajemen risiko - Kejadian petugas yang tertusuk jarum

TIM PMKP
 4. Manajemen penggunaan - Pemanfaatan Bone Densito Metri untuk
sumber daya kasus osteoporosis

5. Harapan dan kepuasan pasien - Kepuasan pelanggan yang berkunjung ke

dan keluarga RS

6. Harapan dan kepuasan staf - Kepuasan karyawan terhadap fasilitas

makanan

7. Demografi pasien diagnosis - Potensial wabah berdasarkan alamat

klinis tempat tinggal

8. Manajemen keuangan - Cost Recovery

9. Pencegahan dan - Ketepatan waktu kalibrasi alat

pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.

C. Indikator Area Indikator International Patien Safety Goals

N Area IPSG Indikator

O

1. Ketepatan identifikasi pasien Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien

pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat
inap

2 Pemberian obat Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi

verbal

3 Kewaspadaan pemberian obat Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi

4 Ketepatan prosedur , tindakan Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking ada

operasi pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

5 Pencegahan Infeksi Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam

TIM PMKP
 langkah dan lima momen

6 Pencegahan risiko jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan Rawat inap
di RS

PROFIL INDIKATOR

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter

Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

semua pasien yang di- sampling secara acak sampai
dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di – sampling ( minimal n= 50)

Sumber data Sampel

Standar ≤ 5 menit

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat darurat/ Tim Mutu

Pengumpulan data

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

TIM PMKP
 Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang

waktu pemeriksaan laboratoium darah lengkap dan kimia
klinik cito, mulai sampel diterima di laboratorium sampai
dengan menerima hasil yang sudah divalidasi.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

cito pasien yang disurvei ≤ 120 menit

Denominator Jumlah pasien yang di periksa di laboratorium yang disurvei

dalam bulan tersebut

Sumber data Survei

Standar ≤ 120 menit

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Pengumpulan data

3. Waktu tunggu hasil Pelayanan Foto Thorax

Judul Waktu tunggu hasil Pelayanan Foto Thorax

Dimensi Mutu Efektifitas , Kesinambungan Pelayanan, Efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi

Definisi Operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai
pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah di
ekspertisi

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

TIM PMKP
 Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut

Sumber data Rekam medik

Standar ≤ 3 jam

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

Pengumpulan data

4. Kesesuaian diagnosa medik pre dan post operasi

Judul Kesesuaian diagnosa medik pre dan post operasi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, ketepatan.

Tujuan Tergambarkannya kecermatan dokter dalam

mendiagnosis sesuai kompetensi dokter di bidang
bedah umum

Definisi Kesesuaian diagnosa medik pre dan post operasi

Operasional adalah keselarasan antara diagnosa yang
ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi
yang diukur dengan jumlah pasien. Kesesuaian
ini tidak termasuk diagnosa banding, dengan
memfokuskan operasi elektif dan tidak
menggunakan pasien dengan tindakan operasi
bertujuan untuk diagnostik.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang sesuai diagnosa pre dan post

operasi

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi elektif

TIM PMKP
 Sumber data Kamar bedah elektif

Standar 100 %

Penanggung Instalasi kamar Bedah

Jawab
Pengumpulan data

5. Operasi bersih tanpa pemberian propilaksis antibiotik kecuali pada kasus hip dan
knee arthroplasty

Judul Operasi bersih tanpa pemberian propilaksis antibiotik

kecuali pada kasus hip dan knee arthroplasty

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Pemberian antibiotik sesuai indikasi

Definisi operasional Operasi bersih tanpa pemberian profilaksis antibiotik

kecuali pada kasus hip dan knee arthroplasty adalah pasien
yang datang ke kamar bedah elektif dan cito dengan
indikasi operasi bersih tidak diberikan antibiotik profilaksis
kecuali kasus operasi bersih hip dan knee arthroplasty.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien operasi bersih yang tanpa pemberian

profilaksis antibiotik kecuali kasus hip dan knee
arthroplasty

Denominator Jumlah pasien operasi bersih di kamar bedah elektif dan

cito

Sumber data Instalasi Kamar Bedah

Standar 75 %

Penanggung Jawab Instalasi Kamar Bedah

Pengumpulan data

TIM PMKP
 6. Tidak adanya kejadian kesalahan dispensing obat oleh farmasi

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan dispensing obat oleh

farmasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat

Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei.

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

Pengumpulan data

7. Kejadian de- saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan general anestesi

Judul Kejadian de- saturasi O2 pada saat durante operasi

pasien dengan general anestesi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi pada

pasien selama di operasi dan mencegah terjadinya
komplikasi

Definisi operasional Kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah

nilai normal(<90%) selama waktu antara intubasi dan

TIM PMKP
 ekstubasi pada pasien General Anestesi

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami penurunan O2 saturasi

(<90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan General Anestesi

Sumber data Rekam medik

Standar ≤5%

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Bedah

Pengumpulan data

8. Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Kejadian Reaksi Transfusi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada unit transfusi

darah

Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)

Operasional yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistim imun sebagai
akibat pemberian trasnfusi darah

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kejadian reaksi trasfusi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam

satu bulan

Sumber data Rekam Medik

Standar ≤ 0,01 %

TIM PMKP
 Penanggung Jawab Penangung jawab Bank Darah Rumah Sakit
Pengumpulan data

9. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medik

Definisi operasional Rekam Medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang

diisi lengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi rekam medik

Pengumpulan data

10.1. Ventilator Associated pneumonia (VAP)

Judul Ventilator Associated pneumonia (VAP)

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

TIM PMKP
 Tujuan Menurunkan kejadian Ventilator Associated pneumonia
(VAP)

Definisi operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP): adalah infeksi

saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

Kriteria:

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.

Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis

(≥12.000

SDP/mm3).

Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan

status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.

Minimal disertai 2 dari tanda berikut:

Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat

sputum.

Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau

dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.

Ronki basah atau suara napas bronchial.

Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2

(PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator.

Dasar diagnosis :

Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2

foto serial

- Infiltrat baru atau progresif yang menetap

- Konsolidasi

TIM PMKP
 - Kavitasi

- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated

pneumonia ( VAP )

Denominator Jumlah hari terpasang Ventilator Associated Pneumonia

(VAP) X seribu

Sumber data Rekam medik NICU, ICU

Standar Menurunkan angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

10% dalam satu tahun

Penanggung Jawab IPCN

Pengumpulan data

10.2 Infeksi Aliran darah

Judul Infeksi Aliran Darah

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Aliran Darah (IAD)

Definisi operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IAD) adalah infeksi akibat
pemasangan kateter intra vena, > 48 jam terpasang kateter
central vena

Kriteria 1: terdapat patogen dari satu atau lebih kultur darah

dan patogen tersebut tidak berhubungan dg infeksi di tempat
lain.

Kriteria 2: Terdapat setidaknya satu tanda dan gejala sbb:

TIM PMKP
 demam (>38⁰C), menggigil, atau hipotensi dan setidaknya
satu dari berikut:

o Kontaminan kulit umum (misal: Diphtheroids, Bacillus

spp., Propionibacterium spp., Coagulase Negative
Staphylococcus aureus, or micrococci) terkultur dari
dua atau lebih kultur darah yg diambil pada waktu yg
berbeda.
o Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu
kultur darah pasien dg line intravena dan dokter
memberikan terapi antibiotik yg sesuai. Tes antigen
darah positif (misal: Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, atau
grup B Streptococcus).
o Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium
tidak berkaitan dengan infeksi di tempat lain

Kriteria 3: Pasien umur <1 tahun dengan setidaknya satu

tanda dan gejala berikut: demam (>38 ⁰C), hipotermi (<37⁰
C), apnea, atau bradikardi dan setidaknya satu dari berikut:

• Kontaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih

kultur darah yang diambil pada waktu yg berbeda.
• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu
kultur darah pasien dengan kateter intravena dan
dokter memberikan terapi antibiotik yg sesuai.
• Tes antigen darah positif
• Dan tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium
tidak berkaitan dengan infeksi di tempat lain

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD)

Denominator Jumlah hari terpasang Kateter Central Line (CVL)x seribu

pasien

Sumber data Ruang Rawat Inap, ICU, IKW

Standar Menurunkan infeksi aliran darah (IAD ) 10% dalam satu

tahun

Penanggung Jawab IPCN

TIM PMKP
 Pengumpulan data

10.3 Infeksi Daerah Operasi

Judul Infeksi Daerah Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarkan kejadian IDO di RS

Definisi operasional Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah

operasi baik superfisial, dalam, maupun organ dalam
waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan
implan pasca bedah terdapat paling sedikit satu keadaan
berikut: Pus keluar dari luka operasi atau drain
yang dipasang diatas fascia, biakan positif dari cairan
yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil
secara aseptic, sengaja dibuka oleh dokter karena
terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan
negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda –
tanda infeksi berikut ini: nyeri, bengkak lokal,
kemerahan dan hangat lokal) dan dokter yang
menangani menyatakan terjadi infeksi

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi daerah operasi

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi

Sumber data Ruang Rawat Inap, ICU, IKW

Standar Menurunkan infeksi daerah operasi (IDO ) 10% dalam

satu tahun

TIM PMKP
 Penanggung Jawab IPCN
Pengumpulan data

10.4 Infeksi saluran Kemih (ISK)

Judul Infeksi saluran Kemih (ISK)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Definisi operasional Infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter >
48 jam ditandai dengan adanya:

• Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10

leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus
• Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik
celup (dipstick)
• Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur > 105 cfu / mL
• Dokter yang merawat menyatakan adanya ISK dan diberi
pengobatan antimikroba.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih (ISK)

Denominator Jumlah hari terpasang kateter urine X seribu

Sumber data Ruang Rawat Inap, ICU, IKW, Instalasi Kebidanan

Standar Menurunkan infeksi Saluran Kemih (ISK ) 10% dalam satu

tahun

Penanggung Jawab IPCN

Pengumpulan data

10.5 Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

Judul Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

TIM PMKP
 Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarkan angka kejadian HAP sebagai upaya

menurunkan kejadian infeksi saluran napas (ISN)

Definisi operasional Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut

pada parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit
>48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak
menderita infeksi saluran napas bawah

Kriteria :

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

- Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.

- Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya dan
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan
sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (napas
frekuen).
- Rhonci basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator.

Dasar diagnosis :

Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2

foto serial

- Infiltrat baru atau progresif yang menetap

- Konsolidasi

- Kavitasi

- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun

Kriteria Pneumonia

TIM PMKP
 Ada 3 tipe spesifik pneumonia:

1. pneumonia klinis (PNEU1),

2. pneumonia dengan gambaran laboratorium spesifik

(PNEU2), dan

3. pneumonia pada pasien imunokompromis (PNEU3).

Kriteria PNEU1 – 1: untuk semua umur

Tanda dan Gejala Klinis Pneumonia

Tanda Radiologis Pneumonia

Kriteria PNU1 – 2: untuk bayi berumur ≤ 1 tahun

- Buruknya pertukaran gas,dan minimal disertai 3 dari

tanda berikut:
- Suhu yang tidak stabil, yang tidak ditemukan penyebab
lainnya.
- Lekopeni (<4.000/mm3) atau lekositosis (≥15.000/mm3)
dan gambaran darah tepi terlihat pergeseran ke kiri (≥ 10%
bentuk netrofil bentuk batang).
- Munculnya onset baru sputum purulen atau perubahan
karakter sputum atau adanya peningkatan sekresi
pernapasan atau peningkatan keperluan pengisapan
(suctioning).
- Apneu, tachypneu, atau pernapasan cuping hidung dengan
retraksi dinding dada.
- Rhonci basah kasar maupun halus.
- Batuk.
- Bradycardia (< dari 100x/menit) atau tachycardia (>
170x/menit).
Kriteria PNU1 – 3: untuk anak berumur lebih dari > 1 tahun
atau berumur ≤ 12 tahun, minimal ditemukan 3 dari tanda
berikut:

- Demam (suhu >38,4⁰C) atau hypothermi (<36,5⁰C),

yang tidak ditemukan penyebab lainnya.
- Lekopeni (<4.000/mm3) atau lekositosis (≥15.000/mm3).
- Munculnya onset baru sputum purulen atau perubahan
karakter sputum atau adanya peningkatan sekresi
pernapasan atau peningkatan keperluan pengisapan

TIM PMKP
 (suctioning).
- Onset baru dari memburuknya batuk, apneu, tachypneu.
- Wheezing, rhonci basah kasar maupun halus.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya pO2 <94%.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran napas atau Pneumonia

1

Denominator Jumlah hari tirah baring pasien x seribu

Sumber data Ruang Rawat Inap, ICU, IKW

Standar Menurunkan angka Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

10% dalam satu tahun

Penanggung Jawab IPCN

Pengumpulan data

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

11. Presentase obat yang dipakai dengan yang diadakan

Judul Presentase obat yang dipakai dengan yang diadakan

Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan, Efisiensi

Tujuan Untuk menggambarkan efektifitas dan efisiensi

pengadaan obat-obatan yang digunakan
Definisi operasional Angka yang menunjukkan ketersediaan dan kecukupan
obat
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah persediaan obat yang digunakan perhari tidak
sesuai dengan safety stock
Denominator Jumlah obat yang tersedia
Sumber data Laporan barang datang, Laporan pemakaian obat,
Laporan Stok Opname di Instalasi Farmasi
Standar 75 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

TIM PMKP
 Pengumpulan data

12. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan dan kinerja pelayanan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan dan

kinerja pelayanan

Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan Rumah

Sakit

Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus

Operasional kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tgl 10
setiap bulan berikutnya

Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan

sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam

3 bulan

Sumber data Bagian keuangan

Standar ≥90 %

Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan

Pengumpulan data

13. Kejadian kecelakaan kerja tertusuk jarum suntik

Judul Kejadian kecelakaan kerja tertusuk jarum suntik

Dimensi Mutu Keselamatan petugas

Tujuan Tergambarnya kemampuan petugas dalam mencegah

risiko akibat kerja

Definisi .Kejadian petugas yang tertusuk jarum adalah jumlah

Operasional petugas kesehatan, mahasiswa, dan petugas lainnya yang

TIM PMKP
 mengalami tertusuk jarum bekas tindakan kepasien

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah petugas, mahasiswa dan petugas lainnya yang

melaporkan dan melakukan pemeriksaan laboratorium
setelah tertusuk jarum bekas tindakan pada pasien

Denominator Jumlah petugas kesehatan yang ada di rumah sakit

Sumber data Data petugas tertusuk jarum yang melakukan

pemeriksaan

Standar Tidak ada kejadian

Penanggung Jawab IPCN

Pengumpulan data

14. Pemanfaatan Bone Densito Metri pada kasus osteoporosis

Judul Pemanfaatan Bone Densito Metri pada kasus oteoporosis

Dimensi Mutu Efekstifitas, efisiensi, pemanfaatan sumber daya

Tujuan Tergambarnya pemanfaatan sumber daya Bone Densito

Metri sesuai kebutuhan dan kompetensi

Definisi operasional Pemanfaatan Bone Densito Metri pada kasus

osteoporosis adalah Angka yang menunjukan jumlah
pemakaian Bone Densito Metri sesuai dengan indikasi
keperluan penggunaan alat Bone Densito Metri

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang di periksa Bone Densito Metri

Denominator Jumlah pasien diduga menderita osteoporosis dari

bagian ortopedi dan Thalasemia

Sumber data Rekam medik

TIM PMKP
 Standar 100%

Penanggung Jawab kepala Instalasi Radiologi

Pengumpulan data

15. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan di

rumah sakit

Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

Operasional pelanggan terhadap pelayanan di Rumah Sakit

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatifhasil penilaian kepuasan dari pasien yang

di survei (dalam persen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survey

Standar ≥80%

Penanggung Jawab Panitia indek kepuasan masyarakat (IKM)

Pengumpulan data

16. Kepuasan Karyawan terhadap fasilitas makanan

TIM PMKP
 Judul Kepuasan karyawan terhadap fasilitas makanan

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi karyawan terhadap fasilitas

makanan di rumah sakit

Difinisi operasional Kepuasan karyawan terhadap fasilitas makanan adalah

pernyataan puas oleh karyawan terhadap fasilitas makanan
di rumah sakit

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari karyawan

yang di survei (dalam persen)

Denominator Jumlah total karyawan yang di survei (n minimal 150)

Sumber data Survey

Standar ≥80 %

Penanggung Jawab Ketua Panitia indek kepuasan masyarakat (IKM)

Pengumpulan data

17. Potensial wabah menurut alamat tempat tinggal

Judul Potensial wabah menurut alamat tempat tinggal

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, keselamatan pasien,

penanggulangan wabah

Tujuan Mendapatkan gambaran penyakit wabah berdasarkan

demografi .

Definisi operasional Potensial wabah menurut alamat tempat tinggal

adalah penyakit yang mempunyai risiko menjadi pandemi

dan endemi (DHF, Diare dll) terkait dengan demografi
pasien atau tempat terjadinya kasus

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

TIM PMKP
 Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien dengan diagnosa potensial wabah

berdasarkan demografi atau alamat tempat tinggal

Denominator Jumlah pasien dengan diagnosa potensial wabah

Sumber data Rekam medik

Standar -

Penanggung Jawab Kepala Seksi Rekam medik

Pengumpulan data

18. Cost Recovery

Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah

sakit

Definisi Cost Recovery adalah jumlah pendapatan

operasional fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu

bulan

Sumber data Hasil pengamatan

Standar ≥ 60 %

Penanggung Bagian Keuangan

Jawab
Pengumpulan data

TIM PMKP
 19. Ketepatan waktu kalibrasi alat

Judul Ketepatan waktu kalibrasi alat

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan efektivitas

Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk

pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis

Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan

peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 tahun

Numerator Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana

dalam 1 tahun

Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat

Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi

Standar 100%

Penanggung Jawab Kepala IPSRS

Pengumpulan data

C. Indikator Area International Pasien Safety Goals ( IPSG)

20. Presentasi pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien rawat
inap

TIM PMKP
 Judul Presentasi pelaksanaan standar identifikasi pasien pada
pemberian identitas pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menggambarkan petugas melakukan pencegah terjadinya salah

pasien dalam memberikan pelayanan pada pasien rawat inap

Definisi operasional Presentasi pelaksanaan standar identifikasi pasien pada

pemberian identitas pasien rawat inap adalah jumlah
presentase pasien yang dilakukan pemasangan gelang
Identifikasi pasien sesuai standar pemasangan identitas pasien
yaitu terdiri dari nama lengkap, umur/ tanggal dan nomor
register , gelang merah muda / ping untuk perempuan, gelang
biru untuk laki-laki, gelang merah untuk alergi, dan gelang
kuning untuk risiko jatuh, dan gelang ungu, untuk pasien yang
tidak boleh dilakukan resusitasi pada pasien rawat inap

Frekuensi 1 bulan sekali dengan survei sampling 100 pasien

Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang di survei yang menggunakan gelang

sesuai penggunaannya

Denominator Jumlah pasien yang disurvei

Sumber data Hasil survei dari tiap instalasi

Standar 100 %

Penanggung Jawab Tim KPRS SKP I

Pengumpulan data

21. Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal

Judul Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menjamin kepatuhan prosedur pemeberian obat pada instruksi

verbal

Definisi operasional Kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan intruksi
verbal dengan dilakukan red back dengan tepat dan benar

TIM PMKP
 untuk intruksi obat. Prosedur redback adalah kegiatan untuk
memastikan instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf
apabila instruksi besifat sound alike.

Frekuensi 1 bulan sekali dengan survei sampling 100 pasien

Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah instruksi yang sudah dibubuhi stempel Konfirmasi

dan sudah ditandatangani oleh pemberi instruksi paling lambat

1 kali 24 jam

Denominator Jumlah semua instruksi verbal yang ada

Sumber data Rekam Medik

Standar 100 %

Penanggung Jawab Tim KPRS SKP II

Pengumpulan data

22. Kep atuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

Judul Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menjamin keselamatan pasien dalam pemberian obat high

alert

Definisi operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
adalah ketepatan pemberian label obat high alert dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan keselamatan pasien.

Obat-obat yang harus diwaspadai : hepari inj, Insulin Inj,

Kontras radiologi, dextrose 40%, KCL Inj, NaCl 3%,
natrium Bicarbonat dan Ca Gluconas.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

TIM PMKP
 Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah obat high alert dengan label

Denominator Jumlah obat high alert yang tersedia

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Jawab Tim KPRS SKP III

Pengumpulan data

23. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menjamin ketepatan lokasi tindakan operasi

Definisi operasional Site marking adalah tindakan pemberian tanda

identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan
atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan
benar. Prosedur site making dilakukan oleh
dokter operator

Frekuensi 1 bulan sekali dengan survei sampling 100 pasien

Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang di lakukan site marking

Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi yang harus

dilakukan site marking

Sumber data Hasil survei di Kamar operasi

Standar 100 %

TIM PMKP
 Penanggung Jawab Tim KPRS SKP IV
Pengumpulan data

24. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

Judul Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Petugas patuh melakukan kebersihan tangan

Definisi operasional Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
kebersihan tangan enam langkah dan lima moment

Frekuensi 1 bulan sekali dengan survei sampling 100 pasien

Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah petugas kesehatan yang melakukan kebersihan tangan

berdasarkan enam langkah lima moment

Denominator Jumlah petugas kesehatan yang disurvei

Sumber data Hasil survei

Standar 70 %

Penanggung Jawab Tim KPRS SKP V

Pengumpulan data

25. Tidak adanya Kejadian Pasien jatuh

Judul Tidak adanya Kejadian Pasien jatuh

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien

Definisi operasional Kejadian Pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi
dsb

TIM PMKP
 Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut

dikurangi jumlah pasien yang jatuh

Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut

Sumber data Rekam medik laporan keselamatan pasien

Standar 100 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi rawat Inap

Pengumpulan data

D. Indikator Area klinis International Library of Measures

26. Aspirin dan atau antitrombotik diterima oleh pasien dengan Acut myocardial
infarction (AMI) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit

Judul Aspirin dan atau antitrombotik diterima oleh pasien dengan

Acut myocardial infarction ( AMI) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke rumah sakit

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, kecepatan dan keselamatan

pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketepatan pelayanan sesuai

dengan standar pelayanan cardiologi

Definisi operasional Aspirin dan atau antitrombotik diterima oleh pasien dengan
Acut myocardial infarction (AMI) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke rumah sakit adalah setiap ada pasien yang
datang ke RS dengan diagnosa AMI akan dilihat dengan
dicek dokumen apakah pasien sudah diberikan aspirin dan
atau antitrombotik terhitung sejak pasien tiba di RS sampai
24 jam berikutnya

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data

Periode Analisa 3 bulan

TIM PMKP
 Numerator Jumlah pasien yang didiagnosa AMI dan diberikan aspirin
atau antitrombotik dalam waktu 24 jam sejak datang ke RS

Denominator Jumlah pasien yang didiagnosa AMI

Sumber data Hasil survei

Standar 100 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, IGD

Pengumpulan data

27. Pemberian edukasi pada pasien stroke selama perawatan di RS

Judul Pemberian edukasi pada keluarga dan pasien stroke selama

perawatan di RS

Dimensi Mutu Peningkatan kapasitas fisik kemampuan fungsi

Tujuan Meningkatkan kemampuan fungsi gerak pasien dan

memotivasi keluarga untuk ikut terlibat dalam latihan gerak

Definisi operasional Pemberian edukasi pada keluarga dan pasien stroke selama
perawatan di RS adalah pemberian pengajaran oleh
spesialis rehabilitasi medic atau fisioterafis yang telah
kompeten tentang cara melakukan fungsi gerak pada
keluarga dan pasien stroke selama di rawat di Rumah Sakit

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien stroke yang dikonsulkan ke Instalasi

Rehabilitasi medic

Denominator Jumlah pasien yang diberikan edukasi tentang kemampuan

fungsi gerak pada keluarga dan pasien selama perawatan di
RS

Sumber data Instalasi Rehabilitasi Medik

Standar 75 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

TIM PMKP
 Pengumpulan data

28. Angka kejadian Dekubitus grade II/ lebih pada pasien berisiko dekubitus

Judul Angka kejadian Dekubitus grade II/ lebih pada pasien

berisiko dekubitus

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya angka kejadian dekubitus untuk menurunkan

kejadian infeksi dekubitus

Difinisi operasional Dekubitus adalah: kerusakan/kematian kulit yang terjadi

akibat gangguan  aliran darah setempat dan iritasi pada kulit
yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut
mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,
pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu
yang lama.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang terjadi dekubitus grade II/ lebih

Denominator Jumlah pasien yang tirah baring

Sumber data Ruang Rawat Inap, ICU, IKW

Standar Menurunkan angka Infeksi dekubitus 10% dalam satu

tahun

Penanggung Jawab IPCN

Pengumpulan data

29. Angka kejadian plebitis pada pasien yang di infus

TIM PMKP
 Judul Angka kejadian plebitis pada pasien yang di infus

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mendapatkan gambaran kejadian plebitihis akibat

pemasangan infus

Difinisi operasional Plebitis adalah pada daerah lokal tusukan infus ditemukan
tanda-tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila
ditekan, ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan
cairan bila ditekan

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

Denominator Jumlah pasien yang di pasang infus

Sumber data Ruang Rawat Inap, ICU, IKW

Standar Menurunkan angka Infeksi plebitis 10% dalam satu tahun

Penanggung Jawab IPCN

Pengumpulan data

30. Pemberian inisiasi menyusu Dini

Judul Pemberian inisiasi menyusu Dini

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan - Menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi baru

lahir
- Mengurangi hari rawat bayi baru lahir
Definisi operasional Pemberian inisiasi menyusu Dini adalah proses bayi
menyusu segera setelah dilahirkan dimana bayi dibiarkan
mencari putting susu sendiri pada bayi yang lahir di rumah
sakit

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

TIM PMKP
 Numerator Jumlah bayi yang dilakukan inisiasi dini

Denominator Jumlah bayi yang lahir di Rumah sakit

Sumber data Rekam medik data kelahiran dan laporan inisiasi menyusu
dini

Standar 100%

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kebidanan

Pengumpulan data

TIM PMKP