INDIKATOR MUTU, VALIDASI &

PERBANDINGAN DATA
INDIKATOR MUTU

Dewi Anggraeni, S. Kep. Ners., MMRS

 Adalah variabel yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dan
memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan
INDIKATOR yang terjadi dari waktu ke waktu
MUTU atau tolok ukur prestasi
kuantitatif/kualitatif yang
digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap
besaran target atau standar yang
telah ditetapkan sebelumnya
 PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU

Dilakukan oleh petugas pengumpul

data di masing-masing unit atau bagian
sesuai dengan area prioritas yg
ditetapkan berdasarkan SK Karumkit.
Sedangkan frekuensi pengumpulan
data tergantung kepada kegiatan atau
bidang yang diukur dengan
mempertimbangkan jumlah data
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
KLINIS  INTERNATIO S.K.P INDIKATOR
11 AREA NAL PMKP 3.3 MANAJERIAL
KLINIS LIBRARY/  9 AREA
PMKP 3.1 JCI MANAJERIAL
EP 1 PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

 TARGET INDIKATOR KLINIK
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)
1 Asesmen evaluasi pasien Kelengkapan pengisian assesmen awal Ka Instalasi Rawat Inap
medis dan keperawatan (umum) pasien
baru dalam waktu 24 jam setelah MRS
2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu pelayanan laboratorium Kasub Instal.Laboratorium
Patologi klinik untuk pemeriksaan darah
rutin dan cito
3 Layanan Radiologi dan pencitraan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax Kasub Instal. Radiologi
diagnostic foto untuk pasien rawat inap
4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan sign in, time Kepala Instalasi Kamar
out dan sign out bedah
5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat tidak sesuai KaInstal Farmasi
pengobatan lain formularium
6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris Kesalahan penulisan resep oleh dokter KaInstal Farmasi
cedera
7 Penggunaan anestesi dan sedasi Evaluasi persiapan pre anestesi pada Kasub Instal Anestesi
pasien operasi elektif dengan anestesi
umum
8 Penggunaan darah dan produk darah Monitoring reaksi tranfusi KaInstalwatnap
9 Ketersediaan isi dan penggunaan Ketepatan pengembalian berkas RM Kaur Rekmed
catatan tentang pasien lengkap ≤ 2x24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
10 Pencegahan, pengendalian, - Angka kejadian plebitis KaInstalwatnap
pengawasan serta pelaporan infeksi
Penelitian klinis Not Aplicable (NA) -
 TARGET INDIKATOR JCIs LIBRARY MEASURES

N Standar Judul Indikator Penanggung

o jawab

1 Related to JCI’s Of Measure, I-STK 10 Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang Instalasi Rehab
Ischemic or Hemorrahagic stroke patients telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan Medik
who werw assessed fr Rehabilatation rehabilitasi
services

2 Related to JCI’s Of Measure, I- STK- 1 Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi DPJP
Patients with ischemic stroke prescribed antitrombotik pada saat pulang
antithrombotic therapy at discharge

3 Related to JCI’s Of Measure, I-AMI-01 Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari Instalasi Farmasi
Aspirin received within 24 hours of arrival kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan
to the hospital for patients having an acute infark miokard akut (AMI)
myocardial infarction (AMI).

4 Related to JCI’s Of Measure, I-AMI 2
Aspirin prescribed at discharge for
patientswho had an acute myocardial
infarction
5 Related to JCI’s Library Of Measures, I-
PC-02
Nulliparous women with a term, singleton
baby in a vertex position
delivered by cesarean section
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut DPJP
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar
rumah sakit
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) DPJP
yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
 TARGET INDIKATOR MANAJEMEN
N Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

1 Pengadaan serta suplai obat-obatan Kekosongan stok obat esensial Kainstal Farmasi
penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
2 Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh Ketepatan Waktu Pengiriman Kepala Rekam Medis
undang-undang) Laporan penggunaan narkotika
3 Manajemen resiko  Kegiatan Failure Mode and Effect Wa.ket.Sub Komite
Analysis (FMEA) dilaksanakan dan Keselamatan pasien dan
ditindaklanjuti manajemen resiko
 Insiden tertusuk jarum
4 Manajemen penggunaan /utilisasi Pemanfaatan R.ICU untuk pasien Ka. Ru ICU
yang membutuhkan perawatan
Intensive
5 Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pasien Humas Rumah Sakit
keluarga pasien
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan Kaurpers
7 Demografi dan diagnosis klinis pasien Demografi pasien yang Kaur rekam medis
terdiagnosa HIV-AIDS baik rawat
jalan maupun rawat inap
8 Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian Kabina yanmasum
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
9 Pencegahan dan pengendalian peristiwa  Peralatan ukur medis yang Kasijangmed
yang membahayakan keselamatan terkalibrasi tepat waktu sesuai PaUrdal
pasien, keluarga pasien dan staf ketentuan kalibrasi BPFK
 Baku mutu limbah cair
TARGET INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
N Indikator Judul Indikator Penanggung
o jawab (PJ)
1 Ketetapan identifikasi Kepatuhan identifikasi pasien di ruang Wakil ketua Sub Komite
pasien rawat inap Keselamatan Pasien
dan Koordinator
2 Peningkatan Komunikasi Kepatuhan penerapan komunikasi Manajemen resiko
Efektif dengan metode TBK (Tulis, baca ,
konfirmasi) pada saat menerima
perintah / instruksi lisan atau melalui
telepon dan melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang pasien secara
verbal melalui telepon
3 Keamanan obat-obatan Kepatuhan pemberian label obat high Ka Instalasi Farmasi
yang perlu kewaspadaan alert oleh farmasi
tinggi
4 Ketepatan sisi, pasien dan Kepatuhan pelaksanaan prosedur site Ka Instal Kabed
prosedur pembedahan marking sebelum tindakan operasi

5 Pencegahan infeksi Presentase kepatuhan petugas Ka Tim PPI

nosokomial kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen
6 Mengurangi resiko pasien Insiden pasien jatuh selama perawatan Ka Instalwatnap
jatuh di rawat inap
Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal Keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Angka Kepatuhan pelaksanaan sing in, time out dan sing out

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

Validasi data adalah alat penting
untuk memahami mutu dari data dan penting
untuk menetapkan tingkat kepercayaan
(confidence level) dari pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri.

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam

proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan
dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi
data dan penggunaan data untuk perbaikan
Data yang di validasi

data dari indikator mutu

klinik
Tujuan
▫ Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
▫ Verifikasi bahwa pengambilan data adalah
konsisten dan reproducible
▫ Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang
dikumpulkan.

15
 16

VALIDASI DATA
Standar PMKP.5
RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data
Standar PMKP.5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di
web site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data

Rasional :
▫ RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan
dan validasi data.
▫ Ketika RS membuat data untuk publik maka pimpinan
RS mempunyai tanggung jawab untuk menjamin
KEANDALAN DATA
▫ Publik mempunyai HAK KEAKURATAN DATA.
▫ Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk
masyarakat/publik.
▫ Mendorong peningkatan dalam proses
pengumpulan data.
▫ Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial
benchmarking selanjutnya
▫ Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan
pembuatan keputusan berdasarkan data.

17
Elemen penting dari validasi data yang
terpercaya mencakup sebagai berikut :
• Validasi data dilakukan orang kedua yang
tidak terlibat dengan pengumpulan data
sebelumnya dengan cara menelusuri
kelapangan untuk melihat bagaimana data
dikumpulkan dan dicatat apabila diperlukan.
• Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain, sample 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
• Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan kembali.
 Lanjutan
 Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik
akurasi levelnya 90%.
 Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak
diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas
definisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
 Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan, menghasilkan
tingkat yang diharapkan.
 Validasi dilakukan bila :
 Evaluasi baru yang dilakukan.
 Terjadi perubahan sistem.
 Terjadi perubahan sumber data.
 Data yang berasal dari evaluasi yang ada
berubahan, tanpa ada penjelasan.
 Data yang akan dipublikasikan.
 Komisi Akreditasi Rumah
Sakit

JUDUL asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24

INDIKATOR jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN 70 % pada bulan Oktober 2016
INDIKATOR
JML PASIEN RI 900 pasien
BULAN OKT 2014
JUSTIFIKASI Data baru pertama kali dikumpulkan
PERLU VALIDASI
METODE 1. Menggunakan metode sampling  misalnya 900
VALIDASI RM dilakuku kan sampling menjadi 90 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
 Komisi Akreditasi Rumah
Sakit

HASIL Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap

VALIDASI dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober :
belum akurat
RENCANA 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien
TINDAK LANJUT pada bulan Oktober 2014 = 35 %  revisi data capaian
indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi
 Komisi Akreditasi Rumah
Sakit

JUDUL asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24

INDIKATOR jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan November 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2014
JUSTIFIKASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
PERLU VALIDASI
METODE 1. Menggunakan metode sampling  800 RM
VALIDASI dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
 Komisi Akreditasi Rumah
Sakit

HASIL Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap

VALIDASI dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November :
sudah akurat
RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan
TINDAK LANJUT PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denomerator, sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal
RONDE KENDALI MUTU
KEBIJAKAN
• Permenkes Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII /
2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

• SK Karumkit No 75/VIII/ 2016 Tentang Ronde

Kendali Mutu dan Keselamatan Pasien
Latar Belakang
• Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
merupakan pendekatan menyeluruh terhadap perbaikan
mutu dan keselamatan pasien dengan terus-menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
• Pemimpin berada pada garis depan dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, hal ini untuk
menjamin adanya perubahan yang mendasar terhadap
budaya rumah sakit yang secara proaktif mengarah pada
upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
• Proses yang harus dilakukan: mengidentifikasi dan
mengurangi risiko dan variasinya; menggunakan data
untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang
menjadi prioritas; dan bertujuan menunjukkan
terjadinya perbaikan yang berkelanjutan
 Mutu dan keselamatan berakar pada pekerjaan
sehari-hari yang dilakukan oleh setiap
profesional kesehatan dan staf lainnya.

Para manajer, staf pendukung dan Iain-lain dapat menerapkan

standar tersebut dalam pekerjaan sehari-hari untuk memahami
bagaimana membuat proses lebih efisien, memanfaatkan
sumber daya lebih bijaksana, dan mengurangi risiko-risiko fisik

Perlu supervisi dan pengawasan yang optimal

 Maksud dan Tujuan
Maksud
• Memperlihatkan komitmen Kepala Rumah Sakit
terhadap program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta
Keselamatan Kerja, Kebakaran Dan Kewaspadaan
Bencana.
• Membuka komunikasi langsung Kepala Rumah Sakit
dengan Staf pemberi pelayanan kesehatan dan Staf
lainnya.
• Memantau langsung kemajuan penerapan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi serta Keselamatan Kerja,
Kebakaran Dan Kewaspadaan Bencana, termasuk
pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan
pasien
Tujuan
• Meningkatnya keyakinan tentang pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit termasuk sistem
pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
tanpa hukuman ( non – punitive).
• Berkembangnya komunikasi antara staf (manajerial dan
pemberi pelayanan lesehatan) dengan pasien.
• Meningkatnya mutu dan pelaporan insiden (baik yang
disebabkan oleh faktor klinis maupun non klinis).
• Meningkatnya jumlah informasi tentang mutu keselamatan
pasien rumah sakit langsung kepada Pimpinan rumah sakit
dari pihak pertama di lapangan.
• Terbangun dan semakin kuatnya budaya rumah sakit kearah
budaya yang fokus kepada “quality” dan ”safety” dalam
proses pelayanan sehari-hari.
• Menurunnya angka insiden keselamatan pasien baik oleh
faktor klinis maupun non klnis
• Meningkatnya kepuasan terhadap pelayanan baik internal
maupun eksternal
Sasaran
semua unit di Rumah Sakit yang
mengimplementasikan program keselamatan
pasien dan unit penyelenggara pelayanan
administratif, baik yang memberikan pelayanan
kesehatan maupun pelayanan adminstrasi lainnya
dalam rangka monitoring dan evaluasi pencapaian
standar mutu
Bentuk Kegiatan
• Ronde Besar:
 1 bulan sekali (Kamis minggu pertama)
 Diikuti: Kepala/Waka Rumah Sakit, didampingi jajaran
manajemen dan profesi (Kommed, Kelompok SMF,
Komkep, Komite PMKP, Komite PPI dan Tim K3 dan
Manajer lain sesuai kebutuhan.
 Rombongan sebaiknya tidak terlalu besar, sekitar 5 – 7
orang
 Peninjauan / inspeksi keliling ke Unit / Bagian / Instalasi
besar seperti : Gadar, ICU, Kamar Operasi, HD, Kamar
Bersalin, Laboratorium, Radiologi. Dll.
• Ronde Rutin:
 Satu minggu sekali setiap hari kamis (selain minggu ke-1)
 Diikuti oleh anggota Komite PMKP dari ketiga sub
Komite, PPI dan K3 dengan jumlah 3-6 orang.
 Rombongan secara bergiliran mengadakan ”peninjauan /
inspeksi” keliling ke Unit / Bagian kecil seperti Poliklinik,
Ruangan Perawatan, dsb
 PERBANDINGAN DATA
INDIKATOR MUTU
Data yang telah di validasi melalui kegiatan
Ronde Kendali Mutu dan Ronde Keselamatan Pasien
kemudian di bandingkan dari waktudengan Rumah Sakit
lain dan standar
Contoh Perbandingan Data Indikator Mutu Dengan Rumah Sakit Lain

DR. SOEPRAOEN
Contoh Perbandingan Data Indikator Mutu Dengan Standar

DR. SOEPRAOEN
 Sekian
Terima Kasih