UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

TAHUN 2019

LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

Bekasi, 01 Maret 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

Susi Asmawati SKM

NIP. 19720405 199103 2 002

UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Semakin ketatnya persaingan serta pelanggan yang semakin selektif dan

berpengetahuan mengharuskan Puskesmas selaku salah satu penyedia jasa
pelayanan kesehatan untuk selalu meningkatkan kualitas pelayanannya. Untuk
dapat meningkatkan kualitas pelayanan, terlebih dahulu harus diketahui apakah
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien/pelanggan selama ini telah sesuai
dengan harapan pasien/pelanggan atau belum.

Pelayanan kesehatan yang bermutu masih jauh dari harapan masyarakat,

serta berkembangnya kesadaran akan pentingnya mutu, maka UU Kesehatan
Nomor 23 tahun 1992 menekankan pentingnya upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan, khususnya ditingkat Puskesmas. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di UPTD
Puskesmas Setiamulya, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
penanggung jawab/coordinator UKM, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen,
penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis.

Setiamulya, 01 Maret 2019

Penanggung Jawab Mutu
UPTD Puskesmas Setiamulya

Drg. Suci Meighitine

NIP.19800523 201503 2 003
LAMPIRAN
BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Permenkes 75 Thn 2014 tentang pusat pelayanan kesehatan

tingkat pertama di puskesmas yaitu harus memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu, maka diperlukan arahan sebagai Acuan Sistem Manajemen Mutu
di puskesmas atau yang disebut Pedoman Mutu dan Perbaikan Kinerja
Puskesmas. Pedoman mutu yang dibuat oleh UPTD Puskesmas Setiamulya agar
dapat memberikan pelayanan sesuai standar, sehingga jasa yang dihasilkan
mendapatkan pengakuan jaminan mutu dan tercapainya kepuasan pelanggan.

Pedoman Manajemen Mutu dan perbaikan kinerja puskesmas ini

menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas
Setiamulya. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional Puskesmas dan menjelaskan keterkaitan antara struktur organisasi
puskesmas, kebijakan mutu, indikator layanan klinis dan kinerja, proses layanan
puskesmas, dan penunjang layanan demi tercapainya peningkatan kepuasan
masyarakat pengguna puskesmas. Semua kegiatan dalam penyelenggaraan
pelayanan puskesmas sesuai dengan Visi UPTD Puskesmas Setiamulya menjadi
Terwujudnya masyarakat sehat diwilayah Puskesmas Setiamulya tahun 2022.
Pedoman Mutu dan Perbaikan Kinerja ini mulai berlaku tanggal 4 Maret 2019.

1. Profil Organisasi
UPTD Puskesmas Setiamulya beralamat di jalan Raya Kecamatan
Tarumajaya Desa Setiamulya bagian utara Kabupaten Bekasi. Puskesmas
Setiamulya berdiri tahun 2015 setelah dimekarkan dari Puskesmas
Tarumajaya,. Puskesmas Setiamulya memiliki satu Puskesmas Pembantu
yaitu Pustu Setiaasih di Desa Setiaasih. Wilayah kerja Puskesmas
Setiamulya mencakuptiga desa, yaitu :
1. Desa Setiamulya
2. Desa PusakaRakyat
3. Desa Setia ASih
Secara administrative Puskesmas Setiamulya terdiri dari 3 Desa, 16 Dusun,
78 RW dan 271 RT. Puskesmas Setiamulya mempunyai luas wilayah
1894,40 Ha. Desa yang paling luas yaitu desa Pusaka Rakyat yang
mempunyai luas 742,50 Ha. Pendudukdi wilayah kerja Puskesmas
Setiamulya berjumlah 51.464 jiwa.
Wilayah Kerja Puskesmas Setiamulya
 Kecamatan Tarumajaya

Puskesmas Setiamulya memiliki batas wilayah sebagai berikut:

Utara : Desa Pantai Makmur Kecamatan Tarumajaya
Selatan : Kelurahan Medan Satria Kota Bekasi
Barat : DKI Jakarta dan Kota Bekasi
Timur : Kecamatan Babelan

Keadaan Iklim
Suhu rata-rata : 280C -320C
Curah Hujan : 1635 mm
Karena berbatasan dengan Ibukota Negara, akibatnya UPTD Puskesmas
Setiamulya Kecamatan Tarumajaya menjadi spesifik apabila
dibandingkan dengan Kecamatan lain di Kabupaten Bekasi. Spesifitas ini
terutama dalam hal perkembangan pembangunan yang begitu pesat,
yang diikuti pula dengan perkembangaan masalah pola penyakit serta
masalah – masalah kesehatan perkotaan lainnya.

VISI DAN MISI UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

1. VISI
Terwujudnya masyrakat sehat diwilayah Puskesmas Setiamulya Tahun
2022
 2. MISI
a. Meningkatkan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
paripurna
b. Menigkatkan pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan dan
terjaminnya keselamatan pasien
c. Melaksanakan manajemen Puskesmas yang professional dan
akuntabel
d. Meningkatkan kerjasama dengan lintas sektoral dibidang kesehatan
MOTTO
“Sukses Bersama Sehat Utama”

TATA NILAI
“ SETIA”
1. ( S ) Santun
Seluruh petugas Puskesmas harus selalu memberikan pelayanan pada
pelanggan dengan prinsip 5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
2. ( E ) Empati
Seluruh petugas Puskesmas dalam memberikan pelayanan bersikap
adil tidak membeda-bedakan status sosial selalu menggelorakan
semangat pelayanan prima dan menjunjung tinggi keselamatan
pelanggan.
3. ( T ) Tanggap
Seluruh petugas Puskesmas harus memberikan Pelayanan dengan
cepat dan tepat dalam memberikan tindakan pada pelanggan.
4. ( I ) Ikhlas
Seluruh petugas Puskesmas harus memberikan pelayanan berprinsip
setiap mengerjakan sesuatu pekerjaan dengan ikhlas niat ibadah
5. ( A ) Amanah
Seluruh petugas Puskesmas melaksanakan tugas dan kewajiban
sesuai dengan peraturan dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Kebijakan Mutu

Kebijakan Mutu adalah keputusan Kepala Puskesmas mengenai

sistem manajemen mutu yang diberlakukan di puskesmas, dan di sepakati
oleh seluruh karyawan puskesmas. Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas
Setiamulya Bertekad memberikan pelayanan yang berstandar dan Optimal
serta Peningkatan Mutu Pelayanan yang berkelanjutan demi kepuasan
pelanggan.

Adapun Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Setiamulya adalah sebagai

berikut :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman
mutu dan kinerja.
5. Pedoman mutu dan keselamatan pasien disusun berdasarkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas
Setiamulya dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan
oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
7. Perencanaan mutu meliputi perencanaan mutu manajemen,
perencanaan mutu UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
8. Perencanaan mutu manajemen meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
9. Pelaksanaan Lokakarya bulanan dilaksanakan sekitar tanggal 25
setiap bulannya.
10. Kepala Puskesmas wajib membentuk tim audit internal.
11. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan
Puskesmas.
12. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja
yang diaudit secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor
tindak lanjut terhadap audit sebelumnya.
13. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali
dalam setahun, yaitu pada bulan Juni dan bulan November.
14. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak mengenai
Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
15. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
berisi paling tidak:
 a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses,
dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan
mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
16. Dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
17. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir
di bawah ini:
 a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
18. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
harus didokumentasikan.
19. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan.
20. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas tiap tribulan.
21. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial
masalah, maka area prioritas yang perlu mendapatkan perhatian
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 Sasaran Keselamatan Pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan gawat darurat

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Proses pelayanan di UPTD Puskesmas Setiamulya menggunakan

sistem manajemen mutu dimana komitmen manajemen sebagai pemangku
keputusan berperan penting dalam menyusun kebijakan dan perencanaan
dan sumber daya. Proses layanan yang diberikan ditetapkan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan payung hukum yang mendasari jenis
pelayanan. Dimana pelayanan yang dilakukan di monitor, di evaluasi, dan
direncana tindak lanjut dengan PDCA. Adapun sistem pengendalian,
pengukuran proses dan hasil dilakukan melalui mekanisme tertentu yang
sudah ditetapkan. Dalam pelaksanaan proses layanan diperlukan adanya
 kerjasama pihak ketiga dan pendukung pelayanan, sehingga kepuasan
pelanggan dapat terus ditingkatkan secara berkesinambungan. Adapun
proses pelayanan Puskesmas Setiamulyadi gambarkan sebagai berikut
.Sistem Manajemen Mutu sbb :

SISTIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

D
TANGGUNG JAWAB TOP MANAJEMEN (KEPALA PUSKESMAS) K
I
Rencana Usulan 5 (lima ) Visi, Misi, Tata Nilai, Rencana Tahunan E
N Tahunan Puskemas Maklumat Pelayanan, Puskesmas
Kebujkan Mutu P
K
U
Perencanaan Anggaran Tinjauan Manajemen Kerjasama lintas Sektor
E
A
S MANAJEMEN (Ka. TU) Pengukuran, Analisa dan Perbaikan S
&
Jenis pelayanan yang dilakukan di UPTD Puskesmas Setiamulya terdiri dari :

Jenis pelayanan UPTD Puskesmas Setiamulya meliputi upaya kesehatan

perorangan, upaya kesehatan masyarakat dan jaring jejaring puskesmas. Kegiatan yang
dilakukan terdiri dari pelayanan dalam gedung dan luar gedung baik promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif.
Adapun jenis pelayanan yang diberikan adalah sebagai berikut :

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

No Pelayanan Kesehatan Jenis pelayanan yang diberikan

1. Pendaftaran Pendaftaraan Pasien Poli Rawat Jalan baik itu

pasien umum maupun asuransi

2 Pelayanan Umum Konsultasi Umum, Pemeriksaan dan

Pengobatan Umum Tingkat Dasar, Pemberian
Rujukan, Pembuatan Surat Sehat.

3 Pelayanan Gigi Dan Konsultasi Gigi, Pemeriksaan Gigi dan Mulut,

Mulut Penambalan Gigi, Pencabutan Gigi Susu,
Pencabutan Gigi dewasa sederhana dan
Pemberian Rujukan Gigi.

4 Pelayanan Kesehatan Konsultasi dan pemeriksaan kesehatan Ibu

Ibu Anak (KIA) Dan Hamil, Bayi, Balita, Ibu nifas, Imunisasi ibu
Keluarga Berencana (KB) hamil, imunisasi bayi dan imunisasi calon
pengantin, Pemberian rujukan KIA, Pelayanan
KB : Pil, Suntik, Implan, IUD

5 Laboratorium Darah lengkap, Gol. Darah, Pemeriksaan

sputum, Protein dan reduksi urine, Pemeriksaan
Gula darah , Pemeriksaan asam urat,
Pemeriksaan kolesterol, Hbs Ag Schreening,
Tes Hamil (PPTest).

6 Pelayanan Obat Pemberian Obat – Obatan Sesuai Resep Dokter

7 Konselling Gizi Konseling dan Pemeriksaan Gizi

8 Pelayanan TB Paru & Konsultasi, Pemeriksaan, Dan Pengobatan

Kusta Pasien TB ,Paru, Kusta
9 Konseling Kesehatan Konseling Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Lingkungan

10 Home Visite Kunjungan rumah untuk pasien bumil resti, gizi

buruk, TB Paru, penyakit rujuk balik (PRB)
membutuhkan penanganan Tim Interprofesi,
Penyakit Tidak Menular

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

No UPAYA KESEHATAN
KEGIATAN
MASYARAKAT ESSENSIAL

1 Promosi Kesehatan a. Penyuluhan Kesehatan Siswa

Sekolah
(PROMKES)
b. Pertemuan Pokjanal Posyandu
c. Penyuluhan Dalam Gedung
d. KIP/K (Komunikasi Inter Personal)
e. Pengkajian dan pembinaan PHBS
di Rumah Tangga
f. Penyuluhan PHBS di Posyandu
g. Pemberdayaan Masyarakat Melalui
Penyuluhan Kelompok di
masyarakat (UKBM).
2 Pelayanan Kesehatan a. Pembinaan Bank Sampah
Lingkungan (KESLING) b. Pendataan Sanitasi Dasar
c. Kunjungan Rumah Klinik Sanitasi
d. Monitoring dan Evaluasi Limbah
Medis SPKS
e. Jasa Pembuangan Limbah Medis
f. Pemicuan CTPS (Cuci Tangan
Pakai Sabun) di Sarana Pendidikan
3 Pelayanan Kesehatan Ibu Anak KIA :
(KIA) & Keluarga Berencana a. Kelas Ibu dan Kelas Balita di
Posyandu
(KB)
b. Penyuluhan kesehatan reproduksi
di sekolah
KB :
 a. Penyuluhan & Pelayanan KB di
Posyandu

4 GIZI a. Pemberian PMT Pada Balita Gizi

Buruk
b. Pemberian Vit A pada Bayi, Balita
dan Ibu Nifas
c. Pemberian Tablet Tambah Darah
Pada Ibu Hamil
d. Penyuluhan Gizi Sekolah dan di
posyandu
5 Pencegahan Pengendalian a. P2 Penyakit Tidak Menular
Penyakit (P2P) b. Pencegahan dan Pengendalian P2
Penyakit Menular:
TB Paru/ Kusta
Imunisasi
Survaillance
DBD
ISPA/ DIARE
Arbovirosis dan Zoonosis
6 Perkesmas (Keperawatan Pembinaan keluarga rawan dan
Kesehatan Masyarakat) kunjungan rumah penyakit menular dan
tidak menular

No UPAYA KESEHATAN KEGIATAN

MASYARAKAT
PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Lansia a. Pemeriksaan dan Penyuluhan
Kesehatan pada lansia di Posbindu
2 Upaya Kesehatan Gigi a. Pembentukan dan Pembinaan
kader Gigi
Masyarakat Desa (UKGMD)
b. Penyuluhan dan Pemeriksaan Gigi
di Posyandu
3 Pengobatan Tradisional a. Penyuluhan Obat Tradisional di
Posyandu
(BATRA)
 4 Kesehatan Kerja (KESJA OR) a. Pembinaan K3 di Puskesmas dan
UKK
b. Pemeriksaan Medical Chek Up di
Puskesmas
c. Rockport
d. Monev UKK
5 PROLANIS Penimbangan berat badan,
pemeriksaan tensi, Lingkar perut,
Pemeriksaan Gula Darah dan
Penyuluhan Peserta Prolanis
6 Kesehatan Indra dan Jiwa a. Pemeriksaan Indra di Sekolah
Dasar
b. Gebyar Screening Katarak
c. Mengantar Pasien Katarak Untuk
Operasi
d. Penyuluhan Jiwa
e. Pelacakan Pasien Jiwa
7 UKS / UKGS a. Pembinaan dan pelatihan guru UKS
dan perwakilan Dokcil
b. Penjaringan murid sekolah TK, SD,
SMP, SMA berupa penyuluhan, dan
pemeriksaan kesehatan umum dan
gigi
9 Kesehatan Haji a. Pembinaan Kesehatan Haji
b. Tes Kebugaran (rocksport) calon
jemaah haji

JENIS PELAYANAN JARING DAN JEJARING

No Pelayanan Kesehatan Jenis pelayanan yang diberikan

1. Puskesmas Pembantu (PUSTU) Pelayanan Umum : Konsultasi dan

Pengobatan umum, Melakukan rujukan
ke Puskesmas

2 Sarana Pelayanan Kesehatan Pemberian rekomendasi dan

Swasta (SPKS) pembinaan klinik swasta, prakter
dokter, dokter gigi, dan apotek

3 Bidan Desa Bertanggung jawab atas

penyelenggaraan asuhan kebidanan
dan pelayanan kesehatan di desa.
B. RUANG LINGKUP

Pedoman Manajemen Mutu ini diikuti oleh seluruh pegawai UPTD Puskesmas
Setiamulya, digunakan pada Manajemen Puskesmas dan Upaya Pelayanan
Puskemas, meliputi Upaya kesehatan Perorangan, Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Jaring Jejaring. Serta diimplementasikan dengan penerapan ISO 9001: 2008 dan
standar akreditasi puskesmas.
Standar akreditasi puskesmas meliputi :
1. Persyaratan umum Sistem Manajemen Mutu
2. Perencanaan Mutu Manajemen Puskesmas
3. Perbaikan Kinerja Puskesmas
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan menerapkan Manajemen
Risiko.

C. TUJUAN

Tujuan dari Pedoman Mutu adalah untuk memberikan arahan atau acuan
menjalankan kegiatan operasional bagi Manajemen dan Staf Puskesmas Setiamulya
dalam penerapan sistem yang efektif serta keterkaitan antara struktur organisasi
puskesmas, kebijakan mutu, Indikator kinerja dalam penyelenggaraan pelayanan
puskesmas sesuai visi Terwujudnya masyrakat sehat diwilayah Puskesmas
Setiamulya Tahun 2022 dan melakukan perbaikan secara berkelanjutan terhadap
kinerja Puskesmas untuk menjamin kepuasan masyarakat.

Adapun tujuan dari Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas adalah sebagai
berikut :

1. Untuk mengetahui kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas.

2. Untuk mengetahui tingkat kepuasan masyarakat terhadap kualitas pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
3. Untuk mengetahui tingkat kesesuaian antara tingkat kepentingan dengan tingkat
kinerja dari unsur-unsur pelayanan.
4. Untuk mengetahui mutu pelayanan dari suatu instansi pelayanan kesehatan
khususnya di Puskesmas.
 D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republi
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.

5. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan

Minimal di bidang kesehatan

6. Profil UPTD Puskesmas Setiamulya

7. Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Setiamulya

8. Standar Prosedur Operasional setiap pelayanan / Program

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas.
2. Kepuasan pelanggan adalah Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan
antara apa yang dia terima dan harapannya.
3. Pasien adalah Orang yang memerlukan pelayanan klinis.
4. Koreksi adalah Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar
yang berlaku.
5. Tindakan korektif / Perbaikan adalah Tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki,
dan mencegah terulangnya ketidaksesuaian.
6. Tindakan preventif adalah Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian berdasarkan hasil identifikasi potensi ketidaksesuaian.
7. Pedoman mutu adalah Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk
pernyataan tujuan yang ingin dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang kebijakan
perusahaan untukmemuaskan pelanggannya.
8. Dokumen adalah Sebuah tulisan yang memuat informasi.
9. Rekaman adalah Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar.
10. Efektivitas adalah Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa
alternatif lainnya.
11. Efisiensi adalah Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil
yang optimum.
12. Proses adalah urutan pelaksanaan ataukejadianyang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakanwaktu, ruang,keahlianatausumberdayalainnya,
yang menghasilkan suatu hasil.
13. Sasaran mutu adalah Target dari masing masing bagian / departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
14. Perencanaan mutu adalah Aktivitas pengembangan produk dan proses yang
mengarah pada pemenuhan kebutuhan pada pelanggan.
15. Kebijakan mutu dan keselamatan pasien adalah pernyataan resmi Puskesmas yang
memuat komitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Puskesmas agar pasien memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman.
16. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan; alat; media.
17. Prasarana adalah Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
18. Masyarakat adalah Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh
suatu kebudayaan yang mereka anggap sama.
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. GAMBARAN UMUM SISTEM MANAJEMEN MUTU

UPTD Puskesmas Setiamulya menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan
IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun

meliputi:
Dokumen Internal yang harus dikendalikan meliputi :
1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. Kerangka Acuan
4. Standar Prosedur Oprasional
Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
1 Standar Nasional (NSPK)/internasional
2 Buku-buku pedoman dan panduan eksternal
3 Perda atau Surat Keputusan Bupati
4 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

1. PROSES PENYUSUNAN DOKUMEN

a. Koordinator Manajemen, UKP, UKM, dan Jejaring mengkoordinasikan masing-

masing pokjanya untuk melakukan penyusunan dokumen sesuai tata naskah
pedoman yang sudah disepakati.
 b. Penyusunan dokumen dapat dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab
pelayanan/ program ataupun dilakukan lintas layanan/ program melalui sebuah
rapat koordinasi tim.
c. Dokumen yang telah selesai disusun diserahkan kepada Koordinator pokja untuk
persetujuan lalu kemudian meminta persetujuan Kepala Puskesmas . Apabila ada
penolakan atau koreksi dikembalikan lagi kepada penanggung jawab program
atau tim penyusun untuk direvisi.

2. PENGESAHAN DOKUMEN

Dokumen yang disetujui Kepala Puskesmas maka disahkan di tandatangani oleh

Kepala Puskesmas.

3. PENOMORAN DOKUMEN

a. Dokumen yang sudah disahkan oleh Kepala Puskesmas diserahkan kepada

Kasubag TU untuk diberikan penomoran dokumen yang disesuaikan dengan
pedoman tata naskah.
b. Setelah diberikan penomoran dokumen diserahkan kepada sekretariat akreditasi
untuk di arsipkan dengan sebagai dokumen induk dibawah tanggung jawab
Koordinator Mutu.

4. PEMBERLAKUAN, DISTRIBUSI DAN PENYIMPANAN DOKUMEN

a. Dokumen induk disimpan dalam arsip khusus yang dikendalikan oleh Koordinator
Tim Mutu dengan pemberian stempel “Dokumen Induk”. Dokumen induk ini di
arsipkan dengan membuat Daftar Dokumen Induk dan selalui diperbaharui bila
ada revisi.
b. Dokumen dapat diperbanyak oleh Koordinator Mutu kepada semua pihak yang
berkepentingan sebagai dokumen terkendali dengan diberikan stempel
“Dokumen Terkendali”.
c. Unit/ Bagian yang mendapatkan distribusi salin dokumen harus menandatangani
formulir tanda bukti penerimaan dokumen.
d. Dokumen terkendali adalah dokumen yang dikendalikan distribusinya oleh
Koordinator Mutu, tercatat keberadaannya, digunakan sebagai pedoman kerja
selama belum mengalami revisi, dan diperbaharui bila mendapat revisi.
 e. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang distribusinya tidak dikendalikan
oleh Koordinator Mutu, digunakan untuk informasi yang disebarluaskan, tidak
diperbaharui bila tidak mendapatkan revisi
f. Untuk Penyimpanan dokumen terkendali menggunakan Map Dokumen Pokja :
Pokja Manajemen : Warna Merah
Pokja UKM : Warna Kunung
Pokja UKP : Wakna Hijau

g. Penyimpanan dokumen terkendali disesuaikan dengan nomor bab, standard,

kriteria dan elemen penilaian yang ada di Permenkes 46 Tahun 2015.

5. PENCARIAN KEMBALI DOKUMEN

Dokumen dapat dicari melalui Daftar Dokumen Induk dan Daftar Dokumen Terkendali.
Daftar dokumen dapat dicari secara manual maupun secara kompuetrised yang di
koordinir oleh Koordinator Mutu.

6. PROSES PENARIKAN DOKUMEN YANG KADALUARSA

Pemusnahan dokumen dilakukan apabila usia dokumen sudah melebihi 5 tahun dan
2 tahun kedaluarsa.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
2. Catatan atau rekaman merupakan hasil pelaksanaan kegiatan.
3. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
4. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
5. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing ketua masing –
masing pokja yang juga merupakan bagian dari tim mutu.
6. Rekaman keseluruhan pokja juga di simpan oleh Koordinator Mutu dan di
kendalikan.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, Kasubag TU, Koordinator Tim Mutu, Koordinator UKM,

Koordinator UKP, Koordinator Jaring dan Jejaring Manajemen Puskesmas dan
seluruh karyawan Puskesmas Setiamulya bertanggung jawab bertekad untuk
menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk
mendukung pencapaian indikator yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan
Kepada Manajemen dan koordinator unit pelayanan/program untuk:

a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara

konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh karyawan memahami essensi sistem manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan indicator-indicator yang ingin dicapai.
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Masyarakat dilibatkan dalam identifikasi kebutuhan masyarakat dalam

rangka menentukan jenis pelayanan yang diberikan di puskesmas melalui Survey
Mawas diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), Indeks kepuasan
masyarakat, kotak saran dan umpan balik kegiatan. untuk menentukan rencana
usulan kegiatan puskesmas dan sebagai sarana perbaikan mutu dan kinerja
pelayanan.

Kepala Puskesmas, Kasubag TU, Koordinator Tim Mutu, Koordinator

UKM, Koordinator UKP, Koordinator Jaring dan Jejaring ketua pokja upaya
pelayanan dan Koordinator program terkait dengan pelanggan berkewajiban
memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan Puskesmas Setiamulya.

Penanggung Jawab pelayanan dan program bertanggung jawab

terhadap data pelanggan puskesmas pada masing-masing program setiap harinya
dan dievaluasi setiap bulan melalui sistim pencatatan dan pelaporan puskesmas
 baik itu secara elektrik e-puskesmas dan P-Care oleh bagian SP3 maupun secara
manual di masing–masing unit pelayanan. Memelihara dan senantiasa
memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk
memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan.

Umpan balik dan keluhan pelanggan dapat disampaikan ke Puskesmas

Setiamulya melalui berbagai media seperi penyediaan kotak saran, survey
kepuasan pelanggaan, SMS, Email, Telepon, dan Lembar Umpan Balik kepada
sasaran.Semua masukan keluhan dan saran dikelola oleh Tim Mutu dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan disosialisasikan pada seluruh petugas
pada lokakarya bulanan maupun dalam Tinjauan Manajemen.

C. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan Mutu adalah keputusan Kepala Puskesmas mengenai sistem

manajemen mutu yang diberlakukan di puskesmas, dan di sepakati oleh seluruh
karyawan puskesmas. Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Setiamulya Bertekad
memberikan pelayanan yang berstandar dan Optimal serta Peningkatan Mutu
Pelayanan yang berkelanjutan demi kepuasan pelanggan.

Adapun Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Setiamulya adalah sebagai berikut :

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
5. Pedoman mutu dan keselamatan pasien disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Setiamulya
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
6. Perencanaan mutu meliputi perencanaan mutu manajemen, perencanaan mutu
UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.Perencanaan mutu manajemen
meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
7. Kepala Puskesmas wajib membentuk tim audit internal.
8. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan Puskesmas.
9. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang diaudit
secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut terhadap
audit sebelumnya.
10. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam setahun,
yaitu pada bulan Juni dan bulan November.
11. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak: Penilaian kinerja UKM dan
tindak lanjutnya
12. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi
paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
 h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
13. Dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan
mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
14. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
15. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
16. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan.
17. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
 18. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial masalah, maka area
prioritas yang perlu mendapatkan perhatian dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 Sasaran Keselamatan Pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU

Perencanaan sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Setiamulya mengikuti

ketentuan prinsip sistem manajemen mutu dari ISO 9001 : 2008 yang merupakan standard
internasional, sehingga jasa yang dihasilkan mendapatkan pengakuan jaminan mutu dan
tercapainya kepuasan pelanggan. Perencanaan/ Program mutu UPTD Puskesmas
Setiamulya berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Pembentukan Tim Mutu dan rencana kegiatan,
2. Sosialisasi SK SOP kegiatan mutu,
3. Penentuan Indikator Mutu dan Perbaikan kinerja dan target pencapaian, sasaran
keselamatan pasien, dan budaya mutu,
4. Pencatatan dan pelaporan insiden KPC, KNC, KTD, Sentinel
5. Workshop Audit Internal
6. Workshop Patient Safety
7. Kegiatan Umpan Balik
8. Kotak Saran
9. Manajemen Risiko
10. Indeks Kepuasan Masyarakat
11. Monev Bulanan
12. Audit Internal
13. Pelatihan APAR
14. Membuat Jalur Evakuasi

Puskesmas berkewajiban membuat perencanaan Puskesmas termasuk :

1. Merencanakan sistem manajemen mutu

 2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya masing-
masing
5. Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
6. Merencanakan peningkatan hasil kerja

Sasaran Mutu / Indikator Mutu

1. Setiap program menetapkan sasaran-sasaran atau indicator.

2. Penanggung Jawab program memastikanprogram yang dipimpinnya membuat
perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran program kerjanya.
3. Indikator Mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi dan
Misi Puskesmas.
4. Sasaran–sasaran setiap program dipastikan terdokumentasi.

Indikator mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Setiamulya ditetapkan berdasarkan

Penilaian Kinerja Puskesmas Jawa Barat thn 2011 dan Standar Pelayanan Minimal
Kemenkes no 43 thn 2016. yang meliputi indikator mutu majamen, indikator kinerja UKM
, indikator mutu pelayanan klinis UKP dan jaring jejaring. Indikator mutu dan kinerja
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, disertai target
pencapaian yang ditetapkan.

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

No. INDIKATOR TARGET

I MANAJEMEN
1 Kesesuaian kompetensi pegawai
dengan tugas yang diembannya
2 Peningkatan Kompetensi Pegawai
3 Tercapainya akreditasi puskesmas
100% sesuai kompetensinya
Peningkatan kompetensi 100%
seluruh petugas UPTD Puskesmas
Setiamulya
Lulus terakreditasi
 4 Indeks Kepuasan Masyarakat Tercapainya IKM dengan nilai baik

5 Penanganan Keluhan Penanganan keluhan ( kotak

6 Terpenuhinya sarana dan prasarana
sesuai PMK 75/2014
7 Penataan puskesmas
8 Meningkatnya penyerapan keuangan.
saran, wa online, sms, dan umpan
balik ) 100%
Pemenuhan sarana dan prasarana
minimal sesuai PMK 75/2014
100%
Lay Out Puskesmas sesuai
perencanaan 100% dan PMK
75/2014
Penyerapan anggaran maksimal

BOP 100 %
BOK 100 %
JKN 100 %

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMUNIKASI

Organisasi Puskesmas terdiri dari Kepala Puskesmas, Kepala Sub Bagian Tata
Usaha, Koordinator Mutu, Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Koordinator
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan Koordinator Jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam Pelayanannya jenis tenaga yang ada di
Puskesmas adalah tenaga dengan Jabatan Struktural, Jabatan Fungsional, Pegawai Tidak
Tetap (PTT), Tenaga Harian Lepas dan Tenaga Sukarelawan.

A. Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling
rendah sarjana, memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat, dengan masa
kerja minimal 2 (dua) tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas. Kepala
Puskesmas ditetapkan oleh Bupati.

B. Kasubag Tata Usaha

Kasubag Tata Usaha adalah Jabatan Struktural yang ditetapkan oleh Bupati,
membawahi beberapa pelaksana yaitu, :
1. Sistem Informasi Puskesmas
2. Umum dan Kepegawaian
- Petugas Administrasi
 3. Rumah Tangga
- Kebersihan
- Keamanan
4. Bendahara yang terdiri dari :
- Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
- Bendahara Biaya Operasional Puskesmas (BOP)
- Bendahara Pengurus Barang
- Pengelola Biaya Operasional Kesehatan (BOK)

C. Koordinator Mutu
Koordinator Mutu membawahi Tim Mutu baik di Manajemen, UKM dan UKP. Dimana
Tim Mutu secara keseluruhan ini membawahi Tim Manajemen Resiko, Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien, serta Tim Umpan Balik.

D. Koordinator UKM
UKM terdiri dari UKM Essensial dan UKM Pengembangan. Koordinator UKM
membawahi Pemegang Program UKM Essensial dan Pengembangan:
UKM Essensial :
1. Penanggung Jawab Program Promosi Kesehatan (Promkes)
2. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan (Kesling)
3. Penanggung Jawab Program KIA-KB (yang bersifat UKM)
4. Penanggung Jawab Program Gizi (yang bersifat UKM)
5. Penanggung Jawab Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P)
6. Penanggung Jawab Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)

UKM Pengembangan :
1. Penanggung Jawab Program Kesehatan Khusus (Indra dan Jiwa)
2. Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
3. Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
4. Penanggung Jawab Program Kesehatan Kerja dan Olah Raga (Kesja&Or)
5. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lanjut Usia (Lansia)
6. Penanggung Jawab Program Kesehatan Haji
7. Penanggung Jawab Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)

F. Koordinator UKP
 UKP terdiri dari pelayanan kuratif dalam gedung, kefarmasian dan laboratorium.
Koordinator UKP membawahi penanggung jawab pelayanan sebagai berikut :

1. Penanggung Jawab Pelayanan Pengobatan Umum

2. Penanggung Jawab Pelayanan Gigi
3. Penanggung Jawab Pelayanan KIA dan KB
4. Penanggung Jawab Pelayanan Konseling Gizi
5. Penanggung Jawab Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan
6. Penanggung Jawab Pelayanan TB dan Kusta
7. Laboratorium
8. Farmasi
9. Pendaftaran yang termasuk di dalamnya Customer Service dan Rekam Medis.
G. Koordinator Jaringan Pelayanan dan Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
membawahi :
Jaringan Pelayanan Puskesmas adalah :
A. Penanggung Jawab Puskesmas Pembantu (Pustu)
B. Penanggung Jawab Puskesmas Keliling (Pusling)
C. Bidan Desa
D. Penanggung Jawab Program Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta

H. PEJABAT FUNGSIONAL

Tenaga Fungsional yang mendapat tugas dari Bupati sebagai tenaga medis dokter,
dokter gigi, perawat, bidan , perawat gigi, gizi, dan kesehatan masyarakat (promkes, kesling
dan surveillance),pranata laboratorium, farmasi.

Untuk jalur koordinasi Kasubag TU, Koordinator bertanggung jawab Langsung

kepada Kepala Puskesmas, dan para penanggung jawab Program/layanan bertanggung
jawab Langsung terhadap Kasubag TU/Koordinator.

Jalur komunikasi Kepela Puskesmas, Kasubag TU, Koordinator dapat saling

bertimbal balik berkomunikasi demi kelancaran program Puskesmas.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNGJAWAB MANAJEMAN

MUTU
 Koordinator tim mutu adalah seorang pegawai internal Puskesmas Setiamulya yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.

Koordinator tim mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya mengkoordinasikan semua karyawan melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan. Adapun uraian tugas koordinator tim mutu
sbb :

1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin kelangsungan sistem manajemen mutu dan berkesinambungan
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
5. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
6. Mengkoordinasi pelaksanaan audit mutu internal
7. Memastikan pelaksanaan tinjauan manajemen setahun 3x.
8. Mengendalikan ketidak sesuaian target dan atau prosedur dalam rangka perbaikan
mutu pelayanan
9. Melakukan survey indeks kepuasan masyarakat dan angket unit pelayanan setiap
tahun
10. Mengevaluasi masukan atau keluhan pelanggan dalam kotak saran dan membahas
dalam rapat.
11. Melakukan pengendalian dokumen dibantu oleh dokumen control
12. Dalam melaksanakan tugasnya koordinator tim mutu bertanggung jawab terhadap
kepala puskesmas
13. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas

PENANGGUNG JAWAB MUTU UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

PENANGGUNG JAWAB : Soraya Damayani,SKM

WAKIL MANAJEMAN MUTU :drg Bhakti Brata Anggara

KETUA AUDIT INTERNAL : Durrotunnafisah,AmdKeb

Anggota : 1.Yustina Rubinah

 2. Nunung Nurhikmah,AmdKeb
3. Neni Kurniasih,S.Tr.Keb
4. Mamah Rahmawati
5. Devi Yunita Sari,AmdKeb
6. Yuyun Yudi Astuti,AmdKeb

KETUA TIM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN : Fhitria,AmdKeb

Anggota : 1. Diana Lestari, AmdKeb

2. Hj. Nani Yuningsih,AmdKeb

3. Zacky Apriman
4. Nuraini
5. Fatimah,AmdKep
6. Silvia Novianti,AmdKeb

KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO : Muhidin

Anggota : 1. Kamaludin,S.Kep

2. Iwan Suhadi,S.Kep
3. Caswito,S.Kep
4. Susti Eni,AmdKeb
5. Nenenng Yusnita,AmK
6. Syarifudin

KETUA TIM PMKP : dr Wawan Gunawan

Anggota : 1. Evie Anggraeyni,AmdKep

2. Hj.Enda Ratnasari,S.Tr.Keb
3. Eva S.J Lestari,AmdKeb
4. Emih Nurjanah,AmdKep
5. Hj.Munawaroh,AmdKeb
6. Enjang Mulyadi,AmdKeb
7. Damayanti,AmdKeb

URAIAN WEWENANG, TANGGUNG JAWAB, DAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB

MUTU UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA
NAMA JABATAN : PENANGGUNG JAWAB

TUGAS : Bertanggung jawab atas pelaksanaan peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Setiamulya.

NAMA JABATAN : WAKIL MANAJEMEN MUTU

WEWENANG : Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan

tanggung jawabnya sebagai ketua manajemen.

TANGGUNG JAWAB : Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan

efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.

TUGAS : 1. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada

semua fungsi.
2. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus
menerus.
3. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu.
4. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu.
5. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.
NAMA JABATAN : KETUA TIM AUDIT INTERNAL

TANGGUNG JAWAB : Mengkoordinasikan kegiatan Tim Audit Internal

Puskesmas sebagai upaya peningkatan mutu UPTD
Puskesmas Setiamulya.

TUGAS : 1. Mengkoordinasikan kegiatan Tim Audit Internal

Puskesmas.
2. Menyusun rencana program dan kegiatan Audit Internal.
3. Mensosialisasikan program dan kegiatan Audit Internal.
4. Melaksanakan program dan kegiatan Audit Internal.
5. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan
Audit Internal.
NAMA JABATAN : KETUA TIM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

WEWENANG : Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas

dan tanggung jawab sebagaisurveyor di puskesmas.
TANGGUNG JAWAB : Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil surveyyang telah dilakukannya.

TUGAS : 1. Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas

2. Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
3. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey
kepada ketua tim akreditasi.
4. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
NAMA JABATAN : KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO

WEWENANG : 1. Meminta diadakan pertemuan konsep tentang

manajemen resiko yang terjadi.
2. Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja dalam
menangani manajemen resiko.
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.
TUGAS : 1. Mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan
Kepala Puskesmas, semua anggota staf medis, semua
pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas.
2. Menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal
maupun informal antara manajemen risiko professional
dengan semua iunit layanan struktural dan fungsional
Puskesmas serta fungsi lain di dalam dan di luar
Puskesmas
3. Sebagai penghubung antara program manajemen risiko
dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam
koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa
organisasi melakukan clinical appointment staf medis,
kredensial, cilinical privilege dan prosedur disiplin telah
dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Berkoordinasi dengan bagian Keuangan bertanggung-
jawab dalam pembiayaan dan memberikan informasi
yang berharga untuk program manajemen risiko,
mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang
ada dan mengawasi kinerja analisis keuangan
Puskesmas.
5. Berkoordinasi dengan bagian Umum dan
Kepegawaian,bertanggung jawab untuk
 mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses
penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai
dan uji kompetensi, verifikasi izin dan
sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan
kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya
penting untukmencegah serta melindungi staf medis yang
melakukan tindakan/ pelayanan.
6. Berkoordinas dengan K3 Puskesmas memiliki tanggung
jawab utama membantu manajemen risiko dalam
melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya,
kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf.
7. Berkoordinasi dengan ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien memiliki tanggung jawab utama
membantu manajemen risiko dalam upaya
meningkatkanmutu pelayanan Puskesmas dan
keselamatan pasien.
8. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang
rentan terjadi risiko seperti informed consent,
kerahasiaan dan penanganan kejadian resiko.
9. Satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam
bagian (pengurangan dan pencegahan kehilangan,
manajemen klaim, pembiayaan resiko, pelaksanaan
akreditasi dan kebijakan, pelaksanaan manajemen
resiko, etika).
NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

WEWENANG : 1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim

keselamatan pasien.
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan
keselamatan pasien.
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program
keselamatan pasien.
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis.
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi
penanganan KTD, KNC dan KPC.
 6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator
keselamatan pasien dari unit kerja.
TANGGUNG JAWAB : Ketua tim mutu dan keselamatan pasien.

TUGAS : 1. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas dalam

penyusunan Kebijakan Keselamatan.
2. Pasien Puskesmas sesuai dengan standart akreditasi.
3. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart
akreditasi.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui
pertemuan berkala.
5. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan
program.
6. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara
bertahap sesuai dengan sumber dayaPuskesmas.
7. Memimpin / mendelegasikan untuk melaksanakan
rootcause analisis untuk KTD , KNC, dan KPC .
8. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan
Near Miss.
9. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap
laporan berkala KTD, KNC danKPC.
10. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC dan KPC.
11. Koordinasi dengan penanggungjawab upaya untuk
kebijakan merancang koordinasi dantransfer informasi di
semua unit kerja.
12. Membuat dan merevisi SOP Koordinasi dan Transfer
Informasi.
13. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SOP
Koordinasi dan Transfer Informasi.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
 Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:

1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.

MEKANISME KOMUNIKASI INTERNAL DAN KOORDINASI PROGRAM

UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA

a. Sewaktu – waktu : Grup media sosial Whatsapp (WA Grup Puskesmas

Setiamulya)
: Email Puskesmas Setiamulya
(sp3.pkmbabelan2@gmail.com)
: Telepon
: Wa Forum Komunikasi
b. Harian : Lembar tugas harian
c. Mingguan : Laporan survailance W2 (2 mingguan)
d. Bulanan : Lokakarya mini bulanan
: Rapat per pokja Akreditasi
: Laporan bulanan puskesmas SP3
: Pertemuan dan Pembinaan Bidan Desa dengan Bidkor
 e. 3 Bulan : Laporan tri wulan TB
f. 4 Bulan : Rapat Interprofesi
Rapat Tinjauan Manajemen
: Rapat Tim Pemberantasan Penyakit
g. 6 Bulan : Rapat QA (Quality Assurance)
: Rapat Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
h. 1 Thn : Rapat perencanaan puskesmas
: Rapat laporan tahunan dan Profil Puskesmas

BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen, Koordinator Pokja dan Penanggung Jawab Program tentang permasalahan-
permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian
sasaran/indikator mutu dan kinerja, serta umpan balik dari masyarakat.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Wakil manajemen mutu memimpin rapat tinjauan manajemen dan memutuskan hal
– hal yang dibahas di dalam Rapat Tinjauan Manajemen Puskesmas yang dilakukan
setahun 2 kali.
2. Wakil manajemenmutu melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan rapat
tinjauan manajemen.
3. Wakil manajemenmutu menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
tinjauan manajemen.
4. Wakil manajemenMutu mengkoordinasikan kasubag TU, ketua upaya kesehatan
perorangan, upaya kesehatan masyarakat, jaring jejaring, dan penanggung jawab
program
5. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
6. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
7. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a. Hasil internal audit
 b. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
c. Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
d. Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
e. Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
f. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan Lingkungan
h. Peluang untuk peningkatan
 hasil audit internal
 umpan balik / keluhan pelanggan
 kinerja proses/ hasil pelayanan
 proses sasaran mutu
 hasil tindakan koreksi/pencegahan
 tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. LUARAN TINJAUAN

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.

2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan tindakan yang perlu diambil.
3. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Manajemen bertanggung jawab dalam penyediaan sumber daya baik sumber daya
manusia, infrastruktur ( sarana dan prasarana ), maupun lingkungan agar sistem
manajemen mutu yang dilakukan dapat berjalan lancar.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

 Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, permohonan
kebutuhan pengadaan sumber daya manusia, pelatihan dan peningkatan kompetensi yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
1. Penyediaan Sumberdaya Manusia
Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
berdasarkan analisa kebutuhan pegawai dan beban kerja. Ada beberapa jenis tenaga
yang dapat diajukan melalui perekrutan tenaga oleh Dinas Kesehatan melalui dana
APBD.

2. Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi

Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh puskesmas ke dinas
kesehatan dan mengirimkan peserta sesuai dalam undangan dari pihak terkait. Kepala
Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai.
Setiap karyawan puskesmas mempunyai tupoksi yang jelas baik itu tugas pokok dan
tugas tambahan. Dan mempunyai data yang tercatat mengenai pendidikan,
pengalaman, dan pelatihan ketrampilan yang sesuai dengan tupoksinya.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Kepala Puskesmasdan manajemen bertanggung jawab untuk:

a. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang

dibutuhkan dan pengelolaannya
b. Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
c. Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
d. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
e. Mengembangkan kompetensi karyawan dan menentukan pelatihan yang
diperlukan oleh setiap bawahannya
f. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
g. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
h. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
 i. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
j. Meminta Kasubag Tata Usaha untuk mengelola arsip karyawan yang
memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman
kerja karyawan

C. INFRASTRUKTUR

Dalam rangka pemenuhan sarana dan prasarana yang mendukung sistem

manajemen mutu, maka dilakukan sistem pengadaan / permintaan dan pemeliharaannya.

1. Sistem Pengadaan / Permintaan

a. Penanggung Jawab pelayanan / program upaya mengidentifikasi kebutuhan

sarana dan prasarana masing – masing baik fisik maupun alkes dan berdasarkan
standar yang berlaku pada pelayanan yaitu PMK 75 Thn 2015 dan berdasarkan
analisa kebutuhan masing-masing unit pelayanan/ program ke bendahara
barang.
b. Bendahara barang bersama dengan kapus menganalisa permintaan dan
merencanakan pengadaan pemintaan kebutuhan tersebut.
c. Perencanaan kebutuhan tersebut diusulkan dalam perencanaan puskesmas ke
Dinas Kesehatan dan dalam perencanaan program pembiayaan puskesmas
d. Pengadaan kebutuhan dari pembiayaan puskesmas direncanakan dalam
anggaran JKN melalui mekanisme tertentu.

2. Pemeliharaan

a. Pembuatan daftar / inventarisasi barang yang ada beserta kondisinya di seluruh

unit pelayanan
b. jenis pemeliharaan dan perencanaan biaya pemeliharaan maupun service selama
1 tahun
c. Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
d. Monitoring fungsi alat medis dan non medis setiap hari
e. Monitoring barang yang di inventarisasi setiap hari
f. Kalibrasi Alat dengan mengajukan permohonan kalibrasi ke Dinas Kesehatan
maupun melalui perencanaan pembiayaan puskesmas
g. Tindaklanjut hasil monitoring
 Kasubag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya untuk
mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran mutu pelayanan

D. LINGKUNGAN KERJA

Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas.

Wewenang dan Tanggung Jawab Kepala Puskesmas :

1. Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi

Kepuasan Pelayanan Puskesmas.
2. Menetapkan Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMKKK)

Ketua SMK3 bertanggung jawab dalam memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja

dengan menjaga kebersihan, kerapihan, keselamatan dan kenyamanan yang dilaksanakan
untuk mendukung Pelayanan Puskesmas. Wewenang dan Tanggung Jawab seluruh
karyawan menjalankan program tata graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin).

BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)).

Perencanaan program Upaya Kesehatan Masyarakat atau jenis pelayanan UKM

didasarkan pada SPM, Realita, Laporan Tahunan dan kebutuhan masyarakat yang
tertuang dalam hasil SMD, MMD, hasil survey program, masukan dan saran dari
masyarakat.
Perencanaan kebutuhan sumber daya UKM meliputi :
a. Membuat daftar kompetensi tenaga pelaksana program UKM yang meliputi
pendidikan, pelatihan dan ketrampilan yang wajib diikuti, dan pengalaman kerjanya.
b. Membuat daftar tenaga pelaksana program UKM yang ada di puskesmas
berdasarkan kriteria kompetensi
c. Mengidentifikasi kebutuhan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan program UKM dan mengusulkan berdasarkan prosedur yang berlaku
d. Merencanakan anggaran kegiatan program UKM berdasarkan sumber dana yang
tersedia

Akses UKM :

Merencanakan program UKM dan kebutuhan sumber daya, Mempererat kerjasama

lintas sektor dan lintas program, mengevaluasi monitoring palaksanaan, dan melaporkan
hasil kegiatan ke kepala puskesmas. Menganalisa hasil kegiatan, rencana perbaikan,
.dan evaluasi pelaksanaan perbaikan

Pengukuran Kinerja :

Pengukuran kinerja menggunakan PKP yang sudah ditetapkan dengan mengacu

pada capaian target masing-masing program. Kinerja UKM juga dapat dilihat respon
masyarakat dan lintas sektor melalui umpan balik kegiatan maupun dari masukan/
pendapat pada pertemuan lintas sektor.

2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
1. Persyaratan dan indikator program
Menetapkan jenis pelayanan, indikator, target pencapaian, tujuan, proses,
dokumen, kebutuhan sumber daya, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program, rencana perbaikan, evaluasi pelaksaan perbaikan.
2. Indikator Program UKM Esensial dan Pengembangan

INDIKATOR PROGRAM

PROGRAM ESENSIAL

NO INDIKATOR TARGET (%)

A PROMOSI KESEHATAN

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5%

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam 100%

gedung Puskesmas

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100%

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan 65%

Rumah Tangga

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 100%

Kelompok oleh Petugas di Masyarakat

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 65%

Posyandu Purnama & Mandiri

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 100%

melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/
RW Siaga Aktif (untuk kota)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 50%

Kunjungan Rumah

TARGET (%)
No. INDIKATOR

B KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75%

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80%

3 Cakupan Pengawasan Jamban 75%

4 Cakupan pengawasan SPAL 80%

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75%

 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75%

7 Cakupan Pengawasan Industri 75%

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25%

9 Pemicuan CLTS STOP BABS 100%

10 Monev limbah medis pada SPKS 75%

C KIA /KB

1 Cakupan K1 100%

2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 100%

3 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100%

4 Cakupan Kunjungan KF3 100%

5 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100%

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 100%

7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100%

8 Cakupan Kunjungan Bayi 100%

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 100%

10 Cakupan Peserta KB Aktif 75%

D GIZI

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100%

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 80%

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100%

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 90%

bulan)

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100%

 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 90%

7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100%

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%

9 Cakupan ASI Eksklusif 44%

10 Cakupan garam beryodium 90%

11 Cakupan bumil KEK dan atau anemia yg mendapat PMT 65%

E IMUNISASI

1 Cakupan BCG 98%

2 Cakupan DPTHB -HIB 1 98%

3 Cakupan DPTHB - HIB3 93%

4 Cakupan Polio 4 90%

5 Cakupan Campak 90%

6 Cakupan BIAS DT 95%

7 Cakupan BIAS Td 95%

8 Cakupan BIAS Campak 95%

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90%

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100%

11 Cakupan IDL 80%

F SURVEILANS & P2 DBD

1 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90%

2 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100%

3 Cakupan Pengendalian KLB 100%

4 Kejadian kasus DBD (IR) <51/100rb

 5 CFR DBD <1%

6 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100%

G ISPA & DIARE

1 Cakupan Penderita Pneumonia Balita 10%

2 Cakupan bayi dan balita batuk & sesak yg dihitung nafas 80%

3 Cakupan Penemuan Penderita Diare 75%

H TB PARU & KUSTA

1 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80%

2 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85%

3 Cakupan pemeriksaan pasien baru TB-HIV positif 100%

4 Cakupan pasien baru TB-HIV positif yg ditangani 100%

5 Proporsi cacat tk 2 pada kasus baru kusta <5%

6 Kasus baru kusta anak <5%

7 Proporsi MB <10%

I PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Cakupan usia 15-59 tahun yang mendapat skrining kesehatan 100%

sesuai standar

2 Cakupan usia 60 tahun yang mendapat skrining kesehatan 100%

sesuai standar

3 Cakupan penderita hipertensi menadapat pelayanan kesehatan 100%

sesuai standar

4 Cakupan penderita DM yang mendapatkan pelayanan sesuai 100%

standar

J UPAYA PERAWATAN KES. MASY.

 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 85%

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Penjaringan Kesehatan anak TK dan setingkat 20%

2 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 100%

3 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SMP dan setingkat 100%

4 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SMA dan setingkat 100%

B KESEHATAN KERJA & OLAHRAGA

1 Cakupan Pendataan Kelompok Olahraga 100%

2 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 10%

3 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%

4 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit 100%

Akibat Hubungan Kerja (AHK)

C KES. GIGI & MULUT

1 Pembentukan dan pembinaan kader kes gigi posyandu 100%

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 60%

3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 20%

4 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80%

5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 20%

6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80%

7 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 100%

Kesehatan Gigi

8 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 100%

Kesehatan Gigi
D KESEHATAN JIWA

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 100%

2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan 100%

Jiwa

3 Pendampingan pasien jiwa 100%

E KESEHATAN INDRA

1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak SD 100%

kelas 1

2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100%

3 Cakupan skrining katarak 100%

4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%

5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes 100%

Militus ke RS

6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 80%

Pendengaran di SD/MI

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI ygd itangani 100%

F USIA LANJUT

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 100%

2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100%

G HAJI

1 Pemeriksaan kesehatan haji 100%

2 Pembinaan Kesehatan haji 100%

3 Rockspot 100%

H SURVEILANCE
 Penanganan kasus :

1. Chikungunya 100%

2. Fillariasis 100%

3. Flu Burung 100%

4. Rabies 100%

J PROLANIS

1 Rasio Peserta Prolanis yang berkunjung ke FKTP

b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran

Rapat Tinjauan Manajemen yang dilakukan 3 kali setahun, terintegrasi dengan UKM
khususnya mengenai capaian program UKM, perbaikan kinerja, audit internal, serta umpan
balik sasaran dan lintas sektor. Dalam tinjauan manajemen juga melihat sistem
manajemen mutu UKM dan perubahan kebijakan apabila diperlukan.

Luaran Tinjauan : Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu khususnya dalam pencapaian kinerja
UKM dan perbaikan pelayanan berdasarkan umpan balik dari sasaran dan lintas sektor.

c. Komunikasi dengan Sasaran

Komunikasi dengan sasaran UKM dilakukan melalui:

- Tatap muka misalnya dalam penyuluhan luar gedung dan dalam gedung
- Pertemuan misalnya kunjungan rumah rapat lintas sektor, ataupun melalui survey
program.
- Melaui alat media seperti brosur, Wa online, sms, telepon, email

3. Pembelian
Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Setiamulya :
- Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai dengan Keppres
nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun 2012 dan Perpres nomor 5 tahun 2015.
- Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan, obat – obatan, alat
medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud jasa adalah perawatan / perbaikan
alat-alat baik medis maupun non medis.
- Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang dibeli termasuk
persyaratan – persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari barang dan jasa yang
dibutuhkan.
- Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum dilakukan proses pengadaan.
- Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan untuk
memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa yang dibeli sesuai dengan
persyaratan yang telah ditetapkan.
- Dalam pengadaan barang menggunakan e-katalog dan sesuai forpus. Sedangkan untuk
pembelian bahan habis pakai (BHP) dalam skala kecil dapat dilakukan pengadaan
langsung menggunakan suplyer yang memenuhi kriteria mutu.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai jenis pelayanan dan indikator program yang
ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis program
- Perencanaan kegiatan yang meliputi tujuan, waktu, sasaran dan indikator keberhasilan
- Sarana dan prasarana yang digunakan secara tepat
- Pelaksanaan monitoring dan evaluasi

b. Validasi Proses Penyelenggaraan

Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan pada setiap

upaya program sesuai prosedur yang sudah ditetapkan yaitu dengan lembar kegiatan harian
baik dalam gedung maupun luar gedung yang disertakan stempel dari kelurahan/ desa/ RT
setempat. Kegiatan validasi juga berupa monitoring kegiatan serta audit internal.

c. Identifikasi dan Mampu Telusur

Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman kegiatan baik data
dalam gedung maupun luar gedung menggunakan lembar kegiatan harian, laporan
bulanan, rekaman kegiatan, dan buku komunikasi untuk kemudahan penelusuran.

d. Hak dan Kewajiban Sasaran

1. Hak sasaran program
- Mendapat informasi yang jelas tentang program yang akan dilaksanakan baik waktu
dan tempat pelaksanaan
- Mendapat dukungan dari lintas sektor dalam pelaksanaan
2. Kewajiban sasaran program
- Menindaklanjuti program yang sudah direncanakan oleh puskesmas atau
pelaksana
- Mendukung program yang sudah direncanakan
- Memberikan masukan terhadap hasil pelaksanaan program
- Menerapkan program yang sudah direncanakan kepada masyarakat

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti penerimaan dari pasien
dengan menandatangani di buku register /formulir.

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan

Mengidentifikasi faktor risiko di setiap program UKM, dan Penerapan manajemen resiko
diterapkan pada program prioritas yaitu program yang mempunyai grading risiko terbesar.
Penerapan manajemen risiko menggunakan FMEA

5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pelaksanaan, pengukuran serta

analisa dan peningkatan terus menerus penerapan sistem manajemen mutu puskesmas.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan kepuasan pelanggan melalui umpan
balik yaitu berupa masukan keluhan dan saran dari pertemuan lintas sektor maupun
melalui media umpan balik seperti wa online, sms, telepon dan email.
2. Audit Internal
 Audit internal dilakukan setahun 3x oleh tim audit internal untuk meninjau kesesuaian
antara pelaksanaan dan prosedur yang sudah ditetapkan dan melakukan rencana
perbaikan ketidaksesuaian.
3. Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Sukamahi merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
proses peningkatan terus menerus dengan menggunakan :
- Umpan Balik Sasaran : Form umpan balik untuk mendapatkan masukan
keluhan dan sasaran
- Form Monitoring : Memantau jalannya pelaksanaan kegiatan
- Audit Internal :Dilakukan setahun 2x sesuai prosedur yang berlaku
- Komunikasi internal

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pengukuran hasil layanan dilakukan setiap hari dan di rekap perbulan untuk dipantau
dan dievaluasi dalam lokakarya bulanan maupun dalam tinjauan manajemen. Pelaporan
kinerja puskesmas yang sudah ditetapkan dibuat setahun 2x.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Monitoring dan evaluasi program sebagai bentuk pengendalian hasil tidak sesuai.
Evaluasi hasil ketidaksesuaian dibahas di lokakarya rutin bulanan dan rapat tinjauan
manajemen.

d. Analisis data

Dalam penerapan sistem manajemen mutu, setiap laporan hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat di Analisa dan dilakukan perencanaan perbaikan dan
pencegahan. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang kembali. Mencatat hasil tindakan yang
dilakukan. Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan. Mengevaluasi keefektifan tindakan
tersebut

e. Peningkatan berkelanjutan

Pedoman ini menjelaskan sistem peningkatan berkelanjutan yang tidak lepas dari
tindakan koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan sistem manajemen mutu
puskesmas dan kinerja puskesmas, yaitu berupa evaluasi pelaksanaan tindakan korektif,
dan rencana koreksi berkelanjutan.
 f. Tindakan korektif

Melakukan tindakan koreksi untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian untuk

mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan faktor ketidaksesuaian
terulang kembali.
Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
a. Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan)
b. Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
d. Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan ketidaksesuaian
terulang kembali
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
f. Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
g. Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
h. Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan
i. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

g. Tindakan preventif

Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian

yang potensial untuk mencegah sebelum terjadi tindakan pencegahan harus sesuai
dengan pengaruh masalah potensial itu.
 Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
 Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
 Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
 Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan dengan :
 Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
 Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
 Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

2. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan rawat jalan Puskesmas
Sukamahi meliputi Pelayanan Umum, Pelayanan Gigi, Pelayanan KIA/KB, Pelayanan
TB Paru Kusta, Pelayanan konseling, dan Home Visite.
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan laboratorium,
Rekam medis, pelayanan Obat, Peralatan medis dan Barang habis pakai, serta
kesehatan lingkungan.
c. Perencanaan pelayanan klinis rawat jalan maupun penunjang klinis dilakukan
berdasarkan identifikasi kebutuhan masyarakat dan rencana lima tahunan yang
dituangkan dalam rencana tahunan puskesmas yang bersumber dari dana APBD,
APBN, dan JKN. Pelayanan Klinis yang dapat diberikan mengacu pada Peraturan
Menteri KesehatanIndonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang, Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia Nomor 11 tahun 2012 tentang standar Kompetensi Dokter
Indonesia.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan dalam hal
ini pengguna pelayanan puskesmas mulai dari
a. Ketersediaan / akses mendapatkan pelayanan kesehatan
b. Ketersediaan informasi yang jelas tentang semua pelayanan kesehatan pasien
di puskesmas, baik melalui brosur, spanduk, banner, maupun dari customer
service.
c. Adanya prosedur pelayanan yang sudah ditetapkan, dan dilayani oleh petugas
yang berkompeten dan memenuhi kriteria.
d. Hak dan kewajiban pasien dan petugas yang jelas dan dipatuhi kedua belah
pihak.
e. Identifikasi hambatan dalam pelayanan untuk menerapkan prosedur dalam
rangka menghilangkan /meminimalisir hambatan
f. Pemenuhan kelengkapan dan pemeliharaan sarana dan prasarana baik
medis dan non medis untuk pelayanan
g. Kesehatan lingkungan yang baik dan nyaman

3. Pembelian / Pengadaan Barang yang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
 Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Setiamulya:
- Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun 2012 dan Perpres nomor
5 tahun 2015. Untuk pengadaan barang bersumber dari dana kapitasi JKN sesuai
dengan permenkes 21 thn 2016.
- Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan, obat – obatan,
alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud jasa adalah perawatan /
perbaikan alat-alat baik medis maupun non medis.
- Untuk pengadaan alat medis dan obat-obatan dilakukan berdasarkan pelayanan yang
dilakukan fasilitas kesehatan tingkat 1, formularium nasional, formularium puskesmas
dan rencana kebutuhan obat.
- Sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis mengacu pada sarana
prasarana minimal PMK 75 thn 2014.
- Pengadaan barang untuk kebutuhan pelayanan klinis berasal dari 2 sumber yaitu dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan sumber dana puskesmas yaitu dana BOK,
BOP dan JKN
- Untuk pengadaan barang yang berasal dari dana BOK dan BOP melalui mekanisme
pengajuan RUK ke Dinkes, RKA dan DPA.
- Untuk pengadaan barang melalui JKN, melalui 2 mekanisme yaitu E-Katalog dan
Pembelian langsung apabila barang yang dibutuhkan tidak ada di E-Katalog dan
pembelian di bawah 10 juta.
- Pengadaan barang dengan menggunakan E katalog dilakukan dengan mekanisme
yang sudah ditetapkan, diawali dengan pengajuan dari setiap unit pelayanan, cek
anggaran kas, persetujuan PPTK dan PPK, pengajuan ke Dinkes bagian farmasi /
sarpras untuk mendapatkan persetujuan, Pejabat pengadaan klik e-katalog, PPK klik
persetujuan e katalog, Barang datang, serah terima dan pemeriksaan barang oleh
PPHP, pembuatan dokumen pengadaan, pembuatan NPD Dinkes, cek anggaran kas
di keuangan Dinkes, realisasi anggaran.
- Pengadaan barang secara langsung diawali dengan pengajuan dari setiap unit, cek
anggaran kas, Acc PPTK & PPK, Pengajuan dari PKM untuk mendapatkan
persetujuan Dinkes bag farmasi / sarpras, belanja langsung ke CV / PT yang sudah
memenuhi persyaratan mutu, barang diterima dilakukan cek barang oleh PPHP,
pembuatan NPD PKM, pembuatan NPD Dinkes, cek anggaran kas dan realisasi
anggaran.

b. Verifikasi barang yang dibeli

 Untuk barang dari pengadaan bersumber JKN, dilakukan dengan membuka website
terlebih dahulu, dengan langkah sebagai berikut :
1. Buka http://lpse.bekasikab.go.id/eproc/
2. Klik login non penyedia masukkan usser ID dan password
3. Klik aplikasi e-procurement lainnya
4. Pilih : Masuk versi production
5. Klik komoditas
6. Pilih daftar paket akan dilihat daftar paket yang sudah di entry oleh pejabat pengadaan
7. Kepala puskesmas (PPK) menyetujui
8. Barang dikirim
9. Setelah barang datang, diperiksa oleh petugas pemeriksa hasil pekerjaan (PPHP).
10. Barang diinventarisir oleh bendahara pengurus barang
11. Didistrubusikan sesuai dengan permintaan dan kebutuhan

c. Kontrak dengan pihak ketiga

Untuk pengadaan barang terutama alat kesehatan dan alat prasarana lainnya
menggunakan sistem e katalog maupun pembelian langsung dengan pihak ke 3
menggunakan MOU (Momerendum of understanding).

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan klinis sesuai jenis pelayanan dan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang sudah ditetapkan dan di bawah kondisi
yang terkendali meliputi :
 Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
 Ketersediaan informasi hak dan kewajiban pasien dan petugas
 Ketersediaan informasi alur pelayanan
 Pemeriksaan dan tindakan yang sesuai prosedur
 Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
 Ketersediaan form inform concent
 Ketersediaan informasi rujukan internal maupun eksternal dengan mekanisme yang
jelas
 Adanya pelaksanaan audit internal dan monitoring indikator mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, serta monitoring budaya mutu
 Tinjauan Manajemen
  Pencatatan pelaporan, analisa, rencana perbaikan, evaluasi pelaksanaan perbaikan
sesuai PDCA

b. Validasi proses pelayanan

Adanya lembar kerja harian, sistem pencatatan dan pelaporan mealui SP3 setiap
bulannya serta pelaporan berkala indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
serta budaya mutu.

c. Identifikasi dan ketulusuran

Adanya rekam medis dan dokumen penunjang lainnya yang merupakan barang milik
pelanggan puskesmas dan dikendalikan dalam prosedur

d. Hak dan kewajiban pasien

Adanya informasi hak dan kewajiban pasien yang di sosialisasikan lewat banner di
ruang tunggu pasien.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGANYA

1. Hak pasien dan keluarga pasien.
a. Mendapat penjelasan secara lengkap tentang :
- Diagnosa penyakit dan tata cara tindakan medis
- Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
- Alternatif tindakan lain dan resikonya
- Resiko dan komplikasi yang akan mungkin terjadi
- Prognosis terhadap tindakan yang akan diberikan
b. Meminta pendapat dokter umum dan dokter gigi
c. Mendapat pelayanan sesuai kebutuhan medis
d. Memberikan persetujuan atau berhak menolak atas tindakan medis yang akan
diberikan kepadanya
e. Mendapat isi rekam medis jika dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya
g. Mengajukan kritik, saran terhadap pelayanan di Puskesmas Wanasari
Kecamatan Cibitung
h. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil jujur dan tanpa diskriminasi
i. Pasien perempuan dan laki-laki dengan diagnosa tertentu yang memiliki privacy
berhak memilih dokter sesuai dengan jenis kelamin pasien.
 2. Kewajiban pasien dan keluarga pasien
Pasien dalam menerima pelayanan di sarana pelayanan kesehatan/puskesmas
mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya

kepada petugas pemeriksa
b. Mematuhi nasehat dokter umum atau dokter gigi
c. Mematuhi ketentuan yag berlaku di sarana pelayanan puskesmas wanasari
d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai ketentuan yang
berlaku
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)

1. Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan. Jenis barang

milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
2. Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan buktipenerimaan dari
pasien dengan menandatangani di buku register /formulir.

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Penerapan manajemen risiko dilakukan pada area prioritas pelayanan dimana
tingkat high risk, high cost, high volume, menunjukan angka yang tinggi. Manajemen risiko
dilakukan untuk mencegah terjadinya KTD dalam pelayanan klinis. Keselamatan pasien
memperhatikan 6 sasaran :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis

Mutu layanan klinis dilakukan oleh seluruh petugas puskesmas yang memberikan
layanan klinis dan Penilaian indikator mutu layanan klinis dilakukan setiap bulan dilakukan
oleh masing-masing penanggung jawab unit pelayanan. Dilakukan evaluasi setiap 3 bulan
sekali bersama tim mutu terintegrasi dalam rapat tinjauan manajemen.

Indikator Mutu Layanan Klinis UPTD Puskesmas Setiamulya 2019

NO Jenis Pelayanan Indikator Sasaran Waktu

1. Poli Umum Kelengkapan Pengisian 85 % 1 Tahun

Data Pcare dan Epuskes

Rujukan non spesialistik <15 % 1 Tahun

Jumlah Komplain dari 2 masalah 1 bulan

pasien rendah terhadap
masalah yang berbeda

2. Ruang Tindakan Tidak Terjadi Infeksi pasca 100 % 1 Tahun

tindakan medic

Kelengkapan Rekam 100 % 1 Tahun

Medis dan Informed
Consent

3. Poli Gigi Peningkatan bahan dan 10 % dari 1 Tahun

alat berdasarkan bahan dan
permenkes 75 th 2014 alat yang
kurang

4. Poli KIA Pemantauan Kunjungan 100 % 1 Tahun

Bumil dengan Faktor
Risiko/Risti

Pemantauan pasien 100 % 1 Tahun

campak yang diberi vit.A

Pemeriksaan PICT pada 50 % 1 Tahun

bumil di wilayah
Puskesmas Setiamulya

Pasien balita sesak nafas 80 % 1 Tahun

yang dihitung frekuensi
pernafasannya

5. Poli KB Akseptor KB Baru 100 % 1 Tahun

Akseptor KB Aktif 70 % 1 Tahun

6. Konseling Gizi Kesesuaian terapi pasien 100 % 1 Tahun
dengan diit

Kelengkapan asuhan 100 % 1 Tahun

pasien gizi klinis

7. Konseling Tercapainya pasien 25 % 1 Tahun

SANITASI dengan berbasis penyakit
lingkungan

Ketersediannya Kartu 100 % 1 Tahun

Status Kesehatan
Lingkungan

8. Imunisasi Pemantauan tidak 100 % 1 Tahun

terjadinya KIPI dalam
pelayanan imunisasi

9. Poli Paru Penemuan BTA positif 80 % 1 Tahun

10. Poli Kusta Proporsi cacat Tk.2 pada <5 % 1 Tahun

kasus baru

Kasus baru anak <5% 1 Tahun

Proporsi MB < 10 % 1 Tahun

11. Laboratorium Waktu penyampaian hasil 90 % 1 Tahun

laboratorium

Pemenuhan Kebutuhan 100 % 1 Tahun

Reagen Kolesterol Pada
Pemeriksaan Lab

12. Kefarmasian Tidak terjadi kesalahan 100 % 1 Tahun

pemberian Obat

Rasio penggunaan <20% 1 Tahun

antibiotik
 Tidak Ada Obat 100 % 1 Tahun
Kadarluarsa yang
terdistribusikan

Kelengkapan Stok 100 % 1 Tahun

Opname Obat

13. Rekam Medis Kesesuaian pengiriman 100 % 1 Tahun

status ke unit pelayanan

14. Pustu dan Pusling Input Pcare pasien BPJS 100 % 1 Tahun
dalam pelayanan pustu
dan pusling

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

NO SASARAN DAN INDIKATOR UNIT TARGET

1. Ketepatan Identifikasi Pasien Front Office 100%

 Kesesuaian identitas pasien
pada kartu status
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
 Ketepatan Pelaksanaan
Verifikasi Oleh Dokter Poli Umum 100%
 Ketetapan pelaksanaan
verifikasi hasil laboratorium
oleh analis laboratorium Laboratorium 100 %
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang
Perlu diwaspadai
 Tidak ada kesalahan UP Obat 100 %
pemberian obat
4. Kepastian Lokasi, tepat prosedur, Poli Gigi 100%
tepat pasien tindakan
 Ketepatan Lokasi Pencabutan
Gigi pada Poli Gigi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait Ruang Tindakan 100%

pelayanan kesehatan
  Kepatuhan Tenaga Kesehatan
Dalam Melakukan Cuci
Tangan Higienis
6. Pengurangan Risiko pasien Jatuh Lansia 100%
 Tidak ada pasien jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Insiden adalah setiap kejadian yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi. Pelaporan insiden keselamatan
pasien wajib dilaporkan oleh setiap petugas yang menemukan adanya insiden kepada tim
mutu dan keselamatan pasien. Jenis insiden adalah KPC, KTC, KNC dan KTD. Pelaporan
insiden dapat dilakukan oleh setiap orang maupun seluruh petugas puskesmas yang
melihat kejadian maupun yang terlibat insiden. Yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah
terjadi, nyaris terjadi maupun potensi terjadi. Pelaporan insiden di UPTD Puskesmas
Setiamulyadapat dilaporkan 2x 24 jam kepada ketua tim PMKP ataupun ke Koordinator Tim
Mutu. Pelaporan bersifat dijamin keamanannya, rahasia, dan tidak menyalahkan.

d. Analisis dan tindak lanjut

Untuk semua indikator layanan klinis dan keselamatan pasien setiap bulan
dimonitoring pencapaian hasilnya dan dievaluasi, dianalisis dan rencana tindak lanjut
setiap 3 bln. Pelaporan insiden dilakukan analisis dengan menggunakan matriks risk
grading sehingga didapat hasil insiden dengan 4 kategori, dimana kategori hijau dan biru
dilakukan investigasi sederhana pada unit terkait, sedangkan untuk jenis insiden merah
dan kuning dilakukan RCA dan pelaporan ke tingkat manajemen.

e. Penerapan manajemen risiko

Identifikasi risiko dilakukan pada setiap unit pelayanan rawat jalan Puskesmas
Setiamulya. Penerapan manajemen risiko diterapkan pada area prioritas pelayanan sesuai
pembobotan 3H + 1P, dengan area prioritas pada unit pelayanan obat, laboratorium,
pelayanan umum dan pendaftaran. Jika tidak ada kejadian, untuk memperbaiki system
agar minimal risiko maka dilakukan FMEA.
 6. Pengukuran, Analisa dan Penyempurnaan
1. Umum
Puskesmas Setiamulya merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisi dan proses peningkatan terus menerus untuk :
 Memperlihatkan kesesuaian layanan
 Memastikan kesesuaian system manajemen mutu dengan persyaratan ISO 9001
:2008 dan akreditasi
 Pencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien. Untuk jelasnya
proses pengukuran dan pemantauan perlu dikuatkan dengan adanya proses audit
internal, pengukuran kepuasan pelanggan, dan pemantauan layanan medis

2. Pemantauan dan pengukuran

a. Kepuasan pelanggan
Puskesmas Setiamulya mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan, minimal 1 thn sekali.
Metode untuk memperoleh indeks kepuasan pelanggan melalui survey kepuasan
pelanggan yang dilakukan terhadap 150 responden pengguna ataupun keluarga pasien
yang sedang melakukan berobat jalan di Puskesmas Setiamulya pada semua unit
pelayanan rawat jalan Puskesmas Setiamulya. Kegiatan ini dalam rangka mendapatkan
indeks kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang telah dilakukan dalam rangka
sistem manajemen mutu dan perbaikan terus menerus.
b. Audit internal
Audit internal sebagai bagian dari perencanaan program mutu dilakukan sebanyak
3x setahun di Puskesmas Setiamulya. Audit internal terutama dilakukan pada area prioritas
pada semua pokja manajemen, UKM, UKP dan jaring jejaring. Audit Internal dilakukan
untuk mengukur dan memantau layanan untuk menunjukan bahwa persyaratan layanan
telah di penuhi dan melihat apakah ada ketidaksesuaian dari layanan yang diberikan
dengan prosedur yang ditetapkan. Pelaporan hasil audit internal atau temuan yang ada
dilakukan analisa dan rencana perbaikan.

c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

Puskesmas Setiamulya merencanakan dan menerapkan pemantauan,

pengukuran, proses peningkatan terus menerus dengan menggunakan :
- Komunikasi internal : sesuai dengan bentuk komunikasi internal dan koordinasi
program yang sudah ditetapkan.
- Kotak Saran : Umpan balik berupa keluhan, kiritk dan saran langsung dari
pengguna layanan rawat jalan di Puskesmas Setiamulya
- Audit Internal : Dilakukan setahun 3x sesuai prosedur yang berlaku.

d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pengukuran hasil layanan dilakukan setiap hari melalui e-puskesmas, P- care
maupun secara manual. Data hasil pelayanan di rekap perbulan oleh masing2 unit
pelayanan dan di kumpulkan oleh SP3 Puskesmas untuk dimasukkan dalam sistem
informasi Puskesmas untuk dipantau dan dievaluasi dalam lokakarya bulanan maupun
dalam tinjauan manajemen. Pelaporan kinerja puskesmas yang sudah ditetapkan dilakukan
setahun 2x.

3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Hasil layanan tidak sesuai adalah kejadian yang tidak diinginkan yang terjadi pada
pasien (medis) dan kesalahan prosedur yang langsung ataupun tidak langsung berdampak
kepada ketidakpuasan pelanggan. Layanan yang tidak sesuai dengan diidentifikasi dan
dikendalikan sampai penyelesaian ketidaksesuaian dapat diterima.
Penanganan layanan yang tidak sesuai :
 Melakukan tindakan untuk pencegahan layanan yang tidak sesuai
 Melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang didapat

4. Analisis data
Puskesmas Setiamulyamelakukan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian pelayanan klinis dan keselamatan pasien, hasil survey keluhan pelanggan,
dan umpan balik dari kotak saran, dan ketidaksesuaian pada proses pelayanan lainnya
dengan melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.

5. Peningkatan berkelanjutan
Pedoman ini menjelaskan sistem peningkatan berkelanjutan yang tidak lepas dari
tindakan koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan sistem manajemen mutu
puskesmas dan kinerja puskesmas, yaitu berupa evaluasi pelaksanaan tindakan korektif,
dan rencana koreksi berkelanjutan.

6. Tindakan korektif
 Melakukan tindakan koreksi untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan faktor
ketidaksesuaian terulang kembali.
Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakankoreksi dengan:
- Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
- Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
- Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
- Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
- Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
- Meninjau tindakan koreksi yang dilakukanMengevaluasi kebutuhan
akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
- Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan
- Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

7. Tindakan preventif

Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab

ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah sebelum terjadi tindakan pencegahan
harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu :
 Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
 Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
 Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
 Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
a. Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
b. Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
c. Menetapkan tindakan pencegahan yang dilakukan
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS

A. PENGUKURAN DAN ANALISA MUTU

Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indicator-

indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan (pelayanan klinis).

Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada acuan dari Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan berdasarkan
pembahasan dengan penangunggung jawab UKM maupun UKP. Indikator-indikator
tersebut paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator, target pencapaian, cara
dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat meliputi indicator sumber
daya, proses, dan hasil. Capaian indicator harus dianalisis dan ditindak lanjuti dalam bentuk
upaya perbaikan.

B. UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKEMAS

1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan
pasien.
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana
jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu diawali dengan penggalangan
workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya
peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk
pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan
budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.

2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas

sector terkait.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan
melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak
saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui
sms maupun complain yang diajukan.
3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:

1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial

a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah
disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Audit internal
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
dengan rencana program audit yang terjadwal selama satu tahun dan
periodik.

3) Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali setahun.

4) Evaluasi kinerja pihak ketiga

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi
untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.

4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis
dan ditindak lanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan
masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti.
 5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP.
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang
ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area prioritas.
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-
masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya.
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis, dan tindak
lanjutnya.
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit
kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik
pelanggan.
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien.
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis.
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan
Pasien.

6. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun

pelayanan UKP.
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.
Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian
baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan
investigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib
menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin
diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

METODE
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
 b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus
PDCA.
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan preventif.
d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan : menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis
risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif
maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan
menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda
FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah
terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas
dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu. Evaluasi
keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan
minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.

BAB VII

PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen mutu dan perbaikan kinerja ini dibuat dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.