LAPORAN TINJAUAN MANAJEMEN PUSKESMAS CISOKA

A. LATAR BELAKANG
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian indikator mutu dan kinerja. Pembahasan masalah mutu dan
kinerja dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah yang bersifat teknis dan
operasional yang dilakukan baik terjadwal maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.

Permasalahan mutu dan kinerja serta permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem
manajemen mutu secara periodik perlu dibahas bersama yang dilakukan dalam pertemuan
tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala
dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan puskesmas.

Puskesmas menerapkan sistem manajemen mutu berdasarkan standar akreditasi puskesmas.

Konsisten dengan Visi Puskesmas

Visi  : Menjadi Puskesmas dengan pelayanan prima menuju masyarakat Kecamatan Cisoka
Sehat 2022.

Misi :

 Meningkatkan kemudahan dan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan bagi
seluruh masyarakat diwilayah kecamatan Cisoka.

 Meningkatkan penanggulangan masalah kesehatan dan penyehatan lingkungan.

 Meningkatkan Kemandirian masyarakat dibidang kesehatan melalui pemberdayaan

masyarakat, swasta, dan lintas sektor dalam upaya preventif.

 Meningkatkan upaya pencegahan, penanggulangan kejadian luar biasa dan

bencana secara terpadu dengan melibatkan peran aktif masyarakat.
  Meningkatkan kuantitas, kualitas sumber daya manusia, sarana dan prasarana serta
manajemen kesehatan.

 Motto Puskesmas Cisoka “Melayani dengan Cinta”

 Tata Nilai Puskesmas Cisoka

1) CEPAT

Memberikan pelayanan yang cepat, tepat dan aman dalam menegakan diagnosa/analisis
perkiraan penyakit kepada pasien yang berobat ke Puskesmas Cisoka dan masyarakat
Kecamatan Cisoka.

2) INISIATIF dan INOVATIF

Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta memberikan
terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
3) NYAMAN
Memberikan kenyamanan kepada pasien yang berobat ke Puskesmas Cisoka dengan
senyum, salam, sapa, sopan dan santun (5S)
4) TRANSPARAN
Adanya Kejelasan tarif, alur layanan dan jenis-jenis layanan di Puskesmas
5) AKUNTABILITAS
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar pelayanan yang ditetapkan
dan dapat diukur serta dipertanggung jawabkan.

Kebijakan Mutu Puskesma Cisoka

Kami Puskesmas Cisoka bertekad memberikan pelayanan kesehatan dasar prima dengan cinta
( Cepat, Inisiatif dan Inovatif, Nyaman, Transparan dan Akuntabilitas ) dengan
mengutamakan kepuasan pelanggan, serta senantiasa melakukan perbaikan yang
berkesinambungan. Dalam rangka mendukung komitmen tersebut seluruh staf Puskesmas
Cisoka senantiasa bertekad :

 Memberikan pelayanan kesehatan yaitu dengan pelayanan cepat, tepat dan nyaman untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
  Mendorong pemberdayaan masyarakat untuk mandiri dalam mencapai hidup sehat.

B. PELAKSANAAN
Pertemuan Tinjauan manajemen dilaksanakan pada hari Selasa tanggal 12
Agustus 2022 di ruang pertemuan Puskesmas Cisoka. Pertemuan dihadiri oleh
pertemuan dihadari oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Koordinator
Tim Mutu Pelayanan Klinis dan Kesalamat Pasien, Koordinator Tim Audit Mutu
Internal, Koordinator Tim Survei Kepuasan dan Keluhan Pelanggan serta seluruh staf
Puskesmas Cisoka.

C. AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

1. Permbahasan Tindak Lanjut Hasil RTM sebelumnya

2. Penyampaian Laporan Hasil Audit Internal

3. Penyampaian Hasil Survei Kepuasan Pelanggan

4. Penyampaian Hasil Identifikasi Keluhan pelanggan

5. Penyampaian Hasil Capaian Indikator Mutu dan Evaluasi

6. Rencana Perbaikan / perubahan

7. Masalah – masalah operasional yang terkait

D. PEMBAHASAN

1. TINDAK LANJUT HASIL RTM SEBELUMNYA

 Unit Pelayanan Kesehatan Jiwa
Temuan : Capaian ODMK masih rendah
Evaluasi : Sudah dilakukan skrining pada semua pasien yang berkunjung ke
Puskesmas Cisoka

 Unit Pelayanan Paru

 Temuan : Capaian CDR (Case Detection Rate) tb paru rendah yaitu dari target 100%
hanya tercapai 70,3%
Evaluasi : Capaian CDR TB Paru bulan Juni 2022 sudah mencapai 858 (59,30%)

 Unit Pelayanan Kesehatan Lingkungan

Temuan : IPAL (instalasi pengolahan air limbah) tidak berfungsi
Evaluasi : Pembuatan IPAL sedang berlangsung

 Pemeriksaan IVA
Temuan : Tidak tercapai nya target pemeriksaan IVA dari target 100% baru tercapai
3%
Evaluasi : Capaian pelayanan IVA sampai Juni 2022 sebanyak 244 Pasien (7,45%)
dari target 1504 pasien (50%)
Rekomendasi : Kolaborasi dengan promkes, untuk dilakukan sosialisasi di posbindu,
menambah jadwal pemeriksan IVA menjadi 2x dalam satu bulan
 Unit Gawat Darurat
Temuan : Peningkatan daya listrik untuk penggunaan autoclaf
Evaluasi : Penambahan daya sudah dilakukan tapi belum memenuhi daya yang
dibutuhkan
Rekomendasi : Membuat daya listrik khusus untuk ruangan sterilisator, Tanpa dibagi
dengan ruangan lain

2. HASIL AUDIT INTERNAL

 Audit Internal dilaksanakan pada tanggal 22 Agustus  –  10 September 2022. Tim
Audit Mutu Internal diketuai oleh drg. Lydia Namora beraggotakan 6 orang telah
mengaudit Pokja Administrasi Manajemen, Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Pelayanan Klinis yaitu Unit Pelayanan Umum, Unit Pelayanan Farmasi dan Rekam medis.

Sebelumnya dilaksanakan audit sebelumnya dilaksanakan pertemuan pembahasan

jadwal audit, pelaksana audit dan instrument audit yang digunakan. Metode audit yang
digunakan adalah dengan observasi, wawancara, serta melihat dokumen dan rekaman yang
ada. Instrument audit mengacu pada instrument akreditasi puskesmas. Objek audit adalah
pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya, kepatuhan proses pelayanan
terhadap SOP, capaian kinerja pelayanan, kesesuaian dokumen dan rekaman terhadap
standar akreditasi puskesmas.

Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:

a. Administrasi Manajemen/Tata Usaha

• Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari pertemuan lokmin

• Evaluasi pencapaian kinerja melalui indikator mutu Admen, UKM dan UKP belum
dilakukan

• Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan tenaga

• Monitoring pemeliharaan peralatan belum dilakukan

• Update Data ASPAK baru dilakukan 4 x dalam setahun belum dilakukan setiap
bulan

• Laporan Survei Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Keluhan belum dibuat

• SK, SOP dan Pedoman belum dibuat penomoran

b. Upaya Kesehatan Masyarakat

 Upaya Kesehatan Jiwa

Temuan Audit Analisis Masalah Rekomendasi Tindak Lanjut

- Melakukan
Capaian kinerja - Penanggung Rencana tindak
skrining
ODMK sampai bulan jawab lanjut dari
ODMK pada
Juni 2022 baru tercapai program analisi akar
setiap pasien
1,78% (245 orang) belum permasalahan,
yang
dari target 50% melakukan tindakan
berkunjung
skrining koreksi dan
ke puskesmas
ODMK perbaikan
- Sosialisasi
- Masyarakat dengan waktu
kepada
masih belum penyelesaian
 masyarakat
mengerti (Dapat
lewat
tentang menggunakan
posbindu dan
pentingnya formulir
pusling
kesehatan tindakan
jiwa dan perbaikan atau
masih belum pencegahan)
mengerti
tentang
gejala/ tanda
gangguan
kejiwaan

 Tb Paru

Temuan Audit Analisis Masalah Rekomendasi Tindak Lanjut

1. Indikator mutu tidak - Petugas poli - Hasil evaluasi
- Rencana
tercapai karena: TB paru harus pemberian
a. Belum dilakukan melakukan KIE kepada tindak lanjut
evaluasi pasien dan
evaluasi dari analisi
pemberian KIE penambahan
pada pasien pemberian media akar
b. Terbatasnya KIE pada promosi akan
permasalaha
media promosi pasien serta dilihat 3 bulan
yang tersedia menambah lagi n, tindakan
media koreksi dan
promosi
perbaikan
dengan
waktu
penyelesaian
2. Sarana dan prasarana - Merencanaka
- Pengusulan
yang kurang n pengadaan
memadai ruang tunggu pengadaan
a. Ruang tunggu
dan tempat pembuatan
yang tidak sesuai
dengan jumlah pengambilan ruang tunggu
pasien sampel
 b. Tempat dahak yang
pasien dan
pengambilan sesuai
sampel dahak pengusulan
masih berdekatan
pemindahan
dengan ruang
tunggu pasien tempat
lain
pengambilan
sampel dahak
3. Capaian CDR (Case
- Capaian - Skrining dan
Detection Rate) tb
paru rendah yaitu CDR TB melakukan
dari target 100%
Paru bulan kerja sama
hanya tercapai
70,3% Juni 2022 dengan klinik
sudah swasta
mencapai
858
(59,30%)

c. Upaya Kesehatan Perorangan

 Rekam Medis

Temuan Audit Analisa masalah Rekomendasi Tindak lanjut

a. RM masih belum - Petugas di - Merencanakan
Rencana
diisi dengan lengkap Poli tidak agar Dokter
b. Pendistribusian RM mengisi penanggung tindak lanjut
ke poli lama dengan jawab unit dari analisi
lengkap RM menegur akar
c. Lembar Rekam
karena terlalu petugas yang
Medis yang permasalahan,
banyak yang tidak mengisi
digunakan baru dicatat di unit RM secara tindakan
pelayanan lengkap koreksi dan
- Rekam Medis - Mengingatkan
perbaikan
tidak petugas untuk
ditemukan, mematuhi dengan waktu
karena Prosedur penyelesaian
penyimpanan penyimpanan
kurang rapi, Rekam medis
 sehingga sulit Menegur
ditemukan petugas untuk
- Sulit merapikan
menemukan ruangan RM
agar RM
Rekam Medis
mudah
yang lama ditemukan
karena
penyimpanan
tidak rapi

 Pelayanan Farmasi

Temuan Audit Analisa masalah Rekomendasi Tindak lanjut

 Pelayanan Umum

Temuan Audit Analisa masalah Rekomendasi Tindak lanjut

Dilakukan rapat pembahasan hasil audit pada tanggal……. Agustus 2022 dan
dibuat rekomendasi audit ke masing-masing unit / Koordinator / Penanggung jawab upaya
pelayanan / Unit melaksanakan perbaikan hasil rekomendasi temuan audit dan melaporkan
kepada auditor pada tanggal 17 September 2022 Laporan Audit Mutu Internal disampaikan
pada Pertemuan Tinjauan Manajemen.

3. HASIL SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

Survei kepuasan pelanggan dilakukan dilakukan dalam bentuk survei harian

kepuasan pelanggan dan survei tahunan indeks kepuasan pelanggan. Survei harian
kepuasan pelanggan dilakukan dari tanggal 1 Januari- Juni 2022 pada semua unit pelayanan
 di Puskesmas Cisoka. Survei dilakukan dengan menghitung koin puas/tidak puas kepada
pelanggan yang berkunjung ke Puskesmas Cisoka. Pelanggan kemudian memasukkan koin
ke kotak kepuasan yang disediakan di depan masing-masing unit pelayanan di Puskesmas
Cisoka, apabila ada yang tidak puas disarankan menulisakan saran dan dimasukkan ke
kotak saran yang sudah disediakan di depan kasir/ di samping ruang rekam medis

a. Hasil Survey Kepuasan Pelanggan di Puskesmas Cisoka bulan Januari sampai dengan Juni
2022

Kepuasan Pelanggan merupakan salah satu instrument untuk mengukur tingkat

pelayanan di Puskesmas. Juga instrument ini digunakan untuk menilai secara obyektif dan
periodik terhadap perkembangan kinerja pelayanan puskesmas.

Maksud survey kepuasan pelanggan adalah sebagai acuan dan standar bagi Puskesmas
Cisoka dalam memberikan pelayanan yang optimal.

Manfaat Survey Kepuasan Pelanggan :

- Mengetahui tingkat kepuasan pelanggan

- Mengetahui kelemahan atau kekurangan di Puskesmas Cisoka
- Mengetahui kinerja pelayanan yang telah dilaksanakan
- Sebagai bahan penetapan kebijakan yang perlu diambil dan upaya yang perlu dilakukan

b. Pengumpulan data
Hasil survey Kepuasan Pelanggan dan Persentasi Kepuasan Pelanggan Bulan Januari sampai
dengan Juni 2022

TIDAK JUMLAH
NO BULAN MINGGU/TANGGAL PUAS PUAS PASIEN
1 Minggu I/01 – 08 Januari 1471 16 1487
2 Minggu II/09 – 15 Januari 1502 17 1519
Januari
3 Minggu III/16 – 22 Januari 1502 16 1518
2022
4 Minggu IV/23– 31 Januari 1762 15 1777
Jumlah 6237 64 6301
 1.01%

Puas
Tidak Puas

98.98%

Pembahasan

Jumlah pelanggan Puskesmas Cisoka pada Bulan Januari 2022 adalah 6301
pelanggan yang tersebar pada masing-masing pelayanan. Dari hasil penghitungan
didapatkan bahwa jumlah pelanggan dengan indikator puas Sejumlah 6237, jumlah
pelanggan dengan indikator Tidak puas Sejumlah 64.

TIDAK JUMLAH
NO BULAN MINGGU/TANGGAL PUAS PUAS PASIEN
1 Minggu I/01 – 05 Februari 956 11 967
2 Februari Minggu II/06 – 12 Februari 1386 13 1399
3 2022 Minggu III/13 – 19 Februari 1156 9 1165
4 Minggu IV/20 – 28 Februari 834 7 841
Jumlah 4332 40 4372
 0.91%

Puas
Tidak Puas

99.08%

Pembahasan

Jumlah pelanggan Puskesmas Cisoka pada Bulan Februari 2022 adalah 4372
pelanggan yang tersebar pada masing-masing pelayanan. Dari hasil penghitungan
didapatkan bahwa jumlah pelanggan dengan indikator puas Sejumlah 4332, jumlah
pelanggan dengan indikator Tidak puas Sejumlah 40.

TIDAK JUMLAH
NO BULAN MINGGU/TANGGAL PUAS PUAS PASIEN
1 Minggu I/01 – 12 Maret 1734 5 1739
2 Maret Minggu II/13 – 19 Maret 1022 1 1023
3 2022 Minggu III/20 – 26 Maret 1070 4 1074
4 Minggu IV/27 – 31 Maret 970 5 975
Jumlah 4796 15 4811
 0.31%

Puas
Tidak Puas

99.69%

Pembahasan

Jumlah pelanggan Puskesmas Cisoka pada Bulan Maret 2022 adalah 4811
pelanggan yang tersebar pada masing-masing pelayanan. Dari hasil penghitungan
didapatkan bahwa jumlah pelanggan dengan indikator puas Sejumlah 4796, jumlah
pelanggan dengan indikator Tidak puas Sejumlah 15.

TIDAK JUMLAH
NO BULAN MINGGU/TANGGAL PUAS PUAS PASIEN
1 Minggu I/01 – 09 April 1355 11 1366
2 Minggu II/10 – 16 April 1047 9 1056
3 April 2022 Minggu III/17 – 23 April 1091 3 1094
4 Minggu IV/24 – 30 April 974 2 976
Jumlah 4467 25 4492
 0.56%

Puas
Tidak Puas

99.44%

Pembahasan

Jumlah pelanggan Puskesmas Cisoka pada Bulan April 2022 adalah 4492
pelanggan yang tersebar pada masing-masing pelayanan. Dari hasil penghitungan
didapatkan bahwa jumlah pelanggan dengan indikator puas Sejumlah 4467, jumlah
pelanggan dengan indikator Tidak puas Sejumlah 25.

TIDAK JUMLAH
NO BULAN MINGGU/TANGGAL PUAS PUAS PASIEN
1 Minggu I/01 – 07 Mei 504 1 505
2 Minggu II/08 – 14 Mei 2008 7 2015
3 Mei 2022 Minggu III/15 – 21 Mei 1327 4 1331
4 Minggu IV/22 – 31 Mei 1940 3 1943
Jumlah 5779 15 5794
 0.26%

Puas
Tidak Puas

99.74%

Pembahasan

Jumlah pelanggan Puskesmas Cisoka pada Bulan Mei 2022 adalah 5794
pelanggan yang tersebar pada masing-masing pelayanan. Dari hasil penghitungan
didapatkan bahwa jumlah pelanggan dengan indikator puas sejumlah 5779. jumlah
pelanggan dengan indikator Tidak puas Sejumlah 15

TIDAK JUMLAH
NO BULAN MINGGU/TANGGAL PUAS PUAS PASIEN
1 Minggu I/01 – 11 Juni 2616 10 2626
2 Minggu II/012 – 18 Juni 1620 6 1626
3 Juni 2021 Minggu III/19 – 25 Juni 1783 8 1791
4 Minggu IV/26 – 30 Juni 1262 2 1264
Jumlah 7281 26 7307
 Sales
0.36%

Puas
Tidak Puas

99.64%

120
98.98 99.08 99.69 99.44 99.74 99.64
100

80

60
puas
40 tidak puas

20
1.01 0.91 0.31 0.56 0.26 0.36
0
januari februari maret april mei juni
Pembahasan

Jumlah pelanggan Puskesmas Cisoka pada Bulan Juni 2022 adalah 7307
pelanggan yang tersebar pada masing-masing pelayanan. Dari hasil penghitungan
didapatkan bahwa jumlah pelanggan dengan indikator puas Sejumlah 7281, Jumlah
pelanggan dengan indikator Tidak puas Sejumlah 26

Kesimpulan
Secara umum kualitas pelayanan di Puskesmas Cisoka pada bulan Januari 2022
sampai dengan bulan Juni 2022 dapat dikategorikan baik, dengan angka kepuasan
yang cukup tinggi dan hanya ada beberapa yang tidak Puas.

Saran
Dalam peningkatan kualitas pelayanan, kedepannya harus ditingkatkan lagi mutu
pelayannnya agar puskesmas menjadi fasilitas kesehatan yang unggul.
4. HASIL IDENTIFIKASI DAN ANALISIS MANAJEMEN KOMPLAIN

NO TANGGAL NAMA KELUHAN SUMBER KETERANGAN

1 Juli 2022 NN Kegiatan kader
POSYANDU
agar dilaksanakan
lebih pagi supaya
masyarkat bisa
melaksanakan
aktifitas yang lain
2  8 Agustus Soleman Merasa kecewa kotak
2022 Vabadi dengan pelayanan saran
Umboh di poli umum,
memanggil pasien
dengan tergesa-
gesa dan langsung
bilang tidak ada,
lalu diselang.
Ketika saya
berbicara dan
memberi tahu
nama tidak
direspon dengan
baik.
Tolong agar
attitudenya
diperbaiki dokter
umun yang
bertugas pada hari
ini.
ANALISA DAN TINDAK LANJUT
No  Analisa Rencana Tindak Lanjut Hasil Yang Keterangan
Masalah Perbaikan Keluhan Diharapkan
1 Terjadi Membuat a. Membuat Jadwal posyandu
perubahan kesepakatan poster online disepakati yang
kesepakatan waktu yang dimulai pada
waktu antara kegiatan disosialisasik pukul 08.30
kader dan Posyandu di an melalui sampai dengan
Bides Puskesmas media social pukul 13.00
dan kemudian
di sebar
luaskan atau b. Mensosialisa
di infokan ke sikan jadwal
masyarakat Posyandu
disetiap
pertemuan
LINSEK.

2 a. Terjadi a. Memanggil a. Kepala Setiap petugas

miskomunika petugas Puskesmas pemberi
si antara untuk memanggil pelayanan
petugas dan memperbaiki petugas jaga puskesmas
pasien sikap agar tersebut memberi
lebih ramah untuk pelayanan secara
b. Petugas
terhadap memberikan prima sesuai tata
kewalahan
pasien klarifikasi nilai “ Melayanai
melayani
dengan CINTA’’
pasien, b. Menyarankan b. Mengingatka
karena pada kepada n kembali di
 saat itu piket petugas agar setiap
sendiri setiap jaga pertemuan
sesuai jadwal puskesmas
yang tentang visi
disepakati misi dan tata
puskesmas nilai
puskesmas

5. HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU

a. HASIL PENCAPAIAN MUTU INDIKATOR UKM

 Program Kegiatan Target Capaian Analisis Penyebab RTL
capaian
Promosi Desa Siaga
kesehatan  Aktif

Kesehatan sekolah Penjaringan

Kesehatan
siswa SD dan
setingkat
Penyehatan Cakupan
lingkungan rumah tangga
yang
menggunakan
air bersih
Perbaikan gizi Pemberian
masyarakat MP ASI pd
anak usia 6-
24 bulan krg
gizi klrg
Miskin

Balita Gizi
Buruk
mendapat
Perawatan

Pencegahan dan Penderita

Pemberantas an Penyakit TB
Penyakit Paru BTA (+)
yang
ditangani
Penemuan
Penderita
DBD
yang
ditangani
Penemuan
Penderita
Diare
Pencegahan Penemuan
dan Penderita
Pemberantas an Pneumonia
Penyakit pada Balita
Cakupan
Kelurahan
Universal
Child
Immunization
(UCI)
Kesehatan Ibu dan Pelayanan
Anak dan Kesehatan
reproduksi  Anak Balita
Kunjungan
ibu hamil K4
Komplikasi
Kebidanan
yang
 b. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PELAYANAN KLINIS
( UKP )

Jenis Indikator Target Capaian

pelayanan Jan Feb Maret April Mei Juni
Pendaftaran melakukan edukasi
terhadap pasien yang
tidak membawa data 100 % 99,96 99,03 98,46 98,78 98,82 99,27
lengkap saat mendaftar

Pelayanan Melengkapi data rekam

Umum medis dengan kode ICD
100 % 97,75 99,01 97,88 97,98 97,96 98,24
X

Pelayanan kelengkapan pengisian

gawat rekam medis pengkajian 100 % 81 78,2 79,5 80,8 77,8 81,2
darurat gawat darurat
Pelayanan Terisinya identitas pasien
Rawat inap dilembar status rawat 100 % 88,23 94,73 86,99 88,99 86,42 86,04
inap
Pelayanan Kode ICD X ditulis
Anak lengkap rekam medis 100 % 98,51 97,64 98,3 98,80 98,56 98,51

Pelayanan Pelayanan lansia dengan

Lansia pengambilan obat
dilakukan oleh petugas 100 % 93,79 96,10 88,39 92 92,96 93,29
lansia

Pelayanan setiap pasien yang datang 100 % 100 66,67 73,49 98,18 98 91,67
Imunisasi dicatat lengkap di buku
 kuning ( register bayi )

Pelayanan kelengkapan pemberian

farmasi informasi obat kepada
100 % 99,44 95,43 99,22 99,19 98,64 98,43
pasien

Pelayanan setiap pasien rawat inap

gizi baru mendapatkan
100 % 93,7 100 100 96,8 80 71
asuhan gizi

Pelayanan Setiap Ibu hamil baru

Kesehatan yang datang di periksa
100 % 79,62 87,38 93,79 98,90 94,48 75,14
Ibu IMT nya

Pelayanan kepatuhan jam buka

Gigi dan pelayanan unit gigi dan
100 % 60 60,87 64 65,38 69,56 70,37
mulut mulut jam 08.00

Pelayanan optimalisasi QC alat

laboratoriu hematologi sebelum alat
100 % 83,87 82,14 80,64 80 87,10 86,67
m digunakan

Pelayanan Setiap pasien Tb paru

Tb Paru positif yang berkunjung 100 % 71,79 95,40 95,88 97,14 97,70 93,05
diberikan KIE yang jelas
Pelayanan kepatuhan serah terima
PONED tugas antar shift di ruang
100 %
PONED

Pelayanan Setiap pelayanan MKJP 100 % 26,31 0 36,36 0 30,55 0

KB harus dilakukan oleh
 bidan yang terlatih
( sudah pelatiha CTU )
Pelayanan setiap pasien ODHA diisi
HIV / IMS lembar ikhtisar perawtan
100 % 0 0 0 62,5 100 87,5
dengan lengkap

Pelayanan Remaja yang datang

remaja diperiksa IMT untuk
menentukan status 100 % 0 100 100 0 100 100
gizinya

Pelayanan Jadwal pengangkutan

Kesling sampah rumah tangga ke
100% 97,6 93,6 94,54 95,2 96 93,36
TPS dilakukan setiap hari

Rekam Catatan medis setiap

medis pasien tertulis lengkap
100 % 98.36 98.18 97.3 97.8 97.38 98.49
direkam medis

Gudang Kesesuaian suhu

Farmasi refrigerator vaksin 100 % 98,92 98,80 97,84 98,88 100 100

c. HASIL PELAPORAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

d. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT HASIL AUDIT KLINIS

Unit Pelayanan Rekomendasi Tindak lanjut

Pendaftaran Petugas pendaftaran berkoordinasi Petugas harus melakukan edukasi
dengan petugas pembuat jadwal agar pasien yang tidak membawa data
diloket pendaftaran tidak dijadwalkan lengkap saat mendaftar agar pada
sendiri saat pasien berkunjung kembali ke
puskesmas membawa data dengan
lengkap

Pelayanan Umum Memberikan teguran agar petugas jaga Penanggung jawab pelayanan umum
unit layanan disiplin dalam melakukan melakukan monitoring kepatuhan
pengisian kelengkapan rekam medis petugas dalam pengisisan rekam
medis

Pelayanan gawat Dokter penanggung jawab unit - Memberikan teguran kepada

darurat
pelayanan gawat darurat memberikan petugas yang tidak melakukan
teguran kepada petugas jaga UGD yang pengisian rekam medis
tidak disiplin dan melakukan pengkajian gawat darurat
monitoring evaluasi - Meletakan formulir rekam medis
pengkajian gawat darurat yang
mudah dilihat oleh petugas

Penanggung jawab unit pelayanan Melakukan pengajuan permintaan

umum mengajukan permintaan stetoskop
stetoskop

Pelayanan Rawat Penanggung jawab unit pelayanan - Dokter penanggung jawab

inap
rawat inap melakukan teguran kepada melakukan peneguran kepada
petugas agar disiplin melakukan petugas yang tidak disiplin
pengisian identitas pasien dengan - Melakukan monitoring dan
lengkap di lembar status rawat inap evaluasi kepada petugas
Pelayanan Anak Dokter penanggung jawab unit Dokter penanggung jawab unit
pelayanan anak memberikan teguran pelayaan memberikan teguran
kepada petugas jaga UGD yang tidak kepada petugas yang tidak disiplin
disiplin dan melakukan monitoring mengisi kode ICD X secara lengkap
evaluasi di rekam medis

Pelayanan Lansia Petugas pelayanan harus patuh untuk Memberikan teguran kepada petugas
pengambilan obat pasien lansia unit lansia dan melakukan evaluasi

Pelayanan Petugas harus tetap mempertahanakan Mempertahan pencapaian indikator

Imunisasi
pencapaian indikator mutunya mutu unit pelayanan imunisasi

Pelayanan farmasi Memberikan teguran kepada petugas - Mengingatkan kepada petugas

farmasi agar memberikan informasi untuk selalu memberikan
obat ( PIO ) kepada pasien secara pemberian informasi obat dengan
lengkap lengkap kepada pasien
- Tim mutu melakukan monitoring
dan evaluasi kepada petugas
farmasi

Pelayanan gizi Pertahankan pencapaian pemantauan Pertahankan pencapaian pemantauan

indikator mutu indikator mut
Pelayanan Penanggung jawab unit pelayanan ibu - Penanggung jawab unit
Kesehatan Ibu
melakukan teguran kepada petugas jaga pelayanan ibu melakukan
agar disiplin melakukan pemeriksaan teguran kepada petugas yang
IMT ibu hamil tidak disiplin melakukan
pemeriksaan IMT pada ibu hamil
, melakukan monitoring dan
evaluasi
- Berkoordinasi dengan tim
 pembuat jadwal agar petugas
jaga tidak jaga sendirian

Pelayanan Gigi dan Petugas gigi berkoordinasi dengan Rekam medis diantar ke unit
mulut
petugas pendaftaran agar petugas loket pelayanan gigi sebelum jam 08.00
pendaftaran lebih disiplin agar WIB
pelayanan pendaftaran buka minimal 15 Menegur petugas yang bersangkutan
menit sebelum pelayanan di unit agar disiplin waktu
pelayanan mulai

Pelayanan Memberikan teguran kepada petugas - Melakukan sosialisasi pada

laboratorium
laboratorium agar patuh melakukan QC petugas laboratorium tentang
alat sebelum digunakan, karena penting pentingnya melakukan QC alat
terhadap hasil pemeriksaan yang akan hematologi sebelum digunakan
dikeluarkan. - Melakukan pengajuan
permintaan sebelum reagen
control QC habis
- Melakukan monitoring dan
evaluasi pada pihak supplier
untuk ketepatan pengiriman
reagaen

Pelayanan Tb Paru Petugas harus menyampaikan KIE - Memberikan edukasi dengan

kepada pasien Tb positif dengan jelas kepada pasien TB yang
lengkap berkunjung ke unit pelayanan
- Dalam penyampaian KIE
menggunakan alat bantu berupa
famplet

Pelayanan PONED Pj PONED melakukan evaluasi dan Melakukan evaluasi dan monitoring
monitoring kepada petugas jaga kedisiplinan petugas pada saat
 PONED untuk kedisiplinan pergantian pergantian jadwal jaga PONED
jadwal jaga

Pelayanan KB Petugas yang belum pelatihan CTU - Merencanakan pengajuan

diajukan untuk mengikuti pelatihan dan pelatihan CTU untuk bidan yang
petugas yang sudah dilatih CTU melayani MKJP
memeberikan OJT pada petugas lain - Bidan yang sudah mengikuti
yang belum pelatihan pelatihan CTU memberikan OJT
kepada bidan – bidan yang lain
agar bisa membantu memberikan
pelayanan MKJ
Pelayanan HIV / Dokter penanggung jawab program Dokter penanggung jawab belajar
IMS
HIV / IMS disarankan untuk belajar mengisi lembar ikhtisar perawatan
pengisian lembar ikhtisar ke petugas pasien ODHA dengan petugas dari
pkm lain Dinas Kesehatan pada saat
monitoring dan evaluasi

Pelayanan remaja Petugas pemegang remaja melakukan Melakukan Kerjasama lintas program
inovasi agar banyak remaja yang
melakukan kunjungan konseling remaja

Pelayanan Kesling Koordinator kesling harus melakukan Koordinator KESLING melakukan

evaluasi dan monitoring kepada monitoring terhadap petugas
petugas OB kebersihan / OB pada saat
pengangkutan sampah rumah tangga
ke TPS

Rekam medis Petugas rekam medis melakukan - Berkoordinasi dengan petugas

pengecekan kembali kelengkapan jaga di unit pelayanan untuk
pengisian rekam medis melengkapai catatan medis
pasien pada rekam medis
 - Petugas rekam medis
mengingatkan atau memberikan
informasi kepada petugas unit
pelayanan yang belum
melengkapi isi rekam medis
pasien melaui social media
(WA )

Gudang Farmasi Penanggung jawab Gudang farmasi Petugas memberikan informasi

harus selalu memberikan informasi ketersediaan obat yang tersedia
ketersediaan obat kepada petugas unit digudang farmasi kepada petugas
layanan lain unit pelayanan lain

6. RENCANA PERBAIKAN MANAJEMEN (REKOMENDASI RTM)

• Nomor antrian pendaftaran agar ditertibkan, perlunya penambahan customer
service agar tidak terjadi penumpukan pasien di depan loket pendaftaran
• Petugas RM mengingatkan petugas jaga di hari itu untuk mengisi rekam medis
secara lengkap melalui WA grup
• Rekam medis harus terjaga kerahasiaannya dan dimonitoring kelengkapan
pengisiannya
• Hasil identifikasi keluhan pelanggan segera dilakukan tindak lanjutnya
• Respon time pelayanan terutama di unit pendaftaran dan unit farmasi dapat
diangkat menjadi indikator mutu pelayanan klinis yang akan datang
• Kewaspadaan universal dalam setiap pelayanan pasien.
• Penerapan kewaspadaan standar dan penggunaan APD dalam setiap pelayanan
pasien.
• Area keluar masuk ambulans depan UGD Puskesmas Cisoka tidak boleh
digunakan untuk parkir mobil
 • Rekomendasi temuan hasil Audit Internal yang belum dilaksanakan agar
diselesaikan
• Hasil Survei Kepuasan dan Indeks Kepuasan Pelanggan (IKP) yang sudah
menunjukkan hasil sangat baik agar dipertahankan dan ditingkatkan. IKP yang
akan datang direncanakan menggunakan minimal 9 unsur penilaian sesuai
petunjuk dari Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan
Survey Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
• Keramahan petugas harus ditingkatkan dengan selalu menerapkan 5 S ( Senyum,
Salam, Sapa, Sopan dan Santun ).
• Peningkatan kompetensi petugas harus direncanakan secara berkala dengan
mengikuti pelatihan.
• Indikator mutu UKM setiap bulan dipaparkan dalam pertemuan lokakarya untuk
melihat trend capaian dan apabila ditemukan penyimpangan segera dilakukan
tindakan korektif dan preventif.
• Indikator mutu Pelayanan Klinis dievaluasi setiap triwulan dan evaluasi akhir
tahun.

1. MASALAH – MASALAH OPERASIONAL YANG TERKAIT

 Laporan monitoring dan evaluasi Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi ( PPI )
 SARANA CUCI TANGAN
25

20

15

10

0
um gi Ib
u ak si G ik s ir m D ap et H
gi An is a US ed Ka riu NE In ok LA
Um an an un an M to PO at n/
L
UM
an an an m ra J
an y a y an Im yan ka bo Ra
w
a ra
an l a
Pe
l
l a y na l a e La aft
l a y Pe Pe yan Pe R
nd
Pe l a Pe
Pe

SARANA CUCI TANGAN HANDWASH SARANA CUCI TANGAN HANDRUB

Grafik 1 : Fasilitas Hand Hygiene

Analisa :

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kelengkapan fasilitas kebersihan tangan

periode januari – September 2022 yaitu 100 % memiliki handwash dan 83 % memiliki
handrub. Semua fasilitas handwash memiliki keran air, sabun cair dan tersedia leaflet 6
langkah cara mencuci tangan dan 5 moment kebersihan tangan. Sedangkan ketersediaan
handrub hanya 83 %. Kurang lengkapnya fasilitas terjadi karena petugas terkait kurang
patuh untuk melengkapi, sedangkan persediaan sabun cair dan handrub mencukupi.

Rencana Tindak lanjut :

1. Koordinasi antara petugas layanan dengan OB untuk melengkapi ketersediaan

sarana cuci tangan yang habis.

2. Re-edukasi unit layanan terkait untuk selalu melengkapi fasilitas cuci tangan di
unit layanan masing-masing.

3. Lakukan monitoring evaluasi kelengkapan fasilitas cuci tangan

4. Memberikan feed back hasil monitoring ke unit layanan terkait.

1. Laporan Kepatuhan Kebersihan Tangan di Unit pelayanan

Februar Agustu Septembe

Ruangan/Unit Palayanan Januari Maret April Mei Juni Juli Total
i s r
Farmasi 39 62 85 90 13 13 39 44 385
Kesehatan Anak dan imunisasi 61 120 88 76 10 20 5 380
Kesehatan gigi dan mulut 5 93 155 112 110 35 10 520
Kesehatanibu dan KB 74 128 109 80 15 45 4 455
Komunikasi dan edukasi (KIE) 15 33 53 59 4 6 1 2 173
Laboratorium 89 185 123 144 21 5 8 575
Pemeriksaan khusus 2 3 5
Pemeriksaan Umum 73 95 111 95 19 13 3 409
Pendaftaran dan rekammedis 35 45 53 42 5 22 3 205
Persalinan * 87 145 84 58 25 10 10 419
Rawat inap 89 109 93 68 20 70 10 459
Rawat pasca persalinan normal. 17 15 20 35 5 92
Instalasi Gawat Darurat 88 125 95 65 15 70 10 468
Grand Total 5 762 1220 1026 922 182 289 40 99 4545

Tabel 1. Kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan poli/unit layanan

Analisis :
Berdasarkan tabel diatas periode januari – September 2022 grand total kepatuhan kebersihan
tangan (KKT) adalah : 4545 melakukan KKT dari 13 unit/poli layanan. Periode maret adalah
periode tertinggi nakes melakukan KKT dengan grand total 1220, sedangkan periode januari
adalah periode terendah nakes melakukan KKT. Hal ini disebabkan karena pada periode ini
tidak dilakukan pencatatan dan input data ke aplikasi INM. Sedangkan berdasarkan poli/unit
layanan yang melakukan KKT tertinggi adalah Laboratorium dengan jumlah KKT 575 dan
terendah adalah poli/unit layanan pemeriksaan khusus dengan jumlah KKT 5 nakes. Selain
periode januari terendah juga periode agustus menunjukkan pencatatan dan input data ke
aplikasi INM juga tergolong rendah jika dibandingkan dengan bulan sebelumnya.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Perlunya dilakukan sosialisasi kepada nakes/observer tentang juknis terbaru pencatatan dan
input data KKT ke aplikasi INM.
2. Tim Mutu dan PPI melakukan pengawasan dan monitoring pelaksanaan KKT di masing-
masing poli/unit layanan.
3. Tim PPI melakukan analisis dan olah data hasil monitoring pelaksanaan KKT di puskesmas
4. Tim PPI melaporkan hasil analisis dan RTL hasil monitoring pelaksanaan KKT di
puskesmas kepada Ketua Tim Mutu secara periodik.
 2. Kepatuhan Menggunakan APD

Jun Agustu Septembe

Ruangan/Unit Palayanan Januari Februari Maret April Mei Juli Total
i s r
Farmasi 20 26 28 27 4 5 20 21 151
Kesehatan Anak dan imunisasi 23 22 18 16 4 4 1 88
Kesehatan gigi dan mulut 23 26 20 21 9 2 101
Kesehatanibu dan KB 20 28 22 15 4 8 1 98
Komunikasi dan edukasi (KIE) 10 17 21 18 4 2 1 1 74
Laboratorium 1 19 44 29 29 5 2 2 131
Pemeriksaan khusus 1 1 2
Pemeriksaan Umum 22 21 23 22 4 3 1 96
Pendaftaran dan rekam medis 22 20 18 22 4 7 1 94
Persalinan * 20 29 17 15 6 1 2 90
Rawat inap 21 21 17 16 4 14 2 95
Rawat pasca persalinan normal. 9 4 6 7 1 27
Instalasi Gawat Darurat 20 21 19 14 5 14 1 94
Grand Total 1 230 280 238 222 53 63 21 33 1141
Tabel 2. Kepatuhan Menggunakan APD
Analisis :
Berdasarkan tabel diatas periode januari – September 2022 grand total kepatuhan menggunakan
APD adalah : 1141 melakukan APD dari 13 unit/poli layanan. Periode maret adalah periode
tertinggi nakes melakukan APD dengan grand total 280, sedangkan periode januari adalah
periode terendah nakes melakukan KKT. Hal ini disebabkan karena pada periode ini tidak
dilakukan pencatatan dan input data ke aplikasi INM. Sedangkan berdasarkan poli/unit layanan
yang melakukan kepatuhan menggunakan APD tertinggi adalah Laboratorium dengan jumlah
yang patuh menggunakan APD sebesar 131 dan terendah adalah poli/unit layanan pemeriksaan
khusus dengan jumlah yang patuh menggunakan APD 2 nakes. Selain periode januari
terendah,juga periode agustus menunjukkan pencatatan dan input data ke aplikasi INM juga
tergolong rendah jika dibandingkan dengan bulan sebelumnya.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Tim Mutu dan PPI melakukan pengawasan dan monitoring pelaksanaan kepatuhan
menggunakan APD di masing-masing poli/unit layanan.
5. Tim PPI melakukan analisis dan olah data hasil monitoring pelaksanaan kepatuhan
menggunakan APD di puskesmas
6. Tim PPI melaporkan hasil analisis dan RTL hasil monitoring pelaksanaan kepatuhan
menggunakan APD di puskesmas kepada Ketua Tim Mutu secara periodik.
  Hasil SMD / MMD

E. KESIMPULAN
• Beberapa permasalahan temuan audit yang ditemui adalah dalam hal kelengkapan
dokumen, untuk itu semua pokja harus menyelesaikan kelengkapan dokumen
• Laporan survei kepuasan pelanggan menunjukkan hasil yang sangat baik, namun
perbaikan untuk mempertahankan kepuasan pelanggan
• Capaian indikator program UKM harus segera dilakukan tindakan korektif dan preventif
untuk mencegah penyimpangan
• Indikator Mutu Layanan Klinis sudah menunjukkan hasil yang baik, namun perlu dibuat
indikator baru yang secara langsung dapat meningkatkan kepuasan pelanggan, salah
satunya adalah  respon time pelayanan
• Penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Cisoka baik administrasi manajemen, upaya
kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis harus melaksanakan siklus PDCA (Plan Do
Check Action)
• Citra Puskesmas Cisoka harus ditingkatkan dengan mutu dan kinerja pelayanan yang baik

F. PENUTUP
Berdasarkan hasil Tinjauan Manajemen ini dapat dilihat mutu dan kinerja pelayanan
Puskesmas Cisoka. Diharapkan semua karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan sesuai Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas Cisoka. Rekomendasi
perbaikan dalam peningkatan mutu agar dilakukan dan dilaksanakan.
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB
MUTU

dr. Endah Dwi Putrianti drg. Lina Mardalena

NIP 197811122008012009 NIP.197803292010012004