PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 KodePos: 62183
Email :pkm. Sugihwaras @gmail.com
SUGIHWARAS

Nama Pertemuan : Rapat Tinjauan Manajemen

Notulen Tanggal, 6 Oktober 2016 Pukul : 09.30 s/d Selesai

Pertemuan
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Pemaparan hasil audit internal
4. Pemaparan hasil survey kepuasan
5. Identifikasi / evaluasi manajemen resiko
6. Pemaparan hasil identifikasi complain
7. Evaluasi indicator mutu layanan klinis dan keselamatan
8. Tindakan koreksi dan preventif
9. Tinjauan Tindaklanjut sebelumnya
10. Rencana perbaikan system manajemen mutu
11. Penutup
Notulen Sebelumnya
Pembahasan Pelaksanaan RTM puskesmas sugihwaras
Pembukaan,yel-yel puskesmas sugihwaras,menyanyikan lagu mars dan hymne
puskesmas sugihwaras
PEMBAHASAN
A. Pemaparan hasil temuan Audit Internal yang dilaksanakan pada
tanggal 26 september 2016 oleh koordinator Audit Internal
(dr.Neny Nurlaily)
1. Unit Loket Input : SOP penyampaian informasi tentang jenis jenis
pelayanan,cara pendaftaran dan system rujukan belum
dibuat.Proses:belum menyusun indicator kinerja pendaftaran,tidak
ada alur pendaftaran pelayanan,penyampaian informasi dan
sosialisasi tentang hak dan kewajiban belum dilaksanakan,banner
bagan alur pendaftaran belum diadakan,leaflet media informasi
tentang jenis layanan,hak dan kewajiban dan jam buka layanan
belum ada,belum melakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran.Output : pelaksanaan survey tingkat
kepuasan pelanggan dengan kancing belum berjalan dengan
semestinya (kancing masih diambilkan petugas) .
Klarifikasi/tanggapan penanggungjawab Unit pendaftaran,menerima
semua hasil temuan audit kecuali : Alur pelayanan pendaftaran sudah
 ada (alur nama,yang baru masih dalam proses pembuatan )
,penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien sudah dilakukan
pagi sebelum proses pendaftaran di mulai ( Auditor belum ada dan
tidak menanyakan),pemberian kancing kepuasan pelanggan sudah
berjalan sesuai.Petugas loket hanya mengarahkan.
2. Unit Gawat Darurat : immobilization set ( spalk ) tidak ada klarifikasi
/tanggapan PJ UGD (bpk.M.Kusnan ),Bisa menerima dan akan
diadakan immobilization set.
3. Poli Umum ( Ibu Noviarika ) input : Permenkes NO 5 tahun 2014
tentang layanan klinis belum ada,sampah medis dan nonmedis belum
ada.Proses : Pengisian rekam medis belum lengkap (anamnesa tidak
lengkap),tingkat ke[patuhan terhadap SOP tentang penggunaan APD
petugas BP,pencegahan infeksi nosocomial tidak dilakukandi
buktikan dengan tidak adanya Hand sanitizer di ruangan.
4. Unit Gigi dan Mulut (drg.Nike ) proses: Tingkat kepatuhan SOP
terhadap tindakan pelayanan gigi.
5. Unit KIA input : SK pendelegasian wewenang tidak ada,SOP
pelayanan ANC,SOP pelyanan IVA,SOP pegkajian awal,SOP
PPI,SOP penggunaan APd belum ada,Tempat sampah medis dan non
medis tidak ada kantong plastiknya.Proses : Pelaksanaan PPI tidak
sesuai SOP.
6. Unit KB input : permenkes NO 5 tahun 2014 tentang layanan klinis
tidak ada,pendelegasian wewenang belum ada.
7. Unit Kasir Input : Permenkes RI no 75 tahun 2014 tidak ada.
8. Unit Imunisasi input: Pendelegasian wewenang belum ada,bukti
pelatihan petugas imunisasi belum ada.Proses : kepatuhan terhadap
SOP tentang pelaksanaan PPI ,Penanganan dan Pembuangan limbah
medis.
9. Unit Gizi Input: Gudang Penyimpanan PMT belum ada .Proses
Evaluasi kasus rujukan gizi buruk dan gizi kurang tidak ada Evaluasi
kasus bumil KEK tidak ada

10. Unit Indera Input :Pedoman Manajemen kesehatan indera tidak ada .

11. Unit Rawat Inap Input : SK Rawat Inap Tidak ada ,Pengaturan
tentang rekam medis tidak ada ,Pedoman triase tidak ada ,Kamar
mandi kotor ,Ventilasi ruangan kurang ,Tempat sampah medis tidak
ada plastiknya.Proses : SOP Pendaftaran pasien rawat inap tidak
ada .Output : Tingkat kepuasan pelanggan dengan kancing tidak
dilakukan

12. Unit Persalinan Input: SK Tim PONED, penanggung jawab dan

uraian tugas tidak ada ,Sk tentang kasus-kasus yang harus dirujuk
tidak ada MOU rumah sakit rujukan PONED tidak ada ,Wastafel
 rusak ,APAR tidak ada ,Section listrik tidak ada .Proses : SOP
Konsul pasien PONED tidak ada ,SOP ambulan rujukan tidak ada
,SOP termoregulasi neonatus tidak ada ,Indikator kinerja PONED
tidak dibuat.

13. Unit Laboratorium Tidak ada temuan

14. Unit Obat Input : Pedoman penggunaan obat psikotropika dan

narkotika tidak ada, Daftar formularium obat puskesmas tidak ada
.Proses : Penyusunan daftar stok obat tidak dibuat, Evaluasi tindak
lanjut obat yang mendekati kedaluwarsa tidak dilakukan

15. Unit Gudang obat Input : Ijazah dengan kompetensi yang

dipersyaratan tidak sesuai, Bukti pelatihan petugas gudang obat tidak
ada

16. Unit Tata Usaha Input : SK peraturan internal tidak ada, Luas
ruangan tidak sesuai standar .Proses :Penyusunan RUK dan RPK
berdasarkan dana program puskesmas tidak dilakukan, Pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi antara unit tata usaha dan unit terkait
tidak dilakukan.

17. UKM Promkes Input : SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan

kegiatan tidak ada,Pemegang program belum bersertifikat
pelatihan.Persyaratan kompetensi tidak sesuai.

18. UKM Kesling Input : Kualifikasi SDN tidak sesuai, Tenaga

kesehatan belum terlatih / bersertifikat .Proses : Bukti pengusulan
SDM untuk mengikuti pelatihan belum ada

19. UKM KIA/KB Input : SK UKM Belum ada, Buku manajemen balita
sakit balita sehat tidak ada ,SOP konseling posyandu balita tidak
ada .Proses : Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu
balita

20. UKM Gizi Input :Buku Pedoman pelayanan gizi puskesmas tidak
ada, Permenkes RI nomor 26 tahun 2016 tentang kompetensi tenaga
gizi tidak ada, Buku standar tentang antropremeti tidak ada Proses
:Peta desa rawat gizi tidak ada

21. UKM Indera Input :Indikator mutu UKM belum dibuat ,

22. UKM Kesehatan Jiwa Input : Tenaga kesehatan belum terlatih /

bersertifikat .Proses : Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang
pelaksanaan kunjungan rumah.

23. UKM Kesehatan Olahraga Input : Buku pedoman kesehatan olahraga

belum ada .Proses : Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan,

24. UKM Posyandu Lansia Input :Lansia KIT tidak ada Proses Tingkat
kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu lansia

25. UKM UK Input :Tenaga kesehatan belum terlatih .Proses : Rencana

pelaksanaan konseling tidak dilakukan.
26. UKM CHN Input : PHN Kit Tidak Ada,SK Kepala Puskesmas
 tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada Tenaga kesehatan belum
terlatih.Proses : Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang kunjungan
rumah keluarga rawan
27. UKM UKS Input : Buku Pedoman UKS tidak ada, Tenaga kesehatan
belum terlatih.
28. UKM UKGS Proses : Rencana pelatihan konseling tidak dilakukan.
29. UKM P2P Proses : Penyuluhan ABATE di sekolah belum dilakukan,

B. Pemaparan hasil survey kepuasan pelanggan oleh koordinator

survey (Ika Wahyuni,S.ST)
- Gambaran Responden Jumlah,reponden sejak bulan april s/d
september 2016 sebanyak 30.325 orang.
- Hasil pengumpulan data,dari bulan april s/d September 2016,data
yang masuk dari seluruh unit pelayanan sebanyak 30.325
orang,dari 30.325 orang yang menyatakan puas sebanyak
30.325(97,8%) orang dan 668 (2,2%)orang menyatakan tidak
puas.
- Prioritas peningkatan pelayanan di poli indera,poli Gilut,Unit
sanitasi,Tata Usaha.
- Analisa survey IKM di masing-masing Unit/Poli pelayanan
sebagai berikut:
- Pendaftaran :Kejelasan prosedur pelayanan,ketepatan waktu
pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan,kepastian /keberadaan
petugas.
- Unit Obat :tanggung jawab dalam memberi pelayanan,ketepatan
waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan.
- Poli indera: Kepastian waktu pelayanan,kedisiplinan petugas
dalam pelayanan.
- Poli Gigi: -
- Poli umum: Kepastian waktu pelayanan ,Kepastian/keberadaan
petugas,ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang
ditetapkan.
- Poli survailans : Kepastian waktu pelayanan
,Kepastian/keberadaan petugas,ketepatan waktu pelayanan
dengan jadwal yang ditetapkan.
- Unit rawat Inap: Kejelasan persyaratan,kesesuaian janji
pelayanan dengan pelaksanaan pelayanan,Kesesuaian hasil
pelayanan dengan ketentuan yang sudah ditetapkan.
- UGD : Kepastian/keberadaan petugas,kemampuan petugas dalam
memberi pelayanan,tanggung jawab petugas dalam memberi
 pelayanan.
- Poli KIA/KB : -
C. Pemaparan hasil pencapaian indikator mutu layanan klinis di
area prioritas dan masing - masing unit oleh ketua pmkp :
dr.rizka.
- Laporan Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis di area
prioritas dan Tiap Unit : Terlampir.Kesimpulan : Ada unit yang
masih rendah hasil pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis,
yaitu Poli Gigi & Mulut:Nama Indikator Mutu :kunjungan ulang
pasien dengan diagnose periodontitis apicalis.Target: 50 %
Pencapaian : 21 %.Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan
Klinis Di Area prioritas dan Unit lain :4 Area prioritas :
Laboratorium, Unit Obat ,UGD , Loket pendaftaran : pada table
- Kesimpulan audit medis periode september 2016 Dr. Nenny di
unit Poli Umum Proses :Penulisan rekam medik belum sesuai
SOP. Out come : Tidak ada temuan. Dokumen Rekam medik
tentang Hipertensi 1,Penulisan rekam medik belum lengkap
sesuai SOP,Pemberian therapi dan tindakan belum sesuai
SOP,Dokumen rekam medik tentang hipertensi 2,Penulisan
rekam medik belum lengkap sesuai SOP,Dokumen rekam medik
tentang gastritis 1,Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai
SOP,Dokumen rekam medik tentang gastritis 2,Penulisan rekam
medik belum lengkap sesuai SOP,Drg. Nike di unit pelayanan
gigi dan mulut,Proses : Penulisan rekam medik belum sesuai
SOP,Out come :Tidak ada temuan,Dokumen rekam medik
tentang periodonttitis apikalis,Penulisan rekam medik belum
lengkap sesuai SOP,Dokumen rekam medik tentang
persistensi,Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP. dr.
rizka di unit rawat inap dan ugd proses : penulisan rekam medik
tidak bisa dibaca oleh sejawat lain.out come :Tidak ada
temuan.Dokumen rekam medik tentang hipertensi dan DM
Penulisan rekam medik tidak bisa dibaca sejawat lain,Dokumen
rekam medik tentang CHF,Penulisan rekam medik tidak dapat
dibaca oleh sejawat lain

D. Identifikasi/evaluasi manajemenresiko oleh Tim Manajemen

Resiko (M.Khusnan S.Kep.Ns)
Laporan terlampir…. Kesimpulan : Identifikasi resiko dan analisa
dengan FMEA telah dilakukan, dan telah dibuat rencana tindak lanjut
dan tindak lanjutnya dalam upaya meminimalkan resiko yang dapat
terjadi dimasing-masing unit di Puskesmas Sugihwaras.Angka
Kejadian : KTD, KTC, KPC, KNC mulai bulan Juni s/d September
2016 adalah sebagai berikut : pada table

E. Pemaparan hasil identifikasi komplain

 Hasil rekapitulasi komplain/keluhan pelaggan ,penanganan dan tindak
lanjut terlampir Pemaparan hasil komplain disampaikan oleh ketua
Tim Survey dan penanganan Keluhan pelanggan : Ika Wahyuni.SST.
Penanganan umpan balik dan keluhan pelanggan /komplain di
Puskesmas Sugihwaras Melalui berbagai cara ,yaitu melalui survey
kepuasan ,keluhan pelanggan melalui SMS,telepon maupun kotak
saran dan Call Center
F. Tindakan koreksi dan preventif
Tindakan Koreksi : Langkah-langkah perbaikan telah dilakukan
terhadap laporan hasil tim Survey , tim audit internal , tim
komplain dan tim manajemen resiko antara lain di kegiatan
Administrasi , UKM dan Pelayanan Klinis.
Tindakan Preventif :
Tindak lanjut hasil koreksi telah dilakukan perbaikan dan
penanganan resiko serta peningkatan mutu layanan klinis
dibeberapa poli / unit antara lain di Pendaftaran dan Rekam Medik
, Poli Umum, Poli KIA-KB,Poli Indera, Klinik Gizi , Poli GiLut,
Laboratorium dan Kamar Obat , dan di lingkungan Puskesmas
Sugihwaras.
G. Rencana perbaikan sistem manajemen mutu
Rencana perbaikan sistem manajemen mutu untuk persiapan
akreditasi Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Pemahaman tentang konsep akteditasi pada semua jajaran secara
intergratif.
b. Dokumen pengelolaan dan pengendaliannya.
c. Materi telusur.
d. Implementasi berkelanjutan pada semua Pokja sesuai konsep yang
telah dipahami bersama sehingga sistem manajemen mutu sesuai
konsep akreditasi dapat dijalankan.
e. Evaluasi setiap Indikator Mutu baik Admen,UKM,UKP perlu
dilakukan setiap 3 bulan sekali,Audit Internal dan Rapat Tinjauan
Manajemen harus dilaksanakan sesuai agenda setiap 6 bulan sekali
atau sesuai kebutuhan.
H. Kesimpulan/kebijakan dari kepala puskesmas
1. Seluruh staf wajib memberikan pelayanan ke masyarakat dengan
senyum, salam dan sapa ( 3 S )
2. Rekam medis perlu dijaga kerahasiaan, keamanan dan
penyimpanannya sehingga alur pendistribusian dari unit
pendaftaran ke unit pelayanan dan kembali lagi ke unit
pendaftaran aman dan terkendali
3. Selalu memberikan informasi ke pasien tentang Hak Dan
Kewajiban Pasien, jenis-jenis pelayanan yang bisa dilakukan di
puskesmas sugihwaras.
 4. Semua unit pelayanan perlu menjaga kebersihan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
5. Indikator Mutu Admen, UKM dan UKP untuk perlu senantiasa
dilakukan evaluasi
6. Dalam memberikan pelayanan semua unit perlu memperhatikan
SOP,KAK ,Pedoman yang berlaku di tiap Unit
7. Keamanan obat dan bahan habis pakai perlu di perhatikan, jangan
sampai ada yang ED
8. Komunikasi internal unit antara Pimpinan dengan PJ Admen ,PJ
UKP ,PJ UKM dan komunikasi PJ dengan pelaksana untuk perlu
senantiasa di lakukan dengan teratur dan terjadwal.
9. Pendokumentasian pada setiap kegiatan perlu di tingkatkan
10. Survey kepuasan pelanggan perlu di tingkatkan kualitasnya

Sugihwaras, 29 Pebruari 2016

Pimpinan Pertemuan Notulen

dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes DYAH AGUSTIN N, Amd.Keb

NRPTT : 13.4.027.497
NIP. 19680727 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 KodePos: 62183
Email :pkm. Sugihwaras @gmail.com
SUGIHWARAS

DAFTAR HADIR
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
TANGGAL, 6 OKTOBER 2016

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes KepalaPuskesmas 1
2 Drg. NIKE MIFTAKHUS SA'DIYAH Dokter Gigi 2
3 Dr. NENY NURLAILY DokterUmum 3
4 Dr. RIZKA DIANITA ANGGRAENI DokterUmum 4
5 NI PUTU ARINI, S.ST Bidan 5
6 SISWADI Sanitarian 6
7 LASMIYATUN, Amd.Keb BidanDesa 7
8 ENI INDAYATI, Amd.Keb BidanDesa 8
9 TOIB Staf 9
10 A. BAMBANG S, S.Kep.Ns Perawat 10
11 MUHADI , Amd.Kep Perawat 11
12 ZAHROTIN Kepala TU 12
13 FEBRIANTO HW, , Amd.Kep Perawat 13
14 MOCHAMAD KUSNAN , S.Kep.Ns Perawat 14
15 SUNDARI, S.ST Perawat Gigi 15
16 SRI YUNANI, Amd.Keb BidanDesa 16
17 NURBAITI AsistenApoteker 17
18 ASNIJATI MURSALIM , Amd.Gz PetugasGizi 18
19 PARWITI , Amd.Keb BidanDesa 19
20 SUTADI Staf 20
21 SITI JULAIKAH, Amd.Kep Perawat 21
22 TUTIK ANDRIYANI , Amd.Kep Perawat 22
23 KEISTIKO SRIUTAMI , Amd.Keb Bidan 23
24 SRI PALUPI , Amd.Keb BidanDesa 24
25 ENI LISTIYOWATI, Amd.Keb BidanDesa 25
26 SUNARTI , Amd.Keb BidanDesa 26
27 LILISWATI , Amd.Keb Bidan 27
28 DEWI MEIRAWATI, A.md.Keb Bidan 28
29 PUJI LESTARI , S.ST Bidan 29
30 PANCIYANTI SUSILONINGWATI, Amd.Keb Bidan 30
31 NITA MAYA SOFA , Amd.Keb Bidan Desa 31
32 NOVIARIKA RASTIARDHI, Amd.Kep Perawat 32
33 NUR HANIFAH, Amd.AK Analis Kesehatan 33
34 TRIA MUFIDA , Amd.Keb BidanDesa 34
35 DIAN NOVITA, Amd.Keb BidanDesa 35
36 DYAH AGUSTIN NUGRAHANI , Amd.Keb BidanDesa 36
37 DWI SUCI SETYORINI , Amd.Keb BidanDesa 37
38 TRI MURTI WULANINGSIH, Amd.Keb BidanDesa 38
39 IKA WAHYUNI, S.ST BidanDesa 39
40 ERNI MARDIANI, Amd.Keb BidanDesa 40
41 YULI AMBARWATI, Amd.Keb BidanDesa 41
42 KISTRIANI OKTARIA, Amd.Keb BidanDesa 42
43 ANA ALIMATUN N, Amd.Kep Perawat 43
44 LUSA ADITAMA, Amd.Kep Perawat 44
45 ACHMAD TAUFIQ, Amd.Kep Perawat 45
46 AGUS SOKHIB, Amd.Kep Perawat 46
47 EKO BUDIONO, Amd.Kep Perawat 47
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
48 MOCH. KHARIS SHODIQ, Amd.Kep Perawat 48
49 DWI SETYO RINI, Amd.Kep Perawat 49
50 UBAYAH Perawat 50
51 YUSUF Staf 51
52 SUBANI Staf 52
53 YUNIASIH Staf 53
54 PANITO Petugas Kebersihan 54
55 NASRUM Sopir 55
56 RUDI PRABOWO Staf 56
57 RICHO PUSPITO Petugas Kebersihan 57
58 LOVINA, Amd.Keb Staf 58
59 MEGA AYU, Amd.Keb Staf 59

Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras

dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003