BAB VII

PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) / PELAYANAN

MASYARAKAT
1. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
Secara periodik, UPTD Puskesmas Selo melakukan evaluasi
kinerja dalam upaya mengidentifikasi penyimpangan terhadap
pencapaian sasaran dan melakukan upaya-upaya peningkatan dan
penyempurnaan secara berkelanjutan.
Kegiatan evaluasi dilakukan dalam upaya melakukan tinjauan dan
tindakan-tindakan perbaikan dan pencegahan secara terus-menerus dan
berkelanjutan, baik melalui Rapat Tinjauan Manajemen, Audit Internal,
dan pertemuan-pertemuan rutin yang membahas peningkatan dan
penyempurnaan secara terus menerus.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisis Data

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan sasaran
a) Persepsi sasaran dan kepuasan terhadap pelayanan UKM
yang diberikan harus dipantau secara berkala setiap 6 bulan
sekali.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan sasaran telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Sasaran
2. Prosedur Survey Kepuasan Pelanggan

53 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manager Representatif dan disahkan
oleh Top Manager dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
pemegang program yang akan diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit
internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Pemegang program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada program yang dikelolanya.
j) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manager Representatif
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan

54 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
 Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen
mutu dan pelayanan, harus dipastikan keabsahannya.
 Metoda-metoda yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan perbaikan dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan UKM
2 Prosedur Pasca Pelayanan UKM
3 SPO pelayanan UKM masing – masing program
4 Prosedur Pencegahan

b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
dilakukan sesuai prosedur
 Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan
terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil
pelayanan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan UKM
2. Prosedur Pasca Pelayanan UKM
3. SPO pelayanan UKM masing – masing program
4. Prosedur Pencegahan

55 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.
2) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi lagi.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur .
4) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan perbaikan
5) Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang diambil harus
dicatat
6) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian Pelayanan UKM yang Tidak Sesuai

d. Analisa data
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisis data dilakukan oleh setiap pemegang program dan Tim
Survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/ melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh Manajer Representatif dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
6) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
a) Kepuasan sasaran

56 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
c) Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
d) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisa Data

e. Peningkatan berkelanjutan
1). Seluruh karyawan dan Top Manager wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2). Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
perbaikan dan prevensi serta tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pencegahan
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan

f. Tindakan korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskesmas Selo mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendapatkan 2 hal, yakni:
referensi baru, dan berdasarkan hasil temuan audit.
4) Prosedur perbaikan harus mencakup:
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan sasaran.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

57 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Korektif

g. Tindakan preventif
1) Menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pencegahan

B. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) / PELAYANAN KLINIS

Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
tiap Unit/ Poli wajib membuat Sasaran Mutu
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1) Pengukuran pencapaian dilakukan dengan cara evaluasi hasil
Sasaran Mutu tiap Unit/ Poli tiap 3 bulan
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
1) Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaksanakan secara tertulis
2) Insiden keselamatan pasien di laporkan pada Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dan Top Manajer

58 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 d. Analisis dan tindak lanjut
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai
3) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Poli, untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6) Rencana tindak lanjut akan selalu dibuat setelah melakukan analisis
masalah

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisis Data

e. Penerapan manajemen risiko

1) Manajemen risiko sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan
2) Penanggung Jawab Manajemen Mutu menyusun perencanaan
manajemen risiko sesuai identifikasi risiko yang mungkin terjadi di
Puskesmas Selo.

DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur manajemen resiko

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum
1) Secara periodik, UPTD Puskesmas Selo melakukan evaluasi
kinerja dalam upaya mengidentifikasi penyimpangan terhadap

59 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 pencapaian sasaran dan melakukan upaya-upaya peningkatan
dan penyempurnaan secara berkelanjutan.
2) Kegiatan evaluasi dilakukan dalam upaya melakukan tinjauan dan
tindakan-tindakan perbaikan dan pencegahan secara terus-
menerus dan berkelanjutan, baik melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Audit Internal, dan pertemuan-pertemuan rutin yang
membahas peningkatan dan penyempurnaan secara terus
menerus.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisis Data

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan sasaran
1. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang
diberikan harus dipantau secara berkala setiap 6 bulan
sekali.
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
3. Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survey Kepuasan Pelanggan

2) Audit internal
1. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan

60 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 2. Tim audit dibentuk oleh Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dan disahkan oleh Top Manager dan dibekali pelatihan
yang cukup sebelum melaksanakan audit.
3. Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit/
poli yang akan diaudit
4. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
5. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
6. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
7. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit
internal.
8. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
9. Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada Unit/ Poli-nya.
10. Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan
81
11. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan yang telah diambil.
12. Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manager Representatif

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan

61 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
1. Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan, harus dipastikan keabsahannya.
2. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
perbaikan dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan Unit/ Poli
2 Prosedur Pasca Pelayanan Unit/ Poli
3 SPO tiap Unit/ Poli
4 Prosedur Pencegahan

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

1. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan
sesuai prosedur
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
4. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan
2. Prosedur Pasca Pelayanan
3. SPO Tiap Unit/ Poli
4. Prosedur Pencegahan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan
yang dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.

62 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 b) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi lagi.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur .
d) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan perbaikan
e) Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang diambil harus
dicatat
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima
oleh pelanggan, maka harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian Pelayanan yang Tidak Sesuai

d. Analisis data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator unit/ poli dan
Tim Survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/ melihat kesenjangan-kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisis data dibuat oleh Manager Representative dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
1. Kepuasan pelanggan
2. Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
3. Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
4. Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.

63 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisa Data

e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan Top Manager wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data
tindakan perbaikan dan prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pencegahan
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan

f. Tindakan korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
b) Puskesmas Selo mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk
mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
c) Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendapatkan 2 hal, yakni:
referensi baru, dan berdasarkan hasil temuan audit.
d) Prosedur perbaikan harus mencakup:
1. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
4. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
5. Merekam hasil tindakan yang diambil.
6. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Korektif

64 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo

 g. Tindakan preventif
a) Menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup
1. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
3. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4. Merekam hasil tindakan yang diambil.
5. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pencegahan

65 Manual Mutu UPTD Puskesmas Selo