FORMAT EVALUASI SEKSI PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TAHUN 2017

NO. STRATEGI KEBIJAKAN PROGRAM INDIKTOR PROGRAM PENCAPAIAN PUSKESMAS

TAHUN 2017

1. Peningkatan kemandirian 1. Meningkatkan jumlah kawasan sehat per 1. Pemograman Pemberdayaan 1. Cakupan kelurahan siaga aktif
masyarakat melalui pengingkatan kecamatan Masyarakat 50%
peran serta stakeholder kesehatan
terkait 2. Presentasi kelurahan siaga aktif mandiri
0%

3. Pembinaan dan pertemuan / Bintek

kelurahan siaga aktif terintergrasi 0 KEGIATAN
secara berjenjang

2. Meningkatkan keluaran ber PHBS 1. cakupan PHBS di rumah tangga Masih Berjalan
2. pembinaan dan pertemuan / Bintek
PHBS di rumah tangga untuk petugas 0 KEGIATAN
dan kader

3. Meningkatkan kelurahan ber STBM 1. Cakupan Kelurahan ber STBM (OFD dan
cuci tangan pakai sabun …..pilar 1 dan 0%
2)

4. Meningkatkan Posyandu Aktif 1. Pembinaan dan pertemuan / Bintek

1 KEGIATAN
petugas dan kader posyandu
2.
Capaian posyandu aktif (berdasarkan 92%
strata posyandu)
5. Terciptanya kebijakan public yang 1. Dukungan kebijakan untuk 10 indikator ………………………. Surat (jumlah
berwawasan kesehatan masyarakat PHBS secara berjenjang surat dukungan kebijakan
(kecamatan,kelurahan,puskesmas) yang dikeluarkan beserta
dokumennya)
5. Terciptanya kebijakan public yang 1. Dukungan kebijakan untuk 10 indikator ………………………. Surat (jumlah
berwawasan kesehatan masyarakat PHBS secara berjenjang surat dukungan kebijakan
(kecamatan,kelurahan,puskesmas) yang dikeluarkan beserta
dokumennya)

2. Dukungan kebijakan untuk STBM secara

berjenjang ………………………. Surat (jumlah
(kecamatan,kelurahan,puskesmas) surat dukungan kebijakan
yang dikeluarkan beserta
dokumennya)
3. Dukungan kebijakan untuk GERMAS
secara berjenjang ………………………. Surat (jumlah
(kecamatan,kelurahan,puskesmas) surat dukungan kebijakan
yang dikeluarkan beserta
dokumennya)
4. Dukungan kebijakan untuk
implementasi KTR berdasarkan perwali
no.51 tahun 2012 secara berjenjang
(kecamatan,kelurahan,puskesmas)
………………………. Surat (jumlah
surat dukungan kebijakan
yang dikeluarkan beserta
dokumennya)
5. Dukungan kebijakan untuk gerakan 1
rumah 1 jumantik secara berjenjang 2 Surat (jumlah surat
(kecamatan,kelurahan,puskesmas) dukungan kebijakan yang
dikeluarkan beserta
dokumennya)
6. Terlaksananya dukungan dunia usaha & 1. Jumlah dunia usia yang memanfaatkan
ormas di setiap program kesehatan CSR nya untuk program kesehatan
masyarakat
………………………. Perusahaan
2. Jumlah Ormas yang memanfaatkan
sumber dayanya untuk mendukung
program kesehatan

………………………. Ormas
7. Meningkatnya gerakan hidup sehat dan 2. Pengembangan Promosi 1. presentase pelaksanaan pembinaan
perilaku hidup sehat di masyarakat Kesehatan dan pelaksanaan promosi kesehatan
pada masyarakat 100%
7. Meningkatnya gerakan hidup sehat dan 2. Pengembangan Promosi
perilaku hidup sehat di masyarakat Kesehatan

2. Prensentase peserta prolanis yang

mendapat penyuluhan 100%
3. Cakupan penggunaan media promosi
dan informasi kesehatan 100%

4. Jumlah pengadaan media promosi

kesehatan promosi 5 Media
5. Jumlah kegiatan promosi kesehatan di
puskesmas (kegiatan dalam gedung
untuk pusk induk dan pusban) 3 Kali

6. Jumlah kegiatan promosi kesehatan di

sekolah 16 Kali
7. Jumlah Kegiatan promosi kesehatan di
posyandu dan UKBM lainnya 12 Kali

8. Jumlah Kegiatan promosi kesehatan

minimal 3 tema germas di semua 2 Kali
tatanan

9. Jumlah Tema pesan dalam

komonikasi,informasi, dan edukasi
kepada masyarakat
……………………….item
8. Peningkatan Pengolahan Komunikasi Publik 1. Jumlah Publikasi kesehatan yang
disebarluaskan pada masyarakat

a. Leaft/brosur/pamflet 1000 Lembar

b. Spanduk/banner/baliho 75 Buah
c. Media Sosial 12 Kali
d. Digital Signage ……………………….kali
e. Media Cetak Koran,majalah,dll 5000 Kali
f. Media Visual/Media Audio(TV,Radio) ……………………….kali
g. Aksi Lapangan ……………………….kali
h. Kampanye Kesehatan 2 Kali

pemeriksaan /penjaringan kesehatan usia
pendidikan dasar (SD/MI)
pemeriksaan / penjaringan kesehatan usia
pendidikan pertama (SMP/MTs)
pemeriksaan / penjaringan kesehatan usia
pendidikan menengah (SMA/MTs)
4.Pembinaan Sekolah sehat
Sekolah sehat yang dilakukan pembinaan
i. Buletin / Seminar ……………………….kali
j. Workshop / Seminar ……………………….kali
3.Penjaringan Kesehatan persentase puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan untuk peserta didik
Pelaksanaan penjaringan siswa SD dan kelas 1 SD sederajat 100%
setingkat yang di periksa kesehatannya
oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu ttt
pelaksanaan penjaringan siswa 1 SMP
sederajat di suatu wilayah kerja pada presentase puskesmas yang
kurun waktu ttt 100% melaksanakan penjaringan
kesehatan untuk peserta didik
kelas 1 SMP Sederajat
presentase puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan untuk perserta
didik kelas 1 SMA sederajat
pelaksanaan penjaringan SMA/MA 100%
setingkat yang di periksa kesehatannya
oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu ttt
pembinaan sekolah yang ada di wilayah presentase sekolah sehat yang
kerja pusk dilakukan pembinaan
Mengetahui
Kabid Kesmas
drg Hj.Annie Rachmajanti
19620418 198812 001
 PARAMETER, INDIKATOR DAN PENILAIAN PIMPINAN PUSKESMAS BIDANG SDK

PARAMETER INDIKATOR DOKUMEN TELUSUR PENJELASAN NILAI

Seksi:SDM
Tenaga Kesehatan Ratio tenaga kesehatan - laporan tenaga kesehatan Ratio tenaga kesehatan Strategis per
Sesuai Standar sesuai standar masing -masing puskesmas 100 ribu penduduk sudah terpenuhi
seluruh jenisnya =15;
- Jumlah tenaga kesehatan Ratio tenaga kesehatan strategi per
100 ribu penduduk sudah lebih dari
separuh jenisnya terpenuhi=7,
Ratio tenaga kesehatan strategis per
100 ribu masih satu atau belum ada
jenis yang terpenuhi = 4
Standarisasi, Jumlah SDM kesehatan di Puskesmas Memenuhi Stanadar nekes
Sertifikasi dan puskesmas yang telah di
pendidikan pendidikan tinggi dan tingkatkan kemampuanya
berkelanjutan bagi peningkatan Mutu SDM melalui pendidikan
sdm Kesehatan kesehatan berkelajutan
- Presentase(%) profesi
Tenaga kesehatan yang - Laporan tenaga kesehatan
memiliki standar sesuai kompetensi/Pelatihan
kompetensi

Puskesmas Memenuhi Dokumen data nakes tiap- puskesmas memnuhi Standar nakes
standar nakes sesuai tiap Puskesmas, Profil (81 s/d 100%) antara 60 s/d 80%
permenkes no.75/2014 puskesmas, print Out data Puskesmas memenuhi standar nakes
aplikasi instrument data
nekes Tidak pernah terjadi Kekosongan
Seksi:Farmasi obat esensial di puskesmas dari hasil
laporan tiap bulanan (81 s/d 100%);
Laporan bulanan (LPLPO)
Puskesmas, Laporan triwulan Masih ada item obat esensial
tertentu yang masih seiring di
Presentase dan laporan tahunan IFK;
Kecukupan obat di setiap temukan kosong berdasarkan
ketersediaan obat puskesmas hasil pemeriksaan setempat laporan puskesmas (60 s/d 80%);
dan vaksin mengenai ketersediaan obat Puskesmas perawatan memiliki
di IFK(Instansi Farmasi apoteker dan tenaga teknis
Ka/Kota) kefarmasian dan melakukan
Puskesmas Perawatan pelayanan
Puskesmaskefarmasian (81 s/d
perawat memiliki
melaksanakan kefarmasian 100%)
apoteker dan tenaga teknis
sesuai standar SK petugas farmasi , uraian kefarmasian dan melakukan
tugas setiap petugas dan pelayanan kefarmasian (81 s/d
SOP untuk pengolahan 100%), sejumlah puskesmas
obat ,peracikan perawatan yang memiliki apoteker /
obat,penyerahan obat tenaga teknis kefarmasian (60 s/d
kepada pasien dan PIO
 Puskesmas Perawatan Puskesmas perawat memiliki
melaksanakan kefarmasian apoteker dan tenaga teknis
sesuai standar SK petugas farmasi , uraian kefarmasian dan melakukan
tugas setiap petugas dan pelayanan kefarmasian (81 s/d
SOP untuk pengolahan 100%), sejumlah puskesmas
obat ,peracikan perawatan yang memiliki apoteker /
obat,penyerahan obat tenaga teknis kefarmasian (60 s/d
kepada pasien dan PIO 80%), Sejumlah puskesmas
perawatan hanya memiliki
presentase Jumlah item obat generik LPLPO / Laporan bulanan per apoteker / Tenaga
Disarankan kefarmasian
pemerintah menggunakan obat generi (85 s/d 100%)
penggunaan obat terhadap seluruh item obat (kurang dari 60%)
generik

Seksi : Alkes dan PKRT

Pengadaan Alkes pertahunan
Alat Kesehatan SesuaAspak Laporan Aspak (Aplikasi Sikda berdasarkan surat usulan puskesmas
Rencana kebutuhan Alkes Pengusulan Alkes sesuai keb disesuaikan dengan permenkes 75
 FORMAT EVALUASI SEKSI P2PTM
TAHUN 2017

TARGET CAPAIAN
No. STRATEGI KEBIJAKAN PROGRAM INDIKATOR PROGRAM VOLUME
ABSOLUT % ABSOLUT %
1. Meningkatkan 1. Pengendalian 1. Pengendalian 1. Jumlah Laporan bulanan 12 KALI / TAHUN 100%
kegiatan penyakit tidak penyakit tidak Puskesmas yang kasus baru, lama dan
keperawatan menular menular kematian PTM di wilayah …………………
melaksanakan
kesehatan pengendalian PTM kerja …….%
masyarakat di terpadu
seluruh wilayah jumlah penduduk di
2. Cakupan kasus diabetes 26.555 100%
wilayah kerja pada kuru
melitus waktu tertentu x …………...……
prevalensi DM (2,7%) ……..%

3.
Cakupan kasus Hipertensi Jumlah Penduduk usia ≥ …………………
15 tahun di wilayah kerja 291.117 100% …..%
pada kurun waktu
tertentu x prevalensi
Hipertensi
2. implementasi 1. Jumlah
KTR di wilayah Penilaian implementasi Seluruh SD/sederajat di SD/Sederajat di
kerja Puskesmas Kota Samarinda Wilayah kerja 100% …………………
KTR di SD / Sederajat di
wilayah kerja pada kurun Puskesmas …..%
waktu tertentu
2. Jumlah
Penilaian implementasi SMP/Sederajat di
100% …………………
KTR di SMP / Sederajat di Seluruh SMP/sederajat di Wilayah kerja
wilayah kerja pada kurun Kota Samarinda Puskesmas …..%
waktu tertentu
3. Jumlah SMA /
Seluruh SMA / Sederajat Sederajat di
Cakupan kasus Hipertensi di wilayah kota wilayah kerja 100% …………………
Samarinda Puskesmas …..%
 Jumlah SMA /
Sederajat di
wilayah kerja
Puskesmas

4.
Penilaian implementasi Jumlah tempat
Seluruh tempat kerja di kerja di wilayah 100% …………………
KTR di tempat kerja di
wilayah kerja pada kurun wilayah Kota Samarinda kerja puskesmas …..%
waktu tertentu
3.Meningkatnya 1. Jumlah
posbindu Aktif Pembinaan dan Pembinaan/pertemuan/b
pertemuan /Bintek imtek kader posbindu di 12 kali / Tahun 100% …………………
petugas dan kader wilayah kerja puskesmas …..%
posyandu

2. Capaian posbindu dasar Jumlah laporan bulanan

aktif e-posbindu dasar melalui
email 12 kali / Tahun 100% …………………
…..%
3. Capaian posbindu Utama Jumlah laporan bulanan
Aktif e-posbindu utama 12 KALI / Tahun 100%
melalui email …………………
…..%
2. 1 Melaksanakan Program 1. presentasi fasyankes Laporan bulanan
Mengembangkan program pelayanan institusi penerima wajib pelayanan IPWL bagi
kesehatan jiwa lapor (IPWL) pecandu Puskesmas yang telah …………………
program kesehatan kesehatan 12 kali / Tahun 100%
yang berwawasan berwawasan narkoba yang aktif dilatih sebagai IPWL …..%
lingkungan lingkungan

2. 1. Seluruh OGDJ Berat Jumlah ODGJ

Cakupan pelayanan yang telah mendapatkan Berat (831 Kasus)
kesehatan orang dengan Edukasi dan Evaluasi
gangguan jiwa (OGDJ pelayanan kesehatan jiwa 100% …………………
Berat) …..%

2. Seluruh OGDJ Berat

yang telah mendapatkan
Edukasi dan Evaluasi Jumlah ODGJ
mengenai tindakan Berat (831 Kasus) 100% …………………
kebersihan …..%
 PENCAPAIAN TAR
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENAN
JANUARI-SEPTE

Program INDIKATOR SATUAN DEFINISI OPERASIOANAL

1 2 3 4
1. PROGRAM 1. ANGKA KESAKITAN Angka kesakitan DBD per 100.000
penduduk di suatu wilayah tertentu
PENCEGAHAN DAN DEMAM BERDARAH dalam waktu satu tahun.
PENANGGULANGAN DENGUE (IR DBD) 0/100.000
PENYAKIT MENULAR

2. Cakupan penderita DBD yang Cakupan penderita DBD yang di tangani

ditangani di satu wilayah pada kurun waktu
tertentu
%

3. Angka Bebas Jentik Angka bebas jentik dalam satu wilayah

% tertentu

4. Angka Kematian DBD Presentasi Kematian akibat DBD

terhadap jumlah penderita DBD yang di
temukan suatu wilayah tertentu dalam
% waktu satu tahun

5. Angka Kejadian Malaria per Angka kejadian kasus malaria positif

1.000 Penduduk diantara 1.000 penduduk pada suatu
priode di suatu wilayah tertentu
%

6. Cakupan Penderita filariasis Cukupan penderita filariasis

yang di tangani
%
 Cakupan Penderita filariasis Cukupan penderita filariasis
yang di tangani
%

7. Cakupan penderita flu Cakupan penderita flu burung yang

burung yang ditangani ditangani sesuai standar di satu wilayah
pada kurun waktu tertentu
%

8. Cakupan penemuan dan Cakupan penderita baru TB BTA A+ yang

penanganan penderita ditangani sesuai standar di satu wilayah
penyakit TB pada kurun waktu tertentu
%

Angka kejadian semua kasus Angka semua kasus TB yang ditemukan

TB (CNR Seluruh Kasus TB dan tercatat diantara 100.000 penduduk
9. per 100.000 penduduk pada satu periode di suatu wilayah
% tertentu

10. Proposi kasus Tuberkulosis Proposi kasus baru TB BTA+ yang

yang berhasil diobati dalam menyelesaikan pengobatan lengkap dan
DOTS (success rate) sembuh dengan strategi Directly
Observed Treatment Short Course
(DOTS) di satu wilayah pada kurun
% waktu tertentu

11. Angka Kesembuhan TB Paru Presentase pasien TB paru BTA+ yang

(CR) telah menyelesaikan pengobatan secara
lengkap dan hasil pemeriksaan apasun
dahak ulang (follow-up) dengan hasil
negatif pada akhir pengobatan dan pada
satu pemeriksaan sebelumnya di satu
% wilayah pada turun waktu tertentu

1 2
12. Cakupan penemuan dan
penanganan penderita
penyakit TB
13. Angka Prevalensi Kusta
14. Cakupan Penemuan dan penang
15. Proposi penduduk yang
terinfeksi HIV lanjut yang
memiliki akses pada obat
antiretroviral
16. Jumlah Populasi Kunci ditest H
negatif pada akhir pengobatan dan pada
satu pemeriksaan sebelumnya di satu
% wilayah pada turun waktu tertentu
3 4
Cakupan balita dengan pneumonia yang
di temukan dan diberikan tatalaksana
sesuai dengan standar disarana
kesehatan di satu wilayah dalam kurun
% waktu satu tahun
Angka kesakitan kusata yang tercatat
(kasus baru dan kasus lama) per 10.000
% dalam satu wilyah pada kurun waktu
tertentu
Cakupan penderita HIV AIDS yang
ditangani sesuai standar di satu wilayah
pada kurun waktu tertentu
%
Presentase orang dengan HIV (ODHA)
yang saat ini mendapat pengobatan ARV
sesuai protokol pengobatan disuatu
% wilayah pada kurun waktu tertentu
Jumlah Populasi Kunci (LSL,
Waria,WPS,Pekerja Pelabuhan
.Bumil,Pasien TB, Pasien IMS,Warga
Binaan Pemasyarakatan,Pengguna
% Napza ) yang di test HIV dalam satu
wilayah dan kurun waktu tertentu.
 Napza ) yang di test HIV dalam satu
wilayah dan kurun waktu tertentu.

17. Cakupan penemuan dan Cakupan penemuan dan penanganan

penanganan penderita diare penderita diare.
%

18. Cakupan Penemuan dan Cakupan Penderita Hepatitis yang

penanganan Pnderira ditangani sesuai standar di satu wilayah
Hepatitis % pada kurun waktu tertentu.

p Cakupan kelompok risiko Cakupan kelompok risiko yang

yang dilakukan Deteksi Dini dilakuakan Deteksi Dini Hepatitis B di
Hepatitis B satu wilayah pada kurun waktu tertentu
 PENCAPAIAN TARGET KINERJA
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR
JANUARI-SEPTEMBER 2017

TARGET 2017
TARGET
CARA PERHIITUNGAN 2017 TRIWULAN 1 TRIWULAN 2 TRIWULAN 3 TRIWULAN 4 TRIWULAN 1

5 6 7 8 9 10 11
Jumlah penderita DBD di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu /
Jumlah penduduk di wilayah dalam kurun waktu yang sama x 100.000
55 13.75 13.75 13.75 13.75

Jumlah penderita DBD yang ditangani sesuai standar operasional

prosedur (OSP) di satu wilayah kerja dalam waktu satu tahun / Jumlah
penderita DBD yang di temukan di satu wilayah kerja dalam waktu satu
tahun yang sama x 100% 100 100 100 100 100

Jumlah konteiner yang di periksa dibagi jumlah konteiner negatif jentik

dikali seratus persen >95 >95 >95 >95 >95

Jumlah kematian yang disebabkan DBD di suatu wilayah kerja pada

kurun waktu tahun tertentu / jumlah penderita penyakit DBD yang
ditemukan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama x100%
0.71 0.71 0.71 0.71 0.71

Jumlah kasus malaria positif yang ditemukan di suatu wilayah kerja

selama satu tahun /jumlah penduduk di satu wilayah kerja dalam kurun
waktu yang sama x 1.000
<0.014 <0.014 <0.014 <0.014 <0.014

Jumlah penderita filariasis ditangani sesuai standar di satu wilayah kerja

dalam satu tahun / jumlah penderita filariasis yang ditemukan di satu
wilayah kerja dalam waktu satu tahun yang sama x 100%
100 100 100 100 100
Jumlah penderita filariasis ditangani sesuai standar di satu wilayah kerja
dalam satu tahun / jumlah penderita filariasis yang ditemukan di satu
wilayah kerja dalam waktu satu tahun yang sama x 100%
100 100 100 100 100

Jumlah penderita flu burung yang ditangani sesuai standar di satu

wilayah kerja dalam waktu satu tahun / jumlah penderita flu burung
yang ditemukan di satu wilayah kerja dalam waktu satu tahun yang
sama x 100% 0 0 0 0 0

Jumlah Penderita baru TB BTA+ yang ditangani (diobati) sesuai

standar di satu wilayah kerja dalam waktu satu Tahun / Jumlah
penderita baru T 100 100 100 100 100

Jumlah penderita TB (semua tipe) yang ditemukan di fasilitas pelayanan

kesehatan dalam di satu wilayah kerja selama satu tahun / jumlah
penduduk yang ada dalam satu wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama x 100.000 150 38 38 38 38

Jumlah kasus baru TB BTA+ yang menyelesaikan pengobatan dan

sembuh dengan strategi Directly Observed Treatment Short Course
(DOTS) di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu / jumlah kasus baru
TB BTA+ di satu wilayah pada kurun waktu yang sama 100%
90 90 90 90 90

Jumlah pasien TB paru TBA+ yang sembuh di suatu wilayah selama

periode tertentu / jumlah pasien TB paru BTA+ yang di obati di wilayah
pada kurun waktu yang sama x 100%

80 80 80 80 80
 80 80 80 80 80

5 6 7 8 9 10 11
Jumlah penderita Pneumonia balita yang ditangani di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu /Jumlah penderita pneumonia balita yang
ditemukan di satu wilyah kerja dalam kurun waktu yang sama x 100%

100+J62:N93 100 100 100 100 #NAME?

Angka kesakitan Kusta yang tercatat (baru + lama) pada kurun waktu
tertentu di suatu wilayah / Jumlah penduduk di wilayah dan kurun
waktu yang sama x 10.000 0.23 0.058 0.058 0.058 0.058 4

Jumlah penderita baru HIV AIDS yang ditangani (diobat) sesuai standar
di satu wilayah kerja dalam waktu satu tahun / Jumlah penderita HIV
AIDS yang ditemukan kurun waktu yang sama x 100%
100 100 100 100 100 100%

presentase OHDA yang saat ini mendapat pengobatan ARV sesuai

protokol pengobatan di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu /
Jumlah ODHA yang layak mendapatkan pengobatan ARV di satu wilyah
pada kurun waktu yang sama 100 100 100 100 100 0

Jumlah Populasi Kunci (LSL, Waria,WPS,Pekerja Pelabuhan .Bumil,Pasien

TB, Pasien IMS,Warga Binaan Pemasyarakatan,Pengguna Napza ) yang di
test HIV / Jumala seluruh populasi kunci yang ada di suatu wilayah
tertentu x 100%
100 100 100 100 100 23.68%
 100 100 100 100 100 23.68%

Jumlah penderita diare yang ditangani di suatu wilayah tertentu dalam

waktu satu tahun / Jumlah penderita diare ditemukan pada satu wilayah
tertentu dalam waktu yang sama x 100% 100 100 100 100 100 45

Jumlah penderita Hepatitis yang ditangani (diobati) sesuai standar di

satu wilayah kerja dalam waktu satu tahun / Jumlah penderita Hepatitis
yang ditemukan dalam kurun waktu yang sama x 100% 100 100 100 100 100

Jumlah kelompok risiko yang diperiksa/ Jumlah seluruh kelompok risiko

yang ada di suatu wilayah tertentu X 100% 100 100 100 100 100 0
 REALISASI 2017
KET
TRIWULAN 2 TRIWULAN 3 TRIWULAN 4

12 13 14 15
 12 13 14 15

4 3

100% 0

0 0

18.68%
18.68%

42 41 11

11 38
 FORMAT EVALUASI PROGRAM GIZI-KIA
KE PUSKESMAS SE KOTA SAMARINDA

NO PROGRAM URAIAN

a. Program
Cakupan kunjungan Ibu Hamil (K1)
Cakupan TT 1
Cakupan TT 2 +
Cakupan Fe 90 +
Cakupan Deteksi Resiko Tinggi Ibu Hamil

1 KESEHATAN IBU HAMIL b. SPM

Cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar
Cakupan Kunjungan Ibu hamil (K4)

c. Analisi hasil Cakupan Program dan SPM

d. Permasalahan dan pemecahan Masalah /Rencana Tindak Lanjut

a. Program
Cakupan persalinan di Fasyankes
Cakupan persalinan di non Fasyankes
Cakupan Persalinan Ditolong Oleh Non Nakes
Cakupan pelayanan Vitamin A Ibu Nifas
Jumlah Kematian Ibu Hamil/Nifas/Bersalin
Cakupan Peserta KB Aktif

b. SPM
2 KESEHATAN IBU NIFAS
Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu Bersalin sesuai standar
Cakupan persalinan Ditolong oleh Nakes(PN)
Cakupan Penanganan Komplikasi Maternal
Cakupan Kunjungan Ibu Nifas Lengkap (KF3)

c. Analisis hasil Cakupan Program dan SPM

d. Permasalahan dan Pemecahan Masalah/Rencana Tindak Lanjut

a. Program
Cakupan Pelayanan MTBM (0 - 2 bln)
Cakupan Pelayanan MTBS (2 bln - 2 thn)
Cakupan Pelayanan MTBS (2 - 5 thn)
Cakupan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
Jumlah Kematian Bayi Berdasarkan Penyebabnya

3 KESEHATAN BAYI BARU LAHIR


3 KESEHATAN BAYI BARU LAHIR
4 KESEHATAN BALITA
5 KESEHATAN LANSIA
Jumlah Bayi Lahir Mati
b. SPM
Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir sesuai standar
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN LENGKAP)
Cakupan Neonatus Komplikasi yang Ditangani
c. Analisis hasil Cakupan Program dan SPM
d. Permasalahan dan Pemecahan Masalah/Rencana Tndak Lanjut
a. Program
Jumlah kematian Anak Balita (12-59 bln) berdasarkan Penyebabnya
Jumlah kematian Anak (7-18 thn) berdasarkan Penyebabnya
Jumlah Kasus kekerasan terhadap anak yang ditangani
b. SPM
Cakupan Pelayanan kesehatan Anak Balita Sesuai Standar
Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita (Kontak 2)
c. Analisis hasil Cakupan Program dan SPM
d. Permasalahan dan pemecahan Masalah/Rencana Tindak Lanjut
a. Program
Cakupan Kunjungan Lansia Baru dan Lama
Cakupan Pelayanan Lansia dengan gangguan Mental Emosional
Cakupan Pelayanan Lansia dengan IMT
Cakupan Pelayanan Lansia yang diberikan Konseling
Cakupan Lansia yang dirujuk
Cakupan Penyuluhan pada Lansia
Cakupan 10 penyakit Terbanyak
Jumlah Lansia dengan Kunjungan Rumah
Jumlah dan Nama Kelompok Lansia
Jumlah Kelompok Lansia yang Melaksanakan Senam
Cakupan Pelayanan Kesehatan Lansia di kelompok Lansia
b. Analisi hasil Cakupan Program dan SPM
c. Permasalahan dan Pemecahan Masalah/Rencana Tindak Lanjut
 a. Program
Cakupan Rumah Tangga yang Mengkonsumsi Garam Beryodium
Cakupan Bayi Baru Lahir dengan BBLR

b. SPM
Cakupan Ibu Hamil KEK
Cakupan Ibu Hamil KEK yang mendapatkan PMT
Cakupan Ibu Hamil dengan Anemia
Cakupan Ibu Nifas yang mendapatkan Vitamin A
Cakupan Bayi Baru Lahir yang mendapatkan IMD
Cakupan Balita yang mempunyai KMS/Buku KIA
Cakupan Balita yang datang di timbang di Posyandu (D/S)
Cakupan Balita Ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D)
Cakupan Balitan Ditimbang Yang Tidak Naik Berat Badannya
6 GIZI MASYARAKAT
dua Kali Berturut-Turut (2T)
Cakupan Balita Di Bawah Garis Merah (BGM)
Cakupan Balita Gizi Buruk yang Mendapat Perawatan
Cakupan Balita Kurang Gizi
Cakupan Balita Pendek (Stunting)
Cakupan Balita Kurus yang Mendapat Makanan Tambahan
Cakupan Bayi yang Mendapatkan ASI Ekslusif
Cakupan Balita 6 - 59 bln yang Mendapatkan Vitamin A
Cakupan Remaja putri yang Mendapatkan tablet Tambahan Darah

c. Analisis hasil Cakupan Program dan SPM

d. Permasalahan dan Pemecahan Masalah/Rencana Tindak Lanjut

a. Hipertensi
b. Nyeri Sendi
c. Lipid
d. Diabetes Mellitus
e. Ispa
7 10 Penyakit Terbanyak Lansia
g. Gastritis
h. Asam Urat
i. Gatal
j. Sakit Mata
k. Asma

Jumlah / Nama Kelompok Lansia

a. Kartika
8 b. Asri
8
c. Palapa
d. PWRI

Jumlah
HASIL PENCAPAIAN KETERANGAN
Tahun 2017

78% Form 1 Laporan Kes. Ibu

…………..%
…….…….%
…….…….%
61%

74% Form 1 Laporan Kes. Ibu

72% Form 2 Laporan Kes. Ibu

0,5 %
0,5 %
72% Form 4 Laporan Kes. Ibu
0 Orang Form 6 Laporan Kes. Ibu
…….…….%

…….…….% Form 2 Laporan Kes. Ibu

…….…….%
…….…….%

91 Orang Form 3 Laporan Kes. Bayi

309 Orang
798 Orang
72,9 %
0 Bayi Form 2 Laporan Kes. Bayi
 0 Bayi

74,6 % Form 1 Laporan Kes. Bayi

11,7 %

……Orang
……Orang
……Orang

31,7 %

…….…….%
…….…….%
…….…….%
100%
…….…….%
100%
…….…….%
……Orang
……Orang
……Kelompok
100%
 100% Laporan Bulanan GIZi
100%

0,0308% Laporan Bulanan GIZi

92.85%
0,0099%
72%
98.30%
84.18%
50.79%
77.05%
0,00176%

0,00572%
100%
0,001185%
0,00011184%
100%
79,08%
87.42%

499
242
133
130
98
44
35
35
16
6

Kunjungan Lansia Baru / Lama

B L
0 15
0 25
1 15
2 45

3 117
Bidang Yankes
INDIKATOR MONEV MANAJEMEN PUSKESMAS

VOLUME

MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Pelaksanaan Minilokakarya 12 Kali/thn

2. Pelaksanaan Minilokakarya Lintas Sektor (memuat peran bantu lintas sektor) 4 kali /thn

3. Penyusunan perecanaann TK Pusk (PTP) Sesuai pedoman PMK 44 thn 2016 1 Kali/thn

4. Penyusunan perecanaann TK Pusk (PTP) Sesuai pedoman PMK 44 thn 2016 1 Kali/thn

5. Maelakukan penilaian kinerja Puskesmas minimal 1 kali/thn 1 Kali/thn

6. Pelaksanaan Audit Internal minimal 2 kali/thn 2 Kali/thn

7. Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen minimal 2 kali/thn 2 Kali/thn

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

8. Melakukan monitoring Pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan 4 kali /thn

Pasien Minimal 4 kali/thn
9. Melakukan register risiko 1 Kali/thn
10. Merencankan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1 Kali/thn
11. Melakukan survei kepuasan pelanggan IKM 2 Kali/thn
PERKESMAS

12. Melakukan Monev Pelaksanaan Perkesmas 12 Kali/thn

BATRA
13. Melakukan Pendataan Batra di Wilayah Kerja 1 Kali/thn

14. Melakukan Pembinaan Batra di wilayah Kerja 2 Kali/thn

RUJUKAN
15. Presentase rujukan non spesialistik < 5%
MAS

Volume Target
TARGET Capaian Capaian

100% 12 100

100% 2 50

100% 1 100

100% 1 100

100% 1 100

100% 2 100
100% 2 100

100%

100%
100%
100% 2 100

100% 0 0

100% 0 0

100% 0 0

100%
 TABLE BANTU PELAPORAN SPM TAHUN 2017
Puskesmas :

Jumlah
Penerima Yang Mendapatkan layanan sesuai standar per
Total Penerima
Layanan triwulan PERMASALAHAA
NO Layanan Layanan Capaian (%) SOLUSI/RTL
(Target N/HAMBATAN
(Realisasi)
sasaran) I II II IV

1 2 3 4 5 6 7 8=4+5+6+7 9=8/3*100 10 11
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 993 220 180 276 99 775 78%
2 Pelayana Kesehatan Ibu Bersalin 947 187 193 236 68 884 72.22%
3 Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan
5
dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

Pelayanan kesehatan penderita Diabetes

9
Melitus
Pelayanan Kesehatan orang dengan
10
gangguan jiwa berat 70 56 70 17
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
12
terinveksi HIV

Samarinda,
Mengetahui
Kepala Puskesmas
 LAPORAN TARGET DAN REALISASI ANGGARANG BOK (BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN)
JANUARI SAMPAI DENGAN OKTOBER TAHUN 2017
NO Kode Rekening Uraian Pagu Anggaran Target Realisasi Selisih/Lebih Permasalah
1 5 2 1 01 01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
Ketua 11,000,000 11,000,000 8,000,000 3,000,000
Anggota 16,500,000 16,500,000 12,000,000 4,500,000
2 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 50,797,500 50,797,500 30,887,500 19,910,000
3 5 2 2 01 04 Belanja Perangko materai dan benda pos lainnya 1,500,000 - 0 - tidak bisa GU
4 5 2 2 02 07 Belanja Bahan Dekorasi 11,350,000 0 0 0
5 5 2 2 02 08 Belanja Bahan Penunjang Medis 8,000,000 8,000,000 8,000,000 0 Belum cair
6 5 2 2 02 12 Belanja Bahan Logistik 6,000,000 - -
7 5 2 2 03 06 Belanja /Kawat/Faksimili/Internet/TV kabel/TV Satelit 36,000,000 3,960,000 3,960,000 tidak bisa GU
10 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 11,305,000 9,305,000 3,000,000 6,305,000
11 5 2 2 11 02 Belanja Makanan/Minuman Rapat 21,087,500 21,087,500 11,707,500 9,380,000
12 5 2 2 11 05 Belanja makanan dan minuman kegiatan 59,255,000 52,535,000 7,542,500 44,992,500
13 5 2 2 21 1 Belanja Jasa Konsultasi Penelitian 4,840,000 2,160,000 2,160,000 0
14 5 2 2 26 01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Narasumber 1,200,000 0 0 1,200,000 Tidak bisa GU
15 5 2 2 26 07 Honorarium Petugas Fogging 3,000,000 0 0 3,000,000 Tidak bisa GU
16 5 2 2 29 06
Belanja Barang Flash Disk 2,500,000 2,500,000 2,500,000 0
JUMLAH 370,000,000 269,990,000 138,312,500 135,877,500

Samarinda,
Kepala Puskesmas

…………………………………………………
NIP.
 Prioritas Masalah Program serveilans & Tindak Lanjut 2018 SIKDA Puskesmas

No Masalah Penyebab_Masalah Pemecahan

Alternatif Masalah terpilih
Pemecahan Masalah

Penyimpanan RM Tersedianya Ruang Tersedianya Ruang

1 Masalah 1 (Rekam Medis) RM RM

Penambahan Penambahan
2 Masalah 2 Kuranya Komputer Komputer Komputer

1 kali ditolak /
Solialisasi alur
Masalah Penolkan dalam wilayah
pelanggan BPJS
3 Masalah 3 Pasien BPJS Non Samarinda & 3x
terutama tentang ditolak / wilayah
Kapitasi PKM SEGIRI di
faskses I luar Samarinda

Masalah Penolokan
pasien non gawat
4 Masalah 4 darurat di luar jam
pendaftaran
DA Puskesmas

Tindak Lanjut
2018

Ada Ruang RM

Ada Komputer
Tambahan
 Martikulasi RAGPIE Pencapaian SIKDA Puskesmas

RAGPIE_PENCAPAIAN
Surveilans
Jenis Sumber Daya Jumlah Kegiatan
(Jumlah_kegiatan)
Perencanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiyaan(APBD +
Non APBD + Operasional
Kapitasi)
Pelaksanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiyaan (APBD +
Non APBD +Oprasional
Kapitasi)
Monitoring
Bulanan/Triwulan Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiyaan (APBD +
Non APBD + Oprasional
Kapitasi)
Pencapaian
(dalam persen)
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi kegiatan (SWOT) SIKDA Puskesmas

Variable Penilaian Kekuatan Kelemahan Peluang Ancaman

SWOT_Pencapaian_S
urveilans
Tenaga
Biaya
Sarana Prasarana
 Prioritas Masalah Program SIKDA Puskesmas

NO Masalah Urgensi Growth Total Nilai

1 Masalah 1
2 Masalah 2
3 Masalah 3
 EVALUASI PELAKSANAAN SURVEI KELUARGA SEHAT

Puskesmas : Segiri
Jumlah Kelurahan : 2
Jumlah RT @ kelurahan : a.
b.
c.
d. Dst

Pelaksanaan : Mulai Bulan Agustus 2017 Di laksanakan Oleh Staf Puskesas Segiri Bersama Dengan Mah

Permasalahan di lapangan : a. Keluarga / Rumah Banyak Yang Kosong

b. Banyak Warga Yang Bukan Warga Samarinda
c. Dst

Analisa dari Permasalahan

yang ditemukan : a.
b.
c. Dst

Rencana Tindak Lanjut : a. Didatangi Ulang Pada Keluarga Yang Pagi hari Kerja
b.
c.
d. Dst
giri Bersama Dengan Mahasiswa Stikes WHS
 REKAPITULASI TINGKAT RT/KELURAHAN/PUSKESMAS*

Indikator keluarga sehat A B C D dst

Keluarga mengikuti KB 115

Ibu bersalin di faskes 37
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 23
Bayi diberi ASI Eksklusif selama 6 bulan 16
Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan 48
Penderita TB paru berobat sesuai standar 12
Penderita hipertensi berobat teratur 88
Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan 4
Tidak ada anggota keluarga yang merokok 164
Keluarga memiliki/memakai air bersih 967
Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 843
Sekeluarga menjadi anggota JKN/akses 575
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan 0.184
Kesimpulan
RT/Kel/Puskesm
as *
 SASARAN TARGET UNTUK SCREENING HEPATITIS B
DI WILAYAH KOTA SAMARINDA TAHUN 2017

Target
Jumlah Penduduk Peg Mahasiswa
No Puskesmas Bumil Puskesmas Kesehatan
laki Per jml Target Target Target
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Palaran 22,265 20,227 42,492 505 100% 100%
2 Bantuas 2,648 2,457 5,123 61 100% 100%
3 Bukuan 10,514 9,447 19,961 237 100% 100%
4 Mangkupalas 19,617 17,928 37,545 446 100% 100%
5 Harapan Baru 19,950 19,046 38,996 463 100% 100%
6 Trauma Center 17,621 16,472 34,093 405 100% 100%
7 Baka 22,977 20,822 43,799 520 100% 100%
8 Loa Bakung 22,917 21,300 44,217 525 100% 100%
9 Karang Asam 22,081 19,808 41,889 498 100% 100%
10 Lok Bahu 15,119 14,216 29,335 348 100% 100%
11 Wonorejo 21,181 19,483 40,664 483 100% 100%
12 Air Putih 24,306 22,416 46,722 555 100% 100%
13 Juanda 18,612 17,189 35,801 425 100% 100%
14 Segiri 26,284 16,985 35,865 426 100% 100%
15 Pasundan 18,880 16,985 35,865 426 100% 100%
16 Samarinda Kota 21,615 20,573 42,188 501 100% 100%
17 Sidomulyo 46,371 42,510 88,881 1,056 100% 100%
18 Sungai Kapih 7,368 6,823 14,191 169 100% 100%
19 Makroman 8,882 8,227 17,109 203 100% 100%
20 Sambutan 13,331 12,563 25,894 308 100% 100%
21 Sempaja 24,944 23,323 48,267 573 100% 100%
22 Bengkuring 15,049 13,658 28,707 341 100% 100%
23 Sungai Siring 10,082 9,040 19,122 227 100% 100%
24 Lempake 11,237 10,379 21,616 257 100% 100%
25 Remaja 25,016 23,035 48,051 571 100% 100%
26 Temindung 43,078 39,970 83,048 987 100% 100%
Jumlah 511,945 471,558 983,503 11,684 100% 100%
et
Masyarakat
Risti
Target
9
80
9
27
32
38
124
14
18
79

86
31
32
78
43

165
9
9
3
52
56
11
90
52
812
1950
 Prioritas Masalah Program Surveilans & Tindak Lanjut 2018

No Masalah Penyebab_masalah Alternatif Pemecahan Tindak Lanjut 2018

Pemecahan Masalah terpilih
Masalah

1 Masalah 1
2 Masalah 2
3 Masalah 3
 Prioritas Masalah Program Surveilans

No Masalah Urgensi Serius Growth Total Nilai

1 Masalah 1
2 Masalah 2
3 Masalah 3
 Matrikulasi RAGPIE Pencapaian Surveilans

RAGPIE_PENCAPAIA
N Surveilans
Jenis Sumber Daya Jumlah Pencapaian (dalam
Kegiatan persen)
(Jumlah_kegiatan
Perencanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_Pembiyaan (APBD
+Non APBD + Oprasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
Pelaksanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiyaan (APBD +
Non APBD +Operasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
Monitoring
Bulanan/Triwulan Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiayaan (APBD +
Non APBD +Operasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
 Pencapaian Surveilans

Pencapaian Penyidikan Penyidikan Penyelidikan

Surveilans Epideminologi Kasus Epideminologi Kasus Epidemiologi Kasus
(Agregasi/Bukan DBD Diare Pneumonia
persentase)

Kelurahan A Total
Kelurahan B Total
Kelurahan C Total
Kelurahan D Total
Kelurahan E Total
Total Total Total Total
 Prioritas Masalah Program Imunisasi & Tindak Lanjut 2018

No Masalah Penyebab_masalah Alternatif Pemecahan Masalah

Pemecahan terpilih
Masalah

1 Masalah 1
2 Masalah 2
3 Masalah 3
2018

Tindak Lanjut
2018
 Prioritas Masalah Program Imunisasi

No Masalah Urgensi Serius Growth Total Nilai

1 Masalah 1
2 Masalah 2
3 Masalah 3
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi kegiatan (SWOT)

SWOT_Pencapaian_imu Variabel Penilaian Kekuatan

nisasi
Tenaga PIS KS 1. 10 orang 2. Mhswa Stikes

Biaya 1. Bok 2. BPJS

Sarana Prasarana 1. Tensi 2. Alkes

Lintas Sektor 1. RT 2. Kelurahan 3. Stikes

Identifikasi faktor yang mempengaruhi kegiatan (SWOT)

SWOT_Pencapaian_imu Variabel Penilaian Kekuatan

nisasi
Tenaga Program Kusta Ada Tenaga Terlatih
Biaya Obat Cukup Tersedia
Sarana Prasarana

Lintas Sektor Dulunya Dari DKK

Identifikasi faktor yang mempengaruhi kegiatan (SWOT)

SWOT_Pencapaian_imu Variabel Penilaian Kekuatan

nisasi
Tenaga Diare 1. Ada Tenaga Terlatih

Biaya Ada Dokter

Sarana Prasarana Jukmis ada. Obat Diare ada
Lintas Sektor Dulunya SK
ntifikasi faktor yang mempengaruhi kegiatan (SWOT)

Kelemahan Peluang Ancaman

Tenaga Medis Rangkap Banyak Tenaga Mahasiswa Sulit Untuk Menginput /

Internet Sering Bermasalah,
Banyaknya yang Masuk ke
Biaya Cukup Banyak Program
Tensi Kurang Keluarga Sulit Di temui
Kemungkinan Tidak Di survei

Banyak Keluarga yang kosong Dukungan Baik Dari Keluarga Keluarga Luar Wilayah Tidak
Di Survei

ntifikasi faktor yang mempengaruhi kegiatan (SWOT)

Kelemahan Peluang Ancaman

Tenaga Hanya 1 Banyak Tenaga Mahasiswa Pasien Bosan Minum Obat

Biaya Untuk Screning Rapid Tidak Ada Ada Obat
Puskesmas Mudah Di Keluarga Tidak Bersedia
Alat Untuk PX Rapid Tidak Tersedia jangkau Untuk DI lakukan Screning

ntifikasi faktor yang mempengaruhi kegiatan (SWOT)

Kelemahan Peluang Ancaman

Puskesmas Dan Askes Bila Keluarga Tidak Tahu /

Mudah Di Akses Kurang Tau Maka Kematian
Untuk Diare Cukup Tinggi

Biaya Untuk SE Tidak Ada

 Matrikulasi RAGPIE Pencapaian Dofu

RAGPIE_PENCAPAIAN
IMUNISASI
Jenis Sumber Daya Jumlah Kegiatan
(jumlah_kegiatan)
Perencanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiayaan (APBD +
Non APBD +Operasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
Pelaksanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiayaan (APBD +
Non APBD + Operasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
Monitoring
Bulanan/Triwulan
Sumber_daya_manusia

Sumber_pembiyaan (APBD +
Non APBD + Operasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
Pencapaian
(dalam persen)
 Matrikulasi RAGPIE Pencapaian Imunisasi

RAGPIE_PENCAPAIAN
IMUNISASI
Jenis Sumber Daya Jumlah Kegiatan (jumlah_kegiatan)

Perencanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_Pembiayaan (APBD +
Non APBD + Operasional
Kapitasi)
Peranan Lintas Sektor
Pelaksanaan Sumber_daya_manusia

Sumber_Pembiayaan (APBD +
Non APBD + Operasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
Monitoring
Bulan/Triwulan
Sumber_daya_manusia

Sumber_Pembiayaan (APBD +
Non APBD + Operasional
Kapitasi)
Peran Lintas Sektor
Pencapaian
(dalam persen)
 Pencapaian DropOut Follow Up

DropOut To follow Up (DPT_HB_HIB_1-(Campak) (DPT_HB_HIB_3) - (polio_4) - (polio_1)

(DOFU) (DPT_HB_HIB_1)
(Agregasi/Bukan
Presentase)

Kelurahan A
Kelurahan B
Kelurahan C
Kelurahan D
Kelurahan E
Total Total Total Total
Total
Total
Total
Total
Total
 LAPORAN PENDAPATAN DAN REALISASI ( BELANJA ) ANGGARAN DANA KAPITASI BPJS SAMPAI DENGAN OKTOBER TAHUN 201
PUSKESMAS SEGIRI TAHUN 2017

NO. BULAN PENDAPATAN KODE REKENING 0 REALISASI BELANJA

Saldo s/d bulan

1 Rp 759,206,240
Desember 2016
Januari 2017 Rp 91,329,400
Februari 2017 Rp 91,867,000 5.2.2.32.01 Pembayaran Jasa Medis TW IV 2016 Rp 152,742,240.00
5.2.2.12.04 Belanja Pakaian Seragam Kerja Rp 14,800,000.00
5.2.2.15.02 Belanja Transportasi Capacity Building Rp 61,880,000.00
5.2.2.17.01 Belanja Kontribusi Capacity Building Rp 123,750,000.00
5.2.2.05.03 Pembelian Solar Pusling Rp 1,699,500.00
5.2.2.05.01 Pembayaran Pemeliharaan Pusli Rp 2,120,000.00
Maret 2017 Rp 91,051,000 5.2.2.03.08 Transportasi Untuk Survey Dan VerifikasRp 1,800,000.00
Makmin Pertemuan Bimtek Pelaksana
5.2.2.11.04 Rp 4,200,000.00
survey ODF Dan Verifikasi Kelurahan
5.2.2.11.04 Belanja Makmin
Makmin KegiatanEvaluasi Pelaksanaan Rp
Deklarasi 2,625,000.00
5.2.2.11.04 ODF /StopBABSKelurahan Rp 9,450,000.00
5.2.2.02.07 Dan Kecamatan
Belanja Spanduk BABS Rp 720,000.00
April 2017 Rp 105,275,500 5.2.2.17.01 Belanja
BelanjaPelatihan Keamanan
Kantong Plastik, Rp 4,300,000.00
5.2.2.02.08 Plastik Klip dan Kertas Rp 9,150,000.00
5.2.2.34.01 Puyer
BelanjaObat
Kebutuhan Dapur Rp 1,300,000.00
5.2.2.30.12 Belanja Korden + Rel Rp 1,200,000.00
Belanja Ember Penampung
5.2.2.01.05 Rp 800,000.00
Air
Belanja Pemeliharaan
5.2.2..20.28 Rp 3,500,000.00
Reparasi Filing Cabinet
Belanja Pemeliharaan
5.2.2.20.28 Rp 700,000.00
Reparasi Lemari Besi
5.2.2.29.01 Belanja Barang Printer Rp 4,000,000.00
Belanja PC Komputer 3
5.2.3.29.01 Rp 28,500,000.00
Buah
5.2.3.29.04 Belanja Laptop Rp 7,000,000.00
 5.2.3.28.05 Belanja Rak Piring Rp 3,000,000.00
Mei 2017 Rp 106,787,550
5.2.2.32.01 Pembayaran Jasa Medis
Belanja Perjalanan TW I 2017
Dinas Rp 164,548,440.00
5.2.2.15.02 Pelatihan Manajemen
Belanja Kontribusi Rp 25,750,500.00
5.2.2.17.01 Puskesmas
Pelatihan Manajemen Rp 63,000,000.00
Belanja Pelatihan Rekam
Puskesmas
5.2.2.17.01 Rp 4,300,000.00
Medis
BelanjaPuskesmas
Pelatihan Tata
5.2.2.17.01 Rp 1,200,000.00
Graha Puskesmas
Belanja Tagihan Rekening
5.2.2.03.03 Rp 899,330.00
Listrik Puskesmas
5.2.2.05.02 Belanja Pemeliharaan Kendar Rp 5,245,000.00
5.2.2.05.01 Biaya Servis Kendaraan Rp 1,600,000.00
Juni 2017 Rp 107,515,700
Juli 2017 Rp 107,060,050
Belanja Jasa Medis TW II
Agustus 2017 Rp 107,409,700 5.2.2.32.01 Rp 191,747,250.00
2017
Belanja Pelatihan Mutu
5.2.217.01 Rp 15,065,000.00
IHQN
5.2.2.01.14 Belanja Bantal 4 Buah Rp 800,000.00
Belanja Timbangan Berdiri
5.2.2.37.01 Rp 450,000.00
3 Buah
5.2.2.30.20 Belanja Meja Telpon Rp 500,000.00
Belanja Kompor Gas dan
5.2.2.34.02 Rp 750,000.00
Selang
Belanja Matras Senam Ibu
5.2.2.01.10 Rp 2,500,000.00
Hamil 10 Buah
5.2.2.30.06 Belanja Kursi Tamu 6 Buah Rp 4,800,000.00
Belanja PC Komputer 4
5.2.3.29.01 Rp 36,000,000.00
Buah
5.2.3.31.01 Belanja TV LCD Rp 5,000,000.00
5.2.3.30.06 Belanja Meja Tamu 1 Buah
Peralatan Rp 3,200,000.00
5.2.3.34.02 Kedokteran gigi Dental Rp 1,700,000.00
Belanja
Light Meja Kerja
Cure
5.2.3.30.04 Rp 2,700,000.00
Pimpinan
Belanja Kursi Kerja
5.2.3.30.03 Rp 2,000,000.00
Pimpinan
Belanja Barang Printer 3
5.2.3.29.01 Rp 12,000,000.00
Buah
Belanja Bahan Penunjang
September 2017 Rp 107,261,650 5.2.2.02.08 Rp 1,500,000.00
medis Kedokteran
Belanja gigiBulan
Tagihan Wifi
5.2.2.03.06 Belanja Transportasi Rp 2,301,000.00
Juni s.d Agustus 2017
5.2.2.15.01 Kegiatan Konferensi Rp 13,500,000.00
Promkes Ke 7 Di Jakarta
 Belanja Kontribusi Kegiatan
5.2.2.17.01 Konferensi Promkes Ke 7 Di Rp 30,498,000.00
Belanja
Jakarta Kegiatan Seminar
5.2.2.17.01 Rp 840,000.00
Ilmiah dan Hands On PDGI
5.2.3.29.04 Belanja Laptop 2 Buah Rp 14,000,000.00
Belanja UPS Stabilizer 5
5.2.3.29.01 Rp 7,500,000.00
Buah
Belanja Alat Kebidanan
5.2.3.34.09 Rp 1,500,000.00
Dopler
Belanja Jasa Medis TW III
Oktober 2017 Rp 105,545,800 5.2.2.32.01 Belanja Transport Kegiatan Rp 193,038,840.00
2017
5.2.2.15.01 Workshop dan Simposium Rp 34,076,000.00
Kegiatan
ImunisasiWorkshop dan
Di Yogyakarta
5.2.2.17.01 Rp 6,300,000.00
Simposium Imunisasi
Belanja Alat Kesehatan Di
5.2.2.33.01 Rp 4,000,000.00
Tensimeter Digital
Belanja Kipas 8 Buah
Angin 2
5.2.2.30.01 Rp 1,000,000.00
Buah
Belanja Paket Kartu Status
5.2.2.06.01 Belanja2000
Seragam Rp 20,000,000.00
Pasien Pcs Olah Raga
5.2.2.14.04 Kegiatan Senam Zumba Rp 1,000,000.00
Rekening
HKN No.231000323852
5 Stell
5.2.2.03.03 Belanja Tagihan Wifi Bulan Rp 2,868,882.00
Bulan April s.d Oktober
5.2.2.03.06 September s/d Oktober
Belanja Tagihan STNK Rp 1,530,000.00
5.2.2.05.05 2017
Pusling
BelanjaKT 1714 Seragam
Pakaian B Tahun Rp 2,569,500.00
5.2.2.12.04 2014
Kerja s/d
Belanja 2017
Hari Rabu 38
Pakaian Stell
Seragam Rp 15,200,000.00
5.2.2.12.04 Kerja Dokter 4 Stell Rp 1,200,000.00
5.2.2.39.01 Belanja Buku Buta Warna Rp 300,000.00
5.2.3.29.04 Belanja Laptop 2 Buah Rp 15,000,000.00
Belanja Modal Mesin
5.2.3.29.01 Rp 34,800,000.00
Fogging Swingfog
Rp 1,780,309,590 Rp 1,389,514,482.00

Samarinda, 20 November 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Segiri

Drg. Edward Suryatmanto

NIP :196111181998031002
TOBER TAHUN 2017

KETERANGAN
Rp 390,795,108.00
 Pencapaian Imunisasi per Antigen

Pencapaian imunisasi per HBO DPT_HB_HIB_1 DPT_HB_HIB_2 DPT_HB_HIB_3

Antigen (Agregasi/Bukan
Persentase)

Sidodadi 76,7 % 76,2% 76,0% 75,4%

Dadimulya 84,6% 87,1% 88,9% 87,1%
Puskesmas Segiri 76,7% 79,7% 80,2% 81,6%
Total Total Total Total
Imunisasi per Antigen

Polio_1 Polio_2 Polio_3 Polio_4

72,7% 75,9% 74,4% 76,0% Total

88,3% 85,7% 86,4% 85,4%
77,6% 79,0% 72,2% 79,0%
Total Total
 LAPORAN TARGET DAN REALISASI ANGGARANG BOK (BAN
JANUARI SAMPAI DENGAN OKTOBER
NO Kode Rekening
1 5 2 1 01 01

2 5 2 2 01 01
3 5 2 2 01 04
4 5 2 2 02 07
5 5 2 2 02 08
6 5 2 2 02 12
7 5 2 2 03 06

8 5 2 2 03 08
9 5 2 2 06 01
10 5 2 2 06 02
11 5 2 2 11 02
12 5 2 2 11 05
13 5 2 2 21 1
14 5 2 2 26 01
15 5 2 2 26 07
16 5 2 2 29 06
AN TARGET DAN REALISASI ANGGARANG BOK (BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN)
JANUARI SAMPAI DENGAN OKTOBER TAHUN 2017
Uraian Pagu Anggaran Target
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
Ketua 11,000,000 11,000,000
Anggota 16,500,000 16,500,000
Belanja Alat Tulis Kantor 50,797,500 50,797,500
Belanja Perangko materai dan benda pos lainnya 1,500,000 -
Belanja Bahan Dekorasi 11,350,000 0
Belanja Bahan Penunjang Medis 8,000,000 8,000,000
Belanja Bahan Logistik 6,000,000 -
Belanja /Kawat/Faksimili/Internet/TV kabel/TV Satelit 36,000,000 3,960,000
Belanja Antivirus 2,400,000 2,400,000
Belanja Jasa trasportasi & Akomodasi 93,520,000 60,000,000
Belanja cetak 29,745,000 29,745,000
Belanja Penggandaan 11,305,000 9,305,000
Belanja Makanan/Minuman Rapat 21,087,500 21,087,500
Belanja makanan dan minuman kegiatan 59,255,000 52,535,000
Belanja Jasa Konsultasi Penelitian 4,840,000 2,160,000
Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Narasumber 1,200,000 0
Honorarium Petugas Fogging 3,000,000 0
Belanja Barang Flash Disk 2,500,000 2,500,000
JUMLAH 370,000,000 269,990,000
AL KESEHATAN)

Realisasi Selisih/Lebih Permasalah

8,000,000 3,000,000
12,000,000 4,500,000
30,887,500 19,910,000
0 - tidak bisa GU
0 0
8,000,000 0 Belum cair
-
3,960,000 tidak bisa GU
2,400,000
28,660,000 31,340,000
17,495,000 12,250,000
3,000,000 6,305,000
11,707,500 9,380,000
7,542,500 44,992,500
2,160,000 0
0 1,200,000 Tidak bisa GU
0 3,000,000 Tidak bisa GU
2,500,000 0
138,312,500 135,877,500
 LAPORAN TARGET &
PUSKESMAS SEGIRI B
TAHUN A

Organisasi : 1 .02. 1.02.01 DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

NO KODE REKENING

5 2 1
5 2 1 01
5 2 1 01 01

5 2 1 02
5 2 1 02 2

5 2 2
5 2 2 01
5 2 2 01 03
5 2 2 01 04
5 2 2 01 05

5 2 2 01 06

5 2 2 01 08
5 2 2 01 09
5 2 2 01 19

5 2 2 02
5 2 2 02 07

5 2 2 03
5 2 2 03 07
5 2 2 03 14

5 2 2 10
5 2 2 10 01
5 2 2 10 05

5 2 2 20
5 2 2 20 14
5 2 2 20 15
5 2 2 20 16

5 2 2 27
5 2 2 27 02

5 2 2 29
5 2 2 29 01
5 2 2 29 02
 5 2 2 29 04
5 2 2 29 06
5 2 2 29 07

5 2 2 30
5 2 2 30 01
5 2 2 30 02
5 2 2 30 04
5 2 2 30 05
5 2 2 30 09
5 2 2 30 19

5 2 2 31
5 2 2 31 01
5 2 2 31 02
5 2 2 31 04

5 2 2 32
5 2 2 32 02

5 2 2 34
5 2 2 34 01
5 2 2 34 02
5 2 2 34 04

5 2 3
5 2 3 27
5 2 3 27 01
5 2 3 27 04

5 2 3
5 2 3 28
5 2 3 28 04
5 2 3 28 07

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda

drg. Nina Endang Rahayu

NIP. 19620118 198703 2 007
 LAPORAN TARGET & REALISASI ANGGARAN AP
PUSKESMAS SEGIRI BULAN : JANUARI - OKTOB
TAHUN ANGGARAN 2017

1 .02. 1.02.01 DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

ANGGARAN
K E G I A T A N/ URAIAN
(Rp.)

Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas Rawat Jalan Segiri

180,000,000

BELANJA PEGAWAI
Honorarium PNS
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 30,140,000

Honorarium Non PNS

Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap 2,800,000

BELANJA BARANG DAN JASA

Belanja Bahan Pakai Habis
Belanja Alat Listrik dan Elektronik (Lampu Pijar, Baterai Kering) PJB Kit 13,650,000
Belanja Perangko, Materai, dan Benda Pos Lainnya 2,400,000
Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 30,464,000

Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 2,216,000

Belanja Pengisian Tabung Gas 5,040,000

Belanja Plakat/Cenderamata/ Trophy 7,200,000
Belanja Tas/ Travel Bag 8,280,000

Belanja Bahan/Material
Belanja Bahan Dekorasi 14,250,000

Belanja Jasa Kantor

Belanja Surat Kabar/ Majalah 2,880,000
Belanja Antivirus Komputer 4,500,000

Belanja Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor

Belanja Sewa Meja Kursi 650,000
Belanja Sewa Tenda 900,000

Belanja Pemeliharaan
Belanja Pemeliharaan Air Conditioner (AC) 2,250,000
Belanja Pemeliharaan Komputer 5,500,000
Belanja Pemeliharaan Alat Kesehatan 2,452,000

Uang Untuk Diberikan Kepada Pihak Ketiga/ Masyarakat

Uang Untuk Diberikan Kepada Masyarakat 5,580,000

Belanja Barang Peralatan dan Mesin - Peralatan Personal Komputer

Belanja Barang Printer 950,000
Belanja Barang Mouse dan Keyboard 1,860,000
 Belanja Barang Hard Disk 900,000
Belanja Barang Flash Disk 750,000
Belanja Barang USB Wireless 400,000

Belanja Barang Peralatan dan Mesin - Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Belanja Barang Kipas Angin 715,000
Belanja Barang Lemari 1,800,000
Belanja Barang Meja Kerja 3,600,000
Belanja Barang Kursi Kerja 3,120,000
Belanja Barang Mesin Hitung 1,000,000
Belanja Barang Kursi Kerja 900,000

Belanja Barang Peralatan dan Mesin - Peralatan Studio

Camera 950,000
Sound System 953,000
Megaphone 600,000

Belanja Jasa Medis

Jasa Pembuangan Limbah Medis 5,280,000

Belanja Barang Peralatan dan Mesin - Peralatan Rumah Tangga

Belanja Barang Piring / Mangkok / Sendok / Garpu / Pisau 1,080,000
Belanja Barang Kompor 980,000
Belanja Barang Rice Cooker 700,000

Belanja Modal
Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Alat Kantor
Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Mesin Ketik 4,100,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Alat Penyimpanan Perlengakapan Kantor 1,150,000

Belanja Modal
Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Alat Kantor
Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Alat Pendingin 5,900,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran 1,160,000
180,000,000

esehatan Kota Samarinda

a Endang Rahayu
20118 198703 2 007
ALISASI ANGGARAN APBD
AN : JANUARI - OKTOBER
GARAN 2017

PERKEMBANGAN
REALISASI KEUANGAN SISA
FISIK
Target Tertimbang REALISASI ANGGARAN
(%) (%) (Rp) (Rp)

100.00
### 0.00 180,000,000

16.74
### 16,440,000.00 13,700,000

1.56
### 1,200,000.00 1,600,000

7.58
### 0.00 13,650,000
1.33
### 2,400,000.00 0
16.92
### 14,946,000.00 15,518,000

1.23
### 0.00 2,216,000

2.80
### 1,050,000.00 3,990,000
4.00
### 0.00 7,200,000
4.60
### 0.00 8,280,000

7.92
### 5,400,000.00 8,850,000

1.60
### 0.00 2,880,000
2.50
### 0.00 4,500,000

0.36
### 0.00 650,000
0.50
### 0.00 900,000

1.25
### 1,500,000.00 750,000
3.06
### 0.00 5,500,000
1.36
### 0.00 2,452,000

3.10
### 0.00 5,580,000

0.53
### 0.00 950,000
1.03
### 0.00 1,860,000
 0.50
### 0.00 900,000
0.42
### 0.00 750,000
0.22
### 0.00 400,000

0.40
### 0.00 715,000
1.00
### 0.00 1,800,000
2.00
### 0.00 3,600,000
1.73
### 0.00 3,120,000
0.56
### 0.00 1,000,000
0.50
### 0.00 900,000

0.53
### 0.00 950,000
0.53
### 0.00 953,000
0.33
### 0.00 600,000

2.93
### 1,452,000.00 3,828,000

0.60
### 1,080,000.00 0
7.18
### 980,000.00 0
5.13
### 700,000.00 0

2.28
### 0.00 4,100,000
15.97
### 0.00 1,150,000

3.28
### 0.00 5,900,000
0.64
### 0.00 1,160,000
92.23
### 47,148,000 120,542,000
 PERMASALAHAN

Sedang Dalam Proses SPJ

Sedang Dalam Proses SPJ

Sudah Cair Bulan November

Masih di BPKAD

Pelaksanaan Kurang dari Pagu Rp. 970.000

Pelaksanaan Kurang dari Pagu
LBSI tidak dilaksanakan
LBSI tidak dilaksanakan

Sedang Dalam Proses SPJ

Tidak di SPJ kan

Sedang Dalam Proses SPJ

Sedang Dalam Proses SPJ

Tidak di SPJ kan

Sedang Dalam Proses SPJ

Sedang Dalam Proses SPJ
Sedang Dalam Proses SPJ

Sedang Dalam Proses SPJ

Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November
Sudah Cair Bulan November

Sedang Dalam Proses SPJ

Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November

Sudah Cair Bulan November
 Pencapaian Implementasi SIKDA Puskesmas

KBK BPJS Kesehatan

Pencapaian Kinerja Pelaporan Angka Kontak Rujukan
(Agregasi / Bukan Presentase)
(Agregasi / Bukan Presentase) (Agregasi / Bukan Presentase)
Triwulan 1 4882 875
Triwulan 2 5436 845
Triwulan 3 6159 901
Triwulan 4 3525 356
IKDA Puskesmas
Entry Program Laboratorium &
Monitoring Kinerja Individu Perbekalan Kesehatan (Obat /
(Jumlah individu tercapai Alkes) Kesesuaian Entry dengan
kinerjanya / Jumlah seluruh laporan manual di Puskesmas
individu tercatat di SIKDA (Laporan Manual Jumlah Resep &
Puskesmas)
21.413 BLBO)
4448
22.353 3869
61.052 4770
22.215 3328
 Format Evaluasi Program Lingkungan Ke Puskesmas Se Kota Samarinda

TARGET HASIL
NO NAMA URAIAN 2017 PENCAPAIAN
2017

a. Program
Prosentase Rumah
Tangga yang mendapat
Pelayanan Air Bersih yang 85% 100%
layak

1 PENGAWASAN KUALITAS AIR

Cakupan Sarana Air
Bersih yang diperiksa di 85% ………….%
Memenuhi Syarat

Prosentase DAM yang

mendapat Sertifikasi 85% 32%
Higiene

a. Program
Cakupan Hotel Memenuhi S 82% 100%
Cakupan Sarana fasyankes 82% 100%
2 PENYEHATAN ITU Cakupan Sekolah memenuhi 82% 67%
Cakupan Tempat Ibadah y 82% ………….%
Cakupan Pasar & pusat Pe 82% ………….%
Prosentase TFU yang mendap82% 89%

a. Program
Cakupan Jasaboga Memenu 80% 28%
Cakupan Rumah Makan/Res 80% 40%
Syarat 80% 16%
Cakupan industri Rumah
Tangga Pangan dipriks
dan Memenuhi Syarat 80% 52%

Cakupan IRT-P yang

3 PENYEHATAN PANGAN
sudah mendapatkan 80% 5%
Sertifikat Penyuluhan
Keamanan Pangan
Cakupan Penjamah
Makanan yang sudah
mendapat Sertifikat 80% ………….%
Penjamah Makanan
 Prosentase TPM yang 80% 40%
Mendapatkan Sertifikat
Laik Higiene dan Sanitasi

Pengamanan Limbah Medis a. Program

Laporan Pengolahan 100%
4 Limbah Medis Puskesmas

a. Program 84% ………….%

Prosentase Jumlah 84% 100%
Kelurahan ODF
Puskesmas yang 100% ………….%
5 STBM Pilar 1 Melaksanakan Pemicu
STBM

Jumlah Puskesmas yang

Melaksanakan STBM

a. Program
Prosentase Rumah Yang 60% 43%
diperiksa dan Memenuhi
6 Rumah Sehat Syarat

Jumlah & Jenis Jamaban ……unit

Keluarga

a. Program
Jumlah Kelurahan yang 100% ………….%
7 Melkasanakan Tatanan
kota sehat
FORUM KOTA SEHAT
Prosentase Pembinaan 88.89 ………….%
Tatanan Kawasan Sehat Di
Kota Samarinda

8 a. Program
Jumlah Pasar yang 2unit ………….%
PASAR SEHAT diawasi yang Memenuhi
Syarat Kesehatan
ota Samarinda

KETERANGAN

-E-Monev PKAL

-Profil Kesling

-E-monev-TFU
-Profil Kesling

-E-Monev TPM
-Profil Kesling
-Laporan Bulanan

-E-Monev STBM
-Laporan Tahunan

-Profil Kesling

-Laporan Bulanan

-Laporan Tahunan

-Laporan Tahunan

(Bengkuring &
Palaran)