BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja
E. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Liuran Tinjauan

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Pelayanan kesehatan tingkat pertama di Puskesmas Sapuran meliputi upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan. Upaya kesehatan masyarakat
dikelompokkan menjadi dua, yaitu upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan.
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan adalah proses penyusunan rencana tahunan puskesmas untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayah kerja pusksesmas. Rencana tahunan puskesmas dibedakan
atas dua macam. Pertama, rencana tahunan upaya kesehatan wajib. Kedua, rencana
tahunan upaya kesehatan pengembangan.
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Wajib
Jenis upaya kesehatan wajib adalah sama untuk setiap puskesmas, yakni Promosi
Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga
Berencana, Perbaikan Gizi Masyarakat, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Menular serta Pengobatan. Langkah-langkah perencanaan yang harus dilakukan
puskesmas adalah sebagai berikut:
1) Menyusun Usulan Kegiatan
Usulan kegiatan disusun dalam bentuk matriks yang berisikan rincian kegiatan,
tujuan, sasaran, besaran kegiatan (volume), waktu, lokasi, perkiraan jumlah
biaya serta hasil yang diharapkan dengan kegiatan tersebut.
2) Mengajukan Usulan Kegiatan
Langkah kedua yang dilakukan puskesmas adalah mengajukan usulan kegiatan
tersebut ke dinas kesehatan kabupaten / kota untuk persetujuan pembiayaannya.
3) Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Langkah ketiga yang dilakuakan oleh puskesmas adalah menyusun rencana
pelaksanaan kegiatan yang telah disetujui oleh Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota (Rencana Kerja Kegiatan/Plan of Action) dala bentuk matriks yang berisi
nama kegiatan, sasaran, target, volume kegiatan, rincian pelaksanaan, lokasi
pelaksanaan, tenaga pelaksana, jadwal, dan kebutuhan pelaksanaan.
b. Perencanaan Upaya Kesehatan Pengembangan
Jenis upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok
puskesmas yang telah ada atau upaya inovasi yang dikembangkan sendiri. Langkah-
langkah perencanaan upaya kesehatan pengembangan yang dilakukan oleh
puskesmas mencakup hal-hal sebagai berikut :
 1) Identifikasi Upaya Kesehatan Pengembangan
Langkah pertama yang dilakukan adalah mengidentifikasi upaya kesehatan
pengembangan yang akan diselenggarakan oleh puskesmas. Identifikasi ini
dilakukan berdasarkan ada/tidaknya masalah kesehatan yang terkait dengan
setiap upaya kesehatan pengembangan tersebut. Apabila puskesmas memiliki
kemampuan, identifikasi masalah dilakukan bersama masyarakat melalui
pengumpulan data secara langsung di lapangan (Survei Mawas Diri). Tetapi
apabila kemampuan pengumpulan data bersama masyarakat tersebut tidak
dimiliki oleh puskesmas, identifikasi dilakukan melalui kesepakatan kelompok
oleh petugas puskesmas. Di samping itu identifikasi upaya kesehayan
pengembangan dapat pula memilih upaya yang bersifat inovatif yang tidak
tercantum dalam daftar upaya kesehatan puskesmas yang telah ada, melainkan
dikembangkan sendiri sesuai dengan masalah dan kebutuhan masyarakat serta
kemampuan puskesmas..
2) Langkah kedua menyusun rencana usulan kegiatan upaya kesehatan
pengembangan dalam bentuk matriks
3) Mengajukan Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan Pengembangan
Rencana usulan kegiatan pengembangan diajukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota bersama-sama dengan upaya kesehatan wajib untuk
pembahasan lebih lanjut.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Penetapan sasaran upaya kesehatan masyarakat baik upaya wajib maupun
pengembangan dilakukan bersamaan dengan pembuatan rencana usulan kegiatan.
Sasaran tersebut dapat diambil dari beberapa hal sebagai berikut:
(1) Data peran serta masyarakat
Data ini mencakup jumlah posyandu, kader, dukun bayi, dan tokoh masyarakat
(2) Data Penduduk dan Sasaran Upaya
Data penduduk dan sasaran upaya mencakup jumlah penduduk seluruhnya
berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur, sosio ekonomi, pekerjaan,
pendidikan, dan keluarga miskin (prosentase ditiap desa / kelurahan)
(3) Data Sekolah
Data sekolah dapat diperoleh dari dinas pendidikan setempat, mencakup jenis
sekolah yang ada jumlah siswa, klasifikasi sekolah UKS, jumlah dokter kecil,
jumlah guru UKS, dan lain-lain
(4) Data Kesehatan Lingkungan wilayah kerja Puskesmas
 Data kesehatan lingkungan mencakup rumah sehat, tempat pembuatan makanan
dan minuman, tempat-tempat umum, tempat pembuangan sampah, sarana air
bersih, jamban keluarga, dan sistem pembuangan air limbah.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Persyaratan sasaran upaya yang telah disebutkan diatas, disesuaikan dengan jenis
upaya yang ada di Puskesmas (upaya wajib dan upaya pengembangan)
c. Komunikasi dengan Sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilakukan sebagai upaya untuk meningkatkan peran
serta masyarakat dan dukungan sektor-sektor yang bersangkutan dalam pelaksanaan
pembangunan kesehatan. Komunikasi tersebut dilaksanakan untuk :
(1) Mendapatkan kesepakatan rencana kerja lintas sektor dalam membina dan
mengembangkan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan
(2) Mengkaji hasil kegiatan kerjasama yang telah dilakukan, memecahkan masalah
yang terjadi serta menyusun upaya pemecahan masalah dalam bentuk kerjasama.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya adalah proses penyelenggaraan,
pemantauan, serta penilaian terhadap penyelenggaraan rencana tahunan puskesmas,
baik rencana tahunan upaya kesehatan wajib maupun pengembangan, dalam
mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja puskesmas. Langkah-langkah
pengendalian proses penyelenggaraan upaya adalah sebagai berikut :
1) Pengorganisasian
Untuk dapat terlaksananya rencana kegiatan puskesmas, perlu dilakukan
pengorganisasian. Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan.
Pertama, pengorganisasian berupa penentuan para penanggungjawab dan para
pelaksana untuk setiap kegiatan serta untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua,
pengorganisasian berupa penggalangan kerjasama tim secara lintas sektoral.
2) Penyelenggaraan
Setelah pengorganisasian selesai dilakukan, kegiatan selanjutnya adalah
menyelenggarakan rencana kegiatan puskesmas, dalam arti para
penanggungjawab dan para pelaksana yang telah ditetapkan pada
pengorganisasian, ditugaskan menyelenggarakan kegiatan puskesmas sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan.
3) Kendali Mutu
Penyelenggaraan kegiatan puskesmas harus menerapkan program kendali mutu.
Prinsip program kendali mutu adalah kepatuhan terhadap berbagai standar dan
pedoman pelayanan serta etika profesi, yang memuaskan pemakai jasa
pelayanan.
 4) Kendali Biaya
Penyelenggaraan kegiatan puskesmas harus menerapkan program kendali biaya.
Prinsip program kendali biaya adalah kepatuhan terhadap berbagai standar dan
pedoman pelayanan serta etika profesi, yang terjangkau oleh pemakai jasa
pelayanan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan berjenjang. Perencanaan tingkat
puskesmas yang dibuat oleh masing-masing penanggung jawab upaya diajukan
kepada Kepala Puskesmas. Perencanaan yang telah disetujui tersebut kemudian
diajukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk proses validasi selanjutnya.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Pemerrintah kabupaten / kota dapat menetapkan dan mengembangkan jenis program
kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat yang sudah diukur dengan
kemampuan sumber daya termasuk ketersediaan dan kompetensi tenaga pelaksana.
Dalam melakukan upaya kesehatan wajib dan baik berupa penambahan upaya
maupun suatu upaya kesehatan inovasi tetap dilakukan penilaian. Penilaian ini
dilakuakan denga melakukan telusur dokumen dari perncanaan sampai hasil
kegiatan.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Menurut UU Kesehatan No. 39 Tahun 2009, sasaran (masyarakat) memiliki hak dan
kewajiban sebagai berikut :
(1) Hak
(a) Setiap orang berhak atas kesehatan
(b) Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas
sumber daya dibidang kesehatan
(c) Setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian
derajat kesehatan.
(d) Setiap orang berhak mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan
yang seimbang dan bertanggung jawab
(2) Kewajiban
(a) Setiap orang berkewajiban ikut mewujudkan, mempertahankan, dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
(b) Setiap orang berkewajiban menghormati hak orang lain dalam upaya
memperoleh lingkungan yang sehat, baik sehat fisik, biologi, maupun sosial.
(c) Setiap orang berkewajiban berperilaku hidup sehat untuk mewujudkan,
mempertahankan, dan memajukan kesehatan yang setinggi-tingginya
(d) Setiap orang berkewajiban menjaga dan meningkatkan derajat kesehatan
bagi bagi orang lain yang menjadi tanggungjawabnya.
 e. Menejemen Resiko dan Keselamatan
Manajemen resiko dan keselamatan dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak
negatif yang mungkin terjadi dikarenakan pelaksanaan upaya kesehatan yang ada di
Puskesmas sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan. Manajemen
resiko dan keselamatan tersebut meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk
kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Pelaksanaan penilaian kinerja meliputi serangkaian kegiatan yang dimulai sejak
penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan. Selanjutnya dilakukan pengumpulan
data yang dipantau dan dibahas melalui forum lokakarya mini baik bulanan dengan
lintas program maupun lokakarya mini tribulanan yang melibatkan lintas sektor di
Kecamatan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Data dan informasi tentang tingkat kepuasan pelanggan yang diperoleh dari hasil
pengukuran secara kuantitatif dan kualitatif atas pendapat masyarakat dalam
memperoleh pelayanan dengan membandingkan antara harapan dan kebutuhan.
2) Audit Internal
Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan secara sistematis,
mandiri, dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara
obyektif untuk menetukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan dilakukan oleh penanggungjawab
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi (monev).
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan rutin setiap kegiatan
selesai dilakukan. Hasil layanan atau cakupan kemudian dibandingkan dengan
target sasaran untuk kemudian di analisis atau diidentifikasi keberhasilannya.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai LEBIH KE HASIL (MONEV)
Untuk melakukan pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dimulai dengan
mengidentifikasi kesenjangan antara target dengan cukupan yang didapatkan
(tergambar dalam sarang laba-laba) dan dituangkan ke dalam lembar matrik. Setiap
lembar matrik untuk satu kegiatan yang terjadi kesenjangan. Identifikasi
kesenjangan meliputi faktor kelemahan, pendukung, peluang, dan ancaman masalah
 kegiatan pelayanan kesehatan. Langkah selanjutnya dengan perumusan analisis
sebab akibat sehingga dapat dicari pemecahan masalah.
d. Analisis Data
Analisis data dengan melakukan identifikasi masalah, kendala/hambatan, dan
penyebab serta latarbelakangnya dengan cara mengisi format analisa data dengan
mencantumkan kesenjangan hasil kegiatan pokok dan hasil kegiatan lainnya yang
terkait input sumber daya pendukungnya, lingkungan sosial, dan fisik yang
mempegaruhi serta proses pelaksanaannya.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Langkah selanjutnya setelah melakukan analisis adalah dengan mencari alternatif
dalam upaya penanggulangan / pemecahan masalah dan merumuskan bentuk
rencana usulan kegiatan tahun depan sebagai bagian dari kegiatan perencanaan
Puskesmas.
f. Tindakan Korektif
Tindakan korektif dilakukan oleh kepala puskesmas beserta tim akreditasi
puskesmas jika terjadi insiden atau kasus kesehatan. Tindakan korektif tersebut akan
membuahkan solusi agar insiden atau kasus kesehatan tidak terjadi lagi dikemudian
hari misalnya dengan mengganti kebijakan atau surat keputusan (SK) maupun
standar operasional prosedur (SOP)
g. Tindakan Preventif PENCEGAHAN UTK KESELAMATAN PASIEN

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Sumber daya manusia
1) Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan, menghormati hak pasien, serta mengutamakan kepentingan
dan keselamatan pasien dengan memperhatikan keselamaatan dan kesehatan
dirinya dalam bekerja. Setiap tenaga kesehatan juga harus memiliki surat tanda
registrasi (STR) dan surat izin kerja (SIK).
2) Tenaga Non Kesehatan
Tenaga non kesehatan harus dapat mendukung kegiatan ketatausahaan,
administrasi keuangan, sistem informasi dan kegiatan operasional lain di
Puskesmas
b. Logistik
Persiapan logistik puskesmas meliputi obat-obatan, rekam medis, dan alat kesehatan
lain.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
Dasar pengadaan logistik obat, rekam medis
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak
a) Setiap orang berhak atas kesehatan
b) Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, dan terjangkau
c) Setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan
sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya
d) Setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya
termasuk tindakan danpengobatan yang telah maupun akan diterimanya dari
tenaga kesehatan.
2) Kewajiban
a) Setiap orang berkewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan
sosial
b) Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan penyakit
kepada petugas kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1) Rekam Medis
a) Rekam medis pasien rawat inap
Rekam medis pasien rawat inap di Puskesmas disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan. Setelah batas waktu lima tahun dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan
untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya rimgkasan
tersebut. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk oleh kepala puskesmas.
b) Rekam medis pasien rawat jalan
Rekam medis pasien rawat jalan wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu dua tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Setelah batas waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
 2) Spesimen
Pemeliharaan spesimen dilakukan dengan mengisi surat pengantar permintaan
pemeriksaan spesimen di laboraturium dan mengisi label wadah spesimen yang
akan dikirim atau diperiksa di laboraturium.
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Menurut UU Kesehatan No. 36 tahun2009, setiap orang berhak menerima atau
menolak sebagian atau seluruh tindakan pertolongan yang akan diberikan kepadanya
setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara
lengkap. Hak menerima atau menolak tersebut tidak berlaku pada :
1) Penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam
masyarakat yang lebih luas
2) Keadaan seseorang yang tidak sadarkan diri
3) Gangguan berat
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis melalui SOP (Standar Operasional Prosedur).
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Puskesmas wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Sasaran
keselamatan pasien tersebut meliputi :
1) Keteapatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPP (Tim Keselamatan
Pasien Puskesmas) dalam waktu paling lambat 2x24 jam. TKPP ditetapkan oleh
kepala puskesmas sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
TKPP melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi tas insiden yang
dilaporkan. TKPP melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala puskesmas.
e. Penerapan Manajemen dan risiko
Keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera sehingga
diperlukan manajemen risiko sebagai standar keselamatan pasien yang merupakan
acuan bagi puskesmas untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan
pasien terdiri dari tujuh standar, yaitu:
1) Hak pasien
 2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan peayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan
4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan

a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
7. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
8. Analisis Data
9. Peningkatan Berkelanjutan
10. Tindakan Korektif
11. Tindakan Preventif

Referensi
1. Kepmenkes No 128 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
2. Permenkes No. 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. UU No. 32 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
4. UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan aparatur negara no KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang
pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit pelayanan instansi
pemerintah
6. Pedoman audit internal. Pengarang D. Amiruddin, MARS. Alamat :
https://www.academia.edu/10786940/PEDOMAN_AUDIT_INTERNAL_PUSKESM
AS
7. Pedoman penilaian kinerja puskesmas. Direktorat jendral bina kesehatan masyarakat
departemen kesehatan RI. Th 2006. Jakarta.depkes RI
8. Pedoman lokakarya mini puskesmas.
9. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 ttg rekam medis
10. Permenkes RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 ttg keselamatan pasien di rumah
sakit
11. Permenkes RI No 43 tahun 2013 ttg cara penyelenggaraan laboraturum klinik yang baik