A.

PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Kasembon melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan
pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara
konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur,
sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2019
- Penilaian dan Evaluasi Prosedur Pelayanan
- Pembahasan keluhan pelanggan
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi fisik ruang pelayaan klinis;
- Perencanaan pengadaan alat medis;
- Perencanaan pengadaan peralatan laboratorium;
- Perencanaan pengadaan bahan habis pakai medis dan laboratorium
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan bagi dokter seperti : ATLS (Advanced Trauma Life Suport),
ACLS (Advanced Cardiac Life Support), Electrocardiography (ECG),
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus dari PERKENI, PPGD (Penanganan
Pertama pada Kegawatdaruratan)
- Pelatihan bagi perawat, antara lain : BLS (Basic Life Support) /BCLS
(Basic Cardiac Life Support), PPGD (Penanganan Pertama
kegawatdaruratan)
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadap
seluruh petugas front office;
- Pelatihan Phlebotomy dan Pemantapan Mutu Eksternal bagi Petugas
Laboratorium;
- Pelatihan bagi Bidan, antara lain : APN (Asuhan Persalinan Normal),
BLS (Basic Life Support) , Kegawatdaruratan Obstetri dan CTU
(Contraceptive Technology Update)
- Pelatihan Rekam Medis bagi petugas Pendaftaran;
- Usulan alokasi tenaga : Dokter Umum, Apoteker, dan Perekam Medis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kasembon menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan klinis.
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis yaitu :
Sasaran Pelanggan Rawat Jalan :
1) Pelanggan umum : Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK),
Kartu berobat (Bagi Pelanggan Rawat Jalan Kunjungan Lama/ulang),
Buku KIA (Bagi Pelanggan Ibu Hamil atau anak bayi-balita);
2) Pelanggan Peserta JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) : Kartu Tanda
penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK), Kartu Kepesertaan JKN, Kartu
Berobat (Bagi Pelanggan Rawat Jalan Kunjungan Lama/ulang) dan
Buku KIA (Bagi Pelanggan Ibu Hamil atau anak bayi-balita);
3) Kader Kesehatan : Kartu tanda Penduduk (KTP), Kartu Kader, Kartu
Berobat (Bagi Kader yang mendapat pelayanan Rawat Jalan Kunjungan
Lama/ulang);
4) Anak Sekolah : Buku berobat sekolah dengan mencantumkan jelas
identitas orang tua;
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kasembon secara berkala meninjau terhadap persyaratan
yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kasembon dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Kasembon memastikan persyaratan yang ditetapkan efektif
memenuhi kebutuhan namun tidak memperberat sasaran;
3) Puskesmas Kasembon selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah dibutuhkan dalam pelayanan klinis;
4) Puskesmas Kasembon akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
 Puskesmas Kasembon menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis
melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang tarif, jenis, alur dan jadwal pelayanan, hak dan
kewajiban pelanggan serta informasi lainnya yang ditempatkan di
tempat-tempat umum;
2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap Pelanggan rawat jalan;
3) Penyediaan sarana kotak saran dan buku keluhan di ruang tunggu
Puskesmas untuk memudahkan pengunjung dalam memberikan
masukan bagi Puskesmas Kasembon;
4) Pemberian papan pengumuman di Puskesmas sebagai sarana umpan
balik terhadap keluhan masyarakat;

3. Pembelian Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pembelian
Puskesmas Kasembon memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat
diperoleh dari institusi resmi sesuai peraturan yang berlaku yaitu:
Kegiatan Pengadaan:
Kegiatan pengadaan di UPT Puskesmas Kasembon mengikuti prosedur
sesuai Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan
Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dimana proses Pengadaan Barang /
Jasa dilakukan dengan e-purchasing terhadap barang / jasa yang sudah
dimuat dalam sistem katalog elektronik (E-catalog).
Dalam proses pengadaan, Kepala Puskesmas selaku KPA (Kuasa
Pengguna Anggaran) merangkap Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari Pejabat pembuat Komitmen
(PPK), Pejabat Pengadaan (PP), Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan
(PPTK) dan Panitia Penerima hasil Pekerjaan (PPHP). Tugas dari masing-
masing komponen telah diatur sama baik untuk Upaya Kesehatan
Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perseorangan.
Kegiatan Pembelian:
 Kegiatan pembelian langsung dilakukan untuk pembelian barang/jasa yang
tidak memungkinkan melewati proses e-purchasing terhadap barang / jasa
yang sudah termuat dalam e-catalog. Berdasarkan surat edaran Nomor 3
Tahun 2015 tentang pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Melalui E-
Purchasing, kewajiban melakukan proses e-purchasing dalam proses
pengadaan barang / jasa dikecualikan dalam hal :
1) Barang/Jasa belum tercantum dalam e-Catalogue;
2) Spesifikasi teknis barang/jasa yang tercantum pada e-Catalogue tidak
sesuai dengan spesifikasi teknis yang dibutuhkan oleh Puskesmas;
3) Penyedia barang/jasa tidak menanggapi pesanan sedangkan
kebutuhan terhadap barang/jasa tersebut mendesak dan tidak dapat
ditunda lagi;
4) Penyedia barang/jasa tidak mampu menyediakan barang baik
sebagian maupun keseluruhan dalam jangka waktu yang ditentukan
dalam rencana pelaksanaan pengadaan barang/jasa karena
kelangkaan ketersediaan barang (stock);
5) Penyedia barang/jasa tidak mampu melayani pemesanan barang/jasa
karena keterbatasan jangkauan layanan penyedia barang/jasa;
6) Penyedia barang/jasa tidak dapat menyediakan barang/jasa sesuai
dengan jangka waktu yang telah ditetapkan setelah Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) / Pejabat yang ditetapkan oleh Pimpinan Institusi
menyetujui pesanan barang/jasa;
7) Penyedia barang/jasa dikenakan sanksi administratif berupa
penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Purchasing;
dan/atau
8) Harga Katalog Elektronik pada komoditas online shop dan hasil
negosiasi harga barang/jasa melalui e-Purchasing untuk komoditas
online shop pada periode penjualan, jumlah, merek, tempat, spesifikasi
teknis, dan persyaratan yang sama, lebih mahal dari harga barang/jasa
yang diadakan selain melalui e-Purchasing.
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
Puskesmas Kasembon memastikan bahwa barang atau keperluan yang
dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Panitia Penerima
 Hasil Pekerjaan (PPHP) sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat
harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
Penyusunan kontrak pengadaan barang / jasa memperhatikan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Penyusunan dokumen
kontrak antara pengggunan dan penyedia jasa mengacu pada naskah draft
kontrak yang ada dalam dokumen permintaan usulan dan dokumen
lainnya. Puskesmas Kecamatan Kasembon melakukan evaluasi terhadap
kinerja pemasok sedikitnya sekali setahun.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

Puskesmas Kasembon merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis
pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang
optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang pelayanan rawat jalan memenuhi standar;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
- Sarana ruang pendukung peyanan yang memadai
- Sarana pendukung (air besih, tempat parkir) yang memadai
- Sarana pengelolaan sampah dan limbah medis yang memenuhi
syarat
c. Tersedianya tenaga yang sesuai
- Tim Kredensial Puskesmas bertugas memberikan rekomendasi atas
seseorang tenaga kesehatan dalam menempati suatu jabatan
dengan membandingkan kompetensi yang dimiliki tenaga kesehatan
tersebut dengan kompetensi yang diharapkan dalam jabatan tersebut
sehingga pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga dengan kompetensi
yang sesuai
- Dalam pelayanan klinis, tersedia 1 (satu) tenaga dokter umum,
1(satu) Tenaga dokter gigi, 11 (sebelas) tenaga perawat, 11 (sebelas)
tenaga bidan, 1 (satu) tenaga analis kesehatan,1 (satu) apoteker, 1
 (satu) asisten apoteker, 1 (satu) tenaga Nutrisionis dan 1 (satu)
tenaga sanitarian
- Tenaga dokter, paramedis dan penunjang klinis yang ada di
Puskesmas Kasembon berupaya memenuhi pelatihan yang
distandarkan untuk meningkatkan kompetensinya;
- Orientasi dilakukan bagi tenaga klinis baru selama 2 (dua) minggu;
- Pengusulan alokasi tenaga kesehatan dan pelatihan yang dibutuhkan
dilakukan melalui proses analisis dan prosedur pengajuan usulan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
- Pendelegasian wewenang dilakukan apabila tenaga pemberi layanan
klinis tidak tersedia sehingga harus digantikan oleh tenaga yang lain.
Proses pendelgasian wewenang dilakukan dengan prosedur yang
benar dan pertimbangan kesesuaian kompetensi harus tetap
diperhatikan
b. Validasi Proses Pelayanan
Puskesmas Kasembon melakukan validasi pelayanan klinis yang
hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Mutu Administrasi manajemen dan
Tim Mutu UKM, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelanggan
(PMKP) serta Tim Survei dan Penanganan Keluhan. Mekanisme dan tata
cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur
dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelanggan (PMKP)
serta Tim Survei dan Penanganan Keluhan. Validasi ini termasuk untuk
proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan
maupun setelah diberikan.
c. Identifikasi Dan Ketelusuran
Pelayanan-pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas
Kasembon mulai dari proses penerimaan Pelanggan awal di Ruang
Pendaftaran serta identifikasi Pelanggan di Ruang Pelayanan sampai
dengan pelayanan berakhir, diberi identifikasi dengan nomor register
Pelanggan pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian
dokumen rekam medik dan identifikasi Pelanggan yang dilakukan di
Puskesmas Kasembon Kabupaten Malang secara lebih rinci mengacu
 kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pelanggan

d. Hak Dan Kewajiban Pasien

1. Hak Sasaran Program
a. Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan.
b. Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
c. Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan Puskesmas.
d. Hak untuk berperan aktif dalam Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM).

2. Kewajiban Sasaran Program

a. Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan
oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program
yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran.
b. Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana.
c. Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang
dibuat sesuai kesepakatan.
d. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat
di wilayah kerja Puskesmas Kasembon.
e. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.
f. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas Kasembon agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya.

3. Hak Pasien
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
 g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik ( SIP ) baik di dalam maupun
di luar Fasilitas Kesehatan.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita
termasuk data-data medisnya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang di lakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan di
lakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan.
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Menggugat dan atau menuntut apabila diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan.

4. Kewajiban Pasien
a. Setiap pasien mempunyai kewajiban atas pelayanan yang
diterimanya.
b. Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Bab III
Pasal 28 Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 04 Bab III Pasal 26 Tahun 2018 Tentang
Kewajiban Pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku.
2. Menggunakan fasilitas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya.\
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
c. Membawa kartu identitas (KTP/KK).
d. Membawa kartu berobat Puskesmas.
e. Membawa kartu asuransi (BPJS/KIS/Askes/Jamkesmas).
f. Mengikuti alur pelayanan di UPT Puskesmas Kasembon.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Puskesmas Kasembon Kabupaten Malang melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis,
meliputi spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui
pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan
Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimendan Dokumen Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik .

f. Manajemen Resiko Dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Kasembon memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risikodan keselamatan
Pelanggan.Keselamatan Pelanggan (patientssafety) telah menjadi isu
global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5
(lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan Pelanggan (patiens
safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas
Kasembon yaitu: keselamatan Pelanggan (patiens safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan danperalatan di
puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan Pelanggan dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
 Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pelanggan di
Puskesmas Kasembon memiliki tujuan, meliputi:
a) Terciptannya budaya keselamatan Pelanggan di Puskesmas
Kasembon;
b) Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kasembon terhadap
Pelanggan dan masyarakat;
c) Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Kasembon; dan,
d) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas
Kasembon.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis Dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Penetapan area prioritas perbaikan pelayanan ditentukan melalui
rapat antar unit pelayanan dengan mempertimbangkan high risk, high cost,
high volume, dan prone problem.
High High Prone
Area Pelayanan High Cost Hasil
Risk Volume Problem
1. Pendaftaran /
4 4 4 4 16
RM
2. Poli Umum 5 4 5 4 18
3. Gizi 4 4 4 3 15
4. Kamar Obat 5 5 5 5 20
5. Laborat 5 5 5 5 20
6. Gigi 4 4 4 4 16
7. UGD 5 4 5 5 19
8. Rawat Inap 5 5 4 4 18
9. KIA/ KB 5 3 4 4 16
10. Kamar
4 3 3 5 15
Bersalin
11. Pengolahan
5 3 3 3 14
Limbah
 Nilai Skala :
1. Nilai 1 : Sangat tidak menjadi masalah
2. Nilai 2 : Tidak menjadi masalah
3. Nilai 3 : Cukup menjadi masalah
4. Nilai 4 : Sangat menjadi masalah
5. Nilai 5 : Sangat menjadi masalah ( Mutlak )
Dari penentuan area prioritas dengan metode diatas, maka di Puskesmas
Kasembon telah ditetapkan 5 area prioritas perbaikan layanan yaitu:
a. Unit Laboratorium
b. Unit Kamar Obat
c. Unit Unit Gawat Darurat
d. Unit Rawat Inap
e. Unit Poli Umum
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu Keselamatan
Pelanggan (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan Pelanggan, meliputi:
Jenis Indikator
Target
No Pelayana Standar
Uraian 2016
n Jenis

1 Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik 100 % dokter 75%

Rawat
Jalan 2. Pemberi pelayanan di KIA 100 % bidan 100%
(poliklinik) terlatih

Proses 1. Jam buka pelayanan sesuai dengan 08.00 s/d 13.00 100%
ketentuan
Setiap hari kerja
Jum’at : 08.00 –
11.00

2. Kepatuhan hand hygiene 100 % 100%

Output 1. Peresepan obat sesuai 100%

100 %
formularium Nasional

Outcome 1. Kepuasan pasien ≥ 75 % 82%

2 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan Empat tangan 100%

normal

Proses 1. Kepatuhan hand hygiene 100% 100%

 Output 1. Kematian ibu karena persalinan 0% 0%

Outcome 2. Kepuasan pasien ≥ 80 % 85%

3 Pelayanan Input 1. Kelengkapan Peralatan

≥ 80 % ≥80%
Laboratoriu Laboratorium
m
Sederhana Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit 100%
laboratorium
2. Tidak adanya kejadian tertukar 100 % 100%
specimen
3. Pemeriksaan Kimia darah terlayani 100 % 100%
4. Pemeriksaan Darah lengkap
terlayani 100 % 100%

Output 1. Tidak adanya kesalahan 100 % 100%

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium

Outcom 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥ 80

e

4 Pelayanan Input 1. Pengelola pelayanan farmasi Sesuai standar 100%

Farmasi/ob
at 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan Sesuai standar 100%
farmasi

3. Ketersediaan formularium Tersedia dan 100%

updated paling
lama 3 thn

Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit ≤ 30 menit

2. Waktu tunggu pelayanan obat

≤ 60 menit ≤ 60 menit
racikan

Output 1. Tidak adanya kejadian salah

100 % 100%
pemberian obat

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥80%

5 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai standart 100%

gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi
gizi Tersedia 100%

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥80%

7 Proses 1. Waktu penyediaan dokumen

≤ 10 menit 100%
rekam medis rawat jalan
Pelayanan
rekam Output 1. Kelengkapan pengisian rekam
medik medik 24 jam setelah selesai 100 % 100%
pelayanan

2. Kelengkapan Informed Concent

setelah mendapatkan informasi 100 % 100%
yang jelas

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥80%

 c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien baik
itu KTD, KPC, KNC dilakukan segera kepada ketua tim mutu UKP
menggunakan form pelaporan kasus KTD, KPC, KNC.
Hasil laporan KTD, KPC, KNC tersebut kemudian dilakukan analisa
dengan melihat grading tingkat keparahan. Setiap masalah kemudian
ditindaklanjuti sesuai grading tersebut.

d. Analisis Dan Tindak Lanjut

Analisis dilakukan dengan menentukan derajat risiko atau insiden
tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen
yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko /
insiden tersebut termasuk dalam kategori mana. Hal ini akan menentukan
evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi
sederhana sedangkan untuk kategori merah muda dan merah perlu
dilakukan evaluasi lebih mendalam.
Sasaran keselamatan di Puskesmas Kasembon meliputi hal-hal
yang diukur melalui indikator-indikator keselamatan sebagai berikut:

Target
No. Indikator Pencapaia Unit Terkait
n
1 Ketepatan Identifikasi Pasien Poli Umum, Poli Gigi,
100%
UGD, KIA, Rawat Inap
2 Peningkatan Komunikasi yang Semua unit pelayanan
100%
Efektif
3 Obat dengan Kewaspadaan Poli Umum, Poli Gigi,
100 %
Tinggi UGD, KIA, Rawat Inap
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Poli Umum, Poli Gigi,
prosedur, dan tepat pasien 100 % UGD, KIA, Rawat Inap
operasi
5 Pengurangan Resiko Infeksi Poli Umum, Poli Gigi,
100%
Terkait Pelayanan Kesehatan UGD, KIA, Rawat Inap
6 Pengurangan Resiko Pasien Poli Umum, Poli Gigi,
100%
Jatuh UGD, KIA, Rawat Inap
Setiap indikator keselamatan, monitoring pasien dilakukan oleh
masing-masing unit pelayanan setiap bulan sekali.
Semua kejadian KTD, KPC, KNC dilaporkan secara langsung
kepada ketua tim mutu UKP melalui form yang sudah dibagikan ke masing-
masing unit pelayanan, ketua tim mutu UKP kemudian melakukan grading
tingkat keparahan kejadian, kejadian tersebut kemudian ditindaklanjuti
sesuai grading keparahannya. Selain dilaporkan kepada ketua tim mutu,
setiap unit juga wajib membuat laporan jumlah pencapaian indikator
keselamatan atau keadian KTD, KPC, KNC ke ketua tim mutu.

e. Penerapan Manajemen Resiko

Puskesmas sebagai sarana pelayanan umum, wajib memelihara
dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar
persyaratan, untuk memberikan jaminan keselamatan dan kesehatan kerja
kepada pasien, staf puskesmas, serta masyarakat yang tinggal di sekitar
puskesmas yang kemungkinan dapat terkena dampak resiko lingkungan
puskesmas.

Puskesmas Kasembon sebagai unit pelayanan kesehatan dengan

kegiatan-kegiatan antara lain:
1. Pelayanan rawat jalan, meliputi poli Pengobatan Umum (BP), Poli Gigi,
Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Laboratorium, Obat.
2. Pelayanan penunjang meliputi loket pendaftaran pasien, Poli Upaya
Kesehatan Kerja (UKK), Poli Gizi, Klinik Sanitasi, Poli MTBS, Poli P2P,
Poli Batra, Rawat Inap/ Rawat Inap Bersalin.
Dalam penerapan manajemen risiko ada beberapa langkah-
langkah yang harus dilakukan yaitu :
1. Menetapkan lingkup manajemen risiko
Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur
untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan
prosedur untuk meminimalkan risiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di
Puskesmas Kasembon meliputi:
- Risiko yang berhubungan dengan pasien/ pengunjung puskesmas
- Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
- Risiko yang berhubungan dengan staf puskesmas lainnya
- Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti
puskesmas lainnya
Penerapan manajemen risiko layanan klinis dilakukan di semua
unit pelayanan UKP Puskesmas Kasembon. Ruang lingkup penerapan
manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan di jaringan
pelayanan Puskesmas Kasembon yang melaksanakan layanan klinis
seperti pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan termasuk imunisasi.
Jaringan pelayanan puskesmas yang dimaksud meliputi Puskesmas
Pembantu (Pustu), Polindes/ Ponkesdes, dan Posyandu.
2. Identifikasi risiko
Dua unit pelayanan prioritas dan jaringan puskesmas menyusun
daftar risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas.
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/ pelanggan puskesmas
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi diunit
pelayanan tersebut.
Daftar risiko pada layanan klinis prioritas di puskesmas :
Unit Layanan Resiko
Loket - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Pendaftaran / - Kesalahan pengambilan rekam medis
RM
POLI UMUM - Kesalahan diagnosis
- Kesalahan identifikasi pasien/ salah orang
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
UGD - Kesalahan diagnosis
- Kesalahan identifikasi pasien/ salah orang
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh
pasien
- Kesalahan pengambilan keputusan untuk Rujuk
/ Rawat Inap / Rawat jalan
Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
- Kesalahan pemberian label sampel
laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
laborotirium
Kamar Obat - Kesalahan membaca resep
- Kesalahan pemberian obat (pasien, dosis, jenis,
aturan pakai)
- Kesalahan edukasi cara minum/ pemakaian
obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Kesalahan penulisan label
RANAP - Terjadi phlebitis
- Kejadian tertusuk jarum bekas pasien
- Kesalahan menerima informasi dari dokter saat
konsul via telepon
- Terputusnya informasi tentang pasien antar
dokter yang merawat
GIZI - Pasien tidak mengambil PMT
- Kesalahan hasil penimbangan berat badan dan
tinggi badan
- Keterlambatan pemberian jadwal makan pasien
rawat inap
- Pasien tidak memahami KIE petugas gizi
 PENGOLAHAN - Saluran buntu
LIMBAH - Pompa rusak ( Terbakar )

POLI GIGI - Efek samping obat anastesi gigi

- Kesalahan lokasi anestesi gigi
- Petugas tertusuk jarum bekas pakai pasien
- Listrik mati saat pelayanan
KIA/ KB - Kesalahan identitas pasien
- Kesalahaan memberikan aturan pil KB
- Kesalahan informasi imunisasi yang dimajukan
pihak pasien
- Petugas tertusuk jarum bekas pakai pasien
- Terjadinya Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
(KIPI)

Daftar resiko yang telah teridentifikasi dicatat dalam formulir

indentifikasi manajemen risiko puskesmas dan dilaporkan kepada
Tim Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Analisis risiko
Analisis risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan
menentukan peringkat risiko. Daftar risiko yang telah teridentifikasi
kemudian dilakukan analisis oleh Manajemen Mutu. Analisis risiko
dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko (severity
assesment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) seperti data formulir berikut:
Formulir Analisis FMEA
Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Kasembon
FAILU
FREKUE RP
RE KEMUDA VALID
NSI KEGAWA N
N (Kegag PENYE EFE HAN SOL ASI
TERJADI TAN (OC
O. alan/ BAB K TERDETE USI SOLUS
NYA (SV) Cx
Kesala KSI (DT) I
(OCC) SV
han)
 x
DT)

Keterangan :
 Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0 = tidak mungkin terjadi dan
10 = sangat sering terjadi
 Rentang nilai SV mulai 0-10 ; dimana 0 = tidak gawat dan 10 = sangat
gawat
 Rentang nilai DT mulai 0-10 ; dimana 0 = mudah dideteksi dan 10 =
sangat sulit dideteksi
4. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang tepilih berdasarkan
kegawatan risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab
masalah menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/ Root Cause
Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan
perbaikan (treatment) ataukah tidak.
5. Tindakan/ treatment terhadap risiko
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Manajemen Mutu
merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan monitoring
terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan perbaikan
dikonsultasikan kepada kepala puskesmas dan dikomunikasikan
kepada petugas puskesmas lainnya.
6. Upaya meminimalkan risiko
Upaya untuk meminimalkan risiko yang mungkin terjadi
diantaranya dengan membuat SOP yang bisa mencegah terjadinya
risiko-risiko tersebut, berikut daftar SOP untuk meminimalkan risiko:
Unit Layanan Resiko SOP Pencegahan
Loket - Kesalahan pemberian - SOP identifikasi pasien
Pendaftaran / identitas rekam medis
RM - Kesalahan - SOP mengambil rekam
pengambilan rekam medis
medis
POLI UMUM - Kesalahan diagnosis - SOP pelayanan klinis
- Kesalahan identifikasi - SOP identifikasi pasien
pasien/ salah orang
- Insiden tertusuk jarum - SOP cara menyuntik
bekas pakai aman
UGD - Kesalahan diagnosis - SOP pelayanan klinis
- Kesalahan identifikasi - SOP identifikasi
pasien/ salah orang
- Paparan dengan luka - SOP pemakaian APD
terbuka atau cairan
tubuh pasien
- Kesalahan - SOP Pengambilan
pengambilan keputusan
keputusan untuk
rujuk/rawat inap/ rawat
jalan
Laboratorium - Kegagalan - SOP pengambilan
pengambilan sampel specimen, pelatihan
sehingga phlebotomy
menimbulkan - SOP penerimaan
perlukaan pasien
- Kesalahan pemberian
label sampel - SOP pencatatan dan
laboratorium pelaporan hasil
- Kesalahan penulisan pemeriksaan
hasil pemeriksaan
laborotirium
Kamar Obat - Kesalahan membaca - SOP pelayanan obat
resep
- Kesalahan pemberian - SOP yang menjamin
obat (pasien, dosis, tidak terjadinya
jenis, aturan pakai) kesalahan pemberian
obat
 - Kesalahan edukasi - SOP informasi
cara minum/
pemakaian obat - SOP pelayanan resep
- Kesalahan identifikasi
pasien - SOP pemberian obat
- Kesalahan penulisan kepada pasien dan
label pelabelan
RANAP - Terjadi phlebitis - SOP pemasangan
infus,
- Kejadian tertusuk SOP pelaksanaan TTV
jarum bekas pasien - SOP menyuntik aman
- Kesalahan menerima
informasi dari dokter - SOP konsul pertelepon
saat konsul via telepon
- Terputusnya informasi
tentang pasien antar - SOP operan dokter
dokter yang merawat
GIZI - Pasien tidak - Pasien tidak
mengambil PMT mengambil PMT
- Kesalahan hasil - SOP kalibrasi alat,
penimbangan berat kalibrasi alat secara
badan dan tinggi rutin, SOP menimbang
badan dan mengukur berat
- Keterlambatan badan
pemberian jadwal
makan pasien rawat
inap
- Pasien tidak
memahami KIE
petugas gizi
PENGOLAHAN - Saluran Buntu - SOP Perawatan
LIMBAH - Pompa rusak ( Saluran
Terbakar ) - SOP Pemeliharaan
 POLI GIGI - Efek samping obat - SOP anastesi gigi
anastesi gigi
- Kesalahan lokasi - SOP anafilatik,
anestesi gigi penyediaan obat
emergensi
- Petugas tertusuk - SOP penyuntikan
jarum bekas pakai aman
pasien
- Listrik mati saat
pelayanan
KIA/ KB - Kesalahan identitas - SOP pengisian
pasien identitas pasien
- Kesalahaan - SOP pemberian
memberikan aturan pil inforasi KB pil
KB - SOP pemberian
- Kesalahan informasi informasi jadwal
imunisasi yang imunisasi
dimajukan pihak - SOP menyuntik aman
pasien
- Petugas tertusuk - SOP imunisasi
jarum bekas pakai
pasien
- Terjadinya Kejadian
Ikutan Pasca
Imunisasi (KIPI)

6. Pengukuran, Analisis, Dan Penyempurnaan

a. Umum
Puskesmas Kasembon menetapkan rencana dan penerapan
aktivitas pemantauan, pengukuran, dan analisis untuk memastikan :
kesesuaian mutu produk, meliputi layanan kesehatan (upaya kesehatan
perorangan) dan kesehatan masyarakat (upaya kesehatan masyarakat),
 kesesuaian sistem manajemen mutu dengan persyaratan dan peningkatan
berkesinambungan terhadap efektivitas sistem manajemen mutu.
b. Pemantauan Dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengukuran kepuasan pelanggan Puskesmas Kasembon diperoleh
dengan melakukan survey sederhana menggunakan kuesioner kepada
indikator 6 bulan sekali.
2) Audit Internal
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit
internal dengan rencana program audit yang terjadwal selama satu
tahun dan periodic 1 tahun sekali.
3) Pemantauan Dan Pengukuran Proses Kinerja
Pemantauan kinerja pada area prioritas dilakukan oleh petugas di unit
pelayanan masing-masing setiap bulan sekali melalui pencapaian
indikator mutu masing-masing unit pelayanan dan cek list monitoring
kegiatan.
4) Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan
Penilaian kinerja pada masing-masing pelayanan klinis
dilakukan dengan melakukan monitoring, analisa hasil monitoring,
evaluasi, dan menindak lanjuti hasil evaluasi.

a) Monitoring kinerja pelayanan klinis

Monitoring dan penilaian knerja pelayanan klinis pada masing-
masing unit pelayanan dipantau setiap 1 bulan sekali melalui
observasi langsung oleh perwakilan tim mutu yang berada di UKP
tersebut dibantu oleh penanggung jawab unit pelayanan tersebut.
Monitoring dilakuan pada indikator klinis masing-masing unit
pelayanan ditambah dengan kesesuain pelaksanaan kegiatan
dengan SOP melalui pengisian daftar tilik pelaksanaan kegiatan.
b) Analisa dan evaluasi hasil monitoring
Hasil monitoring yang dikumpulkan 1 bulan sekali kemudian
dilakukan evaluasi tiap 3 bulan sekali oleh tim mutu. Untuk
indikator mutu evaluasi dilakukan dengan membandingkan
 capaian indikator mutu selama 3 bulan dengan target capaian
indikator tersebut. Untuk kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan SOP maka dilihat jumlah presentase kegiatan yang
sesuai dengan SOP tersebut.
c) Rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut dilakukan pada hasil evaluasi yang
pencapaiannya kurang standar. Tindak lanjut yang dilakukan
nantinya kemudian akan dimonitor pelaksanaannya oleh tim
mutu.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
Puskesmas Kasembon meninjau dan melakukan pengendalian jika
ada hasil yang tidak sesuai untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
hasil yang tidak sesuai. Puskesmas Kasembon :
1. Mengidentifikasi dan mengendalikan layanan tidak sesuai sampai
penyelesaiannya dapat diterima;
Menetapkan tanggung jawab untuk meninjau, dan wewenang untuk
menetapkan pengendalian layanan yang tidak sesuai;
2. Menetapkan penanganan terhadap layanan tidak sesuai :
a. menghilangkan/melakukan koreksi terhadap ketidaksesuaian
yang terjadi
b. menyetujui penggunaan, pengeluaran, atau penerimaan melalui
kesepakatan untuk ketidaksesuaian administratif dan dapat
diterima oleh pelanggan;
c. melakukan tindakan untuk menghindari / mencegah layanan tidak
sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang
sesuai;
3. Layanan yang telah dikoreksi, diperiksa / divalidasi ulang untuk
memastikan kesesuaiannya.
d. Analisis Data
Puskesmas Kasembon menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini
 mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan Pelanggan terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layananklinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis
yangdilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Kasembon secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Kasembon akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari Pelanggan.
f. Tindakan Korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kasembon pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara
lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
 2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Kasembon;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kasembon atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kasembon (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.
g. Tindakan Preventif
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).