1

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Klinik Pratama Jepun melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan
klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis
baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya
Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM) :
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Klinik pratama Jepun menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup
penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Klinis meliputi.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik Pratama Jepun secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan
dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik
Pratama Jepun memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan.
2) Klinik Pratama Jepun selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang
telah ditentukan.
Klinik Pratama Jepun akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk
mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

Klinik Pratama Jepun menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan tentang
jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum.
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 1

 2
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian dan pengadaan
Klinik Pratama Jepun memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan
untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan
puskesmas.
2) Pembelian menggunakan ekatalog.

Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis pakai, alkes, meubelair.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Klinik Pratama Jepun memastikan bahwa barang atau keperluan yang dilakukan
pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga
dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 2

 3

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Klinik Pratama Jepun merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan
kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan pelayanan klinis.
- Standar Operasional Prosedur.
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis.
- Sarana ruang rawat inap.
- Peralatan penunjang laboratorium.
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.
- Kepala tata usaha.
- Perawat.
- Bidan.
- Tenaga administrasi lainnya.

2) Validasi proses pelayanan

Klinik Pratama Jepun melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya menjadi
rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit
Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Klinik Pratama Jepun mulai dari proses
penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui
Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi
pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi
dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di
BLUD Puskesmas

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 3

 4

Tembelang Kabupaten Jombang secara lebih rinci mengacu kepada dokumen

Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan
Identifikasi Pasien.

4) Hak dan kewajiban pasien

Klinik Pratama Jepun menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan klinis di
puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan
kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik,
timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya.
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 4

 5

15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap

dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana. dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah
Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

Klinik Pratama Jepun melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik pelanggan
pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya)
melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 5

 6

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

BLUD Puskesmas Tembelang memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens
safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh BLUD Puskesmas Tembelang
yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di BLUD Puskesmas
Tembelang memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di BLUD Puskesmas Tembelang.
2. Meningkatnya akuntabilitas BLUD Puskesmas Tembelang terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di BLUD Puskesmas
Tembelang. dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan di BLUD Puskesmas Tembelang.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

5.1.1 Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di BLUD Puskesmas Tembelang sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

5.1.2 Pelaporan insiden keselamatan pasien

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 6

 7

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit BLUD
Puskesmas Tembelang harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi
langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit BLUD Puskesmas
Tembelang, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) BLUD Puskesmas Tembelang,
waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) BLUD Puskesmas Tembelang,
waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab
unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis
(RCA) dengan melakukan regarding.
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 7

 8

Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala BLUD Puskesmas
Tembelang.
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

5.1.3 Penerapan manajemen risiko

BLUD Puskesmas Tembelang menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasien di BLUD Puskesmas Tembelang, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas Tembelang memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan
apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya.
2) Memastikan BLUD Puskesmas Tembelang memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden.
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
BLUD Puskesmas Tembelang.
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam
program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas Tembelang memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien.
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam dalam program keselamatan pasien.
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen.
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf
puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 8

 9

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh manajemen.
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden
dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. BLUD Puskesmas Tembelang melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden.
2. Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. BLUD Puskesmas Tembelang memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya.
2. BLUD Puskesmas Tembelang memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden.
3. Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas Tembelang memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab.
2) BLUD Puskesmas Tembelang memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode
analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 9

 10

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas Tembelang menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit
serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya.
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur dan
proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan
instrument yang menjamin keselamatan pasien.

5.1.4 Analisis dan tindak lanjut

BLUD Puskesmas Tembelang melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan
form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala BLUD Puskesmas Tembelang.
Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak
lanjut dari permasalahan tersebut.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Klinik Pratama Jepun merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa
dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan.
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu. Kegiatan ini
termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan
jangkauan pelayanannya.

6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Klinik Pratama Jepun
memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Klinik Pratama Jepun
telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan
klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan
memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan
Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 10

 11

Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan

pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.

6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di Klinik Pratama
Jepun dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan.
Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Klinik Pratama Jepun.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Klinik Pratama Jepun sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen.
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Klinik Pratama Jepun menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran
proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses- proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika
hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Klinik Pratama Jepun melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk
memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 11

 12

3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan surat
penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala Klinik Pratama
Jepun.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Klinik Pratama Jepun menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk
memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang.
2) Klinik Pratama Jepun menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang
untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan
koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan Klinis
Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai.

6.7 Analisis Data:

Klinik Pratama Jepun menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis
yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait
lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 12

 13

2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan klinis
yang tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Klinik Pratama Jepun secara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu
layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik Pratama Jepun
akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan
tuntutan dari pasien.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh BLUD Puskesmas Tembelang pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Bulan Bintang.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis.
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan
sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan BLUD Puskesmas Tembelang atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari
pelayanan klinis.
MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 13
 14
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam
Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan BLUD Puskesmas Tembelang (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

1.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan
cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil Manajemen
Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 14

 15

MANUAL MUTU BLUD PUSKESMAS TEMBELANG 2020 15