PANDUAN PROSES KREDENSIAL STAFF KLINIS MEDIS

DI RUMAH SAKIT LIRA MEDIKA

A. Pendahuluan
Keberadaan staf medis merupakan suatu aspek yang sangat penting dalam pelayanan di
rumah sakit. Dalam menjaga kualitias pelayanan khususnya terhadap pasien, rumah sakit
melakukan upaya-upaya untuk menjaga standar kewenangan klinis para staf medis yang
akan berhadapan langsung dengan para pasien di rumah sakit. Upaya ini dilakukan
dengan cara mengatur agar setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya
dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten. Kewenangan klinis merupakan
hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis. Melalui suatu proses kredensial, rumah sakit dapat
melakukan proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis. Apabila telah melalui proses kredensial maka kepala/direktur rumah
sakit memberikan penugasan kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis di rumah sakit tersebut bedasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya.
B. Proses
Proses kredensial dilakukan oleh subkomite

C. f
Membantu menciptakan pendekatan yang konsisten dan adil untuk mengevaluasi dokter • —
Membantu menciptakan pendekatan yang fair dan konsisten untuk mengevaluasi staf medis,
menetapkan harapan dan pengukuran kinerja • —Membantu staf medis terus bertanggung jawab
atas kinerja mereka
•
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL (PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 1.
Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation/OPPE)
2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused Professional Practice Evaluation/FPPE)
 25.
Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation/OPPE) •
Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai sarana mengevaluasi kinerja professional secara
berkelanjutan untuk tiga alasan: – 1) sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi
profesional – 2) untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kinerja – 3) untuk
menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai kelanjutan keweanangan klinik

REGULASI -> TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK UU Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedoketran UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan UU Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit Permenkes 269/2008 Tentang Rekam Medis Permenkes 290/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran Permenkes 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Permenkes 755/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit Keputusan PB
IDI 221/2002 Tentang Penerapan Kodeki Peraturan Konsil No. 17/2006 Tentang Pedoman
Penegakan Disiplin Profesi Kedokteran Manual Konsil
 3. Pasal 32 UU RS Hak Pasien q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
 4. 1) Setiap orang yang mengetahui kepentingannya dirugikan atas tindakan dokter / dokter
gigi dalam menjalankan praktek kedokteran dapat mengadukan secara tertulis kepada ketua
Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. 2) 3) Pengaduan sebagaimana dimaksud
pada ayat 1 dan ayat 2 tidak menghilangkan hak setiap orang untuk melaporkan adanya dugaan
tindak pidana kepada pihak yang berwenang dan atau menggugat kerugian perdata ke pengadilan
UU Praktik Kedokteran Pasal 66
  6. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA • NOMOR
755/MENKES/PER/IV/2011TENTANG PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI
RUMAH SAKIT • Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah
sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap
rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.
 7. Komite Medik • Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara: »melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit; »memelihara mutu profesi staf medis; dan
»menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
 8. Djoti - Atmodjo Subkomite terdiri dari: subkomite kredensial yang bertugas menapis
profesionalisme staf medis; subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi
dan profesionalisme staf medis; dan subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

 13. Kewenangan klinis •  14. Kewenangan klinis • mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik. • Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial • rekomendasi berupa: – kewenangan klinis
yang bersangkutan dilanjutkan; – kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah; –
kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi; – kewenangan klinis yang bersangkutan
dibekukan untuk waktu tertentu; – kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi; –
kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
 15. Mekanisme Kredensial • dilaksanakan oleh subkomite kredensial • serangkaian kegiatan
termasuk menyusun tim mitra bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis
yang meminta kewenangan klinis tertentu • menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang
disahkan kepala/direktur rumah sakit kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan
klinis, pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir yang diperlukan. • rekomendasi kepada
kepala/direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
 16. SUB KOMITE KREDENSIAL • Tugas : • penyusunan dan pengkompilasian daftar
kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku • penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian: • 1. kompetensi; • 2.
kesehatan fisik dan mental; • 3. perilaku; • 4. etika profesi. • evaluasi data pendidikan profesional
kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan; • wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis; •
penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat. • pelaporan hasil penilaian kredensial
dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik; • melakukan proses
rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan
dari komite medik; dan rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
  18. Kebijakan Staf Klinis • Rekrutmen  Evaluasi(kredensial)  Diterima  orientasi 
Penugasan  Unt staf Medis  ada Rekredensial (3 tahunan) • Boleh menetapkan masa
Percobaan • Yan risiko tinggi evaluasi awal  Evaluasi kinerja  tahunan
 19. KUALIFIKASI STAF MEDIK • SPK dan RKK • Ijazah, STR, SIP, bukti pelatihan
cardiac life support • Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik – Asuhan pasien: – Pengetahuan
medis/klinis: – Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: – Ketrampilan hubungan antar
manusia dan komunikasi: – Profesionalism: – Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan
 20. Kriteria / administratif Pendidikan: • lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau
dari sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi; • menyelesaikan program pendidikan
konsultan. Perizinan (lisensi): • memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang
profesi; • memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku. • kegiatan
penjagaan mutu profesi: • menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi
bagi anggotanya; • berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis. Kualifikasi personal: •
riwayat disiplin dan etik profesi; • keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui; •
keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan
alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien; • riwayat keterlibatan
dalam tindakan kekerasan; • memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity
Insurance). Pengalaman dibidang keprofesian: • riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi; •
riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi
 21. Pengkajian kompetensi • Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen: •
kompetensi: – berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga
pemerintah yang berwenang untuk itu; • kognitif; • afektif; • psikomotor. • kompetensi fisik; •
kompetensi mental/perilaku; • perilaku etis (ethical standing )
 22. Area Kompetensi • Asuhan pasien : praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih,
tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan
pelayanan sampai akhir hayat. • Pengetahuan medis klinis : dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan
sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya.
• Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek ---- menggunakan bukti dan metode ilmiah
untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien • Interpersonal dan
komunikasi----yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
 23. • Profesionalisme : terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan terhadap
keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat. • Praktek
berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan
 24.
 26. Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik • minimal setiap tahun, mengumpulkan data yang
relevan tentang setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja/panitia yang terkait. •
Review memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kecenderungan praktik professional
yang memberi dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien. • Kriteria yang digunakan •
- Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya • - Pola penggunaan
darah dan obat-obatan/kefarmasian • - Permintaan untuk pemeriksaan/tes dan prosedur/tindakan
• - Pola lama dirawat (length-of-stay) • - Data morbiditas dan mortalitas • - Pemanfaatan praktisi
terhadap konsultasi dan spesialis • - Kriteria lain yang relevan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit
 27. Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan • Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya • Pola Penggunaan darah/Obat • Pola Permintaan
tes/prosedur/Tindakan • Length of stay • Data Morbiditas dan mortalitas • Jumlah kasus yang
dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain Informasi bisa didapat dari :  Grafik review berkala 
Observasi langsung  Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan  Monitoring
kualitas klinis  Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya.
 28. Penilaian Untuk Staf Medis • —Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit
kerja dilakukan oleh otoritas internal atau eksternal yang layak. • —Proses evaluasi yang terus
menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara objektif dan berbasis bukti. • —Setiap
waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas kinerja yang diragukan atau yang buruk,
dilakukan review serta mengambil tindakan yang tepat. • —Hasil review, tindakan yang diambil
dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasikan dalam kredensial staf medis atau file
lainnya
 29. REKAPITULASI PEER ASSESSMENT 1 Asuhan pasien 2 Pengetahuan medis/klinis 3
Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM) 4 Ketrampilan hubungan antar manusia 5
Profesionalisme 6 Praktek berbasis sistem TOTAL no PARAMETER SK K B SB TOT AL
 30. no PARAMETER SK K B SB ASUHAN PASIEN 1 Memberikan asuhan pasien dengan
kasih, tepat dan efektif 2 Memberikan edukasi kepada pasien 3 Memahami kebutuhan unik
pasien end of life 4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga 5 Memahami dan
menghargai privasi pasien 6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second
opinion 7 Kesadaran akan keterbatasan diri SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK
SB : SANGAT BAIK Contoh Peer Assesment Tools
 31. no PARAMETER SK K B SB PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN
EBM 1 Kemampuan menegakkan diagnosis 2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 3
Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis 4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit SK :SANGAT KURANG K : KURANG B
: BAIK SB : SANGAT BAIK
 32. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA 1 Komunikasi dengan pasien 2 Komuniksi dengan
keluarga pasien 3 Komunikasi verbal dengan sejawat 4 Komunikasi tertulis dengan sejawat 5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan lainnya 6
Kemudahan diakses SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
 33. PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas 2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika 3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap
keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat. SK :SANGAT
KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT BAIK No PARAMETER SK K B SB
 34.
 37. 1. Perencanaan 2. Orientasi dan Pendidikan 3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf
medis ) 4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik) 5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi
Anggota staf medis ) 6. Tenaga Keperawatan 7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.
 38. KEBIJAKAN STAF KLINIS REKRUTMEN • Bukti Proses • Verifikasi dari sumber
aslinya KREDENSIAL PENUGASAN: SPK dan RKK ORIENTASI:: 1. UMUM : RS, Mutu,
Keselamatan Pasien, PPI 2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan PENILAIAN/EVALUASI
KINERJA : 1. AWAL: Staf klinis yan risiko tinggi 2. Tahunan (semua staf) 3. Tiga tahunan
(Rekredensial)
 39. LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi………………………
Tanggal Pertama kali diangkat :……………………… Nama
………………………………………… Gelar/kredensial :
……………………………………………. Std Elemen penilaian Patuh ya/tdk Komen KPS.9 1.
Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien tanpa supervisi
(RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK) 2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di
file kredensial/file kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang menerbitkan,
sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan kepad pasien 4. Semua dokumen
kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di- updated 5.Pada pengangkatan awal
ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan klinis dari direktur KPS.9.1 1. Ditetapkan
kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun
(Rekredensial) 3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
 40. Std Elemen penilaian Patuh ya/tdk kome n KPS. 10 1. RS meggunakan proses
terstandar memberikan kewenangan klinis kpd setiap staf medik untuk memberikan
layanan pada saat awal diangkat (Kredensial) dan pada saat diangkat kembali
(Rekredensial) 2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f) 3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit 4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK KPS. 11 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf
medik di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain 5. Hasil evaluasi
dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian KPS. 8.1 1.
Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan cardiac life support 3.
Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis 4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang
diulangi berdasar kebutuhan atau