PEDOMAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATIN

MANGUNANG
KABUPATEN TANGGAMUS
 BAB I

I.1 Latar Belakang

Rumah sakit sangat berperan dalam pelayanan kesehatan dilihat dari salah satu
tanggung jawab rumah sakit profesional terhadap mutu pengobatan / perawatan (duty of
due care). Hal ini berarti pemberian pelayanan kesehatan terhadap tingkat sakitnya, baik
dokter maupun perawat dan tenaga kesehatan lainnya harus berdasarkan standar ukuran
profesi. Dengan demikian maka secara yuridis rumah sakit bertanggung jawab apabila ada
pemberian pelayanan “cure and care” yang tidak lazim atau dibawah standar.

Kebutuhan akan pelayanan yang baik dalam suatu sistem maka diperlukan suatu
kebijakan yang mengikat , tegas dan jelas. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical
governance, dengan unsur staf medis yang dominan. Konsep clinical governance ini
adalah kerangka kerja untuk menjamin agar seluruh organisasi di bawah National Health
Service (Badan Pelayanan Kesehatan) memilki mekanisme memadai untuk memantau dan
meningkatkan mutu klinis, tujuan untuk menjaga agar pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan tinggi dan dilakukan di lingkungan kerja dengan tingkat profesionalisme tinggi.

Staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan
rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis di rumah sakit tersebut. Yang
lebih penting lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di
rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan
perundang – undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.

Rumah sakit harus menerapkan komite medik yang menjamin tata kelola klinis
(clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam hal ini staf medis dikendalikan
dengan mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege) untuk melakukan pelayanan
medis, hanya staf medis yang memenuhi syarat – syarat kompetensi dan perilaku tertentu
sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis tersebut
dilakukan dengan mekanisme pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering
to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu
untuk mempertahankan kewenangan klinis tersebut (maintaining professionalism) dan
pencabutan izin (expelling from the profession). Untuk menjamin agar Komite medik
berfungsi dengan baik, organisasi dan tata laksana Komite medik dituangkan dalam
peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) yang disusun dengan berpedoman pada
Peraturan Menteri Kesehatan ini. Pada prinsipnya peraturan internal staf medis (medical
staff bylaws) merupakan dasar normatif bagi setiap tenaga medis agar tercipta budaya
profesi yang baik dan akuntabel.

I.2 Tujuan

Dengan disusunnya Buku Panduan Komite Keperawatan RSU Permata Madina

Panyabungan ini diharapkan dapat menyamakan persepsi semua pihak yang terlibat dalam
proses kredensial dan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan.
 BAB II

SUBKOMITE KREDENSIAL

II.1 Pengertian

Proses Kredensial adalah proses dengan upaya menjamin staf medis kompeten dalam
memberikan pelayanan medis kepada pasien sesuai dengan standar profesi spesialisasi.
Proses Kredensial mencakup tahapan review, verifikasi dan evaluasi terhadap dokumen-
dokumen yang berhubungan dengan kinerja staf medis.

II.2 TUJUAN
1. Tujuan umum

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel.

2. Tujuan khusus
a. mendapatkan dan memastikan bahwa staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit

b. tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran / kedikteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran / Kedokteran Gigi
Indonesia

c. dasar bagi kepala / direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis
(Clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah
sakit

d. terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) rumah sakit
lainnya

II.3 TUGAS

1. Menyusun buku putih (White Paper) yang merupakan dokumen persyaratan terkait
kompetensi yang dibutuhkan dalam melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan
ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedoktran. Buku putih disusun oleh Komite
Medik dengan melibatkan Mitra Bestari (Peer Group).
2. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the
prefession)
a. Menerima hasil verifikasi persyaratan Kredensial dari bagian SDM meliputi:
1. Ijazah;
2. Surat Tanda Registrasi (STR);
3. Sertifikat kompetensi;
4. Sertifikat ATLS / ACLS atau sertifikat lainnya

b. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial:

1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada kepala /
direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
disusun oleh komite medik;
2. Proses kredensial dilakukan oleh subkomite kredensial, dalam melakukan
kajian terhadap berkas permohonan subkomite kredensial dapat membentuk panel
atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin ilmu yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper);
3. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial;
4. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis;
5. Pemulihan kewenangan klinis yang dimiliki dengan mengajukan
permohonan kepada komite medik melalui kepala / direktur rumah sakit.

II.4 KEWENANGAN
Subkomite Kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi rincian
Kewenangan Klinis untuk memperoleh surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment).

II.5 MEKANISME KERJA

Untuk melaksanakan tugas subkomite Kredensial, maka ditetapkan mekanisme
sebagai berikut:
1. Mengatur pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis sesuai
dengan kompetensinya
2. Melakukan assesmen Kewenangan Klinis.
3. Memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh
Penugasan Klinis dari Direktur RSU Permata Madina.
4. Memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis untuk memperoleh Penugasan Klinis
dari Direktur RSU Permata Madina
5. Melakukan pembinaan dan pemulihan Kewenangan Klinis secara berkala.
6. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang di tetapkan.
 BAB III

SUBKOMITE MUTU PROFESI

III.1 PENGERTIAN

Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan medis, maka staf medis sebagai pemberi
pelayanan medis harus memiliki kompetensi, etis dan peka budaya. Mutu profesi staf
medis harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan profesional berkelanjutan
yang disusun secara sistematis, terarah dan terpola/terstruktur. Berbagai cara dapat
dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu profesi staf medis antara lain audit, diskusi,
refleksi diskusi kasus, studi kasus, seminar/simposium serta pelatihan, baik dilakukan di
dalam maupun di luar rumah sakit.

III.2 TUJUAN
Tujuan umum:
a. memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
b. memberikan asa keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical
privilege)
c. mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
d. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun eveluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation)
Tujuan khusus:
1. untuk mengetahui penerapan standar dan evaluasi pelayanan medis
2. untuk melakukan perbaikan – perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien
dan standar palayanan medis.

III.3 TUGAS

Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), serta memantau kualitas melalui morning report, kasus
sulit, ronde ruangan, kasus kematian (death case), audit medis, journal reading.
III.4 KEWENANGAN
Sub Komite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi
tindak lanjut audit staf medis, pelatihan singkat (short course), aktivitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

III.5 MEKANISME KERJA

A. audit medis

Implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang
baik di rumah sakit.

Untuk melaksanakan tugas subkomite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme sebagai
berikut :
1. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no
blaming culture) dengan cara:
a. Tidak menyebutkan nama (no naming);
b. Tidak mempermasalahkan (no blaming);
c. Tidak mempermalukan (no shaming).
2. Dilakukan oleh rumah sakit untuk mengevaluasi profesi secara sistemik yang
melibatkan mitra bertari (peer group) yang terdiridari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit
3. Melakukan audit medis dengan cara:
a) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
b) Penetapan standar dan kriteria.
c) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.
d) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
e) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
f) Menerapkan perbaikan.
g) Rencana re-Audit.

B. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis

a. Menentukan pertemuan – pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh

masing – masing kelompok staf medis dengan pengaturan – pengaturan waktu yang
disesuaikan

b. Pertemuan pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death
case), kasus sulit, maupun kasus langka

c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan daftar hadir
peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen / arsip dari subkomite mutu
profesi
 e. Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi
yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai nara sumber dan peserta aktif

f. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian rumah
sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dan
ikatan profesi

g. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang dapat

diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti
tahunannya

h. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis

sebagai asupan kepada direksi

C. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang

membutuhkan
1. Menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf medis yang sedang
mengalami sanksi disiplin / mendapatkan pengurangan clinical privilege
2. Komite medis berkoordinasi dengan kepala / direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan
(proctoring) tersebut
 BAB IV

SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

IV.1 PENGERTIAN
Penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara
terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga setiap staf medis di rumah
sakit harus menerapkan prinsip – prinsip profesionalisme kedokteran dengan kinerja
profesional yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan
efektif.

IV.2TUJUAN

a) Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified)
dan tidak layak (unfit / unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care)
b) Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit

IV.3 URAIAN TUGAS

a) Melakukan sosialisasi kode etik profesi

b) Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi
c) Melakukan penegakan disiplin profesi
d) Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-
masalah etik dalam kehidupan profesi
e) Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau surat Penugasan Klinis
(Clinical Appointment).
f) Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis

IV.4 KEWENANGAN
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan memberikan usul
rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) tertentu, memberikan
rekomendasi perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis (Delineation of Clinical
Privilege), serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

IV.5 MEKANISME KERJA

1. Upaya Pendisipilinan Perilaku Profesional:

a) Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin di dalam
rumah sakit.
b) Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.
c) Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan dengan melibatkan
panitia Mitra Bestari.
 d) Tindakan Pendisiplinan perilaku profesional berupa peringatan tertulis, limitasi
(reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege), bekerja dibawah supervisi dalam
waktu tertentu, pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya
e) Pelaksanaan keputusan tentang pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan
kepada kepala / direktur rumah sakit, selanjutnya kepala / direktur rumh sakit
melakukan eksekusi
2. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
a) Menyusun materi kegiatan pembinaan profesinalisme kedokteran
b) Pelaksanaan diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium,
lokakarya yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit
pendidikan dan latihan dan komite medik
3. Perrtimbangan Keputusan Etis
a) Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite etik
b) Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak – pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis
 BAB V

PENUTUP

V. 1. KESIMPULAN

Komite Medis merupakan wadah non-struktural Rumah Sakit yang mempunyai

fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme staf medis melalui
mekanisme Kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi, sehingga pelayanan staf medis kepada pasien diberikan secara benar (ilmiah)
sesuai standar yang baik (etis) sesuai kode etik profesi, serta hanya diberikan oleh staf
medis yang kompeten dengan kewenangan yang jelas.

Kotaagung, 02 Januari 2023

Direktur RSUD Batin Mangunang

Dr. MERI YOSEFA

NIP.19770719 200902 2 002