PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK

(MEDICAL STAFF BY LAWS)

RSUD MARIA WALANDA MARAMIS AIRMADIDI

PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan suatu institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi, terlebih dalam
kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahannya.
Sementara itu, keberadaan staf medik di rumah sakit mutlak diperlukan demi memberikan pelayanan
rumah sakit yang bermutu dan berfokus pada keselamatan pasien.
Untuk itu Rumah Sakit Umum Daerah Maria Walanda Maramis menerapkan model komite medik
yang menjamin tata kelola klinis (clinical governance) dimana setiap staf medik dikendalikan dengan
mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege) untuk melakukan pelayanan medik. Hanya staf
medik yang memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yang boleh melakukan
pelayanan medik.
Pengaturan kewenangan klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian ijin untuk melakukan
pelayanan medik (entering to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syarat kompetensi dan
perilaku tertentu untuk mempertahankan kewenangan klnis tersebut (maintaining professionalism)
dan pencabutan ijin (expelling from the profession). Untuk dapat memberikan pelayanan yang
bermutu dan demi keselamatan pasien maka komite medik di rumah sakit harus memiliki ketiga
mekanisme tersebut. Fungsi lain di luar ketiga fungsi tersebut dilaksanakan oleh direktur rumah sakit.
Untuk menjamin agar komite medik berfungsi dengan baik, organisasi dan tata laksana komite medik
dituangkan dalam Peraturan Internal Staf Medik (medical staff bylaws).
Pada prinsipnya peraturan internal staf medik (medical staff bylaws) merupakan dasar normatif bagi
setiap staf medik agar tercipta budaya profesi yang baik dan akuntabel agar keselamatan pasien
dapat lebih terjamin.
Selain daripada itu, keberadaan peraturan internal staf medik (medical staff bylaws) ini juga mendapat
dukungan dari pihak pemilik rumah sakit dalam upayanya meningkatkan pelayanan medik yang
professional kepada para pasiennya.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan internal staf medik (medical staff bylaws) ini yang dimaksud dengan :
1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medik di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medik dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medik.
 2. Staf medik adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis.
3. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Maria Walanda Maramis Airmadidi, institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang berfokus padakeselamatan pasien, menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat.
4. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
penyelenggaran rumah sakit.
5. Peraturan internal staf medik (medical staff bylaws) adalah peraturan yang mengatur tata kelola
klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medik di rumah sakit.
6. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medik untuk melakukan
sekelompok pelayanan medik tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
7. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada
seorang staf medik untuk melakukan sekelompok pelayanan medik di rumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
8. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege).
9. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medik yang telah memperoleh kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
10. Audit medik adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam mediknya yang dilaksanakan oleh profesi
medik.
11. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medik dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medik.

BAB II
TUJUAN

Tujuan Peraturan internal staf medik (medical staff bylaws) ini adalah agar komite medik dapat
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) melalui mekanisme
kredensial, peningkatan mutu profesi dan penegakan disiplin profesi.
Selain dari itu Peraturan internal staf medik (medical staff bylaws) ini juga bertujuan untuk
memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan keputusan profesi
melalui komite medik. Putusan itu dilandasi semangat bahwa hanya staf medik yang kompeten dan
berperilaku profesional sajalah yang boleh melakukan pelayanan medik di rumah sakit.
 BAB III
KEWENANGAN KLINIS/ CLINICAL PRIVILEGE

1. Semua pelayanan medik hanya boleh dilakukan oleh staf medik yang telah diberi kewenangan
klinis/clinical privilege oleh direktur rumah sakit melalui proses kredensial yang diselenggarakan
oleh komite medik.
2. Direktur rumah sakit juga berwenang memberikan kewenangan klinis sementara (temporary
clinical privilege), kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege) dan
kewenangan klinis bersyarat ( provisional clinical privilege).
3. Untuk pemberian kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege)
dapat diberikan oleh direktur rumah sakit tanpa melalui proses kredensial oleh sub komite
kredensial serta tanpa mendapat rekomendasi dari komite medik.
4. Pemberian ruang lingkup kewenangan klinis kepada seorang staf medik di rumah sakit harus
didasarkan/ berpedoman pada Buku Putih (White Paper).
5. Buku Putih (White Paper) di rumah sakit adalah hasil pendokumentasian syarat-syarat yang
terkait dengan kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan setiap jenis pelayanan medik sesuai
dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
6. Buku Putih wajib digunakan sebagai pedoman oleh komite medik untuk memberikan
rekomendasi atas kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf medik.
7. Untuk tindakan medik tertentu yang dapat dilakukan oleh staf medik dari jenis spesialisasi
yang berbeda, Buku Putih harus disusun oleh Komite Medik dengan melibatkan mitra bestari
(peer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
8. Proses kredensial untuk menghasilkan rekomendasi pemberian kewenangan klinis atas tiap staf
medik di rumah sakit dilakukan oleh sub komite kredensial dari komite medik di rumah sakit.
9. Dalam keadaan tertentu, Direktur rumah sakit dapat mengakhiri “clinical privilege” seorang staf
medik setiap saat dengan atau tanpa rekomendasi dari sub komite etika dan disiplin profesi.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS/ CLINICAL APPOINTMENT

1. Setiap staf medik yang akan melakukan asuhan medik harus memiliki Surat Penugasan Klinis
dari Direktur rumah sakit berdasarkan rincian kewenangan klinis detiap staf medik yang
direkomendasikan oleh komite medik.
2. Dengan diperolehnya Surat Penugasan Klinis (clinical appointment), seorang staf medik akan
tergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medik yang memiliki kewenangan klinis
untuk melakukan pelayanan medik di rumah sakit.
 3. Direktur rumah sakit berwenang memberikan penugasan klinis sementara (temporary clinical
appointment) kepada konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit dengan atau
tanpa rekomendasi dari komite medik.
4. Direktur rumah sakit juga berwenang untuk mengubah, membekukan untuk waktu tertentu atau
mengakhiri penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medik berdasarkan pertimbangan
atau rekomendasi komite medik atau karena alasan tertentu.
5. Pembekuan maupun pengakhiran suatu penugasan klinis maka seorang staf medik tidak lagi
berwenang untuk melakukan pelayanan medik di rumah sakit.

BAB V
KOMITE MEDIK

1. Komite medik dibentuk /diangkat oleh Direktur Rumah Sakit dan bertanggung-jawab kepada
Direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di rumah
sakit.
2. Organisasi Komite medik RSUD Maria Walanda Maramis Airmadidi terdiri dari Ketua,
Sekretaris, Sub Komite Kredensial beserta anggota, sub komite mutu profesi besereta anggota,
sub komite etika dan disiplin profesi serta anggota.
3. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur rumah sakit, sementara sekretaris dan anggota
ditetapkan oleh Direktur rumah sakit atas rekomendasi Ketua komite medik dengan
memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di rumah sakit.
4. Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Medik dibantu oleh sub komite kredensial, sub komite
mutu profesi dan sub komite etika dan disiplin profesi.
5. Ketua, dan anggotasub komite diangkat oleh Direktur atas rekomendasi Ketua Komite Medik
dengan memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di rumah sakit.
6. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasamelibatkan mitra bestari
untuk mengambil keputusan profesional. Rumah sakit dan komite medik menyiapkan daftar mitra
bestari yang meliputi berbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhannya.
7. Mitra bestari akan dibutuhkan oleh setiap sub komite dalam menjalankan tugasnya.

BAB VI
RAPAT

1. Segala keputusan komite medik diambil dalam rapat komite medik.

2. Dalam setiap rapat komite medik harus dibuat risalah rapat yang ditandatangani oleh Ketua
komite medik dan oleh seorang peserta rapat yang ditunjuk untuk itu.
3. Komite medik mengadakan rapat sekurang-kurangnya 1 kali dalam sebulan, tanpa mengurangi
hak untuk mengadakan rapat setiap saat yang dianggap perlu oleh seorang atau lebih pengurus
komite medik atau sub komite.
4. Rapat komite medik diadakan di tempat kedudukan rumah sakit.
5. Panggilan rapat komite medik dilakukan secara tertulis oleh sekretaris komite medik dan
disampaikan paling lambat 2 hari sebelum rapat diadakan atau dalam waktu yang lebih singkat
jika dalam keadaan mendesak.
6. Dalam panggilan tersebut harus dicantumkan acara, tanggal, waktu dan tempat rapat.
7. Panggilan tersebut tidak perlu, jika semua peserta rapat mengetahui dan hadir dalam rapat.
8. Rapat dipimpin oleh ketua komite medik, atau oleh peserta rapat lain yang ditunjuk oleh ketua
komite medik dalam hal ketua komite medik berhalangan hadir dalam rapat tersebut.
9. Untuk memberikan suara dalam pengambilan keputusan, seorang anggota komite medik dapat
diwakili dalam rapat hanya oleh anggota pengurus lainnya, berdasarkan surat kuasa
10. Semua keputusan dalam rapat diambil secara musyawarah untuk mufakat. Bila tidak tercapai,
keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak.
11. Suara blanko/abstain dianggap menyetujui usul yang diajukan dalam rapat.
12. Suara yang tidak sah dianggap tidak ada dan tidak dihitung dalam penentuan jumlah suara yang
dikeluarkan dalam rapat.

BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Organisasi Sub Komite Kredensial terdiri dari ketua dan 3 orang anggotayang memperoleh
kewenangan klinis (clinical appointment) dan berasal dari disiplin yang berbeda.
2. Sub Komite Kredensial bertanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan kredensial dan
rekredensial dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai prosedur dan terdokumentasi.
3. Tugas sub komite kredensial adalah :
a. menyusun tim mitra bestari
b. menyiapkan berbagai instrument kredensial yang disahkan oleh direktur rumah sakit,
yang meliputi :
 kebijakan rumah sakit
tentang kredensial dan kewenangan klinis
 pedoman penilaian
kompetensi klinis
 formulir-formulir yang
diperlukan
 c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medik yang meminta kewenangan klinis
tertentu
d. Menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan
klinis seorang staf medik

BAB VIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Organisasi sub komite mutu profesi terdiri dari ketua dan 3 orang anggotayang memperoleh
kewenangan klinis (clinical appointment).
2. Sub Komite Mutu Profesi bertanggungjawab untuk mempertahankan mutu dengan upaya
pemantauan dan pengendalian mutu profesi yang dilakukan melalui kegiatan :
a. Pemantauan kualitas misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian dll.
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas misalnya pelatihan singkat, aktifitas pendidikan
berkelanjutan maupun pendidikan kewenangan tambahan.
3. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan seluruh prosedur mekanisme kerja sub komite
mutu profesi serta bertanggungjawab atas semua ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan agar
kegiatan sub komite mutu profesi ini dapat berjalan dengan baik.

BAB IX
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Sub komite etika dan disiplin profesi dibentuk dengan tujuan:

a. melindungi pasien dari pelayanan staf medik yang tidak memenuhi syarat dan tidak
layak untuk melakukan asuhan klinis
b. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medik di rumah sakit
2. Pelaksanaan keputusan sub komite etika dan disiplin profesi di rumah sakit merupakan upaya
pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medik di rumah sakit sehingga pelaksanaan dan
keputusan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi
kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medik di organisasi profesi maupun
penegakan hukum.
3. Sub komite etika dan disiplin profesi dalam menjalankan tugas memiliki semangat yang
berlandaskan antara lain ;
a. peraturan internal rumah sakit
b. peraturan internal staf medik
c. etika rumah sakit
d. norma etika medik dan norma-norma bio etika
 4. Organisasi sub komite etika dan disiplin profesi terdiri dari ketua dan 4 orang anggota yang
memperoleh kewenangan klinis (clinical appointment).
5. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua sub komite
etika dan disiplin profesi .

BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Untuk melakukan tata kelola klinis ini (clinical governance) diperlukan aturan-aturan bagi staf medik
(Peraturan dan Tata Tertib Staf Medik) yang akan ditetapkan tersendiri dalam Surat Keputusan
Direktur RS.

BAB XI
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN
PERATURAN INTERNAL MEDIK

1. Pada dasarnya Peraturan Internal Staf Medik ini dapat diperbaiki, disempurnakan setiap saat
atas usulan Komite Medik, Staf Medik atau oleh Manajemen/Direktur sepanjang perubahan
tersebut tidak bertentangan dengan Peraturan menteri yang mengatur tentang hal ini.
2. Perubahan maupun perbaikan secara otomatis harus dilakukan apabila ada perubahan dari
Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang hal ini.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

1. Peraturan internal staf medik ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Dengan ditetapkannya Peraturan internal staf medik ini, maka semua ketentuan/keputusan
Direktur RS sebelumnya tentang Peraturan Internal Staf Medik dinyatakan dicabut dan tidak
berlaku lagi.

Ditetapkan di Airmadidi
Pada tanggal : 28 Februari 2019

RSUD MARIA WALANDA MARAMIS AIRMADIDI

dr. Alain Vincent Beyahdr. Christofan Lantu, SpP
DirekturKetua Komite Medis

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK

(MEDICAL STAFF BY LAWS)
RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
AIRMADIDI

TAHUN 2019