Medical Staf by Laws

(Peraturan Internal Staf Medis)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A

KABUPATEN ROTE NDAO

 Daftar Isi

PENDAHULUAN ………………………………………………………..

BAB II TUJUAN …………………………………………………………………………………..

BAB III KEWENANGAN MEDIS …………………………………………………………………

BAB IV PENUGASAN KLINIS …………………………………………………………………...

BAB V KOMITE MEDIK ………………………………………………………………………….

BAB VI RAPAT …………………………………………………………………………………….

BAB VII SUBKOMITE KREDENSIAL ……………………………………………………………

BAB VIII SUBKOMITE MUTU PROFESI ………………………………………………………...

BAB IX SUBKOMITE ETIKA DAN DISPLIN PROFESI ……………………………………….

BAB X PERATURAN PELAKSANA TATA KELOLA KLINIS ………………………………...

BAB XI TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN ……………………………

INTERNAL STAF MEDIS ……………………………………………………………….

BAB XII KETENTUAN PENUTUP ……………………………………………………………….

 PENDAHULUAN

RSUD Ba’a didirikan dengan visi menjadikan Rumah Sakit Umum yang terpercaya dan
kebanggaan bagi masyarakat Rote Ndao.

RSUD Ba’a sebagai institusi pelayanan perorangan secara paripurna menyediakan

pelayanan secara rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat, selalu ingin memberi jaminan
mutu pelayanan yang terbaik kepada masyarakat.

Salah satu pilar agar mutu pelayanan kesehatan adalah yang terbaik, dimana
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi, maka yang dapat diberikan oleh RSUD Ba’a
kepada masyarakat adalah tata kelola klinis (clinical goverance) yang baik.

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang sangat kompleks dan beresiko
tinggi. Staf medis memegang peranan dominan dalam pelayanan medis di rumah sakit. Karena
itu profesionalisme staf medis selalu perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan
kesehatan dan melindungi keselamatan pasien (pasien safety).

Komite medik memiliki peranan strategis dalam menjaga profesionalisme staf medik di
rumah sakit, karena komite medik memiliki peranan penting dalam mengandalikan kompetensi
dan perilaku staf medis yang bekerja di rumah sakit melalui mekanisme kredensial dan
pengendalian mutu profesi medis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit yang berlaku sampai saat ini sangat
sesuai dengan semangat profesionalisme tersebut.

Peraturan Internal Staf Medik RSUD Ba’a (medical staff by law) ini telah mengadopsi
peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tersebut
dalam penyelenggaraan pelayanan medis yang professional seperti yang di cita-citakan.

Peraturan Internal Staf Medis RSUD Ba’a (medical staff by law) ini menegaskan peranan
penting yang dilakukan oleh komite medik untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
goverance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di RSUD Ba’a lebih
terjamin dan terlindungi. Komite medis RSUD Ba’a mempunyai tugas meningkatkan
profesionalisme staf medis di rumah sakit dengan cara melakukan kredensial bagi seluruh staf
medis yang akan melakukan pelayanan di rumah sakit, memelihara mutu profesi staf medis, dan
menjaga displin, etika dan perilaku staf medis.

Peraturan Internal Staf Medis RSUD Ba’a (Medical staff by law) yang baru ini berbeda
dengan peraturan internal staf medis sebelumnya, karena peraturan internal staf ini disusun
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/MENKES/PER/IV/2011. Peraturan Internal Staf Medis ini menegaskan tugas-tugas lain
seperti pengendalian infeksi nosocomial, farmasi, rekam medis, bank darah, dan hal-hal terkait
dengan pengelolaan rumah dakit dan sumber dayanya yang dilakukan sepenuhnya oleh
kepala/direktur rumah sakit dan bukan oleh komite medik.

Peraturan Internal Staf Medis RSUD Ba’a juga berisi aturan-aturan profesi bagi staf medis
(medical staff rules and regulation) yang disusun oleh kepala/direktur rumah sakit. Aturan-
aturan profesi bagi staf medis (medical staff rules and regulation) ini harus ditaati oleh semua
staf medis yang bekerja di rumah sakit agar dapat dicapai tata kelola klinis (clinical goverance)
yang baik.

Dengan adanya Peraturan Internal Staf Medis (medical staff by laws) ini diharapkan staf
medis yang melakukan pelayanan di RSUD Ba’a adalah staf medis yang baik (kredibel) dan
memiliki kompetensi yang diperlukan. Hanya staf medis yang telah memperoleh surat
penugasan (clinical appointment) dengan kewenangan klinis yang sesuai dengan spesialisasinya,
akan diterbitkan Surat Keputusan oleh kepala/direktur rumah sakit sajalah yang diperkenankan
memberi pelayanan di RSUD Ba’a
 BAB I

KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR

755/MENKES/PER/IV/2011 yang dimaksud dengan :

1. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialisyang
bekerja di rumah sakit.
3. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
goverance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
displin profesi medis.
4. Peraturan internal rumah sakit (hospital by laws) adalah aturan dasar yang mengatur
tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan
peraturan internal staf medis.
5. Peraturan internal korporasi (corporate by laws) adalah aturan yang mengatur agar tata
kelola korporasi (corporate goverance) terselenggara dengan baik melalui peraturan
hubungan antara pemilik, pengelola dan komite medik di rumah sakit.
6. Peraturan internal staf medis (medical staff by laws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical goverance) untuk menjaga profesionalisme staf medis rumah sakit.
7. Kewenangan klinis (clinical privilage) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medik tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
8. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah
sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical previlage).
10. Re-kredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilage) untuk menetukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
11. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesioanl terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis, yang dilaksanakan
oleh profesi medis.
12. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.

BAB II

TUJUAN
 Tujuan peraturan internal staf medis (medical staf by laws) adalah :

1. Agar komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical
goverance) melalui mkanisme kredensial, peningkatan mutu profesi dan penegakan
displin profesi.
2. Peraturan internal medis (medical staff by laws) juga bertujuan untuk memberikan dasar
hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam mengambil keputusan profesi melalui
komite medik. Putusan itu dilandasi semangat bahwa hanyastaf medis yang kompeten
dan berperilaku professional sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis di RSUD
Ba’a
3. Agar seluruh staf medis yang bekerja di RSUD Ba’a menaati aturan-aturan profesi bagi
staf medis (medical staff rules and regulation) yang berlaku di rumah sakit, sehingga tata
kelola klinis yang baik dapat terwujudkan.

BAB III
 KEWENANGAN KLINIS

Rumah sakit merupakan intitusi yang sangat komplek dan beresiko. Semua pelayanan
medis yang terjadi di rumah sakit dan akibatnya menjadi tanggung jawab kepala/direktur rumah
sakit tersebut. Oleh karena itu kepala/direktur rumah sakit harus mengatur seluruh pelayanan
media yang dilakukan oleh staf medis sedemikian rupa agar aman bagi pasien. Pengaturan
seluruh medis yang dilakukan didasarkan pada pemikiran bahwa kepala/direktur rumah sakit
berhak pelayanan medis di rumah sakitnya, kecuali bila kepala/direktur rumah sakit
mengizinkan staf medis tertentu untuk melakukan pelayanan medis tersebut. Dengan demikian
bila seorang staf medis telah diizinkan melakukan pelayanan medis dan prosedur klinis lainnya
di rumah sakit, berarti yang bersangkutan telah diistimewakan dan memperoleh hak khusus
(privilage) dari rumah sakit. Hak staf medis tersebut dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini
selanjutnya disebut sebagai kewenangan klinis (clinical privilage).

Kepala/direktur rumah sakit harus mengatur pemberian kewenangan klinis (clinical

privilage) setiap staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata. Dengan demikian
pemberian kewenangan klinis (clinical privilage) tersebut harus melibatkan komite medic yang
dibantu mitra bestarinya (peer group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah
keprofesian yang bersangkutan.

Kewenangan klinis (clinical privilage) setiap staf medis dapat saling berbeda walaupun
mereka memiliki spesialisasi yang sama. Seorang staf dari spesialisasi tertentu dapat saja lebih
kompeten dari pada yang lainnya untuk melakukan jenis pelayanan medis tertentu dalam
bidang spesialisasi tersebut. Dengan demikian kewenangan klinis (clinical privilage) untuk setiap
spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilage). Rincian
kewenangan (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di rumah sakit ditentukan oleh
komite medic dengan berpedoman kepada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium
setiap spesialisasi.

Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasikan syarat-syarat yang terkait

kompetensi yang dibutuhkan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium
setiap spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan medis
tersebut disebut sebagai “buku putih” (white paper).

Dengan demikian setiap rekomendasi komite medik atas kewenangan klinis (clinical privilage)
untuk staf medis dapat di pertanggung jawabkan secara hokum, karena “buku putih” (white
paper) tersebut mengacu pada berbagai norma profesi yang ditetapkan oleh kolegium setiap
spesialisasi.

Dalam pelaksanaan di lapangan, suatu pelayanan medis tertentu sering dilakukan

bersama-sama oleh staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda. Setiap kolegium dari
spesialisasi yang berbeda tersebut menyatakan bahwa para dokter spesialis/dokter gigi spesialis
dari kolegiumnya kompeten yang melakukan pelayanan medis tertentu tersebut. Dalam situasi
tersebut komite medic akan menyusun “buku putih” (white paper) untuk pelayanan medis
tertentu tersebut melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
Selanjutnya pemberian kewenangan klinis (clinical privilage) kepada staf medis yang melakukan
tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada “buku putih” (white paper) yang telah disusun
bersama.

Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap
kompetensi keilmuan dan keterampilan saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik,
kesehatan mental dan perilaku (behavior) staf medis tersebut. Semua faktor tersebut diatas
akan mempengaruhi keselamatan pasien baik secara langsung maupun tidak langsung.

BAB IV
 PENUGASAN KLINIS

Kepala/direktur rumah sakit harus mengatur kewenangan klinis setiap staf medis yang
bekerja di rumah sakitnya, karena kepala/direktur rumah sakit bertanggung jawab atas
keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis di rumah sakit. Untuk itu kepala/direktur
rumah sakit harus mengatur dimana hanya staf medis yang berkompetenlah yang berhak
menangani pasien di rumah sakitnya.

Dalam hal komite medik merekomendasikan seorang staf medis untuk menerima
kewenangan klinis (clinical privilage) tertentu setelah dilakukan kredensial dan kepala/ direktur
rumah sakit akhirnya dapat menyetujuinya, maka kepala/direktur rumah sakit menerbitkan
suatu surat keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakitnya. Penugasan staf medis tersebut disebut sebagai penugasan
klinis (clinical appointment).

Dengan memiliki surat penugasan (clinical appointment), maka seorang staf medis
bergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medis yang memiliki kewenangan klinis
untuk melakukan pelayanan medis di RSUD Ba’a

Dalam keadaan tertentu kepala/direktur rumah sakit dapat pula menerbitkan surat
penugasan sementara (temporary clinical appointment), misalnya untuk konsultan tamu yang
diperlukan sementara oleh rumah sakit.

Kepala/direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau
mengakhiri penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis atas pertimbangan
komite medis atau atas alasan tertentu. Dengan dibekukan dan diakhirinya penugasan (clinical
appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah
sakit.

Mekanisme penugasan klinis (clinical appointment) ini merupakan salah satu instrument
utama tata kelola klinis (clinical goverance) yang baik.
 BAB V

KOMITE MEDIK

Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
goverance), agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya, melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan displin profesi medis.

Dengan demikian komite medik dibentuk dengan tujuan utama agar mutu pelayanan
medis dan keselamtan pasien rumah sakit lebih terjamin.

Komite medik merupakan organisasi non struktural dibentuk oleh kepala/direktur rumah
sakit. Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan prosedur dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik bertanggung jawab kepada
kepala/direktur rumah sakit.

Komite medik bukan merupakan wadah perwakilan staf medis. Pengorganisasian

kelompok staf medis di rumah sakit diatur di bawah Direktur Medis rumah sakit/ Head of
Ancilary Service & Medical Affair Division (HoAMA Division).

Komite medik bukanlah wadah untuk memperjuangkan kesejahteraan staf medis.

Kesejahteraan staf medis lebih bersifat pengelolaan rumah sakit, walaupun hal itu menyangkut
tugas staf medis sehari-hari di rumah sakit. Hal-hal yang menyangkut jasa medis, pemebelian
alat-alat medis, peraturan jaga, dan sabagainya dikelola oleh Direktur Medis/AMA Division
rumah sakit. Demikian pula tugas lain seperti pengendalian infeksi nosocomial, farmasi, rekam
medis, bank darah, dan hal-hal lainnya yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan
sumber dayanya dilakukan sepenuhnya oleh kepala/direktur rumah sakit.

Peraturan internal coorporasi

(corporate by law)
Peraturan Internal rumah sakit
(Hospital by law)
Peraturan internal staf medis
(Medical staff by law)
 Rumah sakit = Institusi
pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara
paripurna menyediakan
pelayanan rawat inap,rawat
jalan dan gawat darurat
Komite Medik = perangkat
rumah sakit untuk
Staf Medis = Dokter, Dokter menerapkan kelola klinik
spesialis,Dokter gigi, Dokter gigi (Clinical Goverance) agar staff
spesialis yang bekerja di rumah medis rumah sakit terjaga
sakit profesionalismenya

Clinical Goverance
Clinical Appointment
Clinical Privilage

Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Medik

Komite medik dibentuk oleh kepala/direktur rumah sakit. Keanggotaan komite medik
ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan professional, reputasi
dan perilaku. Anggota komite medik terbagi dalam sub komite – sub komite.

Susunan organisasi komite medik terdiri dari :

a) Ketua
b) Wakil Ketua
c) Sekretaris
d) Sub komte – sub komite
1) Sub Komite Kredensial
2) Sub Komite Mutu Profesi
3) Sub Komite Etika dan Displin Profesi

Ketua komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit dengan

memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit. Wakil ketua, sekretaris,
dan ketua sub komite-komite ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit berdasarkan
rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang
bekerja di rumah sakit.

Kepala/Direktur
Rumah Sakit

Komite Medik
Ketua
Sekretaris
Anggota

Sub Komite Kredensial Sub Komite Mutu Sub Komite etika dan
displin profesi
Ketua Ketua
Sekretaris Ketua
Sekretaris Sekretaris
Anggota Anggota
Anggota

Tugas dan Fungsi

Komite medik mempunyai tugas menegakkan dan meningkatkan profesionalisme staf

medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara :

a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan rumah
sakit
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku staf medis

Dalam melaksanakan tugas kredensial, komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian
1. Kompetensi
2. Kesehatan fisik dan mental
 3. Perilaku
4. Etika Profesi
c. Evaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan
d. Wawancara terhadap permohonan kewenangan klinis
e. Penilaian dan pemutusan kewenanagan klinis yang adekuat
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial yang menyampaikan rekomendasi kewenangan
klinis kepada komite medik
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
dan adanya permintaan dari komite medik
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penertiban surat penugasan

Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite medik memiliki
fungsi sebagai berikut :
a. Pelaksanaan audit medis
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah
sakit tersebut
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan

Dalam melaksanakan tugas menjaga displin, etika, dan perilaku profesi staf medis,
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :

a. Pembinaan etika dan displin profesi kedokteran

b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran displin
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku professional di rumah sakit
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien.

Dengan demikian, komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu :

1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the

profession). Dilakukan oleh Sub Komite Kredensial
2. Memlihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin untuk
melakukan pelayanan medis (maintaining professionalism). Dilakukan oleh sub komite
Mutu Profesi, melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
professional development).
 3. Rekomendasi penanggulangan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin untuk
melakukan pelayanan medis (expelling from the proffesion). Dilakukan oleh Sub Komite
Etika dan Displin Profesi

Tugas-tugas lain di luar tugas diatas yang terkait dengan pelayanan, medis bukanlah tugas
komite medik, tetapi menjadi tugas kepala/direktur rumah sakit.

Wewenang

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang :

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilage)

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan (clinical appointment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilage) tertentu
d. Memberikan rekomendasi perubahan /modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation
of clinical privilage)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
g. Meberikan rekomendasi pendampingan (protocoring)
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan displin

MEKANISME KERJA KOMITE MEDIK

Tugas2 Rutin RM
Direktur
Kredensial
RSUD Ba’a
Recredensial

Peningkatan mutu

Etika dan Displin

The AMA
division
Komite Medik
Keputusan Komite Medik

Sub komite Sub komite

Sub komite
MEKANISME KERJA KOMITE MEDIK
Direktur
Masalah2 DI Rumah Sakit RSUD Ba’a

Komite Medik
The AMA
division

Sub komite
Sub komite

Sub komite

Keputusan Komite Medik

Panitia Staf Medis

Adhoc Mitra Bestari

Panitia Adhoc Bagian2 lain

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, komite medik dapat dibantu oleh Panitia
Adhoc. Panitia Adhoc ini ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit berdasarkan usulan
komite medik. Panitia Adhoc berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari, AMA
Division Rumah Sakit.

Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari dapat pula berasal dari rumah sakit lain,
perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, dan/atau
institusi pendidikan kedokteran/dokter gigi.

Hubungan Kerja Komite Medik dengan Kepala/Direktur Rumah Sakit

Ketua komite medik bertanggung jawab kepada kepala/direktur rumah sakit. Di satu
pihak, kepala/direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar
komite medik dapat berfungsi dengan baik dalam menyelenggarakan profesionalisme staf medis
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/IV/2011.
Di lain pihak, komite medik memberikan laporan berkala tentang kegiatan keprofesian yang
dilakukannya kepada kepala/direktur rumah sakit

Dengan demikian lingkup hubungan antara kepala/direktur rumah sakit dengan komite
medik adalah dalam hal-hal yang menyangkut profesionalisme staf medis saja. Hal-hal yang
terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya dilakukan sepenuhnya oleh
kepala/direktur rumah sakit.

Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical goverance) yang baik kepala/direktur
rumah sakit bekerja sama dengan komite medik dalam hal :

1. Pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di rumah sakit.

Kerja sama tersebut dalam bentuk rekomendasi komite medik tentang pemberian
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutan
penyusunan peraturan layanan medis
2. Penyusunan peraturan layanan medis (medis staff rules and regulations)
Untuk mewujudkan pelayanan medis yang baik, efektif, professional, dana man bagi
pasien dimana terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah
keprofesian. Dengan demikian pelayanan yang profesional terjamin mulai dan saat
pasien masuk rumah sakit hingga pasien keluar rumah sakit.

Hubungan Kerja Komite Medik dengan Staf Medis

Dalam pelaksanaan pelayanan medis sehari-hari di rumah sakit, kepala/direktur rumah

sakit mengelompokkan staf medis berdasarkan displin/spesialisasi, peminatan, ini berada
langsung di bawah kelola kepala/direktur rumah sakit atau Direktur Medis/HoAMA Division.
Hubungan kerja komite medik dengan staf medis adalah melalui mitra bestari yang meliputi
berbagai macam bidang ilmu kedokteran yang memberikan pelayanan di rumah sakit. Mitra
bestari disusun oleh kepala/direktur rumah sakit atau direktur medis/HoAMA Division bersama
komite medik. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa melibatkan
mitra bestari untuk mengambil keputusan-keputusan professional. Mitra bestari ini akan
dibutuhkan oleh setiap sub komite dalam menjalankan tugasnya.
Hubungan Kerja Kepala/Direktur Rumah Sakit – Komite Medik – Staf Medis

Kepala/direktur
Rumah Sakit

Direktur Medis/Ho Komite Medis

AMA DIVISION

Mitra Bestari
Kelompok
Staf Medis

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator

kelompok kelompok kelompok kelompok
staf medis
Kelompok staf medis
Kelompok staf medis
Kelompok staf medis
Kelompok
spesialis
staf medis spesialis
staf medis spesialis
staf medis spesialis
staf medis
spesialis spesialis spesialis spesialis
 Seluruh Staf Medis di Rumah Sakit

BAB VI

RAPAT

Pengambilan keputusan di bidang profesi oleh komite medik dilakukan melalui

mekanisme rapat. Mekanisme rapat ini dijadikan dasar hukum yang dapat dipertanggung
jawabkan bagi pengambilan keputusan di bidang profesi medis.

Penyelenggaraan rapat di dalam komite medik diadakan sebagai berikut :

Aktivitas anggota Komite Medik

Rapat2 Rapat Rapat Pleno Rapat

rutin
Direktur rumah sakit : Komite Medik Sub Komite Medik
dan Dihadiri oleh :
Non rutin Komite Medik AMA Division
Ketua/wakil ketua
Dihadiri Oleh : Dihadiri oleh komite medik dan

Rutin Minimal 3x dalam 3 bln Minimal 3x dalam 3 bln Minimalsekretaris

3x dalam 3 bln
Direktur rumah sakit AMA Division
seluruh anggota sub
AMA Division Deluruh anggota komite yang
Undangan rapat dibuat Undangan rapat dibuat Undangan rapat dibuat
Non Rutin Setiap waktu bila dipandang perlu bersangkutan
olehanggota
Seluruh direkturkomite
RS olehkomite
Ketua Komite
medik Medik oleh Ketua Sub Komite
Tata cara dan tata tertib rapat komite medik diselenggarakan sebagai berikut :

1) Rapat komite medis diadakan pada hari Kamis

2) Undangan rapat disampaikan sekretaris komite medik paling lambat 4 (empat) hari
sebelum hari rapat (pada hari senin)
3) Peserta rapat adalah mereka yang mendapat surat undangan
4) Rapat pleno komite medik selalu dihadiri oleh pimpinan rumah sakit (kepala/direktur
dan/atau Hoama Division atau wakil)
5) Peserta rapat harus hadir 15 menit sebelum rapat dimulai
Bila berhalangan hadir tidak dapat diwakilkan kepada seseorang yang bukan anggota
komite medik
6) Rapat dinyatakan mencapai quorum, bila :
a) Rapat Pleno Komite Medik
Telah dihadiri oleh ketua atau wakil ketua ditambah minimal 2 (dua) anggota dari
masing-masing Sub Komite (1+2+2+2 = 7 peserta/undangan)
b) Rapat Sub Komite Medik
Telah dihadiri oleh ketua atau wakil ketua komite medik dan ketua sub komite ditambah
2 (dua) anggota sub komite bersangkutan (1+1+2 = 4 peserta/undangan)
7) Agenda rapat ditentukan oleh ketua komite dengan mendengarkan usulan anggota
komite medik dan sudah harus disampaikan sebelum rapat ditutup
8) Notulen rapat diambil oleh sekretaris atau anggota lain yang ditunjuk ketua komite
medik. Notulen/hasil rapat dibuat oleh sekretaris secara tertulis dan disampaikan
kepada seluruh anggota medik sebelum rapat berikutnya. Notulen ini akan dibacakan
dan disahkan dalam rapat komite berikutnya.
9) Mekanisme pengambilan keputusan di bidang keprofesian dilaksanakan secara sehat
dengan memperhatikan asas-asas kolegialitas dan peraturan internal rumah sakit
(medical staf by laws)

10) Keputusan rapat hendaknya didasarkan atas asas musyawarah dan kesepakatan
bersama.
Bila keputusan tidak dapat dicapai dengan asas musyawarah dan kesepakatan maka
keputusan diambil berdasarkan “voting” berdasarkan suara terbanyak, dengan tiap
anggota mempunyai 1 (satu) hak suara
11) Hasil keputusan rapat bersifat rahasia dan tidak dikomunikasikan keluar
 BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya untuk
menjaga keselamatan pasien (pasien safety) adalah dengan menjaga standard dan kompetensi
staf medis yang akan berhadapan langsung dengan para pasien di rumah sakit. Upaya ini
dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten. Kompetensi isi meliputi dua aspek,
kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan dan perilaku professional
serta kompetensi fisik dan mental

Rumah sakit wajib melakukan verifikasi keabsahan bukti kompetensi seorang staf medis
dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup suatu
spesialisasi di rumah sakit yang menjadi tanggung jawabnya.

Proses verifikasi dan penetapan kewenangan klinis ini disebut proses kredentialisasi.

Komite medis yang dilaksanakan oleh sub komite kredensial mempunyai tanggung jawab
melakukan kredensialisasi terhadap semua staf medis yang bekerja di rumah sakit.

Tujuan proses kredensialisasi adalah :

1) Melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit benar-benar kredibel
2) Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit
3) Tersusunya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf medis yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran/kedokteran gigi
Indonesia
4) Sebagai dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis
(clinical appointment) bagi setiap staf vmedis yang melakukan pelayanan medis di
rumah sakit
5) Terjaganya reputasi dan kredibilatas para staf medis dan institusi rumah sakit di hadapan
pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stake holders) rumah sakit
Proses kredensialisasi dilakukan terhadap :
1) Calon staf medis
Melalui proses kredensial
2) Staf medik yang telah bekerja di rumah sakit

Melalui proses re-kredensial. Re-kredensial dilakukan secara periodic, dengan alasan :

a) Sertifikat kompetensi bias kadaluarsa, dengan berkembangnya waktu dan

perkembangan ilmu di bidang kedokteran yang sangat pesat.
b) Keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit tertentu atau
bertambahanya usia, sehingga mengurangi keamanan pelayanan medis yang
dilakukannya.

Setelah seorang staf medis dinyatakan kompeten melalui suatu proses kredensial,
kepala/direktur rumah sakit menerbitkan suatu izin bagi yang bersangkutan untuk melakukan
serangkaian pelayanan medis tertentu di rumah sakit tersebut. Hal ini disebut memperoleh
kewenangan klinis (clinical privilege). Tanpa memperoleh kewenangan klinis (clinical privilage)
tersebut, seorang staf medis tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis di rumah
sakit tersebut. Dalam hal ini pelayanan medis seorang staf medis membahayakan pasien maka
kewenangan klinis seorang staf medis dapat saja dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk
melakukan pelayanan medis tertentu di lingkungan rumah sakit tersebut.

Mekanisme Kredensial
(I)

Mekanisme kredensial dan

rekredensial di rumah sakit adalah
tanggung jawab komite medik yang
dilaksanakan oleh Sub Komite
Kredensial
 Proses Kredensial dilaksanan dengan :

Semangat

Adil

Objektif

Sesuai prosedur

Terdokumentasi

Dalam proses kredensial Sub Komite Kredensial melakukan serangkaian Kredensial anatara
lain :

a) Menyiapkan berbagai instrument kredensial baku yang disahkan keplaa/direktur rumah

sakit, seperti :
1) Hospital by laws
2) Medical staf by laws
3) Buku putih/white book
4) Pedoman penilaian kompetensi klinis
5) Formulir yang diperlukan
b) Menyusun tim mitra bestari/panitia adhoc
c) Melakukan penlaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis
tertentu
d) Pada akhir proses kredensial, komite medik menerbitkan rekomendasi kepada
kepala/direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis
Serangkaian Persiapan2 dalam proses
kredensial :

Menyusun Mitra Bestari

Menyiapkan Instrumen
Kredensial yang disahkan
Direktur Rumah Sakit Penilaian kompetensi bagi
Mekanisme Kredensial
Hospital by law seorang staf medis yang
(II)
meminta kewenangan medis
DIREKTUR
MedicalRumah
staf bySakit
law Komite medikoleh
menerbitkan
:
Menerbitkan Surat Penugasan
Buku putih/white rekomendasi kepada Direktur rumah
Klinis Sesuai denganbook Sub Komite Kredensial
sakit tentang lingkup kewenangan
Kewenangan
Daftar klinis
incianstaf medis
kewenangan klinis klinisMitra
staf medis
Bestari – AMA
 Formulir yang diperlukan

Tahapan Proses Kredensial Untuk Meperoleh Kewenangan Klinis (Clinical Privilage) bagi
Seorang Staf Medis adalah sebagai berikut :

1) Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada kepala/direktur rumah

sakit dengan mengisi formulir yang disediakan dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung
2) Berkas permohonan staf medis yang lengkap disampaikan oleh kepala/direktur rumah
sakit kepada komite medik dan ke Sub Komite Kredensial
3) Sub Komite melakukan kajian terhadap permohonan kewenangan klinis yang telah diisi
permohonan
Dalam melakukan kajian, Sub komite kredensial membentuk panel atau panitia adhoc
dengan melibatkan mitra bestari dari displin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper). Dalam penyusunan panel/panitia adhoc.
 Sub Komite Kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel/panitia adhoc dengen
mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang displin dan
kompetensi yang bersangkutan.
4) Selesai melakukan pengkajian dan penialain secara seksama bersama2 anggota
panel/panitia adhoc dan AMA Division, Sub Komite Kredensial akan memberikan
rekomendasi kepada komite medik, berupa :
a) Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b) Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
c) Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
d) Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
e) Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi
f) Kewenangan klinis yang bersangkuatan diakhiri
5) Komite medik akan meneruskan Sub Komite Kredensial ke kepala/direktur rumah sakit.
Selanjutnya kepala/direktur rumah sakit akan menerbitkan surat penugasan
klinis(clinical appointment) yang berisikan kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
pemohon

Tahapan2 proses Re-kredensialisasi bagi staf medis yang telah bekerja

Pemohon

Melengkapi semua
persyaratan yang diminta : Direktur Surat Keputusan
Head of AMA
Direktur
1. Application form Division
Kewenangan
2. Check list
kelengkapan data Melakukan tindakan
3. Surat perjanjian medis
kerja sama antara
PT. ISS-pemohon

Komite Medik

Sub Komite Kredensial

Kriteria yang dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis adalah :

a) Pendidikan :
1) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar
negeri dan sudah di registrasi
2) Menyelesaikan program pendidikan konsultan
b) Perizinan (lisensi) :
1) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang sesuai dengan bidang profesi
2) Memiliki Surat Izin Praktek (SIP) dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku
c) Kegiatan penjagaan mutu profesi ;
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian komptenesi bagi anggotanya
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
d) Kualifikasi personal :
1) Riwayat displin dan etika profesi
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
ter;arang dan alcohol, yang dapat memperngaruhi kualitas pelayanan terhdap pasien
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
5) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity insurance)
e) Pengalaman di bidang keprofesian ;
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktek profesi
2) Riwayat tuntunan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi

Persyaratan yang harus dipenuhi sewaktu mengajukan permohonan kewenangan klinis

kepada kepala/Direktur Rumah Sakit Adalah :

1) Mengisi formulir kredensial/re-kredensial yang telah disediakan oleh rumah sakit

2) Dilengkapi dengan bahan-bahan pendukung seperti :
1. Proses kredensial bagi calon staf medis yang akan bekerja di rumah sakit
a. STR terbaru/masih berlaku
b. SIP terbaru/masih berlaku
c. Surat Lamaran
d. Curicculum Vitae
e. Pas foto terbaru
f. Sertifikasi keterampilan khusus (bila ada)
g. Asuransi profesi
h. Kopi kartu anggota IDI dana tau anggota perhimpunan profesi
 i. Surat keterangan sehat jasmani dan mental (bila perlu)
2. Proses Re-kredensial bagi staf medis yang telah bekerja di rumah sakit
a. STR terbaru/masih berlaku
b. SIP terbaru/masih berlaku
c. Sertifikasi keterampilan khusus (bila ada)
d. Surat perjanjian kerja sama dengan PEMDA Kab.Rotendao.
e. Kelengkapan pengisian “Performance Appraisal Doctor” periode sebelumnya
f. Surat persetujuan bersedia mentaati “ Tata Tertib dan Peraturan di RSUD Ba’a”

Tahapan2 proses Re-kredensialisasi bagi staf medis yang telah bekerja

Pemohon

Melengkapi semua
g.
persyaratan yang diminta :
h. Surat Keputusan
Head of AMA Direktur
i.
1. Application form Direktur
j. list
2. Check Division
Kewenangan
k.
kelengkapan data
l. perjanjian
3. Surat Melakukan tindakan
m.sama antara
kerja medis
n.
Pemda
o.
Kab.Rotendao-
pemohon
Komite Medik

Sub Komite Kredensial

Pelaksanaan Re-Kredensialisasi staf Medik yang telah bekerja

  Penanggung Jawab ; Ketua Sub Komite Kredensial
 Pelaksana Penilaian dilakukan oleh :
- Anggota sub komite kredensial
- Bekerja sama dengan Panitia adhoc/Mitra Bestari masing2 spesialisasi
- AMA Division
 Dasar yang dipakai untuk penilaian :
1. Surat permohonan
2. Kelengkapan Check List Data (STR dan SIP terbaru/masih berlaku, sertifikat2)
3. Surat persetujuan “kerjasama antara Pemerintah Daerah Kabupaten Rotendao dan

pihak pemohon” yang sudah di tanda tangani kedua belah pihak

4. Uraian tugas dan Buku putih sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
pemohon
5. Telah menyetujui dan bersedia mentaati “Tata Tertib/peraturan di RSUD Ba’a”
6. Telah mengisi “Form Performance Appraisal Dokter” dalam periode sebelumnya

Tahapan2 proses Re-kredensialisasi bagi staf medis baru yang akan bekerja

Pemohon

a.
Melengkapi semua
b. yang diminta :
persyaratan Surat Keputusan
Head of AMA Direktur
Direktur
1. Application form Division
2. Check list Kewenangan
kelengkapan data Melakukan tindakan
medis

Komite Medik
 Sub Komite Kredensial

Pelaksanaan Kredensialisasi Staf Medik Baru yang akan Bekerja

 Penanggung Jawab ; Ketua Sub Komite Kredensial

 Pelaksana Penilaian dilakukan oleh :
- Anggota sub komite kredensial
- Bekerja sama dengan Panitia adhoc/Mitra Bestari masing2 spesialisasi
- AMA Division

 Dasar yang dipakai untuk penilaian :

1. Surat permohonan
2. Kelengkapan Check List Data
3. Kualifikasi personal
 Riwayat displin profesi
 Keanggotaan dalam perhimpunan profesi
 Keadaan kesehatan jasmani dan mental
 Memiliki asuransi proteksi profesi (professional Indemnity insurance)
 Ada/tidaknya ketertiban dalam :
 Penggunaan obat terlarang/narkotik/alcohol
 Riwayat ketertiban dalam kekerasan
 Riwayat tuntunan medis/klaim oleh pasien selama menjalankan profesi
4. Uraian tugas dan buku putih sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
pemohon
5. Telah menyetujui dan bersedia mentaati “Tata Tertib/peraturan di RSUD Ba’a”

Tahapan proses kajian sub komite kredensial dalam melaksanakan proses kredensial
dan Rekredensial staf medis :

a. Dalam melakukan kajian atas permohonan staf medis untuk memperoleh

kewenangan klinis (clinical privilage), sub komite melibatkan :
 1. Panel/panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari dari displin yang sesuai dengan

kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper)

2. Ancillary Service & Medical Affair Division (AMA Division)
3. Pemohon sendiri bila dipandang perlu

b. Pengkajian oleh Sub Komite Kredensial meliputi elemen :

1. Kompetensi profesi :
o Berbagai area competensi sesuai standard kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu
o Kognitif
o Efektif
o Psikomotor
2. Kompetensi fisik
3. Kompetensi mental dan perilaku
4. Perilaku etis (ethical standing)
c. Setelah selesai melakukan pengkajian, Sub Komite Kredensial bersama anggota

panel/panitia adhoc dan AMA Division, akan membuat rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilage) yang akan diberikan kepada pemohon
d. Keputusan Sub Komite Kredensial dengan mengeluarkan surat rekomendasi
ditujukan kepada komite medic dan seterusnya ke kepala/direktur rumah sakit
tentang kewenangan klinis (clinical privilage) yang diberikan kepada pemohon
e. Kepala/direktur rumah sakit menerbitkan surat penunjukan klinis (clinical privilage)
bagi pemohon
 Tahapan dan proses kerja kredensial/re-kredensial sub komite kredensial

Surat Perintah kerja Direktur

Untuk melakukan proses Sub Komite

Komite Medik
kredensialisasi seorang staf Kredensial
medis, setelah di lengkapi
dengan semua persyaratan
yang diminta
TAHAP I TAHAP II
Mempelajari data2 Pengkajian dan TAHAP III TAHAP IV
yang masuk Pertemuan dengan TAHAP V
penilaian Keputusan
pemohon Surat Rekomendasi
- Sub Komite
Kredensial - Sub Komite - Sub Komite
- AMA Division Kredensial Kredensial - Sub Komite
- Sub Komite
- AMA Division - AMA Division Kredensial
Kredensial
- Mitra Bestari - Pemohon - AMA Division
- Mitra Bestari

Berakhirnya kewenangan klinis (clinical privilege)

1) Tersebut staf medis yang Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis
(clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/direktur rumah
sakit
2) Masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment) adalah 3 (tiga) tahun.
3) Pada hampir akhir masa (minimal 3 bulan) berlakunya surat penugasan tersebut staf
medis yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kembali untuk dilakukan re-
kredensial

Pencabutan, perubahan/modifikasi dan pemberian kembali kewenangan klinis

 a. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh kepala/direktur rumah sakit
didasarkan pada kinerja staf medis di lapangan :
o Kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi seorang staf medis
o Tindakan displin dari komite medic
o Terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental
b. Dalam hal ini diakhiri kewenangan klinis seorang staf medis, komite medik akan meminta

Sub Komite Mutu Profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan profesi antara
lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring) agar kompetensi yang bersangkutan
pulih kembali
c. Kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila staf medis
tersebut dianggap telah pulih kompetensinya melalui mekanisme pembinaan profesi dan
pendampingan (proctoring).

BAB VII

SUB KOMITE MUTU PROFESI

Pemeliharaan Mutu Profesi

Pendahuluan :

Satu Komponen dari sumpah dokter, akan merawat pasien sebaik mungkin, dengan
semua ilmu yang dia miliki.

Supaya bisa memberi pelayanan terbaik, dokter harus memiliki pengetahuan tentang
diagnostic dan terapi terkini serta berbasis bukti (evidence based medicine).
 Ilmu kedokteran cepat sekali berkembang. Sesuatu yang dipelajari 10-15 tahun lalu
mungkin kini sudah tidak sesuai, maka dokter wajib mengusahakan ilmunya tetap mutakhir (up
to date)

Bagaimana dokter mengetahui dia up to date atau tidak ? orang awam tidak mempunyai
informasi atau pengetahuan dasar yang cukup untuk bias mengikuti diskusi professional. Yang
bisa menilai ilmu dokter hanya dokter seprofesi (mitra bestari/peer group). Forum untuk
mempertanggung jawabkan tindakan dokter adalah di depan mitra bestari.

Dasar untuk kegiatan pemeliharaan mutu profesi di SHKJ

1. Peraturan Menteri Kesehatan No 755 tahun 2011, tentang peran komite medic
2. Kebutuhan direksi yang bertanggung jawab atas, dan untuk pemeliharaan, mutu profesi

staf medis yang berkarya di RSUD Ba’a

Sub Komite Mutu Profesi

Adalah bagian dari komite medik, yang ditugaskan oleh kepala/direktur rumah sakit,
untuk meningkatkan dan memelihara mutu profesi dari anggota staf medis di RSUD Ba’a

Kegiatan Sub Komite Mutu Profesi

1. Kegiatan pendidikan kedokteran berkelanjutan (Continuing Medical Education/CME)

2. Penyelenggaraan audit medis bersama dengan kepala/direktur rumah sakit

Tujuan Kegiatan CME

1. Agar dokter yang merawat pasien tetap mutakhir, dan member pelayanan yang terbaik,
sesuai dengan guideline/SOP yang ditetapkan dalam peer groupnya dan evidence based
medicine (EBM)
2. Agar kepala/direktur umah sakit dan para dokter sendiri bisa terhindar dari tuntunan
malpraktek oleh pasien yang tidak puas
Ilmu kedokteran berbasis bukti (Evidence Based Medicine)

Pilihan penanganan pasien atas dasar penelitian ilmiah (berbasis bukti), yang biasanya
dituangkan dalam SOP/guideline yang dirumuskan oleh perkumpulan profesi (kolegium) atau
mitra bestari (peer group).

Gradasi bukti ilmiah dari paling kuat ke paling lemah :

1. RCT (Randomized double blind controlled trial) dengan jumlah peserta yang secara
statistic bermakna
2. Meta-analysis (kumpulan dari beberapa trial tentang subjek yang sama)
3. Pendapat para ahli terkemuka dalam bidangnya

Mitra Bestari (peer group)

Kelompok dokter seprofesi yang bisa menilai apakah ada kelebihan atau kekurangan
dalam penanganan suatu kasus. Sebagai orang professional para dokter harus bersedia
membuka diri untuk dinilai oleh sesame profesi, dan juga harus bersedia berbagi ilmu.

Mengikuti Kegiatan CME memberi kesempatan

1. Para dokter teringat kepada guideline/SOP

2. Bila perlu memodifikasi guideline sesuai kondisi Siloam Hospital Kebon Jeruk
3. Mentapkan guideline/SOP kalau belum ada

Sifat kegiatan CME dalam pertemuan ilmiah

1. Penyelenggaraan diskusi kasus pasien

2. Penegasan guideline/SOP bersama dengan masing-masing mitra bestari (peer group)
3. Penyelenggaraan referat topic pilihan (sesuai dengan kebutuhan)

Permintaan Pertemuan Ilmiah

Inisiatif untuk mengadakan pertemuan ilmiah bisa dating dari :

 1. Pihak kepala/direktur rumah sakit
2. Dokter yang ikut merawat atau mengetahui tentang kasus tertentu
3. Resident Medical Officer (RMO)

Formulir Permintaan Pertemuan Ilmiah

Untuk memudahkan permintaan pertemuan ilmiah, di semua ruangan perawatan dan

counter poliklinik disediakan formulir permintaan yang ditujukan ke kepala/direktur rumah sakit
(contoh terlampir).

Kasus yang perlu dibicarakan

1. Kasus kematian akibat tindakan medis

2. Kasus kematian mendadak lain
3. Kasus rawat ICU > 20 hari
4. Kasus sulit atau dimana ada kontroversi antara dokter yang menangani
5. Kasus dirawat multidisipliner dalam 5 hari belum ada diagnose atau penanganan yang
jelas
6. Kasus langka

Sifat pertemuan

Penyelenggaraan pertemuan ilmiah harus dianggap suatu penugasan dari

kepala/direktur rumah sakit. Tiap pertemuan akan dipandu oleh seorang moderator yang dipilih
kepala/direktur rumah sakit (cq SKMP). Dalam hal pembicaraan kasus, presentasi dilakukan oleh
dokter penanggung jawab, bukan oleh RMO (RMO bisa membantu menyusun bahan presentasi
tetapi kualitas presentasi adalah tanggung jawab presentator).
Pada referat tentang topic controversial ditunjuk 2 (dua) presenatator, yang pro dan yang
kontra.

Jadwal pertemuan

Supaya penggunaan waktu efisien untuk semua, semua peserta di harap hadir tepat
waktu. Jadwal pertemuan ditetapkan selasa jam 13.00-15.00 WIB.

Para anggota staf medis RSUD Ba’a hendaknya memperhitungkan kemungkinan

pertemuan ilmiah pada hari dan jam tersebut, dan tidak mengadakan appointment kalau ada
pertemuan yang terjadwal.

Kasus mendesak diusahakan secepatnya

Perlu diketahui bahwa di Permenkes 755 tahun 2011, ditetapkan bahwa setiap peer
group dalam rumah sakit, wajib beracara ilmiah bersama Sub Komite Mutu Profesi minimal satu
kali setahun.

Keuntungan yang diharapkan untuk para dokter

1. Janganlah anggap diskusi kasus sebagai usaha untuk memojokkan dokter yang
“bersalah”. Tidak ada dokter yang tidak pernah mengambil keputusan yang kemudian
ternyata keliru.
2. Peer review justru adalah sarana untuk mengangkat/memperkaya para dokter dan
melindunginya dari kesalahan di kemudian hari
3. Peer review membuat dokter lebih terbuka, mau membagi ilmu yang sudah dikuasai,
mau menyerap ilmu yang belum diketahui
4. Mendapat tugas sebagai moderator atau presentator, memaksa para dokter untuk

mengecek kembali guideline/SOP, atau membuka referensi lainnya, karena harus siap
menghadapi pertanyaan dari mitra bestari/peer group.

Hasil dari pertemuan ilmiah

Kalau diskusi menghasilkan SOP atau guideline, maka ini ditetapkan oleh kepala/direktur
rumah sakit sebagai SOP/guideline yang berlaku di RSUD Ba’a
SOP disimpan dalam buku SOP.

Juga disimpan online supaya mudah diakses.

Audit Medis

Adalah cara dimana manajemen RSUD Ba’a menilai sejauh mana aggota staf medis
mematuhi SOP/guideline yang sudah ditetapkan bersama. Secara acak sejumlah file dipilih
untuk dinilai tingkat kepatuhan terhadap suatu SOP/guideline. Hasil yang diperoleh dikirim ke
mitra bestari/peer group yang terkait untuk dibahas, untuk diadakan usaha perbaikan. Proses
ini diadakan berulang. Ada kemungkinan bahwa dokter tertentu yang berkali-kali menyimpang
dari SOP/guideline, dapat diajukan ke komite medis, untuk diberi sangsi.

BAB IX

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Tujuan :

1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified)

dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care).
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit

Upaya peningkatan profesionalisme staf medis :

1. Pembinaan profesionalisme kedokteran

2. Upaya pendisplinan pelaku profesionalisme
3. Pertimbangan keputusan etis
Semangat yang berlandaskan :

1. Peraturan internal rumah sakit

2. Peraturan internal staf medis
3. Etik rumah sakit
4. Norma etika medis

Tolak ukur dalam pendisplinan :

1. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit

2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit
4. White paper/buku putih di rumah sakit
5. Kode etik kedokteran Indonesia
6. Pedoman perilaku professional kedokteran
7. Pedoman pelanggaran displin kedokteran yang berlaku di Indonesia
8. Pedoman pelayanan medic/klinik
9. SOP/guideline clinical care

Pembinaan profesionalisme kedokteran

- Ceramah
- Diskusi, symposium
- Lokakarya

Pendisplinan perilaku

Sumber laporan

1. Perorangan
- Managemen rumah sakit
- Staff medis lain
- Tenaga kesehatan lain/tenaga non kesehatan
2. Non perorangan
 - Hasil konferensi kematian
- Hasil konferensi klinis

Dasar dugaan pelanggaran displin profesi

- Kompetensi klinis
- Penatalaksanaan kasus medis
- Penggunaan obat/alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
- Ketidakmampuan kerjasama dengan staff rumah sakit, yang dapat membahayakan
pasien

Pelaksanaan

- Oleh panel pendisplinan profesi

- Melalui proses pembuktian
- Dicatat oleh petugas secretariat komite medic
- Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
- Panel dapat gunakan kesehatan ahli sesuai kebutuhan
- Seluruh pemeriksaan oleh panel bersifat tertutup dan pegambilan keputusannya
bersifat rahasia

Keputusan

- Berdasarkan suara terbanyak tentang ada tidaknya pelanggaran

- Bila terlapor keberatan dengan memberi bukti baru ke Sub Komite Etika dan Displin
bentuk panel baru keputusan final lapor kepala/direktur rumah sakit
melalui komite medic.

Tindakan pendisplinan

- Peringatan tertulis
 - Reduksi Clinical Privilage
- Bekerja di bawah supervise dalam waktu tertentu oleh orang yang punya
kewenangan

PROSES ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Keputusan Komite Medik Atas Pelanggaran yang Terjadi

Dugaan adanya Kepala/Direktur

pelanggaran Etika
RSUD Ba’a
dan Displin

Analisa dan
Komite Medik Evaluasi Komite
Medik

Sub Komite Etika dan

Displin Profesi melakukan
proses upaya pendisplinan
perilaku profesional
 Analisa dan Evaluasi Komite Medik

Analisa-Evaluasi Komite Medik

Sub Komite Etika dan Displin

Panel :

1. SKED : Displin
2. ≥ 2 staf medis ; ilmu
sama
- Inside/outside
Hospitals
- Disetujui Direksi

Suara Terbanyak :
Ada/tidak pelanggaran

Komite Medik Kepala/Direktur Eksekusi

Rumah Sakit

Kode etik kedokteran Indonesia

- Kewajiban umum
- Kewajiban dokter terhadap pasien
- Kewajiban dokter terhadap teman sejawat
- Kewajiban dokter terhadap diri sendiri
Lain lain

Kewajiban dokter terhadap RS

a. Kewajiban Umum
Pasal 1
Setiap dokter harus menjungjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah dokter

Pasal 2

Seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan

standar profesi yang tertinggi.

Pasal 3

Dalam melakukan pekerjaan kedokterannya, seorang dokter tidak boleh dipengaruhi

oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan dan kemandirian profesi

Pasal 4

Setiap dokter harus menghindarkan diri dari perbuatan yang bersifat memuji diri

Pasal 5

Tiap perbuatan atau nasehat yang mungkin melemahkan daya tahan psikis maupun fisik
hanya diberikan untuk kepentingan dan kebaikan pasien, setelah memperoleh
persetujuan pasien

Pasal 6

Setiap dokter harus senantiasa berhati-hati dalam mengumumkan dan menerapkan

setiap penemuan tehnik atau pengobatan baru yang belum diuji kebenarannya dan hal-
hal yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat.

Pasal 7
Seorang dokter hanya memberi surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa
sendiri kebenarannya.

Pasal 7a

Seorang dokter harus, dalam setiap praktek medisnya, memberikan pelayananan medis
yang kompeten dengan kebebasan teknis dan moral sepenuhnya, disertai rasa kasih
sayang (compassion) dan penghormatan atas martabat manusia.

Pasal 7b

Seorang dokter harus bersikap jujur dalam berhubungan dengan pasien dan sejawatnya,
dan berupaya untuk mengingatkan sejawatnya yang dia ketahui memiliki kekurangan
dalam karakter atau kompetensi, atau yang melakukan penipuan atau penggelapan,
dalam menangani pasien.

Pasal 7c

Seorang dokter harus menghormati hak-hak sejawatnya, dan hak tenaga kesehatan
lainnya, dan harus menjaga kepercayaan pasien.

Pasal 7d

Setiap dokter harus senantiasa mengingat akan kewajiban melindungi hidup mahluk
insani.

Pasal 8

Dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter harus memperhatikan kepentingan

masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh,
promotive, preventif, kuratif, dan rehabilitative, baik fisik maupun psikisosial, serta
berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenar-benarnya.
 Pasal 9

Setiap dokter dalam bekerja sama dengan para pejabat di bidang kesehatan dan bidang
lainnya serta masyarakat, harus saling menghormati.

Kewajiban Dokter terhadap Pasien

Pasal 10

Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan
keterampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia tidak mampu melakukan
sesuatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk
pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.

Pasal 11

Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat
berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat dana tau dalam
masalah lainnya.

Pasal 12

Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

Pasal 13

Setiap dokter wajin melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas peri
kemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya.

Kewajiban Dokter Tehadap Teman Sejawat

Pasal 14

Setiap dokter memperlakukan teman sejawatnya sebagaimana ia sendiri ingin

diperlakukan

Pasal 15
 setiap dokter boleh mengambil alih pasien dari teman sejawat, kecuali dengan
persetujuan atau berdasarkan prosedur yang etis.

Kewajiban Dokter Terhadap Diri Sendiri

Pasal 16

Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, suapaya dapat bekerja dengan baik

Pasal 17

Setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi kedokteran/kesehatan.

BAB X

PERATURAN PELAKSANA TATA KELOLA KLINIS

Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical goverance) diperlukan aturan-aturan profesi bagi
staf medis (medical rules dan regulation) yang disusun oleh kepala/direktur rumah sakit.
Aturan-aturan ini dibuat tersendiri di luar peraturan internal staf medis (medical staff by laws),
tetapi merupakan bagian dari peraturan internal staf medis (medical staff by laws) yang juga
harus ditaati oleh seluruh staf medis yang melakukan pelayanan medis di RSUD Ba’a.

Peraturan profesi bagi staf medis (medical staff rules and regulation) tersebut adalah :

1.1. Profesional Fee

1.1.1 standard fee dokter ditentukan oleh rumah sakit

1.1.2 fee dokter di luar standar harus melalui proses persetujuan oleh rumah sakit, bila
disetujui akan dipublikasikan secara transparan dalam buku tariff

1.1.3 pembayaran fee dokter dilakukan setiap tanggal 5 dan 20

1.2. Visit dokter

Visit minimal satu kali setiap hari termasuk hari libur/Minggu, bila visit pasien lebih
dari satu kali, charge fee dokter hanya diperbolehkan satu kali.

1.3. Cuti

Dokter cuti harus mengisi formulir cuti paling lambat 3 hari sebelumnya dan menunjuk
dokter pengganti. Apabila tidak ada dokter pengganti maka rumah sakit akan menunjuk
dokter pengganti.

1.4. On call

Kriteria dokter untuk masuk daftar on call :

- Diprioritaskan untuk dokter eksklusif

 - Sanggup datang ke rumah sakit secara fisik apabila dibutuhkan ketika bertugas
sebagai dokter on call.

- Dokter non eksklusif dapat dipertimbangkan oleh rumah sakit secara individual

1.5. Alat kesehatan disediakan oleh rumah sakit dan bila rumah sakit tidak dapat
menyediakan, dokter dapat membawa dari luar dengan persetujuan dari HoDiv AMA.

1.6. Pemeriksaan penunjang wajib dilakukan di RSUD Ba’a kecuali bila alat di RSUD Ba’a
rusak atau tidak tersedia di RSUD Ba’a.

1.7. Untuk pasien rawat inap diagnosa kerja pasti sudah harus ditegakkan dalam waktu 24
jam sejak pasien dirawat, pasien/keluarga harus mendapat penjelasan mengenai
penyakitnya, perencanaan selama perawatan, kemungkinan adanya permintaan pendapat
dengan disiplin ilmu lain (konsultasi), kemungkinan bila harus dilakukan pemeriksaan ke luar
rumah sakit serta harus dibuat discharge planning

1.8. Datang sesuai dengan jam praktek yang telah disepakati di OPD. Perubahan jadwal
praktek mohon dapat diberikan secara tertulis kepada HoDiv AMA minimal 1 bulan
sebelumnya.

1.9. Untuk keseragaman penulisan catatan perkembangan terintegrasi pasien atau progress
nota integrated di dalam rekam medis agar menggunakan SOAP, yaitu :

- S (Subyektif)

Tuliskan semua data dan keluhan actual pasien/keluarga dan dikelompokkan

sesuai dengan diagnosis yang ada (hanya data yang mendukung diagnosa)

- O (Obyektif)

Tuliskan semua data hasil pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan

diagnose yang ada

- A (Assessment)
 Tuliskan semua hasil penilaian dari data subyektif dan obyektif untuk
kemungkinan penyebab

- P (planning)

Tuliskan rencana yang harus dilakukan oleh tim pelayanan medis dan jelaskan
rencana tersebut kepada pasien dan keluarga.

1.10. Resep harus ditulis dengan lengkap mencakup dosis, frekuensi, waktu dan cara
pemakaian. Resep PRN juga harus ditulis dengan lengkap.

1.11. Resep biasa diganti oleh farmasi dan akan diinformasikan oleh petugas farmasi kepada
dokter yang menulis resep. Dalam pelaksanaannya proses in mengacu kepada formularium
rumah sakit.

1.12. Obat baru harus diajukan melalui Komite Farmasi dan Terapi

1.13. Untuk pasien rawat bersama dengan dokter lain harus ada komunikasi dan dilakukan
konsultasi dengan spesialis lain.

1.14. Bila ada kasus sulit dan death case akan dibicarakan melalui Sub Komite Mutu Profesi

1.15. Setiap dokter harus memiliki asuransi profesi yang masih berlaku dan fotocopy diberikan
kepada manajemen

1.16. Setiap dokter yang terdaftar di RSUD Ba’a harus memiliki SIP dan STR yang masih berlaku

1.17. Setelah dokter bergabung dengan RSUD Ba’a, maka doketer akan mengikuti orientasi ke
OPD, ruang perawatan, ICU, HCU, NICU, dan lain-lain

1.18. Setiap dokter harus memilki NPWP. BIla belum memiliki NPWP harus segera mengurus
dan bila sudah memilki wajib memberikan nomor NPWP kepada manajemen

1.19. Formulir privilege dokter akan diberikan untuk diisi oleh dokter dan segera dikembalikan
untuk di evaluasi oleh mitra bestari/peer group

1.20. Peraturan medis ini akan dilengkapi dengan peraturan-peraturan secara detail.
 BAB XI

TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INITERNAL STAF MEDIS

1. Peraturan Internal staf Medis (Medical Staf by Laws) akan dikaji ulang setiap 3 (tiga)
tahun sekali

2. Dalam hal terjadi situasi yang bersifat khusus maka pengkajian ulang dapat dilakukan
sebelum masa berlaku selama 3 (tiga) tahun dengan syarat mendapat persetujuan dari
rapat pleno komite medic dan Direktur RSUD Ba’a

3. Mekanisme pengkajian ulang :

3.1. Komite medik membentuk kelompok kerja terdiri minimal 3 (tiga) orang dokter
angggota staf medik yang terdiri dari :

- Seorang dokter spesialis dari bidang penyakit dalam / anak / saraf / jantung /
paru / jiwa / gizi / rehabilitasi medic dan sejenisnya.

- Seorang dokter spesialis dari bidang bedah umum / bedah digestif / orthopedi /
urologi / bedah saraf / THT / Mata / Anastesi / Gigi dan sejenisnya

- Seorang dokter spesialis dari bidang radiologi/laboratorium dan sejenisnya

3.2. Kelompok kerja melakukan kajian secara umum selama maksimal 3 (tiga) hari
kerja untuk menentukan agenda kajian yang berupa topic/bagian/issue spesifik.

3.3. Agenda kajian diajukan kepada ketua komite medik untuk mendapat
persetujuan.

3.4. Kelompok kerja melakukan kanian sesuai dengan agenda. Setiap topic akan
dibahas selama maksimal 7 (tujuh) hari kerja dengan bentuk (format) hasiln
berupa :

- Latar belakang topic diajukan,

- Alternatif perubahan yang dihasilkan dari proses kajian,

- Keuntungan dan kerugian dari setiap alternative,

 - Rekomendasi alternative perubahan yang sebaiknya dipilih

3.5. Hasil kajian diajukan dalam rapat pleno komite medik untuk mendapatkan
persetujuan.

3.6. Komite medik mengajukan usulan peraturan internal staf medis (medical staff by
laws) yang baru kepada Direktur untuk mendapatkan pengesahan.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

Peraturan Internal staf Medis (Internal staff by Laws) ini telah disahkan di Ba’a dan mulai berlaku
sejak tanggal 18 Agustus 2018. Dengan pemberlakuan ini maka dokumen sejenis yang lama
dinyatakan tidak berlaku.
 Ditetapkan di : Ba’a
Pada tanggal : 18 Agustus 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Ba’a

dr. WidyantoP. Adhy, M. Biomed, SpPD

Penata Tk. I
NIP. 19810824 200904 1 002