Lampiran Keputusan Direktur RSPCl

Nomor : Kpts. 804/P00000/2018-S0

Tanggal : 1 Oktober 2018

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BYLAWS)
RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP

RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP

JL. DR. SETIABUDI NO. 1 TEGALKAMULYAN
CILACAP 53215
Telp. (0282) 509955 / 509922 Fax. (0282) 509987
Email : humasrspcilacap@gmail.com
 DAFTAR ISI

MUKADIMAH
BAB I : KETENTUAN UMUM
Pasal 1 : Ketentuan Umum
BAB II : TUJUAN
Pasal 2 : Tujuan Dibentuk Internal Staf Medis
BAB III : KEWENANGAN KLINIS
Pasal 3 : Tata cara Penentuan Kewenangan Klinis.
BAB IV : PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 4 : Tata Cara Penugasan Klinik
BAB V : KOMITE MEDIS
Pasal 5 : Komite Medis
Pasal 6 : Susunan Organisasi Dan Keanggotaan Komite Medis
Pasal 7 : Tugas Dan Fungsi Komite Medis
Pasal 8 : Wewenang Komite Medis
Pasal 9 : Hubungan Komite Medis dan Direktur RSPCL
Pasal 10 : Panitia Ad Hoc
Pasal 11 : Pendanaan
Pasal 12 : Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 13 : Rapat Komite Medis
BAB VI : SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 14 : Tujuan
Pasal 15 : Pokok-pokok Proses Kredensial
Pasal 16 : Mekanisme Kredensial
Pasal 17 : Keanggotaan Sub Komite Kredensial
BAB VII : SUB KOMITE PROFESI
Pasal 18 : Tujuan
Pasal 19 : Keanggotaan Sub Komite Mutu Profesi
Pasal 20 : Mekanisme Kerja
BAB VIII : SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 21 : Tujuan
Pasal 22 : Pokok –Pokok Dalam Etika Dan Disiplin Profesi
 Pasal 23 : Keanggotaan Sub Komite Etika & Disiplin Profesi
Pasal 24 : Mekanisme Kerja
BAB IX : TATA KELOLA KLINIS
Pasal 25 : Pelaksanaan Tata Kelola Klinis
BAB X: PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
Pasal 26 : Tata Cara
BAB XI : KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27 : Peraturan Rumah Sakit
Pasal 28 : Ketentuan Penutup
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS)
RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP
==================================================================

MUKADIMAH

Dalam mencapai visi dan misi RS Pertamina Cilacap, Kelompok staf medis RS Pertamina
Cilacap menyusun sebuah peraturan internal yang mengatur perilaku profesional seluruh staf
Medis yang bekerja di RS Pertamina Cilacap. Sehubungan visi dan misi RS Pertamina
Cilacap tersebut diperlukan suatu “Good Clinical Governance” yang menjamin terpenuhinya
harapan, pemberian layanan dan perlindungan serta keselamatan Medis kepada
pasien (Patient Safety).

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Internal Staf Medis ini yang dimaksud dengan

(1) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, pelayanan penunjang dan gawat darurat.
(2) Rumah Sakit Pertamina Cilacap, selanjutnya disebut RSPCl adalah Rumah Sakit
yang merupakan salah satu unit usaha dari PT. Pertamina Bina Medika.
(3) Manajemen RSPCl adalah pengelola RSPCl yang terdiri dari Direktur, Wakil
Direktur Medis & Keperawatan, Wakil Direktur SDM & Umum, Wadir Direktur
Keuangan.
(4) Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis yang bekerja memberikan pelayanan medis di RSPCl baik yang PWTT,
PWT atau MITRA.
(5) Komite Medis adalah wadah profesional staf medis rumah sakit (RSPCl) untuk
menerapkan tata kelola kilinis (Clinical Governance) agar staf medis RSPCl terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis,
dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
(6) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal
korporasi dan peraturan internal staf medis.
(7) Peraturan Internal Korporasi (Corporate ByLaws) adalah aturan yang
mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan
baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola dan Komite Medis
RSPCl.
(8) Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff ByLaws) adalah suatu peraturan
organisasi staf medis dan komite medis di rumah sakit yang ditetapkan oleh
direktur rumah sakit yang mengatur tata kelola klinis (Clinical Governance) untuk
menjaga profesionalisme staf medis RSPCl.
(9) Kewenangan Klinis (Cilinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan RSPCl
untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(Clinical Appointment).
(10) Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur RSPCl
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di
RSPCl berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
(11) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis.
(12) Re-kredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
tersebut.
(13) Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
(14) Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis.
 (15) Kelompok staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi
dan/ atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
 
 BAB II

TUJUAN

Pasal 2

Tujuan Dibentuk Peraturan Internal Staf Medis

(1) Tujuan umum dibentuknya Peraturan Internal Staf Medis adalah sebagai pedoman staf
medis dalam rangka menuju Self Governance untuk mencapai Good Clinical
Governance, sehingga keselamatan pasien terjamin dan terlindungi.
(2) Tujuan khusus dibentuknya peraturan internal staf medis adalah :
a. Agar terjadi komunikasi dan kerjasama yang baik antara staf medis,
manajemen RSPCl dan Komite Medis.
b. Agar dapat mengakomodasi tugas-tugas dan tanggung jawab profesi dokter
dan rumah sakit.
c. Agar staf medis bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis Rumah Sakit.
 BAB III
KEWENANGAN KLINIS

Pasal 3

Tata Cara Penentuan Kewenangan Klinis

(1) Kewenangan klinis staf medis sesuai dengan kompentensinya ditetapkan oleh
Direktur RSPCl.
(2) Dalam penetapan kewenangan klinis tersebut Direktur RSPCl mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medis yang dibantu oleh Mitra Bestari sebagai pihak
yang paling mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan.
(3) Kewenangan klinis setiap staf medis dapat saling berbeda walaupun mereka
memilki spesialisasi yang sama.
(4) Kewenangan klinis untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih
lanjut.
(5) Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap
spesialisasi di RSPCl ditetapkan oleh Komite Medis dengan berpedoman
pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
(6) Komite Medis wajib menetapkan dan mendokumentasikan syarat-syarat
yang terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan
medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
(7) Komite Medis menyusun “buku putih” (white paper) untuk pelayanan medis
tertentu dengan melibatkan mitra bestari dari beberapa spesialisasi terkait.
Selanjutnya pemberian kewenangan klinis kepada staf medis yang akan melakukan
tindakan tertentu tersebut akan didasarkan pada “buku putih” yang telah disusun
bersama.
(8) Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompentensi keilmuan dan ketrampilannya saja, akan tetapi juga
didasarkan pada kesehatan fisik yang ditetapkan berdasarkan MCU ( Medical Check
Up), kesehatan mental ( sesuai indikasi) dan perilaku staf medis tersebut.
 BAB IV

PENUGASAN KLINIS

Pasal 4

Tata Cara Penentuan Penugasan Klinis

(1) Rumah sakit bertugas mengatur penugasan klinis setiap staf medis karena
harus bertanggung jawab atas keselamtan pasien ketika menerima
pelayanan medis.
(2) Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik, semua pelayanan medis yang
dilakukan oleh setiap staf medis di RSPCl dilakukan atas penugasan klinis oleh
Direktur RSPCl.
(3) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
kewenangan klinis oleh Direktur RSPCl melalui penerbitan surat penugasan klinis
kepada staf medis yang bersangkutan.
(4) Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh
Direktur RSPCl setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis.
(5) Rekomendasi Komite Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan
setelah dilakukan kredensial atau re-kredensial.
(6) Dengan memiliki surat penugasan klinis, maka seorang staf medis tergabung menjadi
anggota kelompok staf medis yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan
pelayanan medis di RSPCl.
(7) Dalam keadaan tertentu /darurat direktur RSPCl (akan diatur secara tersendiri
berdasarkan Surat Keputusan Direktur) dapat pula menerbitkan surat penugasan
klinis sementara (temporary clinical appointment) dengan masa berlaku maksimal 1
(satu) minggu dan dapat diperpanjang dengan rekomendasi Komite Medis misalnya
untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh RSPCl.
(8) Direktur RSPCl dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu maksimal
selama 1 (satu) bulan dan evaluasi kembali maksimal 1 (satu) bulan oleh
kredensial untuk mendapatkan putusan pencabutan pembekuan atau mengakhiri
penugasan klinis seorang staf medis berdasarkan pertimbangan Komite Medis
atau alasan tertentu.
(9) Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis seorang staf medis tidak
berwenang lagi melakukan pelayanan medis tertentu di RSPCl.
 BAB V

KOMITE MEDIS

Pasal 5

Komite Medis

a. Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit dan bertanggung
jawab kepada Direktur RSPCl dan Direktur Utama PT. Pertamina Bina Medika,
bukan merupakan wadah perwakilan /himpunan kelompok staf medis fungsional.
b. Mekanisme pengambilan keputusan dibidang keprofesian dalam setiap kegiatan
Komite Medis dilaksanakan secara sehat (adil, bijak) dengan memperhatikan asas
musyawarah,mufakat dan azas kolegalitas kolektif.
c. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite Medis melibatkan Mitra
Bestari yang meliputi berbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai
kebutuhan.

Pasal 6

Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Medis

(1) Susunan organisasi Komite Medis sekurang–kurangnya terdiri dari :

a. Ketua
b. Wakil Ketua merangkap Ketua Sub Komite
c. Sekretaris dan
d. Subkomite
(2) Anggota Komite Medis terbagi dalam subkomite :
a. Sub komite Kredensial: bertugas menapis (melakukan seleksi) profesionalisme
staf medis.
b. Sub komite Mutu Profesi: bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis.
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi: bertugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medis.
 (3) Jumlah personalia Komite Medis paling sedikit 4 orang, termasuk ketua dan sekretaris
tersebut dipilih dari staf medis yang memiliki reputasi, baik dalam profesinya meliputi
kompetensi, sikap dan hubungan interpersonal yang baik.
(4) Ketua Komite Medis diusulkan oleh seluruh staf medis di RSPCl dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku dan Direktur RSPCl
memilih salah satu nama yang direkomendasikan untuk menjadi Ketua Komite Medis.
(5) Direktur RSPCl kemudian memohon penetapan nama tersebut kepada Direktur Utama
PT. Pertamina Bina Medika.
(6) Setelah Ketua Komite Medis ditetapkan, Ketua Komite Medis bersama Direktur
RSPCl menentukan Wakil Ketua Komite Medis, Sekretaris Komite Medis, Ketua
subkomite, Wakil Ketua dan Sekretaris subkomite berdasarkan nama-nama calon
yang sudah diusulkan Staf Medis.
(7) Direktur RSPCl memintakan penetapan perangkat Komite Medis tersebut kepada
Direktur Utama PT. Pertamina Bina Medika.

Pasal 7

Tugas dan Fungsi Komite Medis

(1) Tugas Komite Medis :

Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di RSPCl dengan cara :

a. Melakukan kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medis

yang akan melakukan pelayanan medis di RSPCl.
b. Memelihara mutu profesi staf medis.
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis.
(2) Fungsi Komite Medis dalam melaksanakan tugas kredensial:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan pengkajian:
- Kompetensi
- Kesehatan fisik dan Mental Perilaku
 - Etika Profesi
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan.
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Direktur RSPCl.
g. Melakukan proses re-kredensial pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis.
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan rekomendasi penerbitan surat
penugasan klinis.
(3) Fungsi Komite Medis dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi:
a. Pelaksanaan audit medis.
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis.
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis RSPCl.
d. Rekomendasi proses pendampingan (sub komite mutu profesi) bagi staf
medis yang membutuhkan.
(4) Fungsi Komite Medis dalam rangka melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medis:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di RSPCl.
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.

Pasal 8

Wewenang Komite Medis

Wewenang Komite Medis:

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
d. Memberikan rekomendasi perubahan /modifikasi rincian kewenangan klinis
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pasal 9

Hubungan Komite Medis dan Direktur RSPCl

(1) Direktur Utama PT. Pertamina Bina Medika memberikan kewenangan penuh kepada
Direktur RSPCl untuk melakukan pembinaan, pengawasan dan menetapkan
kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan
fungsi Komite Medis di RSPCl.
(2) Komite Medis bertanggung jawab kepada Direktur RSPCl. Lingkup hubungan antara
Direktur RSPCl dengan Komite Medis adalah hanya dalam hal yang menyangkut
profesionalisme staf medis saja.
(3) Ketua Komite Medis dan anggota Komite Medis dalam menjalankan tugasnya
harus mencapai target kegiatan dan Key Performance Indikator yang ditetapkan
oleh Direktur RSPCl.
(4) Hal-hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya menjadi
tanggung jawab Direktur RSPCl. Komite Medis berperan dalam hal ini melalui
kewajiban menjaga profesionalitas staf medis yang bekerja di RSPCl.

Pasal 10

Panitia Ad Hoc

(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medis dapat dibantu oleh panitia
ad Hoc
(2) Panitia ad Hoc ditetapkan oleh Direktur RSPCl berdasarkan usulan Komite Medis
(3) Panitia ad Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berasal dari daftar Mitra
Bestari yang ditetapkan Direktur RSPCl.
(4) Mitra Bestari yang dimaksud dalam ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain,
perhimpunan, kolegium dan /atau institusi pendidikan kedokteran /kedokteran gigi
 Pasal 11

Pendanaan

(1) Ketua Komite Medis dan anggota Komite Medis berhak memperoleh insentif yang
besarnya diatur di dalam Surat Keputusan Direktur Utama PT. Pertamina Bina
Medika dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Statuta ini.
(2) Pelaksanaan kegiatan Komite Medis didanai dengan anggaran operasional
RSPCl sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 12

Pembinaan dan Pengawasan

(1) Untuk meningkatkan kinerja komite Medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan
medis dan keselamatan pasien di rumah sakit perlu dilakukan pengawasan dan
pembinaan atas kegiatan Komite Medis di RSPCl.
(2) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan komite Medis dilakukan secara internal
oleh Direktur RSPCl, sebagaimana disebutkan pada Pasal 9 ayat (1)
(3) Secara eksternal pembinaan dan pengawasan dilaksanakan sesuai sistem yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
(4) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
melalui:
a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis
b. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia, dan
c. Monitoring dan evaluasi
(5) Dalam rangka pembinaan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi administrasi berupa teguran
lisan dan teguran tertulis kepada rumah sakit.
(6) Ketua Komite Medis dan anggota Komite Medis dapat dikenakan sanksi oleh
Direktur RSPCl yaitu diberi teguran atau diberhentikan sewaktu-waktu sebelum
jangka waktunya berakhir apabila Ketua dan Anggota Komite Medis tidak
menjalankan tugas dengan baik atau tidak mencapai target kegiatan.
 Pasal 13

Rapat Komite Medis

(1) Rapat Komite Medis terdiri dari rapat rutin, rapat khusus dan rapat tahunan
(2) Rapat Rutin adalah rapat yang memantau dan mengendalikan seluruh kegiatan
Komite Medis yang diselenggarakan sekurang-kurangnya 10 kali dalam satu
tahun
(3) Rapat Khusus adalah rapat yang bertujuan untuk membahas dan memutuskan
segala hal yang dianggap perlu diluar rapat rutin dan dapat diselenggarakan
setiap saat.
(4) Rapat Tahunan adalah rapat yang bertujuan untuk melakukan evaluasi kinerja Komite
Medis selama setahun dan menetapkan kegiatan tahunan.
(5) Rapat dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari separo anggota dan hal ini
dinyatakan sebagai sudah memenuhi kuorum.
(6) Bilamana rapat sudah dibuka secara resmi dan belum memenuhi kuorum maka
rapat ditunda selama 30 menit, selanjutnya rapat dinyatakan sah dengan tanpa
memperhatikan kuorum.
(7) Hasil rapat dituangkan dalam risalah rapat.
 BAB VI

SUB KOMITE KREDENSIAL

Pasal 14

Tujuan

(1) Tujuan Umum Sub Komite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan pasien
dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medis
dirumah sakit telah memenuhi kriteria yang telah ditentukan oleh Komite Medis.
(2) Tujuan Khusus sub komite kredensial adalah:
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit.
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis yang
melakukan pelayanan medis di RSPCl sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran, kedokteran spesialis/kedokteran gigi, kedokteran gigi spesialis
yang ditetapkan oleh Kolegium.
c. Dasar bagi Direktur RSPCl untuk menerbitkan penugasan klinis bagi
setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi RSPCl
dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) RSPCl lainnya.

Pasal 15

Pokok-Pokok Proses Kredensial

(1) Untuk menjaga keselamatan pasien, maka dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya, seorang staf medis wajib menjaga standar kompetensi dengan melakukan
uji standar kompetensi.
(2) Kompentensi meliputi 2 aspek:
a. Kompetensi profesi medis: terdiri dari pengetahuan, keterampilan dan
perilaku profesional
b. Kompetensi fisik dan mental
(3) Rumah sakit sebagai penyelenggara uji standar dan kompetensi staf medis, wajib
melakukan verifikasi kembali terhadap keabsahan bukti kompetensi seseorang dan
menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup
spesialisasi tersebut.
(4) Seorang staf medis dinyatakan kompeten, wajib melalui suatu proses
kredensial yang dilakukan oleh RSPCl.
(5) Apabila seorang staf medis dinyatakan kompeten maka RSPCl berhak menerbitkan
ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian pelayanan medis tertentu
di rumah sakit sesuai dengan kewenangan klinisnya.
(6) Tanpa adanya kewenangan klinis tersebut, seorang staf medis tidak
diperkenankan melakukan pelayanan medis di RSPCl.
(7) Luasnya lingkup kewenangan klinis seorang staf medis dapat berbeda dengan
sesama koleganya dalam spesialisasi yang sama berdasarkan hasil proses
kredensial.
(8) Apabila seorang staf medis telah melakukan pelayanan medis yang
membahayakan pasien, maka penugasan klinis seorang staf medis tersebut dapat
diakhiri untuk suatu periode tertentu (suspend) atau dilakukan modifikasi
(perubahan) terhadap penugasan klinisnya sehingga yang bersangkutan hanya
diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu atau diakhiri hubungan
kerjanya.
(9) Tata cara usulan pengakhiran dan modifikasi penugasan klinis tersebut diatas
ditetapkan oleh Direktur RSPCl atas usulan Komite Medis yang akan dituangkan
dalam peraturan tersendiri.
(10) Apabila dipandang perlu Direktur RSPCl berhak menentukan kebutuhan dan
penambahan staf medis dalam hal ini Direktur RSPCl dapat meminta Komite
Medis untuk melakukan kajian kompetensi terhadap calon staf medis yang
dibutuhkan.

Pasal 16

Mekanisme Kredensial

(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, objektif sesuai
prosedur /ketentuan yang berlaku dan terdokumentasi dengan baik.
(2) Rangkaian kegiatan proses kredensial diatur sebagai berikut:
a. Menyusun tim Mitra Bestari
b. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu.
c. Sub Komite kredensial menyiapkan instrumen–instrumen meliputi:
1. Kebijakan tentang kredensial dan kewenangan klinis.
2. Pedoman penilaian kompetensi klinis.
3. Formulir
(3) Ketentuan dan pengaturan pelaksanannya sebagaimana tercantum dalam pasal 16
ayat (2) tersebut diatas, akan diatur dalam ketentuan tersendiri yang disahkan oleh
Direktur RSPCl.
(4) Pada akhir proses kredensial Komite Medis menerbitkan rekomendasi kepada
Direktur RSPCl tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.

Pasal 17

Keanggotaan Subkomite Kredensial

(1) Surat penugasan klinis di RSPCl berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian Subkomite Kredensial terdiri dari Ketua, Wakil Ketua,
Sekretaris dan Anggota.
(3) Keanggotaan dipilih oleh Ketua Komite Medis dan Direktur RSPCl serta
ditetapkan oleh Direktur Utama PT. Pertamina Bina Medika dan bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Medis.
 BAB VII

SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 18

Tujuan

Tujuan sub komite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi medis adalah :

(1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional.
(2) Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis.
(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps)
(4) Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on –going
profesional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation)

Pasal 19

Keanggotaan Sub Komite Mutu Profesi

(1) Sub komite mutu profesi di RSPCl terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang
staf medis yang memiliki surat penugasan klinis di RSPCl dan berasal dari disiplin
ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua,
wakil ketua, sekretaris dan anggota yang dipilih oleh Ketua Komite Medis dan
Direktur RSPCl serta ditetapkan oleh Direktur Utama PT. Pertamina Bina Medika dan
bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis.
 Pasal 20

Mekanisme Kerja

(1) Direktur RSPCl menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja sub
komite mutu profesi berdasarkan rekomendasi Komite Medis.
 (2) Direktur RSPCl bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
(3) Audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam
rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit.
(4) Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf
medis dalam suatu kasus.
(5) Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis,
mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme
audit medis.
(6) Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis
(no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming) ,tidak
mempermasalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).
(7) Audit medis yang dilakukan oleh RSPCl adalah kegiatan evaluasi profesi secara sitemik
dapat melibatkan Mitra Bestari yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan
assesment terhadap pelayanan medis di RSPCl.
(8) Dalam pengertian audit medis tersebut diatas, RSPCl, Komite Medis atau masing
masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation).
(9) Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu:
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit.
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang
dimiliki.
c. Sebagai dasar bagi Komite Medis dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis.
d. Sebagai dasar bagi Komite Medis dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
(10) Langkah–langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit

b. Penetapan standar dan kriteria
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria
f. Menerapkan perbaikan
g. Rencana re-audit
(11) Tahapan Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan Bagi staf medis :

a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang

harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturan–pengaturan waktu yang disesuaikan.
 b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus kematian, kasus sulit, maupun kasus langka.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar
hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi.
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen /arsip dari subkomite mutu
profesi
e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
fungsional menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai
narasumber dan peserta aktif
f. Setiap kelompok staf medis diharapkan menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.
g. Sub Komite Mutu profesi bersama dengan bidang yang mengelola pendidikan
& penelitian di RSPCl memfasilitasi kegiatan tersebut.
h. Sub Komite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing–masing staf medis setiap tahun dengan dibiayai perusahaan.
i. Sukomite mutu profesi memberikan persetujuan melalui Komite Medis
terhadap permintaan staf medis sebagai masukan kepada Direktur RSPCl.
(12) Ketentuan dalam proses Pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan:

a. Sub komite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi
staf medis yang sedang menjalani sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan
kewenangan klinis, dapat berasal dari internal RSPCl ataupun mitra bestari dari
eksternal
b. Komite Medis berkoordinasi dengan Direktur RSPCl memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan tersebut.
 BAB VIII

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 21

Tujuan

Sub komite etika dan disiplin profesi pada Komite Medis di RSPCl dibentuk dengan tujuan :

(1) Melindungi pasien dari resiko pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical
care)
(2) Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di RSPCl.
(3) Menjaga agar pasien memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.

Pasal 22

Ketentuan Umum Dalam Etika Dan Disiplin Profesi

(1) Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di RSPCl harus menerapkan
prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran dan kinerja profesional yang baik.
(2) Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan berperilaku
profesional staf medis di lingkungan RSPCl.
(3) Apabila dalam penanganan asuhan medis dijumpai adanya kesulitan dalam
pengambilan keputusan etis maka dimungkinkan dibentuk suatu unit kerja yang dapat
membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
(4) Pelaksanaan dan keputusan sub komite etik dan disiplin profesi yang diatur dalam
ketentuan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin
profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi,
maupun penegakan hukum.
(5) Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukan merupakan penegakan
disiplin kepegawaian sebagaimana diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya.
(6) Landasan kerja sub komite adalah:
a. Peraturan internal rumah sakit
b. Peraturan internal staf medis
c. Etik rumah sakit
d. Norma etika medis dan bioetika
(7) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain:
a. Pedoman Pelayanan kedokteran di RSPCl
b. Prosedur kerja pelayanan di RSPCl
c. Daftar kewenangan klinis di RSPCl
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di RSPCl
e. Kode etik kedokteran Indonesia
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik)
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia
h. Standar Pelayanan Medis
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.

Pasal 23

Keangotaan Sub Komite Etika & Disiplin profesi

(1) Sub komite etika dan disiplin profesi di RSPCl terdiri atas sekurang-kurangnya 3 ( tiga)
orang staf medis yang memilki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah
sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian sub komite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari
Ketua, Wakil ketua, Sekretaris dan Anggota yang dipilih oleh Ketua Komite Medis
bersama Direktur RSPCl serta ditetapkan oleh Direktur Utama PT. Pertamina Bina
Medika dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis.

Pasal 24

Mekanisme kerja

(1) Direktur RSPCl menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja Sub
komite disiplin dan etika profesi berdasarkan rekomendasi Komite Medis.
(2) Direktur RSPCl bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya
yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin profesi.
(4) Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan
sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari sub komite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa.
 b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa yang berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit,
atas permintaan Komite Medis dengan persetujuan Direktur RSPCl.
(5) Panel tersebut dapat juga melibatkan Mitra Bestari yang berasal dari luar RSPCl.
(6) Pengikutsertaan Mitra Bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan
yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi Komite Medis.
(7) Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perorangan, antara lain :

a. Sumber Laporan:
1. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
a) Manajemen RSPCl
b) Staf medis lain
c) Tenaga kesehatan lain atau non kesehatan
d) Pasien atau keluarga pasien
2. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
a) Hasil konferensi kematian
b) Hasil konferensi klinis
b. Dasar dalam menentukan Dugaan dari Pelanggaran Disiplin Profesi, antara lain
dapat berupa:
1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis
3. Pelanggaran disiplin profesi
4. Ketidak mampuan bekerja sama dengan staf RSPCl yang dapat membahayakan pasien
5. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
c. Pemeriksaan:
1. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
2. Melalui proses pembuktian
3. Dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medis
4. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari RSPCl
5. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
6. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi
7. Bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
d. Tahapan Keputusan:
1. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran
disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
2. Keputusan bersifat final dan dilaporkan kepada Direktur RSPCl melalui Komite
Medis.
e. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional:
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh Sub Komite
Etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:

1. Peringatan tertulis
2. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (Clinical Privilge)
3. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut.
4. Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya.
5. Pelaksanaan Keputusan Sub Komite Etika dan disiplin profesi tentang pemberian
tindakan disiplin profesi diserahkan kepada Direktur RSPCl oleh ketua Komite
Medis sebagai rekomendasi, selanjutnya Direktur RSPCl melakukan eksekusi.
(8) Pembinaan Profesionalisme Kedokteran.
a. Sub komite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan
pembinaan profesionalisme kedokteran.
b. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb.
c. Pelaksanaan dilakukan oleh unit kerja RSPCl terkait seperti unit pendidikan
dan latihan, Komite Medis dan sebagainya.
(9) Pertimbangan Keputusan Etis.
Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu
kasus pengobatan di RSPCl melalui kelompok profesinya kepada Komite medis.

(10) Sub komite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.
 BAB IX

TATA KELOLA KLINIS

Pasal 25

Pelaksanaan Tata Kelola Klinis

Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, profesional dan aman bagi pasien, sering
terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah keprofesian.

Direktur RSPCl bekerjasama dengan Komite Medis untuk menyusun pengaturan layanan medis
(medical staff rules and regulations) agar pelayanan yang profesional terjamin mulai saat
pasien masuk rumah sakit hingga keluar dari rumah sakit.

Peraturan –peraturan ini dibuat secara terpisah tetapi tetap merujuk pada Peraturan Internal Staf
Medis RSPCl dan dilakukan evaluasi berkala diikuti revisi atau penyempurnaan bila diperlukan.
 BAB X

PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Pasal 26

Tata cara Peninjauan dan Perbaikan Peraturan Internal Staf Medis

(1) Tinjauan dan Perbaikan Peraturan yang berkaitan dengan staf medis, bilamana
dipandang perlu, dengan memperhatikan situasi dan kondisi serta visi dan misi RSPCl,
dapat dilakukan penyesuaian-penyesuaian.
(2) Tinjauan dan Perbaikan Peraturan yang berkaitan dengan staf medis akan dibahas
bersama-sama Direktur RSPCl, Komite Medis dan kelompok staf medis dan akan
disahkan oleh Direktur RSPCl.
(3) Keputusan yang telah ditetapkan oleh Direktur RSPCl bersifat final dan wajib
dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh staf medis.
 BAB XI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 27

Peraturan Rumah Sakit

Direktur Utama Pertamina Bina Medika memberikan kewenangan penuh kepada Direktur
RSPCl untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan pelaksanaan untuk melaksanakan
statuta ini yang meliputi peraturan pengorganisasian staf medis fungsional dan Komite Medis
RSPCl, peraturan tentang personil rumah sakit serta peraturan lainnya yang berkaitan dengan
pelaksanaan pelayanan medis.

Pasal 28

Ketentuan Penutup

(1) Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(2) Semua peraturan RSPCl yang ditetapkan sebelum berlakunya statuta ini dinyatakan tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan statuta ini.
(3) Ketentuan-ketentuan dalam statuta ini merujuk dari Surat Keputusan dan lampiran surat
keputusan Menteri Kesehatan RI No.755/Menkes/Per/IV/2011, tentang Penyelenggaraan
Komite Medis di Rumah Sakit.

Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal : 1 Oktober 2018
___________________________________________________________________________________

RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP

Direktur,

dr. Dede Tardiana, MPH