PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI

NOMOR : 800/ -RSUD.Pkh

TENTANG
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BY LAWS)
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI
KABUPATEN TANGERANG

DIREKTUR RSUD PAKUHAJI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik agar
mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit
lebih terjamin dan terlindungi, Rumah Sakit Umum Daerah
Pakuhaji perlu mempunyai Peraturan Internal Staf medis (Medical
Staff By Laws) sebagai Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Medis;
b. Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor Tahun 2017
Tentang Peraturan Internal (Hospital By Law) pasal 86, bahawa
Peraturan Internal Staff Medis (Medical Staff By Law) diatur oleh
Peraturan Direktur Rumah Sakit;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b tersebut diatas, maka
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Rumah Sakit
Umum Daerah Pakuhaji Kabupaten Tangerang yang ditetapkan
dengan Peraturan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 9 tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas

Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
 (Lembaran Negara tahun 2004 nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara tahun 1996 nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/ II/1988
Tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV /2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit;
7. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 39 Tahun 2017 Tentang
Kedudukan,Sususnan Organisasi, Tugas dan Fungsi, Serta Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pakuhaji
Kabupaten Tangerang pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD PAKUHAJI TENTANG

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BY
LAWS) PADA RSUD PAKUHAJI KABUPATEN TANGERANG

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

1. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (Clinical
Governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, pemelilharaan etika dan disiplin frofesi medis.
2. Tujuan Komite Medis adalah untuk menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik agar
mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dapat lebih terjamin dan terlindungi.
3. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah
sakit.
4. Rumah Sakit adalah institusi pelayaan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
5. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang menngatur
tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan
internal staf medis.
6. Peraturan Internal Korporasi (Corporate By Laws) adalah aturan yangmengatur agar tata
kelola korporasi (Corporate Governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara pemilik, pengelola, daqn komite medik di rumah sakit.
7. Peraturan Internal staf Medis (Medical Staff By Laws) adalah Aturan yang mengatur tata
kelola klinis (Clinical Governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
8. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (Clinical
Appointment).
9. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
10. Kredensial adalah proses evaluasi kepada staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege)
11. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut
12. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis
13. Mitra Bestari (Peer Group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

BAB II
TUJUAN
Pasal 2

1. Terwujudnya tata kelola klinis yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi, sesuai dengan Visi dan Misi Rumah
Sakit Umum Daerah Pakuhaji.
2. Menetapkan berbagai ketentuan yang berkaitan dengan kualitas pelayanan medis
terhadap pasien tanpa memandang SARA.
3. Meningkatkan profesionalisme staff medis di RSUD Pakuhaji yang meliputi perilaku dan
kompetensi seorang dokter.
4. Sarana bagi komite medik dan Direktur RSUD Pakuhaji untuk menyelesaikan berbagai
masalah yang terkait dengan pelayanan medis, baik untuk staff medis maupun pasien.
5. Menyusun dan menetapkan Standar Pelayanan Medis untuk setiap jenis disiplin ilmu
kedokteran sesuai dengan kondisi dan situasi rumah sakit.

BAB III
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 3

1. Kewenangan klinis seorang staff tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap
kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada
kesehatan fisik, mental dan perilaku (behavior).
2. Pemberian kewenangan klinis harus melibatkan komite medik.
 3. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di rumah
sakit ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang
ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
4. Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasikan syarat-syarat yang terkait
kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan
ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
5. Pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis dan penelitian kedokteran hanya
boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberikan Kewenangan Klinis.
6. Pemberian dan Perubahan kewenangan klinis staf medis ditetapkan atas rekomendasi
Komite Medik dan disahkan oleh Direktur .
7. Mekanisme (2) di atas diatur dalam :
a. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik.
b. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari Komite Medik

BAB IV
PENUGASAN KLINIS
(CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 4

1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis(Staf Medis Fungsional)
berdasarkan Surat Penugasan Klinis Rumah Sakit dari Direktur berdasarkan rekomendasi
Komite Medik.
2. Penempatan staf medis kedalam satu kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional)
berdasarkan Surat Penugasan Ketua Staf Medis Fungsional (SMF)
3. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh Direktur atas rekomendasi
Komite Medik.
4. Mekanisme (1), (2) dan (3) di atas diatur dalam Pedoman Kredensial dan Re-Kredensial
dari Komite Medik berdasarkan
 a. Pedoman Kewenangan Klinis.
b. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis.
c. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis.
d. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika danDisiplin Profesi Medis

BAB V
KOMITE MEDIK
Pasal 5

A. Komite medik
1. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur .
2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis dengan cara :
a. Menyediakan wadah agar anggota staff medis dapat berpatisipasi dalam memberi
masukan dalam masalah profesi medis dan teknis medis dan menghadiri rapat
bersama Direktur dan Komite lainnya di Rumah Sakit.
b. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medisi dan memberikan
rekomendasi kepada direktur.
c. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian.
d. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis
e. Menyelenggarakan audit medis secara berkesinambungan.
f. Memberikan masukan kepada direktur perihal:
1. Pelayanan klinis yang adekuat bagi Rumah Sakit.
2. Kebujakan yang menyangkut pengorganisasia pelayanan klinik rumah sakit.
3. Menyampaikan laporan kegiatan Komite Medik secara berkala sedikitnya
setahun sekali pada seluruh anggota KSM.

3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut sebagai Ketua Komite Medik
dengan susunan perangkat organisasinya sebagai berikut :
a. Ketua Komite Medik.
b. Sekretaris Komite Medik.
c. Anggota terdiri dari :
 1) Sub Komite Kredensial
2) Sub Komite Mutu Profesi Medis.
3) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
4) Pengangkatan dan Pemberhentian seluruh Personalia Komite Medik oleh
Direktur.
5) Dalam melaksanakan tugas (2) di atas, Komite Medik menyusun dan
membuat Pedoman-pedoman yang diperlukan. Pedoman tersebut
ditetapkan dan disahkan penggunaannya oleh Direktur.

BAB VI
RAPAT KOMITE MEDIK
Pasal 6

1. Rapat Komite Medik terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno.
2. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan pendekatan berbasis bukti
(evidence-based).
3. Keputusan (1) tersebut diatas melalui Rapat Komite Medik dan Sub Komite.
4. Mekanisme, jenis rapat dan pelaksanaan rapat tersebut diatur lebih lanjut dalam Pedoman
Rapat Pengambilan Keputusan Komite Medik.

BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 7

1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis dengan cara
melakukan kredensial dan rekredensial.
2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:
a. Ketua Sub Komite Kredensial
 b. Sekretaris
c. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepad :
a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial
b. Pedoman Kewenangan Klinis
c. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter Spesialis
d. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB VIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Pasal 8

1. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis dengan cara
mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis dalam bidang
pelayanan,pendidikan dan penelitian.
2. Sub Komite Kredensial terdiri dari :
a. Ketua Sub Komite Kredensialb.
b. Sekretaris
c. c. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Mutu Profesi berpedoman kepada:
a. Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)
b. Pedoman Audit Medis
c. Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round)
d. Pedoman Pelaksanaan Laporan Jaga (Morning Report)
e. Pedoman Pembahasan Kasus Kematian
f. Pedoman Pembahasan Kasus Sulit
g. Pedoman Pelaksanaan Journal Reading
h. Pedoman Evidence-based Practice dan Health Technology Assessment
i. Pedoman Dosen Klinis (Clinician Educators)
j. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring)
4. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
 BAB IX
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 9

1. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga etika, disiplin dan perilaku staf
medis dengan cara melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified ) dan tidak layak (unfit/unproper ) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care ) serta membina staf medis.
2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:
a. Ketua Sub Komite Kredensial
b. Sekretaris
c. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepada :
a. Pedoman Pembinaan Etika dan Displin Profesi Medis.
b. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Displin Profesi Medis.
4. Sub Komite Etik dan Displin Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
(CLINICAL GOVERNANCE)
Pasal 10

1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan Kewenangan Klinis dan
Penugasan Klinis masing masing dalam Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) Rumah
Sakit dan Kelompok Staf Medis (SMF)
2. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalah sistem penjaminan mutu
layanan di rumah sakit.
3. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Wakil Direktur Medik dan Keperawatan,
ditetapkan serta disahkan oleh Direktur.
4. Tata kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh Ketua Staf Medis Fungsional,
ditetapkan dan disahkan penerapannya oleh Direktur.

BAB XI
TATACARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
Pasal 11

1. Peraturan Internal Staf Medis dapat dilakukan review dan perubahan bilamana:
a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Peraturan Internal
Korporasi Rumah Sakit, Peraturan Internal Staf Medis ataupun
peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut profesi medis.
b. Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit.
2. Mekanisme dan cara perubahan (1) di atas diatur lebih lanjut dalam Pedoman Review dan
Perbaikan Peraturan Internal Staf Medis.
 BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

Peraturan Direktur ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya maka akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di: Pakuhaji

Pada Tanggal: Juli 2022

Direktur RSUD Pakuhaji

Kabupaten Tangerang

dr. Hj. CORAH USMAN,MARS

Pembina
NIP. 19671219 200212 2 001