PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

( MEDICAL STAFF BYLAWS )

RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN

RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN

Jl. Let. Jend.Suprapto No. 62, Sidomulyo, Ungaran Timur

Kab. Semarang Jawa Tengah 50514

RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN

Jl. Let. Jend.Suprapto No. 62, Sidomulyo, Ungaran Timur

Kab. Semarang Jawa Tengah 50514

Telp. (024) 76917919

 PERATURAN DIREKTUR RS
NO. TAHUN…………………
TENTANG
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
( MEDICAL STAFF BYLAWS )

RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN

Menimbang :

a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan profesi staf medis dan mekanisme tata kerja
perlu dibuat peraturan internal staf medis;;
b. bahwa agar peraturan internal staf medis dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Kusuma Ungaran sebagai landasan bagi
penyelenggaraan peraturan internal staf medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b,
perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Kusuma Ungaran.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
7. SK Direktur No.064/RSPWC/SK/VIII/2013 tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan Rumah Sakit Kusuma Ungaran.
8. SK Direktur No........................ tentang Kebijakan Pengelolaan SDM.
9. SK Direktur Rumah Sakit Umum Kusuma Ungaran No..............tentang Susunan
Komite Keperawatan Rumah Sakit Kusuma Ungaran
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN
TENTANG PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF
BYLAWS) RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN
 BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Internal Staf Medis yang dimaksud dengan :

a. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah peraturan

penyelenggaraan profesi staf medis dan mekanisme tata kerja Komite Medis.
b. Staf Medis adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis) yang bergabung dalam salah satu kelompok staf medis yang dinamakan
Staf Medis Fungsional (SMF).
c. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter (dokter, dokter gigi,
dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) berdasarkan Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP).
d. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untuk melaksanakan
pelayanan medis, pendidikan kedokteran/dokter spesialis dan penelitian sesuai
dengan kompetensi profesi dan keahliannya.
e. Komite Medik adalah adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh
Direktur Utama dalam rangka meningkatkan profesionalisme staf medis.
f. Personalia Komite Medik adalah terdiri dari Ketua Komite Medik, Ketua dan
Anggota Sub Komite.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

a. Dalam rangka menyesuaikan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di di Rumah Sakit Kusuma Ungaran.
b. Terwujudnya Tata Kelola Klinis yang baik (good clinical
governance)

BAB III
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 3

a. Pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis dan

 penelitian kedokteran hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang
telah diberikan Kewenangan Klinis.
b. Pemberian dan Perubahan Kewenangan Klinis staf medis
ditetapkan atas rekomendasi Komite Medik dan disahkan oleh
Direktur Rumah Sakit Kusuma Ungaran

Pasal 4

Mekanisme (2) di atas diatur dalam:

a. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik
b. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari Komite
Medik

BAB IV
PENUGASAN KLINIS

Pasal 15

a. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis (Staf

Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Klinis Rumah Sakit
dari Direktur berdasarkan rekomendasi Komite Medik.
b. Penempatan staf medis ke Divisi dalam satu kelompok staf medis
(Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Ketua Staf
Medis Fungsional (SMF)
c. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh
Direktur atas rekomendasi Komite Medik.
d. Mekanisme (a), (b) dan (c) di atas diatur dalam Pedoman
Kredensial dan Re-Kredensial dari Komite Medik berdasarkan:
1. Pedoman Kewenangan Klinis
2. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis
3. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis
 4. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Disiplin
Profesi Medis

BAB V
KOMITE MEDIS
Pasal 16

a. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk

oleh Direktur
b. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme
staf medis secara:
1. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis;
2. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan,
pendidikan dan penelitian;
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis.
c. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut sebagai
Ketua Komite Medik dengan susunan perangkat organisasinya
sebagai berikut:
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik
3. Anggota terdiri dari:
Sub Komite Kredensial
Sub Komite Mutu Profesi Medis
 Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
d.Dalam melaksanakan tugas di atas, Komite Medik menyusun dan
membuat Pedoman Pedoman yang diperlukan. Pedoman tersebut
ditetapkan dan disahkan penggunaannya oleh Direktur.

BAB VI
RAPAT
Pasal 25

a. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan

pendekatan berbasis bukti (evidence-based).
b. Keputusan (a) tersebut diatas melalui Rapat Komite Medik dan
Sub Komite.
c. Mekanisme, jenis rapat dan pelaksanaan rapat tersebut diatur
lebih lanjut dalam Pedoman Rapat Pengambilan Keputusan Komite
Medik.

BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL, MUTU PROFESI, ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 26

a. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf

medis dengan cara melakukan kredensial dan kredensial.
b. Sub Komite Kredensial terdiri dari:
1. Ketua Sub Komite Kredensial
2. Sekretaris
 3. Anggota
c. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial
berpedoman kepada :
a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial
b. Pedoman Kewenangan Klinis
c. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter
Spesialis
d. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua
Komite Medik.

Pasal 27

a. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi

staf medis dengan cara mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan, pendidikan
dan penelitian.
b. Sub Komite Kredensial terdiri dari:
 1. Ketua Sub Komite Kredensial
2. Sekretaris
3. Anggota
c. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Mutu Profesi
berpedoman kepada:
1. Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)
2. Pedoman Audit Medis
3. Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round)
4. Pedoman Pelaksanaan Laporan Jaga (Morning Report)
5. Pedoman Pembahasan Kasus Kematian
6. Pedoman Pembahasan Kasus Sulit
7. Pedoman Pelaksanaan Journal Reading
 8. Pedoman Evidence-based Practice dan Health Technology
Assessment
9. Pedoman Dosen Klinis (Clinician Educators)
10. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring)
d.Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Medik.
e. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Medik.

Pasal 28

a. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga etika,

disiplin dan perilaku staf medis dengan cara melindungi pasien
dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care) serta membina staf medis.
b. Sub Komite Kredensial terdiri dari:
1. Ketua Sub Komite Kredensial
2. Sekretaris
 3. Anggota
c. Dalam melaksanakan tugas (a) di atas Sub Komite Kredensial
berpedoman kepada:

1. Pedoman Pembinaan Etika dan Displin Profesi Medis

2. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan
Displin Profesi Medis
d.Sub Komite Etik dan Displin Profesi bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB VIII

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 29

a. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai

dengan Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis masing
masing dalam Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)
Rumah Sakit dan kelompok staf medis (SMF) .
b. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance)
adalah sistem penjaminan mutu layanan di rumah sakit.
c. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Bidang
Pelayanan Medik; ditetapkan serta disahkan oleh Direktur.
d. Tata kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh
Ketua Staf Medis Fungsional; ditetapkan dan disahkan
penerapannya oleh Direktur.

BAB IX
TATA CARA DAN REVIEW PERBAIKAN
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
Pasal 30

Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan review

dan perubahan bilamana:
 a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit,
Peraturan Internal Staf Medis ataupun
peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut
profesi medis.
b. Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit
c. Mekanisme dan cara perubahan (a) di atas diatur
lebih lanjut dalam Pedoman Review dan Perbaikan
Peratuturan Internal Staf Medis.

BAB X
PENUTUP
Pasal 31

Ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan Peraturan Internal Staf Medis

dilaksanakan dengan berpedoman pada lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari peraturan ini.

Pasal 32

Peraturan Internal Staf Medis ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Semarang, Oktober 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT KUSUMA UNGARAN

dr................