Contoh PPS Adam Malik

PERENCANAAN PERBAIKAN ST
RSUP H. ADAM MALIK ME

POKJA SKP
NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

SKP.II. ( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para Tingkatkan pemahaman seluruh staf tentang
pemberi layanan.) risiko apabila perintah lisan/telpon tidak di
lakukan TBaK ( Tulis, Baca Konfirmasi)
Merevisi SK Case Manager agar
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan TBaK di

ruangan
SKP.III. ( Rumah sakit mengembangkan Sudah ditindaklanjuti dengan merevisi Kebijakan

suatu pendekatan untuk memperbaiki / dan SPO tentang Kebijakan Pelayanan
meningkatkan keamanan obat-obat Kefarmasian
yang perlu diwaspadai (high-alert))
SKP.VI. ( Rumah sakit mengembangkan Mengusulkan kepanitia rekam medis untuk

suatu pendekatan untuk mengurangi pembuatan form pengkajian ulang risiko jatuh
risiko pasien dari cedera karena jatuh.)
Mengidentifikasi langkah-langkah pencegahan

dan pencegahan dan pengamanan bagi pasien
3 yang dianggap berisiko jatuh
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
POKJA SKP
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Monev kelapangan setiap bulan Direktur Medik &
Keperawatan, Kabid.
Telusur rekam medis Semua perintah lisan atau Keperawatan, Ka.
melalui telepon dilaksanakan Instalasi Penunjang,
Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada dengan benar dan lengkap Panitia Rekam Medis
seluruh staf terkait terutama Dokter Residen
(PPDS) dan Perawat Berkoordinasi dengan bagian
Diklit dalam upaya pelatihan/ penyegaran kembali
tentang Patient Safety /SKP Intensifkan
pelaksanaan orientasi PPDS/Perawat baru
Case Manager memantau impelementasi

dilapangan
DPJP harus mengingatkan si Pelapor untuk
mencatat perintah yang diberikan dan melakukan
readback
Monev kelapangan Obat high alert sudah setiap hari Ka. Ins. Farmasi.
tersimpan di akses terbatas Kadepo Farmasi
dan ditandai dengan red line
Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada
seluruh staf terkait terutama Dokter Residen
(PPDS) dan Perawat
Berkoordinasi dengan bagian Diklit dalam
upaya pelatihan/ penyegaran kembali tentang
Patient Safety/SKP
Membuat form dan juknis pengkajian ulang risiko Ada form pengkajian ulang 1 bulan Panitia Rekam Medis
jatuh pada pasien bila diindikasikan terjadi risiko jatuh
perubahan kondisi atau pengobatan
Sosialisasi keseluruh perawat tentang form dan perawat mengisi form dengan setiap bulan
juknis pengkajian ulang risiko jatuh baik
sosialisasi kepada perawat tentang langkah- semua perawat dan petugas 2 bulan
langkah pencegahan pasien risiko jatuh yang terkait dengan pelayanan
pasien memahami tindakan
pencegahan risiko jatuh
Melakukan Monitoring kelapangan secara Ada bukti dokumentasi setiap bulan

konsisten terhadap keberhasilan pencegahan monitoring kelapangan
risiko jatuh
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN
RSUP H. ADAM MALIK M
POKJA HPK
NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

1. Melakukan sosialisasi dan edukasi staf 1
HPK 1 EP. 4 (Rumah sakit pelayanan atas hak pasien
bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang
mendukung hak pasien dan
keluarganya selama dalam Harus ada ruang edukasi 2
pelayanan.)
2. Mendokumentasikan bukti bahwa RS telah 1

memberikan pelayanan kerohanian
HPK.1.1.1 EP. 2 (Rumah sakit
mempunyai proses untuk 2
berespon terhadap permintaan
pasien dan keluarganya untuk
pelayanan rohaniwan atau 3
sejenisnya berkenaan dengan
agama dan kepercayaan pasien.)
3. HPK 1.2 EP. 2 (Pelayanan Inventarisasi ruangan yang belum

menghormati kebutuhan privasi memiliki gorden atau yang masih
pasien ) memiliki satu set gorden
Pertemuan PPI dan laundry tentang
standar gorden
4. HPK 1.3 EP. 1,3 (Rumah sakit Tingkatkan pemahaman petugas terkait
mengambil langkah untuk tentang regulasi dan tanggung jawab RS
melindungi barang milik pasien terhadap barang milik pasien
dari pencurian atau kehilangan.)
Sosialiasi tentang kebijakan penitipan
barang berharga
Memperbaiki panduan identifikasi
pemberian perlindungan barang milik
pasien
5. Buat kebijakan tentang Penggunaan identitas
pengunjung RS dan mekanisme
HPK 1.4 EP. 3 (Pasien dilindungi pengawasannya
dari kekerasan fisik )
6. 1
HPK 1.5 EP. 3 (Anak-anak, individu 2
yang cacat, manula dan lainnya Tingkatkan pemahaman staf akan tanggung
jawabnya dalam memberikan proses 3
yang berisiko mendapatkan perlindungan pasien melalui edukasi staf
perlindungan yang layak.)
7. Lengkapi penjelasan kepada pasien dan
keluarganya agar mengetahui tersedianya
HPK 2.2 EP. 4 (Rumah sakit alternatif pelayanan dan pengobatan .
memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang SPO penolakan tindakan medis 1
berhubungan dengan penolakan 2
atau tidak melanjutkan
pengobatan.)
3
8. Lengkapi panduan dan pelaksanaan 1

manajemen nyeri sesuai dengan ketentuan
HPK 2.4 EP. 1,2 (Rumah sakit yang meliputi antara lain terhadap ;
mendukung hak pasien terhadap provokatif, Quality, regio, severity, timing 2
asesmen yang sesuai manajemen (PQRST)
nyeri yang tepat.) 3
4
9. HPK 2.5 EP. 1,2 (Rumah sakit Melengkapi kebijakan dan SPO Pelayanan
mendukung hak pasien untuk pasien pada saat terminal
mendapat pelayanan yang
menghargai dan penuh kasih
sayang pada akhir kehidupannya.)
10. Laksanakan dan lengkapi, Proses analisis dan
telaah terhadap hasil investigasi
HPK 3 EP. 3 (Rumah sakit
memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai
proses menerima dan bertindak
terhadap keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien
untuk berpartisipasi dalam proses
ini.)
11. Buat yang jelas tugas pokok dan fungsi serta

HPK 4 EP. 2 (Staf rumah sakit peran staf, dalam melindungi hak pasien dan
dididik tentang peran mereka keluarga
dalam mengidentifikasi nilai-nilai
dan kepercayaan pasien dan
melindungi hak pasien.)
12. HPK 6 EP. 2 (Pernyataan Buat Penetapan dan pelatihan untuk staf 1
persetujuan (lnformed Consent) yang memberikan informed consent , seperti
dari pasien didapat melalui suatu tersebut pada EP 1
proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf 2
yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.)
13. HPK 6.4 EP. 3 ( Informed consent Laksanakan persetujuan tindakan kedokteran
diperoleh sebelum operasi, untuk pemberian transfusi darah,
anestesi, penggunaan darah atau dokumentasikan dalam RM pasien.
produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko
tinggi.)
14. HPK 6.4.1 ( Rumah sakit membuat Buat daftar tindakan dan pengobatan yang
daftar semua kategori dan jenis memerlukan persetujuan terpisah
pengobatan dan prosedur yang berdasarkan kerjasama dokter dan
memerlukan informed consent profesional lain yang memberikan
yang khusus.) pengobatan dan melakukan tindakan,
dokumentasikan bukti pembahasan/ notulen
rapat pembahasan tersebut
POKJA HPK
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

Sosialiasi tentang pemahaman hak Semua form edukasi harus terisi Desember Pokja HPK, Ka. Seluruh
pasien dengan membuat POA dan lengkap Pelayanan, IPMKP
dokumentasikan daftar hadir staf dan
keluarga pasien
Monitoring dan evaluasi kelapangan
Sosialisasi bahwa ada

pelayanan Semua pelayanan kerohaniawan Minggu ke-2 Deni Rosalina, dr. Cherry
kerohanian yang dibutuhkan harus tersedia November
(lima agama) 2015
Menambahkan dua rohaniawan (agama SK Petugas Rohaniawan 5 agama
budha & Hindu)
Monitoring form permintaan pelayanan
kerohanian
Membuat SPO dan formulir privacy Semua ruangan harus memiliki 6 bulan Dirum, seluruh Ka.
pasien gorden (terutama ruang rawat pengadaan Instalasi Pelayanan, Ka.
Kelas 3) gorden Laundry, PPI, Pokj HPK
Pemasangan gorden selruh ruangan yang Semua privasi pasien harus terjaga
isinya lebih dari Satu
Spo jadwal pencucian gorden
Identifikasi diruangan yang
membutuhkan privasi pasien
Penambahan safety box Seluruh petugas harus memahami 6 bulanp Dirum, Pokja HPK, Unit
engadaan layanan Pengadaan
safety box (ULP)
Membuat kebijakan tentang penggunaan Ada kebijakan Minggu ke-2 SATPAM

identitas pengunjung november
2015
Sosialisasi panduan 1 bulan Perinatologi, Ruang

Pembuatan fastrek telah dilakukan Bayi, R. Flu Burung, R.
Fisikiatri
Pembuatan media informasi petunjuk 100% staf terkait memahami
Sosialisai ke DPJP & Monitoring bukti DPJP memahami tentang Minggu ke Ketua Panitia Rekam
pelaksanaan form second opinion penjelasan hak pasien Medis, Bid. Pelayanan
Medis, Ka. Ins. Rekam
Medis, Pokja HPK
Mencantumkan lembar edukasi

Review tentang kebijakan /panduan hakk
pasien dalam pelayanan
Mereview seluruh form rekm medis dan
sosialisasi
Sosialisasi tim nyeri 100% assesmen nyeri & re- Setiap bulan Tim Nyeri
assesmen terlaksana dan harus
Memperbaiki panduan manajamen nyeri terdokumentasi di CPPT direview
Membuat form re-assesmen nyeri

Memperbanyak form penilaian nyeri
Memperbaiki spo dan kebijakan pasien 1 bulan Bid. Yanmed
tahap terminal
Memperbaiki panduan penanganan Telaah komplain pasien telah 1 bulan Deni Rosalina
pasien komplain dilakukan
Monitoring pendokumentasian pasien

komplain
Sosialisasi dan monev staf tentang hak 100% staf memahami 1 bulan Pokja HPK
pasien dan keluarga
DPJP melatih PPDS tentang informed 2 bulan

consent
Lakukan pelatihan
Monitoring dan evaluasi untuk Form harus terisi dengan lengkap setiap hari Kasie Rawat Inap, Ka.
pemberian transfusi darah Instalasi Pelayanan
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN S
RSUP H. ADAM MALIK ME
POKJA PPK
(EP.1) Melakukan Sosialisasi

Pemberian Informasi kembali
kesemua DPJP pada setiap
SMF, unit kerja
(EP.2) Identifikasi sumber-
sumber komunitas
PPK.3 EP. 1,2,3 ( Pendidikan dan pelatihan berdasarkan kebijakan yang
1. membantu pemenuhan kebutuhan sudah ada
kesehatan berkelanjutan dari pasien.)
(EP.3) Identifikasi kriteria

indikasi rujukan ke
komunitas
(EP.1-5) Sosialisasi kepada
semua Profesional Pemberi
PPK.4 EP. 1,2,3,4,5 ( Pendidikan pasien dan Asuhan tentang Pendidikan
keluarga termasuk topik-topik berikut ini, Pasien dan Keluarga
terkait dengan pelayanan pasien :
penggunaan obat yang aman, penggunaan
2. peralatan medis yang aman, potensi
interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi.)
Sosialisasi ulang tentang

PPK.5 EP. 3 ( Metode pendidikan adanya materi edukasi
mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan diunit-unit kerja
pasien dan keluarga, dan
3. memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga dan staf agar
terjadi pembelajaran.)
POKJA PPK

(EP.1) Pembuatan lembaran edukasi (EP.1 ) Ada leaflet dari Januari (EP.1) Dir. Yanmed,
(leaflet) dari masing-masing SMF sesuai masing-masing SMF Februari Komite Medik PKRS
dengan Panduan Praktek Klinis diserahkan 2016
kepada Inst. PKRS
(EP.2 ) Membuat daftar komunitas yang EP. 2 Ada daftar MOU yang 4 bulan (EP.2 )Dirum
menjalin kerjasama : Yayasan Asma telah ditandatangani
Indonesia, Persadia (Diabetes), Yayasan
Asyah, Yayasan Onkologi Anak Medan
(Yoam), Medan Plus (HIV), yayasan
Jantung Indonesia, Yayasan Talasemia, dll
(EP.3) Membuat form rujukan ke (EP.3 Ada form rujukan ke 2 bulan (EP. 3) Dirum
komunitas komunitas
Membuat lembar edukasi Ada lembar edukasi yang 1 bulan PKRS

(farmasi,dokter, gizi, tim nyeri, rehab sudah standar dari semua
medik,Bid.Keperawatan) PPA
Melakukan identifikasi peralatan yang
digunakan pasien
Tracer kelapangan Semua ruangan sudah sudah 1 bulan PKRS

memiliki leaflet sesuai
dengan kebutuhan
KETERANGAN
RSUP H. ADAM MALIK
POKJA PMKP

PMKP 1.1 EP. 4,5 ( Pimpinan rumah sakit
berkolaborasi dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan (EP. 4) Membuat kebijakan
keselamatan pasien.) penilaian kinerja seluruh staf yang
mengandung unsur PMKP ( OPPE
1 dan FPPE
(EP.5) Revisi Kebijakan tentang
Evaluasi Analisa Data
(EP. 2) Membuat kebijakan

PMKP 1.3 EP. 2 ( Pimpinan memberikan Kerjasama (MOU) yang setara
bantuan teknologi dan dukungan lainnya dengan Rumah Sakit dalam
2 untuk mendukung program peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan pasien.)
(EP. 3,4) Merivisi Kebijakan tentang
PMKP 2 EP. 3,4 ( Rumah sakit membuat pelaksanaan rancangan proses baru
rancangan baru dan melakukan modifikasi
3 dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu. )
PMKP.2.1 EP. 4 ( Pedoman praktek klinik (EP. 4) Membuat kebijakan dan

dan clinical pathway dan atau protokol pedoman tentang audit klinis di
4 rumah sakit
klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.)
Revisi Kebijakan tentang Integrasi
PMKP .3.1 EP. 1,6 ( Pimpinan rumah sakit Indikator dengan CP
menetapkan indikator kunci untuk menilai
5 setiap dari struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinik.)
PMKP.4 EP. 1 ( Orang dengan pengalaman, Mengubah bentuk penampilan data

pengetahuan dan keterampilan cukup menjadi informasi
6 mengumpulkan dan menganalisis data
secara sistematik.)
(EP. 2,3,4) Data Batchmarking
PMKP.4.2 EP. 2,3,4 ( Analisis dari proses sudah ada (Rs. Cipto, Rs
dilakukan dengan membandingkan secara Palembang)
internal, membandingkan dengan rumah
7 sakit lain, membandingkan dengan standar
dan membandingkan dengan praktek yang
ada.)
PMKP .7 EP. 5,6 ( Dilakukan analisis jika Membuat form analisa :

8 data menunjukkan adanya variasi dan ketidakcocokan diagnose pra dan
kecenderungan dari KTD.) pasca operasi, KTD dan pola KTD
selama sedasi moderat
Membuat kebijakan ketetapan
penetapan area prioritas
PMKP 9 EP. 2,3 ( Perbaikan mutu dan
9 keselamatan pasien tercapai dan
dipertahankan.)
Sosialisasi PJT sebagai area

PMKP 10 EP. 3,4,5,6,7 ( Prioritas perbaikan prioritas
mutu dan keselamatan pasien dilakukan
10 diarea perbaikan yang ditetapkan
pimpinan.)
POKJA PMKP
METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

INDIKATOR PENCAPAIAN
(EP.4) Membentuk kriteria (EP.4)Tercapainya standar kinerja (EP. (EP. 4) Direktur SDM
penilaian staf berdasarkan masing-masing staf sesuai target 4) 3 & Pendidikan
kompetensi dan tugas dan bulan
tanggungjawabnya masing-masing
(EP.5) Setiap indicator mutu (EP.5) Tercapainya Evaluasi dan (EP. 5) Komite Mutu
dianalisa dan dievaluasi secara Analisa seluruh indikator mutu (EP.5)
sistematis berdasarkan struktur sesuai dengan target Setia
proses dan outcome p3
bulan
(EP. 2) Membangun sistem IT (EP. 2) Tercapainya kerjasama 3
internal dan eksternal dengan dengan rumah sakit yag setara bulan
rumah sakit yang setara sesuai dengan target Komite Mutu, SIRS, PKRS,
Hukormas
(EP. 3,4)Semua CP yang terpilih (EP. 3,4) tercapainya rancangan 3 Tim CP, Komite Mutu,
harus dianalisa dan dievaluasi proses baru sesuai dengan target bulan Komite Medik, Bid.
indikator outcome untuk disertai dengan bukti Yanmed, Komite
mendapatkan suatu rancangan keperawatan
proses baru
(EP. 4) Sosialisasi pelakasanaan
audit klinis
3 bulan Tim CP, Komite Medik
Audit klinis terlaksana sebelum
dan sesudah implementasi CP
Membuat Juknis Integrasi CP Semua indikator mutu terintegrai 3 bulan Komite Mutu
dengan CP Tim CP
Sosialisasi Integrasi CP dengan
indikator
Sosialisasi cara menganalisa data Semua data diolah menjadi 1 bulan Komite Mutu
menjadi informasi informasi
Sudah ada Bachmarking standar Standar PPI sudah di bencmarking

PPI
0 Komite PPI
Sosialisasi form analisa Analisa selalu dilakukan
Tiap bulan Komite Keselamatan Pasien

Sosialisasi kebijakan penetapan Tercapainya evaluasi yang
area prioritas menyeluruh dari seluruh indikator
mutu rumah sakit di area prioritas
Tiap bulan Komite Mutu
Ada area prioritas

Membuat pelatihan tentang Ka. Instalasi PJT
manajemen data tentang semua Komite Mutu
indiaktor PJT Tercapainya manajemen data
3 bulan
sesuai dengan target
KETERANGAN
POKJA APK
NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

1 Kebijakan bila tidak tersedia tempat
tidur SPO alur penanganan bila tidak
APK 1.1 EP. 5 (Rumah sakit menetapkan tersedia tempat tidur di rs
standar prosedur operasional untuk Penyempurnaan SPO transit
penerimaan pasien rawat inap dan untuk
pendaftaran rawat jalan.)
2 Melengkapi panduan pelayanan medis

APK 1.1.2 EP. 3 ( Kebutuhan pasien akan dengan mencantumkan Kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan pasien yang berkenaan dengan
rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif
kondisi pasien pada waktu proses admisi dan paliatif diprioritaskan.
sebagai pasien rawat inap. )
3 Implementasi Delay Treatment *Bukti

APK 1.1.3 EP.1,2,3,4 (Rumah sakit dokumentasi di form 7.7
memperhatikan kebutuhan klinik pasien
pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnosis dan
pengobatan. )
4 Melengkapi Prosedur mengatasi

APK 1.3 EP.2,3,4 (Rumah sakit berusaha hambatan bahasa, fisik, budaya,
mengurangi kendala fisik, bahasa dan
budaya serta penghalang lainnya dalam Melengkapi spo menjadi 5 agama
memberikan pelayanan. )
5 Implementasi kriteria masuk atau

APK 1.4 EP.1 (Penerimaan atau transfer pindah dari pelayanan ICU
pasien ke dan dari unit pelayanan
intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. )
6 Juknis pengisian kuesioner
kuesioner harus ada disetiap ruangan

APK 2 EP. 4 (Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk
menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam
rumah sakit dan berkoordinasi dengan
para tenaga medis.)
7 Identifikasi summary list
APK 3.3 EP. 1,2 (Rekam medis pasien
rawat jalan yang mendapat pelayanan
lanjutan berisi resume semua diagnosis
yang penting, alergi terhadap obat,
medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan
dengan prosedur pembedahan dan
perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)
8 Impelementasi instruksi pasien pulang

APK 3.4 EP. 3,4 (Pasien dan keluarga yang
tepat, diberikan pengertian tentang
instruksi tindak lanjut.)
9 Impelementasi spo transfer pasien
Implementasi spo ambulan sesuai

APK 5 EP.2,3,4,5,6 (Kegiatan proses dengan kebutuhan pasien
rujukan, dan pemulangan pasien rawat
inap atau rawat jalan, termasuk Melengkapi Daftar service ambulan: oli,
perencanaan untuk kebutuhan ganti ban, dll
transportasi pasien.)
Melengkapi Jadwal pengecekan
ambulan: harus ada obat, dll
Melengkapi Kuesioner pelanggan
POKJA APK

mengusulkan SPO Tersedia SPO 2-6 November Direktur Medik &
2015 Keperawatan, dr. Fazrinur, Dr.
Ade Veronica, Deni Roslina,
Dr. Rizky, Sri, Saodah, Bima,
Meri Helen
Menyusun kriteria prioritas Kriteria Pasien berdasarkan Minggu I Bid. Pelayanan Medis,
pasien yang berkenaan pelayanan preventif, kuratif, Keperawatan, Bid. Pel.
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif Penunjang, SIRS, PKRS, PPI
rehabilitatif dan paliatif
Sosialisasi dan monitoring Pengisian form RM 7.7 tentang Minggu II Dr. Aliandri, Agustina, Dr.
keseluruh perawat & dokter pemberian informasi kepada November Qadri
pasien dan keluarga lengkap
Tersedia SPO Minggu I Dirum, Deni Roslina

November
Tersedia SPO hambatan fisik,
Sosialisasi budaya, fisik, agama Deni Roslina,
Pelatihan staf Semua unit pelayanan khusus Minggu III Dirmed, dr. Merlin, Dr.
harus mempunyai kriteria November Maliana, Dr. Zahranur (Bid.
masuk & keluar Pelayanan, keperawatan, IPI,
HCU, Ins. IRJ, Rindu A, Rindu
B, PJT, Ruang Infeksi
Sosialisasi pengisian kuesioner 100% juknis pengisian 2-6 november Dirum, Seluruh Ka. Instalasi
kuesioner sesuai dengan Rawat Inap, Deni Rosalina
standar
harus ada bukti dokumentasi di
setiap ruangan
Memperbaiki daftar yang Daftar identifikasi summary list 1 bulan
diberikan summary list sudah ditetapkan
melengkapi RM terkait instrksi pasien 1 bulan

pulang lengkap
Sosialisasi & implementasi setiap bulan Dir. Syamsudin, Jentromen,

KETERANGAN
(IRJ, IPMKP, Bid.
Pelayanan Medik,
Rawat Inap, IGD,
PPI)
Rekam Medik &

Bid. Pelayanan,
Satpam, IPMKP
Seluruh Ka.
Instalasi Rawat
Inap, IPMKP
Bid. Pelayanan, IRJ,
rekam medis, SIRS
DIRUM, Unit
Kemotoran, IGD
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
RSUP H. ADAM MALIK MEDA
POKJA PP
NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

1 PP.1 EP. 3 ( Kebijakan dan Evaluasi CP dan menerapkan mengusulkan agar secara bertahap
prosedur dan undang-undang dan penambahan beberapa CP lagi CP diimplementasikan pada semua
peraturan yang berlaku sebagai acuan pelayanan pelayanan/ asuhan pasien
mengarahkan asuhan yang
seragam bagi semua pasien. )
Memperbaiki CP multi disiplin
profesi
Membentuk tim CP
2 PP.2 EP.1,2,3 ( Ada prosedur Memperbaiki pelayanan Mengadakan diskusi antar profesi yg
untuk mengintegrasikan dan terintegrasi melalui monev terlibat menangani pasien
mengkoordinasikan asuhan yang
diberikan kepada setiap pasien.) Dokumentasi hasil diskusi antar Ronde pasien multi profesi
pemberi asuhan dan dicantumkan
di rekam medis pasien
Memperbaiki form Catatan

Perkembangan Pasien terintegrasi
(mencantumkan Instruksi PPA)
3 PP.2.1 EP. 3,5,7 ( Asuhan kepada Care plan tertulis di rekam medis Monev implementasi di unit terkait
pasien direncanakan dan tertulis dan terukur
di rekam medis pasien.)
4 PP.2.2 EP. 3 ( Mereka yang panduan staf yg diizinkan utk Membuat daftar staf (daftar DPJP) yg
diizinkan memberikan perintah / memberikan order dlm rekam diizinkan utk membuat order
order menuliskan perintah ini medis disetiap unit
dalam rekam medis pasien di
lokasi yang seragam)
5 PP.2.4 EP. 1,2 ( Pasien dan Pasien dan keluarga mengetahui Pemberian informasi diberikan oleh
keluarga diberi tahu tentang hasil hasil asuhan dan pengobatan Dpjp dan perawat di setiap unit
asuhan dan pengobatan termasuk
kejadian tidak diharapkan.)
6 PP.3.3 EP.2 ( Kebijakan dan Sosiallisasi ulang reaksi transfusi Monev implementasi
prosedur mengarahkan darah
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen
darah.)
7 PP.3.5 EP.2,3 ( Kebijakan dan Adanya ruang RIM Pengadaan ruang RIM sesuai
prosedur mengarahkan pelayanan standar
pasien dengan penyakit menular
dan mereka yang daya tahannya
direndahkan.)
8 PP.5 EP.1,5 ( Pasien yang berisiko Monev implementasi proses Perbaikan pencatatan respon terapi
nutrisi mendapat terapi gizi.) terapi nutrisi dan konsistensi gizi dengan membuat form
pengisian rekam medis assesmen gizi lanjutan dan monev
lapangan pengisian rekam medik
9 Monev implementasi penilaian Penanganan nyeri tertulis di rekam

nyeri dan tindakan mengatasi medis dan pemberian informasi
nyeri sampai ke pasien
PP.6 EP. 1,2,3 ( Pasien dibantu
dalam pengelolaan rasa nyeri.)
Membuat leaflet manajemen nyeri
di setiap unit pelayanan
Memperbaiki form RM observasi
10 PP.7 EP. 1,2,3 ( Rumah sakit Sosialisasi ulang ke DPJP tentang Monev implementasi dilapangan
memberi pelayanan akhir pasien pada akhir Memperbaiki form RM Akhir
kehidupan.) kehidupan(stadium terminal) Kehidupan
AIKAN STRATEGIS
MALIK MEDAN
PP
WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

Penambahan CP dari 5 menjadi 10 1 bulan Direktur medik & Komite medis ,
yang dimonitor direkam medis keperawatan, kepala Komite Mutu, Bid.
setiap bulan diunit terkait instalasi/unit terkait Pelayanan Medik, unit
terkait, Bid. Pel.
Keperawatan,
Ada tim CP Komite Medis, Komite Farmasi, Ist. Gizi, IRM,
Mutu, Bid. Pelayanan Komite Rekam Medis
Medis, unit terkait
Ada dokumentasi hasil diskusi di November

rekam medis 2015
Ada case manager di ruangan rawat Direktur Medik &

inap dan betul-betul berfungsi Keperawatan,Komite
sebgai case manager dan Medis, Komite Mutu,Bid.
memahami masalah klinis Pelayanan Medis,Bid.
Keperawatan,Instalasi
Rawat Inap,Inst. Farmasi,
Inst Gizi,Inst.Rehab. Medik
Care plan Tertulis di rekam medis segera SMF,KPS dan Ka. Instalasi
dan diketahui oleh pasien terkait
Tercantum di setiap unit kerja yang segera Direktur medik & Kepala unit kerja
membutuhkan keperawatan, kepala
instalasi/unit terkait
monev segera SMF,KPS,KA.Instalasi , DIRMED

bid,keperawatan dan
bid.yanmed
Semua reaksii transfuse dilaporkan Segera UTD

Tidak Adanya komplikasi infeksi pada segera Dirum,IPSRS NON
pasien di ruang RIM MEDIS,Bid. Penunjang
Medis
Pengisian monev terapi nutrisi gizi segera Kepala Inst. Gizi,

dilakukan lengkap 100 % Penanggung jawab Asuhan
Gizi rawat Inap, ahli gizi
ruangan.
Proses Hilangnya rasa nyeri dan segera Tim nyeri, unit terkait, Komite Rekam Medis
tercatat di rekam medis komite mutu
Terdokumentasi di rekam medis segera Bid,keperawatan,IPMK

pasien
POKJA MKI
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

MKI.1 EP. 4
(Rumah sakit berkomunikasi dengan 1 Menentukan komunitas dan populasi
komunitas untuk memfasilitasi akses yang menjadi perhatian RSUP H. Adam
terhadap pelayanan maupun akses Malik
terhadap informasi tentang pelayanan
asuhan pasien)
2 Mengimplementasikan strategi
komunikasi dengan populasi tersebut
1
3 Mengidentifikasi jenis-jenis layanan di

RSUP H. Adam Malik
4 Menyediakan informasi tentang mutu
layanan tersebut
MKI.2 EP.2
(Rumah sakit menginformasikan Menyediakan informasi cara mengakses
kepada pasien dan keluarga tentang layanan di RSUP H. Adam Malik
asuhan dan pelaynan, serta bagaimana
2 cara mengakses/untuk mendapatkan
pelayanan tersebut)
(MKI.3)
Komunikasi dan pendidikan kepada Sudah ada Kebijakan dan SPO tentang
pasien dan keluarga diberikan dalam penggunaan penterjemah di RSUP H.
3 format dan bahasa yang dapat Adam Malik ( RSUP H. Adam Malik tidak
dimengerti) menggunakan anggota keluarga apalagi
anak sebagai penterjemah)
MKI 4
EP. 1 ( Komunikasi yang efektif di Revisi kebijakan dan SPO tentang
seluruh rumah sakit ) Komunikasi efektif di RSUP H. Adam
4 Malik
MKI 4 Revisi kebijakan dan SPO tentang

EP. 3 Komunikasi efektif dengan pihak luar RSUP
H. Adam Malik
5
POKJA MKI
Membuat informasi jenis-jenis layanan tersedia informasi jenis-jenis layanan dan Bid. Yanmed, PKRS,
dan mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik Humas, DAI
(papan informasi, website, leaflet, (papan informasi, website, leaflet, brosur,
brosur, call center, dll) call center, dll)
1 bulan
Memberikan informasi cara mengakses Pasien dan keluarga mengetahui cara IPMKP, PKRS
layanan di RSUP H. Adam Malik kepada akses layanan di RSUP H. Adam Malik
pasien dan keluarga
3bulan
1 bln
1 bln
Pembuatan revisi dan sosialisasi Revisi dan sosialisasi Kebijakan & SPO Direksi RSUP H. Adam
Kebijakan & SPO Komunikasi Efektif di Komunikasi Efektif terlaksana Malik
RSUP H. Adam Malik meliputi : rapat,
pergantian shift, presentasi kasus, ronde
kasus sulit, komunikasi verbal (TBAK)
Pembuatan Revisi dan sosialisasi Pembuatan Revisi dan sosialisasi kebijakan 1 bulan Direksi RSUP H. Adam
kebijakan dan SPO tentang Komunikasi dan SPO tentang Komunikasi efektif Malik
efektif dengan pihak luar RSUP H. Adam dengan pihak luar RSUP H. Adam Malik
Malik terlaksana
KETERANGAN
POKJA MDG's

SMDG's I (Rumah sakit 1 Revisi SK tim Ponek
melaksanakan program PONEK
untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu
2 Mengusulkan penambahan SDM untuk

1 pencatatan dan pelaporan pelayanan PONEK
3 Mengusulkan pelatihan PONEK untuk

meningktakan teknis (TOT) Tim Ponek sesuai
dengan standar
SMDG's II (Rumah sakit 1 Membentuk SPO tentang monitoring dan

melaksanakan penanggulangan evalusi tim HIV dan aids
HIV/AIDS) sesuai dengan pedoman
rujukan ODHA) 2 Mengusulkan optimalisasi unit HIV(Pusyansus)
2 menjadi unit kerja tersendiri yang koordinasinya
langsung ke Direktur Medik dan Keperawatan
SMDG's II EP. 5 Membuat proposal pelatihan

3
SMDG's III EP. 4 (Rumah sakit 1 Mengoptimalkan TIM TB-DOTS
melaksanakan penanggulangan TB
sesuai dengan pedoman strategi
DOTS)
2 Mengusulkan penambahan SDM untuk
pencatatan dan pelaporan pelayanan TB-DOTS
Mengusulkan tim monitoring dan evaluasi

4 3 terkait pelayanan TB-DOTS dan jejaring
eksternal
4 Membuat proposal pelatihan tim TB DOTS TB (In

House Training)
5 Mengusulkan pelatihan TB DOTS untuk

meningktakan teknis (TOT) Tim TB DOTS sesuai
dengan standar (Eks House Training)
POKJA MDG's

Mengusulkan revisi Tim Ponek (dokter Ada SK baru Tim Ponek Bid. Pelayanan Medik
obgyn) kepada Direktur Utama berfungsi
secara optimal
Sosialisasi tentang tupoksi anggota tim Ketua Tim Ponek

Ponek
Meningkatkan pencatatan dan pelaporan Ada laporan pencatatan Ketua Tim PONEK
pelayanan PONEK pelayanan PONEK
Membuat proposal pelatihan PONEK ke Tercapai kemampuan teknis tim Ketua Tim Ponek
JNPKR (Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Ponek sesuai dengan standar
Kesehatan Reproduksi) yang dibuktikan dengan
sertifikat
Sosialisasi SPO tentang monitoring dan Monitoring dan evaluasi berjalan setiap bulan Ketua Tim, Sekretaris tim,
evaluasi yang terlibat dalam tim HIV/AIDS setiap bulan dan dibuktikan Koordinator devisi tim,
adanya pencatatan dan manajer kasus
Melaksanakan fungsi organisasi unit HIV Fungsi organisasi unit HIV
pelaporan Direktur Medik
(Pusyansus) sesuai dengan SK Direktur (Pusyansus) sudah berfungsi
Utama sesuai dengan SK Direktur
Utama
Membuat pelatihan HIV/AIDS yang Semua anggota tim HIV/AIDS Desember Ketua Tim HIV (Pusyansus),
dibuktikan dengan adanya sertifikat sudah terlatih dan memiliki Bid. Diklit
sertifikat
Melakukan pertemuan dengan TIM TB- Ada pertemuan rutin dengan setiap bulan Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
DOTS untuk mereview tupoksi tim terkait adanya dokumentasi Parluhutan)
pelayanan TB-DOTS
Meningkatkan pencatatan dan pelaporan Ada laporan pencatatan 3 bulan Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
pelayanan TB-DOTS pelayanan TB-DOTS sekali Parluhutan)
Membuat SPO Monev pelayanan TB-DOTS Ada SPO Monev Pelayanan TB- Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
di RSUP H. Adam malik DOTS di RSUP H. Adam malik Parluhutan)
Membuat tools untuk monitoring dan Ada tools untuk monitoring dan Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
evaluasi pelayanan TB-DOTS evaluasi pelayanan TB-DOTS Parluhutan)
Membuat pelatihan TB DOTS TB yang Semua anggota tim TB DOTS TB Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
dibuktikan dengan adanya sertifikat sudah terlatih dan memiliki Parluhutan)
sertifikat
Membuat proposal pelatihan TB DOTS ke Ada anggots tim TB DOTS Desember Ketua Tim TB-DOTS (Dr.
SUBDIT TB P2PL Kemenkes terlatih TOT Parluhutan)
KETERANGAN
POKJA PAB

PAB.1 EP. 4
Tersedia pelayanan anestesi termasuk sedasi Membuat kebijakan khusus pelayanan anestesi 1
dan sedasi dengan memasukkan sumber luar
pada kasus-kasus khusus anestesi (kasus
transplantasi hepar, ginjal, stem cell dll) sebagai 2
alih teknologi
1
3
PAB. 2 EP. 3,4,5,6 PAB.2. ( Seorang individu

yang kompeten (qualified) bertanggung ( EP. 3-6) Sosialisasi pedoman dan panduan
jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam))
2
PAB.4. ( Petugas yang kompeten Membuat regulasi yang mengatur pembuatan

menyelenggarakan asesmen pra anestesi asesmen pra bedah dan pra induksi
3 dan asesmen prainduksi.)
PAB. 7 EP. 1,2,3 ( Setiap asuhan bedah pasien (EP. 1) Membuat regulasi yang mengatur
direncanakan dan didokumentasikan pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi
berdasarkan hasil asesmen.)
4
(EP.2-3) Sosialisasi lembaran rekam medik
pasien yang akan dilakukan operasi
PAB.7.4. ( Asuhan pasien setelah (EP.1) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien
pembedahan direncanakan dan yang akan dilakukan operasi
didokumentasikan )
5
(EP.2) Sosialisasi pengisian CPPT pada DPJP
Bedah
ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA PAB

1 bulan Kabid. Yanmed
Mengidentifikasi tim alih tekonologi yang Tersedia kebijakan ( Dr. Qadri)
berasal sumber luar dari rumah sakit meliputi EP. 1-4
Menentukan tim pelaksana pada setiap
kasus alih teknologi yang akan dilakukan
Merumuskan penentu kebijakan yang

terkait dengan proses alih teknologi yang
akan dilakukan
Merumuskan petunjuk pelaksanaan (SPO)
1 bulan Ka. Ins Anestesi

(EP. 3-6) Melengkapi buku pedoman dan Pelayanan anestesi
panduan pelayanan anestesi terlaksana dengan baik
Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO Asesmen pra bedah dan 1 bulan Ka. Ins Anestesi
asesmen pra beda dan pra induksi pra induksi terlaksana
dengan baik
Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO Asesmen pra bedah dan 1 bulan Ka. Ins Anestesi
asesmen pra beda dan pra induksi pra induksi terlaksana
dengan baik
telusur rekam medis khusus asuhan bedah rekam medis asuhan 1 bulan Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia
bedah lengkap Rekam Medis, Ka. SMF
Bedah
telusur rekam medis khusus asuhan bedah rekam medis asuhan 1 bulan Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia
bedah lengkap Rekam Medis, Ka. SMF
Bedah
telusur rekam medis khusus CPPT Bedah Care Plan Bedah 1 bulan Panita Rekam Medis, Ka.
terintegrasi di dalam SMF Bedah
CPPT
KETERANGAN
AP 1.9 EP. 1,2,3 (Kepada pasien yang
akan meninggal dan keluarganya,
Sosialisasi panduan dan SPO Sosialisasi panduan dan SPO tahap
7 dilakukan asesmen dan asesmen tahap terminal terminal
ulang sesuai kebutuhan individual
mereka )
Membentuk Case manager

AP 1.11 EP. 1,2 (Asesmen awal Menyusun uraian tugas Case
termasuk menentukan kebutuhan manager
8 rencana pemulangan pasien Membuat panduan pemulangan
(discharge)) Kritis pasien
AP.2 EP. 4,5 (Semua pasien dilakukan Melakukan rapat monev
asesmen ulang pada interval tertentu implementasi Panduan DPJP (visite
atas dasar kondisi dan pengobatan hari libur)
untuk menetapkan respons terhadap
9 pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.)
AP.3 EP. 1 (Staf yang kompeten Monev dan implementasi

10 melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.) Ada supervise DPJP terhadap PPDS
AP.4 EP. 1,2 (Staf medis, keperawatan Sosialisasi panduan catatan
11 dan staf lain yang bertanggung jawab terintegrasi di CPPT
atas pelayanan pasien, bekerja sama
dalam menganalisis dan
AP.5.1 EP. 1,2
mengintegrasikan asesmen pasien.) Membuat program manajemen
12 keselamatan laboratorium yang
spesifik (PK, PA, Mikro, UTD)
AP.5.3.1 EP. 5 ( Ada prosedur Belum ada bukti proses Rapat DPJP untuk penentuan nilai
melaporkan hasil tes diagnostik yang kolaboratif dalam menetapkan kritis untuk setiap pemeriksaan
kritis ) nilai kritis, sehingga hasil kritis penunjang
hanya dilaporkan oleh staf lab
kepada perawat ruangan, tanpa
13 ada ditetapkan proses lebih
lanjut sampai kepada DPJP
AP.5.5 EP. 5 ( Reagensia esensial dan Melakukan audit internal untuk

bahan lain yang diperlukan sehari-hari sistem logistic (reagent)
selalu tersedia dan dievaluasi untuk
14 memastikan akurasi dan presisi hasil.)
AP.5.7 EP.4,5 ( Ditetapkan nilai normal Agar diupayakan melakukan Menetapkan rentang nilai sesuai
dan rentang nilai yang digunakan penelitian untuk renatang nilai dengan rujukan kepustakaan
15 untuk interpretasi dan pelaporan hasil spesifik menurut geografi terbaru
laboratorium klinis.) pasien
AP.6.3 EP. 1 ( Staf yang kompeten pastikan staf penanggungjawab Sudah ditindaklanjuti
dengan pengalaman memadai, pelayanan radiologi
melaksanakan pemeriksaan diagnostik melaksanakan tugasnya
imajing, menginterpretasi hasil, dan mengampu semua pelayanan
16 melaporkan hasil pemeriksaan.) radiologi dan diagnostik
imajing di RS
Sebaiknya pasien dapat Rapat sosialisasi respond time

informasi tentang harapan radiologi dengan Direktur dan
waktu pelaporan pemeriksaaan jajaran direksi , Mutu, Tim
Akreditasi, DAI, Penunjang Medis
AP.6.4 EP. 1 ( Hasil pemeriksaan
radiologi dan diagnostik imajing
17 tersedia tepat waktu sesuai ketentuan
rumah sakit.) Membuat informasi di loket
pendaftaran tentang ketepatan
waktu laporan hasil pemeriksaan
radiognostik dan imaging
AP.6.5 EP. 1,2,3,4,5,6,7 ( Semua Rapat koordinasi sosialisasi tentang

peralatan yang digunakan untuk penanggungjawab radiologi
pemeriksaan radiologi dan diagnostik Rapat Membuat program
18 imajing diperiksa, dirawat dan di pengelolaan, pengadaan, kalibrasi,
kalibrasi secara teratur, dan disertai perawatan, inspeksi, monitoring,
catatan memadai yang dipelihara inventarisasi peralatan radiologi
dengan baik.) dengan IPSRS dan Pokja MFK dan
Bid. Penunjang Medis
AP 6.7 EP. 1,2,3,4,5,6 ( Individu yang

kompeten bertanggungjawab untuk
19 Sosialissi Sk dan uraian tugas
mengelola pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing.)
Membuat laporan kontrol mutu

AP.6.8 EP. 2,3 ( Ada prosedur kontrol terkait hasil ekspertise pemeriksaan
20 mutu, dilaksanakan dan radiologi dalam dan luar rumah
didokumentasikan.) sakit
Rapat dengan rumah sakit jejaring

Seluruh staf mengetahui assesmen
pasien tahap terminal, pelayanan
dan pelaksanaan asuhan
Setiap hari Ka. Instalasi pelayanan
Ada SK Case Manager

Ada panduan pemulangan kritis
pasien 1 bulan Dirmed, Bid. Pelayanan
DPJP visit pada hari libur Minggu ke-3 Dirmed, Komite Medik
Semua catatan assesmen Setiap hari Dirmed,

terverifikasi
Semua PPA terlihat di CPPT Setiap hari Bid. Pelayanan, Bid.

Keperawatan, Ins. Farmasi,
Ins. Gizi, Ins. Rehabilitasi
Medis
Ka. Ins. Laboratorium, PK,
Ada program dan tersosialisasi 1 bulan UTD, Mikro, PA
Ada nilai kritis dari setiap 1 bulan Dirmed, Bid. Penunjang,
pemeriksaan penunjang (PK, PA,
Mikro, UTD) dan alur pelaporannya
yang sudah disepakati oleh DPJP
Semua reagen sudah terlabel Setiap hari Kabid. Penunjang, Ka. Ins. PK,
dengan lengkap PA, Mikro, UTD, Ka. Ins.
Farmasi
Selalu tersedia rujukan kepustakaan 1 x thn Ins. Laboratorium

terbaru
Pelaporan capaian hasil Setiap bulan Ka. Ins. Radiologi
pemeriksaan radiologi tepat waktu
Ada Program Pengelolaan peralatan Minggu ke-4 Ka. Instalasi Radiologi, Ka.
radiologi November Pelayanan Radiologi, IPSRS,
2015 Pokja MFK, Bid. Penunjang
Medis
Kabag. Hukum Ka. Radiologi,

Ada Dokumen evaluasi kontrol mutu Penunjang, Komite Mutu,
hasil ekspertise Kabid. Pelayanan
POKJA MPO
NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
Sudah ditindaklanjuti dengan memasang

kunci bernomer register
MPO 2.1 EP,2,5,6 ( Ada metode untuk (EP.5) Memperbaiki SPO Monitoring Efek
1 mengawasi daftar obat yang tersedia Samping Obat
dan penggunaan obat di rumah sakit ) Membuat Kebijakan tentang Penambahan
dan Pengurangan Obat disesuaikan dengan
CP/PPK yang ada
(EP.6) Melengkapi dengan data medication
error
(EP.1)Sudah ditindaklanjuti
MPO.3
2 EP. 1,3,4,5 ( Obat disimpan
dengan baik dan aman.)
Penulisan resep menggunakan huruf balok

MPO.4 dan bisa dibaca
EP. 2,5,6 ( Peresepan,
3
pemesanan, dan pencatatan diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur )
MPO 4.2 EP. 1,3 ( Rumah sakit

mengidentifikasi petugas yang
4 kompeten yang diijinkan untuk
menuliskan resep atau memesan obat-
obatan.)
MPO.5.1 EP. 1,2,3,4,5,6 ( Resep atau

5 Sudah ditindaklanjuti
pesanan obat ditelaah ketepatannya )
MPO.5.2 EP. 2,3,4,5 ( Digunakan suatu Sudah ditindaklanjuti

sistem untuk menyalurkan obat dengan
6
dosis yang tepat, dan kepada pasien
yang tepat di saat yang tepat )
MPO 6.2 EP. 1,2 ( Kebijakan dan

prosedur mengatur obat yang dibawa
ke dalam rumah sakit oleh pasien yang
7
menggunakan obat sendiri (self-
administration) maupun obat contoh
(sample))
POKJA MPO
PENANGGUNGJAWA
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
B
Melakukan Monitoring dan evaluasi setiap Setiap pemakaian obat harus segera diganti
hari dengan menggunakan checklist sesua dengan daftar checklist
(EP.6) Perencanaan obat disesuaikan Sudah ada SPO Monitorng Efek Samping Tim Farmasi dan Terapi,
dengan data penggunaan setiap bulan Obat Ka. Depo Farmasi,
Setiap hari
Farmasi Klinis, Kapokja.
(EP.6)Menambahkan kriteria penghapusan (EP.6) Tersedia Daftar telaah obat setiap
Perencanaan Farmasi,
obat: Slow moving, Death Stoke tahun
(diinformasikan ke pada dokter yang
bersangkutan)
(EP.1)Monitoring dan evaluasi yang Setiap hari Ka. Depo Farmasi

konsisten
(EP.5) Monitoring obat yang dibawa oleh
pasien Obat high alert sudah disimpan dalam rak
tersendiri dan diberi pelabelan merah November Kabid. Yanmed, Ka.
Melakukan sosialisasi tentang penulisan Ada SPO petunjuk penulisan resep. 2015 Depo Farmasi, farmasis
resep, pemesanan obat yang benar. Jika Staf telah melakukan penulisan resep yang
masih ditemukan resep yang tidak terbaca benar.
jika perlu dilakukan pelatihan penulisan
Ada
resepdaftar
yang no HP Dokter yang melayani di
benar.
farmasis Penulisan resep sesuai kebijakan
Melakukan revisi SK Dirut tentang DPJP Sudah mencamtumkan nama, no November Kabid. Yanmed
yang diizinkan untuk menulis resep telepon, spesimen tanda tangan yang
menulis resep
Monev
(EP. 4.) Membuat kompetensi apoteker Ada bukti uji kompetensi staf apoteker
telaahh resep Ka. Instalasi Farmasi
Renovasi ruangan pencampuran (clean Ada laporan pengecekan keakurasian,,
room) sesuai dengan standar penyaluran obat yang tepat waktu
Dirmed, Dirum
Ada ruangan clean room yang standar
Ada form rekonsiliasi obat yang dibawa

pasien pada rekam medis
KET
RSUP H. ADAM MALIK
POKJA KPS
NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
Program orientasi untuk seluruh staf akan dibuat

jadwal berdasarkan Direktorat
KPS.7 EP. 1,2,4 ( Seluruh staf, baik Catatan:

klinis maupun nonklinis diberikan Pelaksanaan orientasi yang sudah dilaksanakan :
orientasi tentang rumah sakit,
departemen/ unit kerja atau unit
1 1. staf baru atau pindahan
dimana mereka ditugaskan dan
tentang tugas tanggung jawab 2. Karyawan kontrak (outsourching)
mereka yang spesifik saat mereka 3. Mahasiswa (PPDS, P3D, Keperawatan & Non
diangkat sebagai staf.) Keperawatan
4. Tenaga Sukarela (Vendor)
Kebutuhan pendidikan staf menggunakan sumber

KPS. 8 EP. 1,2,3,4 ( Setiap staf data dan informasi dari hasil pengukuran indikator
memperoleh pendidikan dan mutu
pelatihan yang in-service
2 berkelanjutan, maupun yang lain
untuk menjaga atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya )
KPS.8.1 EP. 1,2,4 ( Staf yang Tingkatkan pelatihan BHD untuk seluruh staf
memberikan asuhan pasien dan staf
lain yang diidentifikasi oleh rumah
3 sakit dilatih dan dapat menunjukkan
kompetensi yang layak dalam teknik
resusitasi.)
Tingkatkan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh

KPS. 8.2 EP. 2 ( Rumah sakit staf
4 menyediakan fasilitas dan waktu
untuk pendidikan dan pelatihan staf.)
(Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di

dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter
pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis
KPS. 8.3 EP. 6 ( Pendidikan yang mensubsidi)
professional kesehatan, bila
dilakukan di dalam rumah sakit,
5 berpedoman pada parameter
pendidikan yang ditetapkan oleh Integrasikan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
program akademis yang mensubsidi.) program orientasi rumah sakit
(EP. 4). Laksanakan pemberian imunisasi bagi staf

KPS. 8.4 EP. 3,4 ( Rumah sakit
menyediakan program kesehatan dan
keselamatan staf.)
6
6
Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik
Profesional Staf Medis
KPS. 12 EP. 4,5 ( Rumah sakit Melaksanakan kredensial/rekredensial staf

mempunyai proses yang efektif untuk keperawatan (PNS & Non PNS BLU)
mengumpulkan, memverifikasi dan
7 mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman).)
Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik

KPS 14 EP. 2,3 ( Rumah sakit Profesional Staf Keperawatan
mempunyai standar prosedur untuk
staf keperawatan berpartisipasi
8 dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit, termasuk mengevaluasi
kinerja individu, bila dibutuhkan.)
KPS. 15 EP. 2,3,5 ( Rumah sakit

mempunyai standar prosedur untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan
9 mengevaluasi kredensial staf
kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman))
KPS 17. EP 1,2,3 ( Rumah sakit Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik
mempunyai proses yang efektif untuk Profesional Staf Keperawatan
10 anggota staf professional kesehatan
lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
POKJA KPS
Sosialisasi Kebijakan dan Program Kerja Seluruh staf memahami Januari Seluruh Direksi
Direktorat kebijakan dan program tentang 2016
rumah sakit
Ada proses identifikasi kebutuhan pelatihan Diklat yang akan dilaksanakan setiap Direktur SDM
sesuai kebutuhan dari unit kerja dan mutu sudah disesusaikan dengan bulan
profesi standar kompetensi masing-
masing profesi
Dec-15 Direktur SDM

target capaian refreshing pelatihan BHD 100% Ada bukti pelaksanaan diklat
BHD dan staf mampu
melakukan demonstrasi
Program diklat rumah sakit dan alokasi waktu Ada bukti pelaksanaan Direktur SDM
diklat dapat terlaksana pelatihan dan sertifikat
pelatihan
Menginventarisasi daftar pegawai yang belum program imunisasi pada Desember

dilakukan imunisasi sesuai DO pegawai yang sesuai DO 2015
Menyusun format evaluasi untuk masing-masing Terlaksana evaluasi Praktik 3 bulan Masing-masing Profesi
profesi Profesional
Membuat alur pelaporan
Desember Komite Keperawatan
Melengkapi file kredensial/rekredensial perawat File lengkap 2015
(PNS & Non PNS BLU)
Komite Keperawatan
Menyusun format evaluasi untuk keperawatan Terlaksana evaluasi Praktik
Profesional
Membuat alur pelaporan
Merevisi form Surat Penugasan Klinis (SPK)

sesuai dengan profesi keperawatan
Update STR dan verifikasi Ijazah

KETERANGAN
POKJA PPI
No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

1 PPI 1 EP. 3 ( Satu atau lebih individu
mengawasi seluruh kegiatan Membuat rencana kerja tahunan IPCN
pencegahan dan pengendalian dan IPCLN
infeksi. Individu tersebut kompeten IPCN melakukan audit dan MONEV
dalam praktek pencegahan dan kepatuhan penempatan, pembuangan
pengendalian infeksi yang sampah sesuai dengan jenis
diperolehnya melalui pendidikan,
pelatihan, pengalaman atau
sertifikasi.)
2 PPI 2 ( Ada penetapan mekanisme Melakukan revisi pedoman PPI dengan
koordinasi untuk seluruh kegiatan menambahkan mekanisme tata
pencegahan dan pengendalian infeksi hubungan kerja
yang melibatkan dokter, perawat dan
tenaga lainnya sesuai ukuran dan
kompleksitas rumah sakit.)
Melakukan revisi program PPI dan POA
dengan melibatkan unit terkait yang
ada hubungan tata kerja
3 PPI 3 ( Program pencegahan dan

pengendalian infeksi berdasarkan Perbaikan cerobong asap incinerator
ilmu pengetahuan terkini, pedoman dan merapikan tempat TPS dan
praktek yang akseptabel sesuai dilakukan pembersihan secara regular
dengan peraturan dan perundangan
yang berlaku, dan standar sanitasi
4 PPI
dan4kebersihan.)
( Pimpinan rumah sakit
menyediakan sumber daya yang Sosialisasi ulang pengisian kejadian
cukup untuk mendukung program HAIS di ruang rawat inap
pencegahan dan pengendalian
infeksi.)
Membuat jadwal program imunisasi
PPI 5 ( Rumah sakit menyusun dan pegawai RS
menerapkan program yang
komprehensif untuk mengurangi
5 risiko dari infeksi terkait pelayanan Melakukan review secara menyeluruh
kesehatan pada pasien dan tenaga dan teratur terhadap data HAIs
pelayanan kesehatan.)
6 PPI 5.1 ( Seluruh area pasien, staf dan Cafetaria dan kantin dimasukkan dalam
pengunjung rumah sakit dimasukkan wilayah MONEV IPCN
dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
Seluruh peralatan steril diproses di
CSSD
PPI 7.1 ( Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi dengan menjamin Penyempurnaan fasilitas di laundry
7 pembersihan peralatan dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.)
PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan dan
prosedur untuk mengidentifikasi Konsisten dalam penanganan barang
proses pengelolaan perbekalan yang yang dapat direuse (sesuai kebijakan
kadaluwarsa dan menetapkan kondisi barang reuse)
8 untuk penggunaan ulang (reuse) dari
alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan.) Mennyempurnakan fasilitas
pembuangan sampah tajam
PPI. 7.3 ( Rumah sakit mempunyai
9 kebijakan dan prosedur pembuangan
benda tajam dan jarum.)
Monev limbah benda tajam
Mengupayakan cara menangani pasien

infeksius
PPI 8 ( Rumah sakit menyediakan

penghalang untuk pencegahan Mengadakan tambahan fasilitas diruang
(barrier precaution) dan prosedur gedung infeksius : 4 (empat) ruangan
isolasi yang melindungi pasien, untuk pasien airborne
10 pengunjung dan staf terhadap
penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang Identifikasi perawat/petugas yang
immunosuppressed, sehingga rentan sudah atau belum mendapatkan
terhadap infeksi nosokomial.) pelatihan PPI
Standarisasi kebutuhan APD di setiap

ruangan
PPI 9 ( Sarung tangan, masker,
proteksi mata dan peralatan proteksi
11 lainnya, sabun dan desinfektan Di ruang anteroom MDR ditempatkan
tersedia dan digunakan secara benar tong sampah infeksius
bila diperlukan.)
12 PPI 10 ( Proses pengendalian dan Program PPI diintegrasikan dengan

pencegahan infeksi diintegrasikan program PMKP (data surveilans)
dengan keseluruhan program rumah
sakit dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
13 PPI 10.1 ( Rumah sakit menelusuri Setiap ada kasus HAIs dilakukan analisa
risiko infeksi, infeksi dan dan rencana tindak lanjut
kecenderungan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
14 PPI 11 . ( Rumah sakit memberikan Seluruh staf sudah harus dilatih PPI
pendidikan tentang praktik Seluruh pasien dan keluarga di edukasi
pencegahan dan pengendalian infeksi tentang PPI
kepada staf, dokter, pasien dan
keluarga serta pemberi layanan
lainnya ketika ada indikasi
POKJA PPI
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

POA sudah mencakup sesuai dengan area POA IPCN tahun 2016 Setiap bulan
kerja
Pertemuan dengan Tim PPI /POKJA PPI/ 100 % penempatan pembuangan

Pilar PPI sampah sudah sesuai dengan jenis
Buat laporan monev secara berkala setiap
bulannya kepada pimpinan RS
Laporan HAIs dan Monev untuk Direksi 100 % laporan PPI dikirimkan ke Komite Sudah
akan ditembuskan ke Komite Mutu Mutu dilaksanakan
Buat surat ke DIRUM perbaikan cerobong Cerobong sudah diperbaiki Sudah

dilaksanakan
Buat SPO pemusnahan linen

Buat SPO pengisian data HAIs dari ruang Terinputnya seluruh data HAIS di SIRS 1 minggu
rawat inap
Buat jadwal sosialisasi

Rapat koordinasi dengan K3 RS Terlaksananya imunisasi dan vaksin untuk 6 bulan
pegawai
Monev kelapangan Tersedianya laporan review secara 2 minggu

konsisten
Monev kelapangan Adanya laporan monev cafetaria secara Setiap bulan

berkala
MONEV Kebijakan penanganan peralatan Seluruh proses sterilisasi dilakukan di Setiap bulan
di ruang rawat CSSD
Perbaikan SPO penanganan linen Tersedia SPO penanganan linen 6 bulan
Buat permintaan pemasangan AC di ruang ruangan sudah terpasang AC
kerja penyetrikaan
Monev kelapangan Monitoring dan evaluasi terlaksana Setiap bulan
Menyempurnakan kebijakan dan SPO Safety box sudah tersedia diseluruh Sudah
tentang pembuangan sampah tajam : ruangan terlaksana
jerigen diganti dengn safety box
Membuat alur pasien infeksius dipisahkan Ada alur masuk pasien infeksius dari IGD 1 bulan
contact, droplet dan airborne dan poli klinik ke rawat I nap dan fasilitas
lain dll
Identifikasi ruangan yang membutuhkan Ada ruangan untuk pasien air bone 6 bulan
tekanan negatif dan hepafilter
Kordinasi dengan Diklat untuk Pelatihan Semua perawat/petugas diruang isolasi 1 minggu
perawat ruang Infeksi sudah mendapat pelatihan PPI
Sosialisasi kebijakan penggunaan APD di Penggunaan APD sesuai dengan standar 2 minggu
setiap ruangan di setiap ruangan
Lakukan monitoring dan evaluasi Sudah

kelapangan tentang tong sampah infeksius ditindaklanjuti
Koordinasi dengan Komite Mutu a gar data PMKP telah mencantumkan program PPI 1 bulan
surveilans agar masuk dalam program (data surveilans)
PMKP
Sosialisasi kasus HAIs keseluruh ruangan Hasil pengukuran dikomunikasikan Setiap bulan
kepada seluruh ruangan
Melakukan edukasi kepada pasien dan Ada leaflet tentang edukasi PPI 6 bulan
keluarga dengan cara membagikan leaflet
PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
IPCN
IPCLN
Ka Komite PPIRS
Direksi
IPCN
IPCLN
Dir SDM
Tim PPI
K3RS
IPCN
IPCO
IPCN
CSSD
Dirum
IPSNM
CSSD
DIRUM
Inst Kesling
Ketua Komite PPI
Diklat
PPI
PPI
Ins. Rawat Inap
PPI
PPI
PPI
Diklit
NO. STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
Membuat panduan kerjasama dengan

pihak ketiga (pengadaan) /KSO
TKP.3.3.1 EP. 1,2,3 ( Kontrak dan

perjanjian lainnya dimasukkan sebagai
1 Melakukan revisi SK pembentukan dan
bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.) monitoring evaluasi kerjasama pihak
ketiga (KSO) di RSUP. H. Adam Malik
Medan: pendidikan, rumah sakit, alat
kesehatan, SIRS, Service Kontrak
Menyempurnakan program diklat

dengan melaksanakan pelatihan mutu
bagi semua pimpinan unit kerja di RSUP
H. Adam Malik
Melakukan penilaian kerja professional

dengan unsur OPPE dan FPPE
TKP.3.4 EP. 2,3 TKP.3.4. ( Pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan
2 Membuat MOU dengan dokter
lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu.) kerjasama rumah sakit luar
Melakukan audit kinerja professional di

lingkungan RSUP H. Adam Malik
Membuat program rapat koordinasi per

Direktorat
Regulasi tentang persyaratan jabatan
dan uraian tugas pimpinan/struktural
TKP.5 EP. 1 ( Satu atau lebih individu perlu dilakukan peninjauan ulang
yang kompeten mengatur tiap
3 departemen / unit atau pelayanan di Seluruh program unit harus sesuai
rumah sakit.) dengan format KARS ( 9 sistematika
penulisan)
Sedang ditindak lanjuti ruang

pencampuran obat
TKP.5.2 EP. 1,3 ( Pimpinan
merekomendasikan ruangan, peralatan,
4 staf, dan sumber daya lain yang Melakukan pengusulan rekrutmen dan
dibutuhkan oleh departemen atau pelatihan sesuai dengan Analisa Beban
pelayanan.) Kerja SDM
NO. STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
TKP.5.4 EP. 1,2 ( Pimpinan memberikan Monitoring dan evaluasi program

orientasi dan pelatihan bagi semua staf orientasi
yang bertugas dan bertanggung jawab
di departemen atau di pelayanan
5 dimana mereka ditugaskan.)
TKP.5.5 EP. 1,2,3,4,5 ( Pimpinan Ada evaluasi terhadap program kerja

melakukan evaluasi kinerja departemen mutu mencakup indikator, analisis
atau pelayanan dan kinerja stafnya.) terhadap capaian mutu, tindaklanjut
6 atas hasil analisa, laporan bulanan
TKP.6.2 EP. 3,4 ( Kerangka kerja rumah

sakit untuk manajemen etis mendukung Revisi SK Komite Etik & Hukum Rumah
7 pengambilan keputusan secara etis di Sakit: Medik, Keperawatan, Non Medik
dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
POKJA TKP

Menginventarisasi daftar pihak Ada panduan kerjasama dengan 1 bulan
ketiga (pengadaan)/KSO dan pihak ketiga
kontrak pengadaan yang ada di
RSUP H. Adam Malik
Membuat Laporan monitoring dan Ada monitoring dan evaluasi
evaluasi terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan kontrak Bag. Hukormas, Bid.
kontrak secara berkala secara berkala Pelayanan Penunjang,Bag.
Akuntasi dan verifikasi,
ULP, PPK,
Membuat analisis dan tindak lanjut Ada analisa dan tindak lanjut dan
terhadap pelaksanaan kontrak dan sudah dilakukan PDSA
diteruskan ke Komite Mutu untuk
dilakukan PDSA
Memperbaiki program diklat Ada bukti pelatihan mutu dan 3 bln Dir. SDM,Dirmed, SPI,
keselamatan untuk seluruh Komite Medik, Bag.
pimpinan unit kerja SDM,DIklit, Bid. Pelayanan
Medik, Bid. Keperawatan,
Bag. Hukormas
Membuat kebijakan dan SPO Ada bukti penilaian kinerja
tentang Dokter /Perawat tamu dari professional dengan unsure
luar OPPE dan FPPE
Membuat penilaian kinerja Ada bukti MOU dengan dokter

professional dengan unsur OPPE rumah sakit luar (ada dokumen
dan FPPE dokter tamu)
Membuat panduan audit kinerja Ada dokumen kredensial dari

bagi DPJP dokter rumah sakit luar
Memperbaiki regulasi sesuai Semua pimpinan unit kerja 3 bulan Direksi

dengan kompetensi dan peraturan sudah memenuhi kualifikasi dan
yang berlaku sertifikasi
Menyesuaikan format sistematika Sistematika program unit telah 3 bln Direksi, Seluruh Unit kerja
penulisan program unit sesuai dengan format panduan
susunan dokumen Kars 2012
Menyediakan ruangan isolasi dan Ruang isolasi dan ruang 4 bulan PPK BLU
ruang pencampuran obat pencampuran obat sesuai
kemoterapi standar
Melaksanakan rekrutmen dan Terpenuhi kebutuhan SDM 3 bln IPSNM, IPSM, Ins.
pelatihan sesuai dengan ABK sesuai dengan ABK Farmasi, Dir. SDM, Bag.
Diklit, Bid. Keperawatan
Akan melakukan Monitoring dan Seluruh staf memahami program 1 bulan Dir. SDM, Bid. Diklit
evaluasi program orientasi orientasi
Melakukan evaluasi terhadap Tercapai laporan bulanan 3 bulan Komite Mutu

program kerja mutu terhadap capaian indikator mutu,
tindaklanjut atau hasil analisi
Membuat revisi SK Komite Etik dan SK revisi sudah diterbikan 3 bulan Direksi
Hukum
Membuat panduan dan spo Program kerja , panduan, spo,
tentang Komite Etik dan hukum laporan sudah ada
Membuat program kerja dan
laporan program
KETERANGAN
KETERANGAN
11 Gunakan data hasil monitoring utk
program manejemen pendukung/
MFK. 10.2 EP. 1,2 ( Rumah sakit utility medis
mengumpulkan data hasil monitoring
program manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data tersebut
digunakan untuk merencanakan
kebutuhan jangka panjang rumah sakit
untuk peningkatan atau penggantian
sistem utiliti/pendukung.)
12 Tingkatkan pendidikan MFK utk seluruh

MFK. 11 EP. 2 ( Rumah sakit pengunjung, pedagang/vendor,pekerja
menyelenggarakan pendidikan dan kontrak (pre test dan post test hrs ada)
pelatihan bagi seluruh staf tentang
peran mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yang aman dan
efektif.)
Telah digunakan data hasil monitoring Ada data hasil monitoring Setiap bulan Ka. IPSNM
untuk prog. Manajemen pendukung /
utility medis (data terlampir)
Ka. IPSM
Melakukan pelatihan dalam Staf memahami dalam

penyediaan fasilitas asuhan pasien penyediaan fasilitas asuhan
yang aman dan efektif pasien yang aman dan efektif

Contoh PPS Adam Malik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh PPS Adam Malik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN ST

RSUP H. ADAM MALIK ME

NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Merevisi SK Case Manager agar

Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan TBaK di

SKP.III. ( Rumah sakit mengembangkan Sudah ditindaklanjuti dengan merevisi Kebijakan

SKP.VI. ( Rumah sakit mengembangkan Mengusulkan kepanitia rekam medis untuk

Mengidentifikasi langkah-langkah pencegahan

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Case Manager memantau impelementasi

Melakukan Monitoring kelapangan secara Ada bukti dokumentasi setiap bulan

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

2. Mendokumentasikan bukti bahwa RS telah 1

3. HPK 1.2 EP. 2 (Pelayanan Inventarisasi ruangan yang belum

8. Lengkapi panduan dan pelaksanaan 1

11. Buat yang jelas tugas pokok dan fungsi serta

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

Monitoring dan evaluasi kelapangan

Sosialisasi bahwa ada

Membuat kebijakan tentang penggunaan Ada kebijakan Minggu ke-2 SATPAM

Sosialisasi panduan 1 bulan Perinatologi, Ruang

Mencantumkan lembar edukasi

Membuat form re-assesmen nyeri

Monitoring pendokumentasian pasien

DPJP melatih PPDS tentang informed 2 bulan

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

(EP.1) Melakukan Sosialisasi

(EP.3) Identifikasi kriteria

Sosialisasi ulang tentang

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

Membuat lembar edukasi Ada lembar edukasi yang 1 bulan PKRS

Tracer kelapangan Semua ruangan sudah sudah 1 bulan PKRS

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

(EP. 2) Membuat kebijakan

PMKP.2.1 EP. 4 ( Pedoman praktek klinik (EP. 4) Membuat kebijakan dan

PMKP.4 EP. 1 ( Orang dengan pengalaman, Mengubah bentuk penampilan data

PMKP .7 EP. 5,6 ( Dilakukan analisis jika Membuat form analisa :

Sosialisasi PJT sebagai area

METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

Sudah ada Bachmarking standar Standar PPI sudah di bencmarking

Sosialisasi form analisa Analisa selalu dilakukan

Tiap bulan Komite Keselamatan Pasien

Ada area prioritas

NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

2 Melengkapi panduan pelayanan medis

3 Implementasi Delay Treatment *Bukti

4 Melengkapi Prosedur mengatasi

5 Implementasi kriteria masuk atau

6 Juknis pengisian kuesioner

kuesioner harus ada disetiap ruangan

8 Impelementasi instruksi pasien pulang

Implementasi spo ambulan sesuai

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB

Tersedia SPO Minggu I Dirum, Deni Roslina

melengkapi RM terkait instrksi pasien 1 bulan

Sosialisasi & implementasi setiap bulan Dir. Syamsudin, Jentromen,

Rekam Medik &

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Memperbaiki form Catatan

9 Monev implementasi penilaian Penanganan nyeri tertulis di rekam

WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

Ada dokumentasi hasil diskusi di November