PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

NO STANDAR & ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG WAKTU KET

PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1 AP.1.6 ; EP 3 Bukti Pelaksanaan Penanggung Maret 2019
Pasien dengan risiko Melaksanakan tindak Membuat Rencana Asesmen gizi di Jawab Asuhan
masalah nutrisional lanjut asesmen gizi Tindak lanjut Rekam Medik Gizi Rawat Inap
menurut kriteria akan pasien dengan resiko Asesmen Gizi pasien dan Rawat Jalan
mendapat asesmen gizi. nutrisional
2 AP.1.7 ; EP 2
Apabila diidentifikasi ada Melaksanakan Mengevaluasi hasil Hasil asesmen dan - Ketua kelompok Maret 2019
rasa sakit pada asesmen asesmen yang lebih pelaksanaan tindak lanjutnya di dan staf medis
awal, pasien dirujuk atau mendalam bila asesmen yang lebih Rekam Medis - Kepala ruang
rumah sakit melakukan diidentifikasi ada mendalam untuk unit kerja
asesmen lebih mendalam, rasa nyeri pada asesmen ulang yag terkait
sesuai dengan umur pasien asesmen awal teratur dan tindak - Pelaksana
dan pengukuran intensitas lanjut keperawatan
dan kualitas nyeri seperti
karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya.

AP.1.7 ; EP 3
Asesmen dicatat Melakukan Mengevaluasi Hasil asesmen dan - Ketua kelompok Maret 2019
sedemikian sehingga pencatatan asesmen pencatatan tindak lanjutnya di dan staf medis
memfasilitasi asesmen yang lebih mendalam asesmen yang lebih Rekam Medis - Kepala ruang
ulangan yang teratur dan untuk memfasilitasi mendalam unit kerja
tindak lanjut sesuai kriteria asemen ulangan terkait
yang dikembangkan oleh - Pelaksana
rumah sakit dan kebutuhan keperawatan
pasien.

3 AP.1.8 ; EP 1
Rumah sakit menetapkan Menetapkan kriteria Mengembangkan Hasil asesmen dan - Ketua kelompok Maret 2019
kriteria tertulis tentang tertulis tentang pelaksanaan tindak lanjutnya di dan staf medis
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

asesmen tambahan, khusus asesmen tambahan asesmen tambahan Rekam Medis - Kepala ruang
atau lebih mendalam perlu unit kerja
dilaksanakan. terkait
- Pelaksana
keperawatan
AP.1.8 ; EP 2
Proses asesmen untuk Melaksanakan proses Mengambangkan Hasil asesmen dan - Ketua kelompok Maret 2019
populasi pasien dengan asesmen untuk pelaksanaan tindak lanjutnya di dan staf medis
kebutuhan khususnya populasi tertentu asesmen untuk Rekam Medis - Kepala ruang
dimodifikasi secara tepat sesuai kebutuhan populasi tertentu unit kerja
sehingga mencerminkan pasien terkait
kebutuhan pasien. - Pelaksana
keperawatan

4 AP.1.9 ; EP 1
Pasien yang akan Melaksanakan Mengevaluasi Hasil asesmen dan - Ketua kelompok Maret 2019
meninggal dan keluarganya asesmen dan pelaksanaan tindak lanjutnya di dan staf medis
dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk asesmen bagi Rekam Medis - Kepala ruang
asesmen ulang untuk pasien yang akan pasien yang akan unit kerja
elemen a s/d i dalam meninggal dan meninggal dan terkait
maksud dan tujuan sesuai keluarganya keluarganya sesuai - Pelaksana
kebutuhan mereka yang kebutuhan keperawatan
diidentifikasi.

AP.1.9 ; EP 2
Temuan dalam asesmen Hasil temuan Pelayangan yang Hasil asesmen dan - Ketua kelompok
mengarahkan pelayanan asesmen akan diberikan sesuai tindak lanjutnya di dan staf medis
yang diberikan (lihat juga mengarahkan dengan hasil Rekam Medis - Kepala ruang
AP.2, EP 2). pelayanan yang akan asesmen unit kerja
diberikan terkait
- Pelaksana
keperawatan
AP.1.9 ; EP 3
Temuan dalam asesmen Membuat Mengevaluasi Hasil asesmen - Ketua kelompok
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

didokumentasikan dalam dokumentasi temuan pencatatan hasil dicatat dalam dan staf medis
rekam medis pasien. dalam asesmen asesmen rekam medis - Kepala ruang
unit kerja
terkait
- Pelaksana
keperawatan

5 AP.1.10 ; EP 1
Bila teridentifikasi Ditemukan Melaksanakan Pencatatan rekam - Ketua kelompok Maret 2019
kebutuhan tambahan kebutuhan tambahan rujukan bila Medis dan staf medis
asesmen khusus, pasien asesmen khusus pada teridentifikasi - Kepala ruang
dirujuk didalam atau keluar pasien yang di rujuk adanya kebutuhan unit kerja
rumah sakit (lihat juga didalam atau keluar tambahan asesmen terkait
APK.3, EP 1). rumah sakit khusus - Pelaksana
keperawatan
AP.1.10 ; EP 2
Asesmen khusus yang Melengkapi dan Mengevaluasi Pencatatan Rekam Ketua kelompok
dilakukan didalam rumah mencatat asesmen pencatatan hasil medis dan staf medis
sakit dilengkapi dan dicatat khusus yang asesmen khusus - Kepala ruang
dalam rekam medis pasien. dilakukan di dalam unit kerja
RS terkait
- Pelaksana
keperawatan
6 AP.1.11 ; EP 1
Ada proses untuk Melaksanakan Mengevaluasi hasil Hasil identifikasi -- Ketua Maret 2019
identifikasi pasien yang identifikasi pasien identifikasi pasien dan rencana kelompok dan
rencana pemulangannya yang saat yang saat pemulangan di staf medis
kritis (discharge) (lihat juga pemulangannya pemulangannya rekam medis - Kepala ruang
APK.3, EP 2). dalam kondisi kritis dalam kondisi kritis unit kerja
terkait
- Pelaksana
keperawatan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

AP.1.11 ; EP 2 Membuat rencana Mengevaluasi bukti Pencatatan Rekam Ketua kelompok

Rencana pemulangan bagi pemulangan bagi rencana medis dan staf medis
pasien seperti ini dimulai pasien kondisi kritis pemulangan pasien - Kepala ruang
segera setelah pasien yang dimulai segera unit kerja
diterima sebagai pasien setelah pasien terkait
rawat inap (lihat juga APK diterima sebagai - Pelaksana
3, EP 4). pasien rawat inap keperawatan

7 AP.2 ; EP 1
Pasien dilakukan asesmen Melaksanakan Mengevaluasi hasil Dokumentasi - Ketua kelompok
ulang untuk menentukan asesmen ulang untuk asesmen untuk Rekam Medis dan staf medis
respons mereka terhadap menentukan respon melihat respon - Kepala ruang
pengobatan (lihat juga pasien terhadap terhadap unit kerja
PAB.5.3, EP 1 dan 2 ; pengobatan pengobatan terkait
PAB.7.3, EP 1 dan 2 ; - Pelaksana
MPO.7, EP 1 ; dan PP.5, keperawatan
EP 3).

AP.2 ; EP 2
Pasien dilakukan asesmen Melakukan asesmen Mengevaluasi hasil Dokumentasi Ketua kelompok
ulang untuk perencanaan ulang untuk asesmen ulang Rekam Medis dan staf medis
pengobatan lanjutan atau perencanaan untuk melihat - Kepala ruang
pemulangan pasien (lihat pengobatan lanjutan respon terhadap unit kerja
juga APK.3, EP 2 dan 3; atau pemulangan pengobatan terkait
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP pasien. lanjutan atau - Pelaksana
1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2. pemulangan pasien keperawatan

AP.2 ; EP 3
Pasien dilakukan asesmen Membuat kebijakan Mengevaluasi Dokumentasi Direktur RS
ulang dalam kondisi pasien dan prosedur tentang pelaksanaan Rekam Medis Bagian Pelayanan
dan bilamana terjadi interval waktu sesuai kebijakan dan Medis RS
perubahan yang signifikan dengan kondisi prosedur yang
pada kondisi mereka, pasien dibuat
rencana asuhan, kebutuhan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

individual atau sesuai

kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
EP 1).

AP.2 ; EP 4
Dokter melakukan asesmen Melaksanakan Mengevaluasi Dokumentasi Dokter/staf medis
ulang sekurang-kurangnya asesmen ulang oleh pelaksanaan Rekam Medis
setiap hari, termasuk akhir dokter sekurang- asesmen ulang
minggu, selama fase akut kurangnya setiap hari dokter
dari perawatan dan termasuk akhir
pengobatan. minggu, selama fase
akut dari perawatan
dan pengobatannya
AP.2 ; EP 5
Untuk pasien nonakut, Membuat regulasi Mengevaluasi Dokumentasi Direktur
kebijakan rumah sakit yang mengatur pelaksanaan Rekam Medis
menetapkan keadaan, dan tentang asesmen asesmen ulang
tipe pasien atau populasi ulang oleh dokter dokter
pasien, dimana asesmen untuk pasien non
oleh dokter bisa kurang dari akut bisa kurang dari
sekali sehari dan sekali sehari
menetapkan interval
minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.

AP.2 ; EP 6
Asesmen ulang Mendokumentasikan Mengevaluasi Dokumentasi Ketua kelompok
didokumentasikan dalam asesmen ulang pencatatan asesmen Rekam Medis dan staf medis
rekam medis pasien. ulang - Karu unit kerja
terkait
- Pelaksana
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

keperawatan
8 AP.4 ; EP 1
Data dan informasi Menganalisis dan Melakukan evaluasi Rekam Medis -Ketua kelompok
asesmen pasien dianalisis mengintegrasikan hasil analisis dan dan staf medis
dan diintegrasikan (lihat data dan informasi integrasi data dan -Kepala unit /
juga PP.1, EP 1). asesmen pasien informasi asesmen kepala ruang unit
pasien kerja terkait
-Pelaksana
keperawatan
AP.4 ; EP 2
Mereka yang bertanggung Mengikutsertakan Melakukan analisis Rekam Medis Ketua kelompok
jawab atas pelayanan orang-orang yang terhadap orang- dan staf medis
pasien diikutsertakan dalam terlibat dalam orang yang terlibat -Kepala unit /
proses. pelayanan tersebut ke dalam pelayanan kepala ruang unit
tersebut kerja terkait
-Pelaksana
keperawatan

9 AP.4.1 ; EP 1`
Kebutuhan pasien disusun Menyusun skala Mengevaluasi hasil Rekam Medis Ketua kelompok
skala prioritasnya prioritas kebutuhan data skala prioritas dan staf medis
berdasarkan hasil asesmen. pasien dari hasil -Kepala unit /
asesmen kepala ruang unit
kerja terkait
-Pelaksana
keperawatan
AP.4.1 ; EP 2
Pasien dan keluarga diberi Memberikan Mengevaluasi Rekam Medis Ketua kelompok
informasi tentang hasil dari informasi kepada informasi yang dan staf medis
proses asesmen dan setiap keluarga tentang telah diberikan -Kepala unit /
diagnosis yang telah hasil asesmen dari kepada keluarga kepala ruang unit
ditetapkan apabila setiap diagnosis yang kerja terkait
diperlukan (lihat juga ditetapkan -Pelaksana
HPK.2.1, EP 1). keperawatan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

AP.4.1 ; EP 3
Pasien dan keluarganya Memberikan Mengevaluasi Rekam Medis Ketua kelompok
diberi informasi tentang informasi kepada informasi yang dan staf medis
rencana pelayanan daan pasien dan telah diberikan -Kepala unit /
pengobatan dan keluarganya tentang kepada keluarga kepala ruang unit
diikutsertakan dalam rencana pelayanan kerja terkait
keputusan tentang prioritas dan pengobatan dan -Pelaksana
kebutuhan yang perlu diikutsertakan dalam keperawatan
dipenuhi (lihat juga mengambil
HPK.2.1, EP 2 dan 4, keputusan tentang
APK.1.2, EP 5). prioritas kebutuhan
yang harus dipenuhi
10 AP.5.1 ; EP 2
Program ini adalah bagian Memasukan program - Membuat surat - K3 lab masuk - Kepala instalasi Maret 2019
dari program managemen K3 laboratorium ke ketua K3RS dalam struktur Lab
keselamatan / keamanan sebagai bagian dari untuk organisasi - Ketua K3RS
rumah sakit dan program K3RS memasukan K3 K3RS - Koordinator K3
melaporkan ke struktural Laboratorium - Adanya Lab
managemen keselamatan sebagai bagian program K3RS
tersebut, sekurang- dari K3RS untuk Lab
kurangnya setahun sekali - Membuat - Adanya laporan
atau bila terjadi insiden laporan K3 lab
keselamatan (lihat juga kejadian K3 di pertahun yang
MFK.4, EP 2). Laboratorium diserahkan ke
pertahun K3RS
11 AP.5.3.1 ; EP 1
Metode kolaboratif Melakukan metode - Semua hasil kritis - Semua hasil kritis - Karu Lab dan
digunakan untuk kolaboratif tercatat dibuku tercatat dibuku Analisis yang
mengembangkan prosedur mengembangkan laporan nilai laporan Nilai sedang dinas
untuk pelaporan hasil yang prosedur untuk kritis lab Kritis Lab di masing2
kritis dari pemeriksaan pelaporan hasil nilai - Adanya Cap - Adanya Cap pelayanan lab
diagnostik. kritis dari Tanda Kritis di Tanda Kritis di - Analisis yang
pemeriksaan blangko blangko sedang dinas
diagnostik permintaan lab permintaan Lab di masing2
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

dan hasil - Adanya bukti pelayanan lab

- Mengevaluasi tertulis evaluasi - Ka. Instalasi
nilai kritis setiap nilai kritis setiap Lab
triwulan triwulan
12 AP.5.11 ; EP 1
Daftar nama ahli untuk Adanya kerjasama Koordinasi dengan - - Kabid
diagnostik spesialistik dengan ahli bagian pelayanan Pelayanan
dijaga / dipertahankan diagnostik Medis dan Medis dan
spesialistik penunjang Penunjang
mengenai perlunya - Kasie
kerjasama tersebut Penunjang RS
mengingat di
Kalbar belum ada
ahli diagnostik
spesialistik untuk
laboratorium

AP.5.11 ; EP 2 Sda Sda Sda

Ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik
dihubungi bila diperlukan.
13 AP.6.2 ; EP 2
Program keamanan Memasukkan Mengevaluasi Laporan program K3RS Maret 2019
merupakan bagian dari program keamanan program keamanan keamanan rumah
program pengelolaan radiasi bagian dari radiasi yang sakit yang
keamanan rumah sakit, program keamanan merupakan bagian dilaporkan
melapor kepada bagian rumah sakit dari program sekurang-
keamanan rumah sakit keamana rumah kurangnya sekali
sekurang-kurangnya sekali sakit setahun atau bila
setahun dan bila ada ada
kejadian (lihat juga MFK.4, kejadian/insiden
EP 2)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA AP

14 AP.6.10 ; EP 1 Spesialis
Rumah sakit memelihara Membuat kerja sama Mengevaluasi hasil Dokumen kerja Manajemen RS radiologi
daftar para ahli dalam dengan ahli dalam kerja sama sama terdiri atas : onkologi atau
bidang diagnostik bidang diagnostik SK penugasan - Direktur kedokateran
spesialitik. spesialistik yaitu ahli klinis - Kabid nuklir belum
fisika radiasi Pelayanan dirasa perlu
(fisikawan medik) - Kasubag untuk RS type
per semester Hukum, C saat ini.
Informasi dan
promosi RS
AP.6.10 ; EP 2
Rumah sakir dapat Membuat kerja sama Mengevaluasi hasil Dokumen kerja Manajemen RS Spesialis
menghubungi para ahli dengan ahli dalam kerja sama sama terdiri atas : radiologi
dalam bidang diagnostik bidang diagnostik SK penugasan - Direktur onkologi atau
spesialistik bila perlu. spesialistik yang klinis - Kabid kedokateran
dapat dihubungi bila Pelayanan nuklir belum
diperlukan - Kasubag dirasa perlu
Hukum, untuk RS type
Informasi dan C saat ini.
promosi RS