FORM

EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal
Nama dokter :
Tanggal penilaian :

No Trigger / Parameter Nilai Angka Keterangan

A. ASUHAN PASIEN

1 Audit kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinik / Cinical Pathways

2 Kelengkapanpengisian permintaan transfusi darah

3 Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang

5 Average LOS

6 Mortality rate

7 Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis

B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI

1 Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan dokter (Ranap-

Ralan)

2 Feedback atasan dan tim kerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

1 Kelengkapan Informed Consent tindakan medik

2 Kelengkapan resume medic

D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT

1 Penulisan terapi yang tepat dan jelas

2 Kepatuhan terhadap IPSG : hand hygiene

 Nilai Angka Keterangan
No Trigger / Parameter

E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

1 Angka kredit (SKP), CME

2 Pelatihan/WS bidang pelayanan RS (Keselamatan pasien, BLS, K3,

PPI)

F. PROFESIONALISME

1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme

2 Kerapihan sesuai performance standar (jas dokter, sepatu dll)

G JUMLAH = A + B + C + D + E + F

Tegal,

Ketua Sub Komite Etik-profesi Dokter yang dievaluasi

----------------------------------------------------- -----------------------------------------------------
Mengetahui

Direktur Ketua Komite Medik

RSI PKU Muhammadiyah Kab. Tegal

dr. H. Achmad Shochibul Birri, MSI dr. H. Djoko Prayitno, Sp.PD

NBM. 974 891

Ket :
N/A : not available atau not applicable