BAB I

PENDAHULUAN

Keberadaan profesi medis di rumah sakit sangat penting dan strategis dalam menentukan arah

pengembangan dan kemajuan suatu rumah sakit. Maka pengorganisasian dan pemberdayaan

profesi medik dalam atau wadah Komite Medik sangat penting untuk membangun dan memajukan

rumah sakit tersebut baik dari segi pelayanan maupun pendidikan dan penelitian. Peran dan fungsi

Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etik dan mutu profesi medik.Yang dimaksud

dengan etik profesi medik disini adalah mencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) ,

Kode Etik Penelitian Kedokteran Indonesia (untuk saat ini dapat diadopsi dan digunakan Kode

Etik Penelitian yang dipakai oleh institusi pendidikan) dan untuk rumah sakit pendidikan ditambah

dengan Kode Etik Pendidikan Kedokteran Indonesia (untuk sementara ini bagi profesi medik dapat

mengacu kepada KODEKI.

Struktur Organisasi Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaanya berasal

dari ketua kelompok staf medis atau yang mewakili. Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi

didalam pengorganisasi staf medis. Didalam struktur organisasi rumah sakit pemerintah, Komite

Medik berada dibawah Direktur rumah sakit, sedangkan didalam struktur organisasi rumah sakit

swasta, Komite Medik bisa berada di bawah Direktur rumah sakit atau dibawah Pemilik dan sejajar

dengan Direktur rumah sakit.

Salah satu pilar pelayanan kesehatan yang sangat penting adalah clinical governance, dan
kualitas pelayanan kesehatan rumah sakit serta keselamatan pasien sangat ditentukan oleh kinerja
para staf medis dirumah sakit. Rumah sakit harus menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik dan pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten
sesuai dengan kewenangan klinis serta penugasan klinis yang diberikan oleh Direktur. Sesuai
dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pelayanan kesehatan dan
perumahsakitan, tata kelola klinis (clinical governance) di rumah sakit ini diatur dalam Peraturan
Internal Staf Medis (medical staff bylaws).

Peraturan Internal Staf Medis (medical staff bylaws) mengatur tata kelola klinis (clinical
governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit melalui mekanisme
pemberian izin melakukan pelayanan medis (entering to the profession), mempertahankan
profesionalisme (maintaining professionalism), dan pendisiplinan (expelling from the profession).
 Bab II

LATAR BELAKANG

Komite medik Rumah Sakit Fathma Medika terdiri dari Ketua,Wakil Ketua, Sekretaris dan

Anggota. Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah (steering) dalam pemberian pelayanan

medis sedangkan staf medis adalah pelaksana pelayanan medis. Fungsi Komite Medik secara rinci

sebagai berikut:

1. Memberikan saran kepada Direktur RS.

2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.

3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran, karena itu dibawah Komite

Medik perlu dibentuk Sub Komite Etik (untuk menangani masalah etik dalam bidang lain

sebaiknya rumah sakit membentuk Komite Etik tersendiri di luar Komite Medik).

4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh semua

kelompok staf medis di rumah sakit.

Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara:

1. Subkomite kredensial bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
2. Subkomite mutu profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis; dan
3. Subkomite etika dan disiplin profesi bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi
staf medis.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas dan agar komite medik dapat melaksanakan tugas
dengan optimal dan sesuai ketentuan yang berlaku maka dipandang perlu menyusun Program
Kerja Komite Medik Rumah Sakit Fathma Medika.
 BAB III

TUJUAN

1. Tujuan Umum
Tersedianya Program Kerja Komite Medik Rumah Sakit Fathma Medika sebagai acuan komite
medik dalam menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance)
melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, penegakan disiplin profesi dan
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya acuan yang jelas dalam melaksanakan kegiatan komite medik, meliputi jenis
kegiatan, langkah-langkah, penanggung jawab, tujuan, sasaran, waktu, dan pembiayaan.
b. Sebagai dasar hukum dan pedoman dalam pelaksanaan kegiatan Komite Medik Rumah
Sakit Fathma Medika.
 BAB 4

KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

Sesuai tugas dan fungsi komite medik untuk menegakkan profesionalisme medis dengan
mengendalikan staf medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit dan mengatur secara
rinci kewenangan melakukan pelayanan medis (delineation of clinical privileges). Komite medik
melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin profesi serta
merekomendasikan tindak lanjutnya kepada Direktur. Direktur rumah sakit menindaklanjuti
rekomendasi komite medik dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para
staf medis dapat diterapkan di
rumah sakit. Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu:
1. rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the profession),
dilakukan melalui subkomite kredensial;
2. memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining
professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui audit medis dan
pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional development);
3. rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan
pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite etika dan
disiplin profesi.
Dalam melaksanakan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya komite medik mempunyai
wewenang sebagai berikut:
1. Memberikan rekomendasi kepada Direktur:
a. rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
b. rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;
d. rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
e. rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
 h. rekomendasi pemberian tindakan terhadap pelanggaran etika dan disiplin profesi
medis.
2. memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis;
3. monitoring dan evaluasi pelaksanaan standar pelayanan yang diberlakukan;
4. membina etika dan disiplin profesi medis;
5. membentuk Tim Klinis lintas profesi
6. memberikan rekomendasi kerjasama antar institusi.

4.1. Subkomite Kredensial

Subkomite kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis dengan melakukan
kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit dan juga
rekredensial bagi staf medis yang sudah melakukan pelayanan di Rumah Sakit Fathma Medika.
Untuk pelaksanaan kredensial dan rekredensial di Rumah sakit Fathma Medika, maka telah
disusun dan ditetapkan:
1. Tim Mitra Bestari Staf Medis Rumah Sakit Fathma Medika
a. Tim Mitra Bestari ini ditetapkan oleh Direktur
b. Tim Mitra bestari beranggotakan staf medis Rumah Sakit Fathma Medika
dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi medis untuk setiap spesialisasi yang ada (bila
memungkinkan)
c. Tim Mitra Bestari Staf Medis Rumah Sakit Fathma Medika bertugas membantu
Komite Medik dalam menegakkan profesionalisme staf medis dengan
melakukan kredensial dan rekredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan etika
para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
2. Jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap spesialisasi yang
melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap
spesialisasi ilmu kedokteran yang ada di Rumah Sakit Fathma Medika
3. White paper Rumah Sakit Fathma Medika. Dokumen ini berisi pedoman persyaratan
kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai
dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran yang ada di Rumah
 Sakit Fathma Medika.
4. Panduan kredensial bagi Staf Medis di Rumah Sakit Fathma Medika;
5. Panduan rekredensial bagi Staf Medis di Rumah Sakit Fathma Medika.;
6. Formulir-formulir yang digunakan untuk proses kredensial dan rekredensial;
7. SPO yang diperlukan dalam pelaksanaan Kredensial dan rekredensial bagi Staf Medis
Rumah Sakit Fathma Medika.
Tabel berikut menggambarkan program kerja Subkomite Kredensial Komite Medik Rumah Sakit
fathma Medika 2018.
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Jawab
1 Menyusun a. Pertemuan pembahasan Ka Subkomite Agar tersusun Ketua dan anggota April Konsumsi
program kerja program kerja 2018 Kredensial program kerja Subkomite 2018 rapat
sesuai tugas dan Kredensial dimintakan ke
fungsi Subkimte bagian TU
Kredensial
b. Pembahasan di tingkat Ka Subkomite Agar tercapai Ka Komite Medik April Konsumsi
Komite Medik Kredensial kesepakatan dan anggota 2018 rapat
program kerja dimintakan ke
Subkomite bagian TU
Kredensial
2 Pelaksanaan a. Tahap Persiapan Ka Subkomite - Agar tersedia Sekretaris Sesuai Konsumsi
Kredensial dan (dilakukan setelah ada Kredensial dokumen Subkomite perintah rapat
atau rekredensial instruksi atau perintah sesuai Kredensial dimintakan ke
Direktur ketentuan bagian TU
- Menentukan Mitra - Agar tersusun
bestari dan atau jadwal yang
panitia adhoc disepakati
- Menentukan jadwal bersama
dan tempat
pelaksanaan
kredensial dan
rekredensial;
- Membuat
Undangan untuk
tenaga medis yang
akan di kredensial
atau rekredensial
- Membuat undangan
untuk seluruh tim 8
yang terlibat
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Jawab
- Menyiapkan
formulir-formulir
yang dibutuhkan;
- Menyiapkan
dokumen yang
diperlukan
termasuk hasil
penilaian dan
evaluasi kinerja
tenaga medis yang
bersangkutan bila
untuk proses
rekredensial
b. Pelaksanaan Kredensial Ka Subkomite - Agar Sekretaris Sesuai Konsumsi
dan atau rekredensial Kredensial pelaksana an Subkomite perintah rapat
- Melakukan kajian kredensial Kredensial dimintakan ke
dan telaah atau bagian TU
kelengkapan rekredensial
dokumen sesuai dengan
- Melakukan Kajian ketentuan
kewenangan klinis yang berlaku
dan kompetensi
- Menyusun
rekomendasi hasil
kredensial atau
rekredensial
- Melaporkan ke
Direktur melalui
Ka Komdik
4.2. Subkomite Mutu Profesi
Subkomite Mutu Profesi bertugas memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis
yang telah memperoleh izin (maintaining professionalism). Upaya mempertahankan mutu
dilakukan dengan pemantauan dan pengendalian mutu profesi.
Ruang lingkup kegiatan yang dilakukan untuk mendukung pelaksanaan pemantauan dan
pengendalian mutu profesi meliputi:
1. Pemantauan kualitas pelayanan
Kualitas pelayanan dapat dipantau dengan beberapa kegiatan yaitu:
a. audit medis,
b. pembahasan kasus sulit,
c. pembahasan kasus kematian (death case),
d. journal reading;
2. Rekomendasi tindak lanjut terhadap temuan dalam pemantauan kualitas
Hasil temuan dalam pemantauan kualitas dapat menghasilkan rekomendasi perlunya
kegiatan untuk mempertahankan kualitas pelayanan atau meningkatkan kompetensi
staf medis untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Rekomendasi dimaksud dapat
berupa;
a. pelatihan singkat (short course),
b. aktivitas pendidikan kedokteran berkelanjutan,
c. pendidikan kewenangan tambahan,
d. pendampingan (proctoring)
3. Penyusunan Panduan Pelaksanaan Kegiatan Sub Komite Mutu Profesi di Rumah Sakit
Fathma Medika;
4. Penyusunan formulir yang digunakan untuk proses pemantauan dan pengendalian
mutu profesi;
5. Penyusunan prosedur dan SPO yang diperlukan dalam pelaksanaan pemantauan dan
pengendalian mutu profesi bagi Staf Medis Rumah Sakit Fathma Medika

Tabel berikut menggambarkan program kerja Subkomite Mutu Profesi Komite Medik
Rumah Sakit fathma Medika 2018.
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Jawab
1 Menyusun a. Pertemuan pembahasan program Ka Agar tersusun Ketua April 2018 Konsumsi
program kerja kerja 2018 Subkomite program kerja dan rapat
Mutu Profesi sesuai tugas anggota dimintakan ke
dan fungsi Subkomi bagian TU
Subkimte te Mutu
Mutu Profesi Profesil
b. Pembahasan di tingkat Komite Ka Agar tercapai Ka April 2018 Konsumsi
Medik Subkomite kesepakatan Komite rapat
Mutu Profesi program kerja Medik dimintakan ke
Subkomite dan bagian TU
Mutu Profesi anggota
2 Penyusunan a. Pertemuan tingkat subkomite Ka a. Tersedian a. Subk April-Mei Konsumsi
Panduan mutu profesi untuk pembahasan Subkomite ya omite 2018 rapat
Pelaksanaan rencana penyusunan panduan Mutu Profesi Panduan Mutu dimintakan ke
Kegiatan Sub subkom mutu profesi Pelaksana Profe bagian TU
Komite Mutu b. Merancang strukrur Panduan an si
Profesi subkom mutu profesi Kegiatan b. Komi
c. Merancang isi panduan Subkomit te
subkomite mutu profesi e Mutu Medi
d. Merancang formulir-formulir Profesi k
yang digunakan utk pelaksanaan b. Sebagai
kegiatan subkomite mutu profesi dasar
e. Pertemuan tingkat subkomite hukum
mutu profesi untuk pembahasan dan
rancangan panduan subkomite pedoman
mutu profesi dalam
f. Pertemuan tingkat komite medik pelaksana
untuk finalisasi panduan an
pelaksanaan kegiatan subkomite kegiatan
mutu profesi 11
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Jawab
g. Membuat nota dinas persetujuan
dan penetapan Direktur
3 Penyusunan a. Mempelajari Panduan Ka a. Tersedian a. Subk April-Mei Konsumsi
prosedur dan Pelaksanaan Kegiatan Subkomite Subkomite ya omite 2018 rapat
atau SPO yang mutu profesi Mutu Profesi prosedur Mutu dimintakan ke
diperlukan b. Menentukan prosedur dan SPO dan atau Profe bagian TU
dalam yang diperlukan untuk SPO si
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan Pelaksana b. Komi
pemantauan c. Merancang prosedur dan atau SPO an e
dan yang diperlukan Kegiatan Medi
pengendalian d. Pertemuan finalisasi Subkomite k
mutu profesi e. Membuat nota dinas persetujuan Mutu
dan penetapan prosedur dan atau Profesi
SPO
4 Audit Medis a. Pemilihan topik yang akan Ka Agar - Ketua Sesuai - Konsumsi
dilakukan audit Subkomite pelaksanaan dan kejadian rapat
b. Penetapan standar dan kriteria Mutu Profesi audit medis anggo dimintaka
c. Penetapan jumlah kasus yang akan sesuai ta n ke
diaudit ketentuan Subk bagian TU
d. Membandingkan standar/kriteria Agar omite - Biaya
dengan pelaksanaan pelayanan menghasilkan Mutu fotokopi
e. Melakukan analisis kasus yang rekomendasi Profe dibebanka
tidak sesuai standar pelayanan untuk si n ke
atau PPK perbaikan - Subk subbagian 12
f. Menerapkan perbaikan pelayanan omite infoyan
g. Rencana reaudit lainny dan RM
h. Pemilihan topik yang lain a
5 Pembahasan a. Komite Medik menerima Ka Memberikan - Subk Sesuai - Konsumsi
kasus sulit instruksi pembahasan kasus sulit Subkomite rekomendasi omite kebutuhan rapat
secara tertulis dari: Mutu Profesi terhadap Mutu dimintaka
- Intruksi Direktur dan
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Jawab
- Dari laporan pagi penanganan Profe n ke
- Laporan Insiden Keselamatan kasus sulit si bagian TU
Pasien - KSM - Biaya
b. Berkoordinasi dengan DPJP terkai fotokopi
pesien Kasus terkait untuk t dibebanka
pemaparan kasus - Mana n ke
c. Pelaksanaan Pembahasan je subbagian
d. Penyampaian rekomendasi hasil men infoyan
pembehasan kasus sulit dan RM
6 Pembahasan a. Komite Medik menerima instruksi Ka Memberikan - Subk Sesuai - Konsumsi
kasus kematian pembahasan kasus sulit secara Subkomite rekomendasi omite kebutuhan rapat
tertulis dari: Mutu Profesi untuk Mutu dimintaka
- Intruksi Direktur perbaikan dan n ke
- Dari laporan pagi pelayanan Profe bagian TU
- Laporan Insiden Keselamatan yad si - Biaya
Pasien - KSM fotokopi
b. Berkoordinasi dengan DPJP terkai dibebanka
pesien Kasus terkait untuk t n ke
pemaparan kasus - Mana subbagian
c. Pelaksanaan Pembahasan je infoyan
d. Penyampaian rekomendasi hasil men dan RM
pembehasan kasus sulit
7 Merekomen a. Menentukan pertemuan ilmiah di Ka Memberikan - Subko Sesuai Dibebankan
dasikan setiap KSM Subkomite rekomendasi mite kebutuhan pada
Pendidikan b. Pelaksanaan Pertemuan Ilmiah di Mutu Profesi pendidikan Mutu anggaran di
Berkelanjutan KSM berkelanjutan dan subbag
Bagi Staf sesuai Profesi PSDM
Medis kebutuhan - Sub
Bagian
PSDM
- KSM
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Jawab
8 Pendamping a. Menerima instruksi dari Direktur Ka Melaksanaka Ka Sesuai Dibebankan
an (Proctoring) untuk pendampingan bagi staf Subkomite n subkomit kebutuhan pada
bagi Staf medis yang mendapatkan sanksi Mutu Profesi pendampinga e Mutu anggaran
Medis b. Menentukan staf medis yang n sesuai Profesi Rumah Sakit
kompeten untuk mendampingi ketentuan KSM fathma
staf medis yang mendapatkan yang berlaku terkait Medika
sanksi
c. Berkoordinasi dengan Direktur
untuk pelaksanaannya
4.3 Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan program
pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan berperilaku profesional staf
medis di lingkungan rumah sakit. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan
dalam pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang dapat
membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
Upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis di rumah sakit yang
bersangkutan tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi
kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun
penegakan hukum. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya.
Pelaksanaan kegiatan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis oleh
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi harus berpedoman pada;
1. peraturan internal rumah sakit;
2. peraturan internal staf medis;
3. etik rumah sakit;
4. norma etika medis dan norma-norma bioetika.
Sedangkan tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis harus
mengacu pada peraturan atau ketentuan yang sudah ditetapkan dan atau diberlakukan di Rumah
sakit Fathma Medika, antara lain:
1. Pedoman atau panduan pelayanan kesehatan di rumah sakit
2. Panduan Praktik Klinik di rumah sakit;
3. Standar Prosedur Operasional asuhan medis yang berlaku;
4. White paper Rumah Sakit Fathma Medika
5. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
setiap staf medis;
6. Kode etik kedokteran Indonesia;
7. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran
yang baik);
8. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi
oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut, antara lain:
1. kompetensi klinis;
2. penatalaksanaan kasus medis;
3. pelanggaran disiplin profesi;
4. penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit;
5. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan
pasien.
Sedangkan sumber laporan pelanggaran terhadap etika dan disiplin profesi dapat berasal
dari:
1. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
a. manajemen rumah sakit;
b. staf medis lain;
c. tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d. pasien atau keluarga pasien.
2. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
a. hasil pertemuan pada laporan pagi, pertemuan manajemen dengan KSM atau
pertemuan lainnya di lingkunga Rumah Sakit Fathma Medika;
b. hasil rekomendasi dari subkomite mutu dan profesi.
3. Notifikasi (laporan) yang berasal dari pengaduan pelanggan atau masyarakat
Hal-hal yang harus dipenuhi dalam tahapan pemeriksaan terhadap upaya pendisiplinan
profesi adalah sebagai berikut;
1. dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
2. melalui proses pembuktian;
3. dicatat oleh petugas sekretariat komite medik;
4. terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;
5. panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
6. seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup dan
pengambilan keputusannya bersifat rahasia.

Sebelum tahap pemeriksaan maka harus dibentuk Tim panel Penegakan disiplin profesi yang
dibentuk oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis
atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut.
1. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dari yang diperiksa;
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa
dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas permintaan
komite medik dengan persetujuan direktur rumah
Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi
kedokteran di rumah sakit. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka
yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada
subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat
final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medik.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh subkomite
etika dan disiplin profesi di rumah sakit dapat berupa:
1. peringatan tertulis;
2. limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
3. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
4. pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.

Hasil keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan disiplin
profesi diserahkan kepada direktur rumah sakit oleh ketua komite medik dan Direktur yang
berwenang untuk memutuskan pemberian tindakan disiplin profesi kepada staf medis terkait.
Tabel berikut menggambarkan program kerja Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Komite
Medik Rumah Sakit fathma Medika.
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Jawab
1 Menyusun a. Pertemuan pembahasanan Ka Subkomite Agar tersusun Ketua dan April 2018 Konsumsi
program kerja program kerja 2018 Etika dan program kerja anggota rapat
Disiplin sesuai tugas Subkomite dimintaka
dan fungsi Etika dan n ke
Subkimte Etika Disiplin bagian TU
dan Disiplin
b. Pembahasan di tingkat Ka Subkomite Agar tercapai Ka Komite April 2018 Konsumsi
Komite Medik Etika dan kesepakatan Medik dan rapat
Disiplin program kerja anggota dimintaka
Subkomite n ke
Etika dan bagian TU
Disiplin
2 Penyusunan a. Pertemuan tingkat Ka Subkomite c. Tersediany c. Subkomite April-Mei Konsumsi
Panduan subkomite Etika dan etika dan a Panduan etika dan 2018 rapat
Pelaksanaan Disiplin Profesi untuk disiplin profesi Pelaksanaa disiplin dimintaka
Kegiatan Sub pembahasan rencana n Kegiatan profesi n ke
Komite Etika dan penyusunan panduan Subkomite d. Komie bagian TU
Disiplin Profesi subkom Etika dan Disiplin etika dan Medik
Profesi disiplin
b. Merancang strukrur profesi
Panduan subkom Etika dan d. Sebagai
Disiplin Profesi dasar
c. Merancang isi panduan hukum dan
subkomite etika dan pedoman
disiplin profesi dalam
d. Merancang formulir- pelaksanaa
formulir yang digunakan n kegiatan
utk pelaksanaan kegiatan
subkomite etika dan
disiplin profesi
17
 e. Pertemuan tingkat
subkomite etika dan
disiplin profesi untuk
pembahasan rancangan
panduan subkomite etika
dan disiplin profesi
f. Pertemuan tingkat komite
medik untuk finalisasi
panduan pelaksanaan
kegiatan subkomite etika
dan disiplin profesi
g. Membuat nota dinas
persetujuan dan penetapan
Direktur
3 Penyusunan a. Mempelajari Panduan Ka Subkomite b. Tersedianya c. Subkomite April-Mei Konsumsi
prosedur dan atau Pelaksanaan Kegiatan etika dan prosedur etika dan 2018 rapat
SPO yang Subkomite etika dan disiplin Profesi dan atau disiplin dimintakan
diperlukan dalam disiplin profesi SPO profesi ke bagian
pelaksanaan b. Menentukan prosedur dan Pelaksanaan d. Komie TU
pendisiplinan SPO yang diperlukan Kegiatan Medik
perilaku untuk pelaksanaan Subkomite
profesional kegiatan Etika dan
c. Merancang prosedur dan Disiplin
atau SPO yang diperlukan Profesi
d. Pertemuan finalisasi
e. Membuat nota dinas
persetujuan dan penetapan
prosedur dan atau SPO
4 Upaya c. Pembentukan panel untuk Ka Subkomite Agar dapat Tenaga medis Setiap Konsumsi
Pendisiplinan pendisiplinan perilaku Etika dan melakukan yang diduga dibutuhkan rapat
Perilaku profesional Disiplin upaya melakukan dimintakan
Profesional pendisiplinan pelanggaran ke bagian
terhadap etika TU
 d. Pemeriksaan pada upaya perilaku dan disiplin
pendisiplinan perilaku profesional profesional
profesional
5 Pembinaan a. perencanaan kegiatan Ketua dan Agar Tenaga medis Setiap 2 Dibebank
Profesionalisme pembinaan anggota pembinaan di Rumah Sakit bulan sekali an pada
Kedokteran professionalism Subkomite profesionalism Fathma anggaran
kedokteran Etika dan e sesuai Medika di subbag
b. Penyusunan materi Disiplin kebutuhan dan Subbag PSDM PSDM
pembinaan dapat
profesionalisme dilaksanakan
kedokteran dengan baik
6 Pemberian Menerima permohonan staf Ka Subkomite Agar dapat Staf medis Setiap Dibebank
pertimbangan medis yang meminta Etika dan memberikan yang dibutuhkan an pada
Keputusan etis pertimbangan pengambilan Disiplin pertimbangan mengajukan anggaran
keputusan etis pengambilan permintaan Rumah
keputusan etis pertimbangan Sakit
pengambilan Fathma
keputusan etis Medika
 BAB 5
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Kegiatan komite medik, subkomite kredensial, subkomite mutu profesi dan subkomite etika
dan disiplin profesi dievaluasi pelaksanaan kegiatan dan juga pelaporannya.
Ketua Komite Medis bertanggung jawab terhadap perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
pelaporan dan evaluasi seluruh kegiatan yang sudah ditetapkan. Komite medis mempunyai tugas;
1. mengkoordinasikan komite medis dalam penyusunan perencanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan;
2. mengkoordinasikakan dan memastikan bahwa kegiatan dalam rangka meningkatkan
profesionalisme staf medis yang bekerja di RSUD Ibnu Sina melalui kegiatan
kredensial atau menapis profesionalisme staf medis, mempertahankan kompetensi dan

profesionalisme staf medis, dan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi Staf
Medis dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku;
3. memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan setiap subkomite

Pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi kegiatan dilakukan dengan melaksanakan

pertemuan atau rapat yang terdiri dari:
1. Rapat rutin, dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setiap bulan;
2. Rapat bersama Direktur dan Wakil Direktur Pelayanan dilakukan sekurang-kurangnya 1
(satu) kali setiap 2 (dua) bulan;
3. Rapat khusus, dilakukan guna membahas masalah yang sifatnya sangat mendesak; dan
4. Rapat tahunan, diselenggarakan 1 (satu) kali setiap tahun. Rapat khusus sebagaimana
dimaksud dalam angka 3 dapat diadakan apabila :
1. terdapat permintaan rapat yang ditandatangani oleh sekurang-kurangnya sepertiga (satu
per tiga) dari seluruh anggota Komite Medis;
2. terdapat permintaan rapat khusus oleh Direktur;
3. terjadi keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera ditangani
dalam rapat Komite Medik;
Rapat Komite Medik dipimpin oleh Ketua Komite Medik dan dalam hal Ketua Komite
Medik tidak hadir, maka rapat dipimpin oleh salah satu Ketua Subkomite atau Sekretaris sesuai
dengan materi yang akan dibahas.
Pada pertemuan atau rapat maka dilakukan pembahasan atau review terhadap pelaksanaan
kegiatan, rekomendasi yang dihasilkan, pelaporan dari seluruh subkomite, pelaporan atau
penyampaian rekomendasi kepada Direktur dan termasuk kendala atau permasalahan yang
dihadapi, rencana tindak lanjut penyelesainnya.
 BAB 6
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Kegiatan Komite Medik, dan Subkomite wajib didokumentasikan dan dilaporkan sesuai
ketentuan yang berlaku, baik berupa keputusan direktur, panduan, SPO, formulir atau instrumen
untuk proses kegiatan pemantauan, pelaporan, evaluasi dan termasuk hasil pelaksanaan
kegiatannya.

6.1 Pencatatan dan Pelaporan

Seluruh tahapan proses kegiatan di tingkat komite medik atau subkomite dilakukan
pencatatan atau pendokumentasian dan penyimpanan dokumen (berkas) hasil kegiatan.
1. Subkomite Kredensial
a. Berkas proses kredensial staf medis disimpan secara khusus oleh Sub Komite
Kredensial sesuai kaidah penyimpanan Dokumen Rahasia dalam file terpisah. Secara
periodik tiap 1 (satu) tahun sekali Sub Komite Kredensial melaporkan rekapitulasi
hasil proses kredensial staf medis yang telah dilaksanakan kepada Ketua Komite
Medik sebagai bahan evaluasi kinerja Sub Komite Kredensial.
b. Pelaporan disusun dan dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku, ada yang harus
dibuat secara berkala dan ada yang harus dibuat laporan segera setelah pelaksanaan
kegiatan dinyatakan selesai.
c. Laporan Tahunan wajib disusun dan dilaporkan kepada Direktur melalui Ketua
Komite Medik

2. Subkomite Mutu Profesi

a. Berkas proses kegiatan pemantauan dan pengendalian mutu profesi disimpan secara
khusus oleh Sub Komite Mutu dan Profesi dan secara periodik Sub Komite Mutu dan
Profesi melaporkan rekapitulasi hasil proses memelihara kompetensi dan perilaku
para staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining professionalism) yang telah
dilaksanakan kepada Ketua Komite Medik sebagai bahan evaluasi kinerja Sub
Komite Mutu dan Profesi.
b. Pelaporan disusun dan dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku, ada yang harus
 dibuat secara berkala dan ada yang harus dibuat laporan segera setelah pelaksanaan
kegiatan dinyatakan selesai.
c. Laporan Tahunan wajib disusun dan dilaporkan kepada Direktur melalui Ketua
Komite Medik

3. Subkomite Mutu Profesi

a. Berkas proses kegiatan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
disimpan secara khusus oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Secara periodik
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi melaporkan rekapitulasi hasil proses menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis yang telah dilaksanakan kepada Ketua
Komite Medik sebagai bahan evaluasi kinerja.
b. Pelaporan disusun dan dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku, ada yang harus dibuat
secara berkala dan ada yang harus dibuat laporan segera setelah pelaksanaan kegiatan
dinyatakan selesai.
c. Laporan Tahunan wajib disusun dan dilaporkan kepada Direktur melalui Ketua Komite
Medik

6.2 Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dan juga evaluasi tahunan. Hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan dijadikan acuan untuk tindakan korektif dan perbaikan atau
penyempurnaan kegiatan di Komite Medik Rumah Sakit Fathma Medika.
Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan Komite Medik termasuk Subkomite Kredensial,
Subkomite Mutu Profesi, dan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi wajib dilaporkan ke Direktur.
 BAB 7
PENUTUP

Sesuai tugas dan fungsi komite medik untuk menegakkan profesionalisme medis dengan
mengendalikan staf medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit dan mengatur secara
rinci kewenangan melakukan pelayanan medis (delineation of clinical privileges). Komite medik
melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin profesi serta
merekomendasikan tindak lanjutnya kepada Direktur.
Program kerja ini disusun dan dijadikan acuan / pedoman serta dasar hukum bagi Komite
Medik dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, sehingga Komite medik dapat melaksanakan
tugas dengan optimal dan sesuai ketentuan yang berlaku serta rumah sakit memberikan pelayanan
kesehatan dan perlindungan keselamatan pasien

DIREKTUR
Rumah Sakit Fathma Medika

dr. Asluchul Alif Maslichan