KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

STAF MEDIS DALAM SNARS ED 1.1

Dr.dr.Sutoto.,M.Kes

KARS
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes
`Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Seluruh Indonesia),
Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in
Health Care),
Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission
Internasioanl) sejak 2013, Dewan Pembina MKEK IDI
Pusat.
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah
sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan
2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian Kesehatan R.I thn 2010

KARS
 • Jml Standar sama
• Jml EP sama
SNARS edisi 1
• Ada perubahan kalimat di
Standar, Elemen Penilaian
SNARS edisi 1.1 dan maksud tujuan 
WARNA MERAH DENGAN
GARIS BAWAH
• Diberlakukan mulai 1 Januari
2020
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.

Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
 - “F
is
- Pa iologi
Pola SEMI-A to
- Pr fisiologi
ofil M
oleku
lker”

I. Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif, Vertikal :

SEMI-A
S = Standar
E = Elemen Penilaian
M = Maksud & Tujuan
I = Instrumen
A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika
Profesi, Standar Profesi, Standar
Internasional.
II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :
1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must
have/do
2) Apa yang : Bila ada  akan lebih baik - Nice to
have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
 Framework : Asuhan Pasien – 4.0
Pengertian:
Asuhan Pasien 4.0 : adalah asuhan pasien, yang modern, terkini di Rumah Sakit
dan distandarkan dalam SNARS Edisi 1.1

Berbasis Pelayanan Berfokus Pasien / PCC dan Asuhan Pasien

1 Terintegrasi

Dilaksanakan oleh PPA sebagai Tim, yang berkolaborasi interprofessional

2 dengan kompetensi untuk berkolaborasi

Dilaksanakan dengan DNA of Care :

3 Safety, Quality, Culture

Asuhan pasiennya didokumentasikan terintegrasi melalui IT dalam

4 SIRSAK dan SISMADAK
(KARS, 2018)
 Asuhan Pasien 4.0

Framework dalam SNARS :

7
 PENDEKATAN PELAYANAN

INPUT: PROSES: OUTPUT DAN OUTCOME:

• STD PELAYANAN
• EMR • AUDIT KLINIS • AKSES & MUTU
• ICT • AKUNTABILITAS • VALUE BASED
• PAPERLESS • PURCHASING
EFEKTIVITAS KLINIS
• IOT • KESELAMATAN
• Syst REMUN PASIEN
• DIKLAT & LITBANG

ERA REV IND UNIVERSAL HEALTH

4.0 TATAKELOLA KLINIS COVERAGE
 UU NO: 44 TH 2009
TENTANG RUMAH SAKIT

PASAL 36
“SETIAP RUMAH SAKIT HARUS MENYELENGGARAKAN TATA
KELOLA RUMAH SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK”
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur
organisasi pelayanan medis, pelayanan
keperawatan dan pelayanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap dengan uraian tugas
dan tanggung jawabnya.
 Maksud dan Tujuan TKRS 8

• Tata kelola klinis harus berjalan dengan baik di rumah sakit, karena itu
selain terdapat pimpinan klinis, rumah sakit juga perlu membentuk
Komite Medik dan Komite Keperawatan dengan tujuan dapat menjaga
mutu, kompetensi, etik, dan disiplin para staf profesional tersebut.
 
• Rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan yang dikoordinasikan
oleh pimpinan pelayanan medis, lingkup pelayanan yang dikoordinasikan
oleh pimpinan pelayanan keperawatan dan lingkup pelayanan yang
dikoordinasikan oleh pimpinan penunjang medik. Kepala unit pelayanan
dengan staf klinisnya mempunyai tanggung jawab khusus terhadap
pasien di Rumah Sakit. Staf klinis yang ditempatkan di unit-unit
pelayanan, secara fungsi dikoordinasi oleh para pimpinan pelayanan
(kepala bidang/divisi).
 Maksud dan Tujuan TKRS 8

Dalam melakukan koordinasi tersebut pimpinan pelayanan medis juga

melakukan koordinasi dengan komite medis dan untuk pimpinan
keperawatan melakukan koordinasi dengan komite keperawatan,
sehingga unit pelayanan dibawah koordinasi para pimpinan klinis
(kepala bidang/divisi pelayanan klinis), dapat mempunyai fungsi :

1) Mendorong agar antar staf profesional terjalin komunikasi baik

2) Membuat rencana bersama dan menyusun kebijakan, panduan
praktik klinik dan protokol, pathways, dan ketentuan sebagai
panduan memberikan layanan klinik
3) Menetapkan etik dan melaksanakan sesuai profesinya masing masing
4) Mengawasi mutu asuhan pasien (lihat juga TKRS 10 )
5) Kepala unit pelayanan menetapkan struktur organisasi unit
pelayanan untuk dapat melaksanakan tanggung jawabnya.
 Maksud dan Tujuan TKRS 8

Secara umum struktur organisasi unit pelayanan yang

ditetapkan,
a) Terdiri dari staf klinik yang relevan
b) Didasarkan kepada kepemilikan Rumah Sakit, misi dan
struktur organisasi Rumah Sakit
c) Sesuai kompleksitas layanan Rumah Sakit dan jumlah staf
profesional
d) Efektif melaksanakan 4 (empat) fungsi tersebut di
paragraph terdahulu di Maksud dan tujuan TKRS 8 ini.
 Elemen penilaian TKRS 8
1. Ada penetapan struktur
organisasi dan tata kerja rumah
sakit sampai dengan unit
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur
organisasi komite medis dan
komite keperawatan dan tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit. (R)
Telusur Skor
R 1) Struktur organisasi dan tata 10 TL
kerja rumah sakit - -
2) Struktur organisasi masing- 0 TT
masing unit dan tata kerja
dengan unit lainnya
R 1) Struktur organisasi komite 10 TL
medis dengan uraian tugas - -
dan tata hubungan kerja 0 TT
dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian
tugas dan tata hubungan
kerja
14
 Elemen penilaian TKRS 8
3. Struktur organisasi dapat
mendukung proses budaya
keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi. (R)
4. Struktur organisasi dapat
mendukung proses
perencanaan pelayanan klinik
dan penyusunan regulasi
pelayanan. (R)
Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
organisasi yang bertanggung - -
jawab terhadap upaya 0 TT
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah
sakit
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
kepala bidang /divisi yang - -
bertanggung jawab pada proses 0 TT
perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan
klinis
15
 Elemen penilaian TKRS 8
5. Struktur organisasi dapat
mendukung proses pengawasan atas
berbagai isu etika profesi. (R)
6. Struktur organisasi dapat
mendukung proses pengawasan atas
mutu pelayanan klinis. (R)
Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan komite 10 TL
etik atau komite etik dan hukum RS - -
yang mengkoordinasikan sub komite 0 TT
etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-
masing.
R Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 TL
lainnya yang dilengkapi dengan uraian - -
tugas yang antara lain mempunyai 0 TT
tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi
dengan tata hubungan kerja
16
Standar TKRS 10

Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit
lain
 Maksud dan Tujuan TKRS 10
• Kepala dari unit pelayanan klinis rumah sakit bekerja-
sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam
untuk dokumen perencanaan unit yang spesifik. Secara
umum, dokumen yang disiapkan oleh tiap-tiap unit
pelayanan klinis menetapkan tujuan maupun
mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang
direncanakan. Regulasi di unit mencerminkan tujuan dan
pelayanan unitnya termasuk persyaratan jabatan staf
yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen serta
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
 Maksud dan Tujuan TKRS 10
• Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan
dan diintegrasikan di dalam setiap unit pelayanan. Selain itu,
setiap unit pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan
pelayanannya dengan unit pelayanan yang lain. Duplikasi
pelayanan yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar
menghemat sumber daya.

• Yang dimaksud dengan unit pelayanan klinis adalah unit pelayanan

dimana professional pemberi asuhan (PPA) memberikan asuhan
klinis di unit tersebut. Contoh : unit rawat jalan, unit rawat inap,
unit radiologi, unit farmasi, unit laboratorium, dan lain-lain
 Elemen penilaian TKRS 10 Telusur Skor
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan 10 TL
mempunyai pedoman   disetiap unit pelayanan - -
pelayanan yang menguraikan   2) Program tentang rencana 0 TT
tentang pelayanan saat ini dan   pengembangan pelayanan
program kerja yang   disetiap unit pelayanan
menguraikan tentang  
pelayanan yang direncanakan  
dan mengatur pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien (lihat juga
ARK 1 EP 4). (R)

20
 Elemen penilaian TKRS 10 Telusur Skor
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan 10 TL
regulasi untuk unit termasuk pengaturan format - -
pelayanan yang mengatur usulan yang seragam 0 TT
format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)

3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem 10 TL

regulasi yang mengatur pengaduan pelayanan di unit - -
sistem pengaduan pelayanan 0 TT
pelayanan di unit
pelayanan (lihat juga HPK
3). (R)

21
 Elemen penilaian TKRS 10
4. Kepala unit pelayanan telah
menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
5. Pengaduan pelayanan di unit
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Telusur Skor
D Bukti usulan dengan format yang 10 TL
  seragam antara lain tentang obat, 5 TS
  perbekalan farmasi, peralatan 0 TT
  kedokteran dan peralatan lain
O Lihat format usulan perencanaan dari
  unit pelayanan
W Kepala unit pelayanan
D Bukti proses pengaduan sudah sesuai 10 TL
  dengan regulasi (bukti pengaduan 5 TS
  tertulis/bukti daftar 0 TT
  pengaduan/logbook
  pengaduan/laporan kejadian dan lain-
lain )
W Kepala unit pelayanan
22
 Elemen penilaian TKRS 10 Telusur Skor
D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada 10 TL
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf   file pegawai 5 TS
    0 TT
klinis di unit pelayanan telah sesuai W Kepala unit pelayanan
dengan regulasi. (D,W)

D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL

7. Pelayanan yang disediakan di unit
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,O,W)
  sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
    0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
  terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
  radiologi, laboratorium
W  Kepala unit pelayanan
   Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis

23
 Elemen penilaian TKRS 10 Telusur Skor

D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan 10 TL

8. Ada koordinasi dan integrasi   koordinasi di masing-masing individu unit 5 TS
  pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit 0 TT
pelayanan di unit pelayanan dan   pelayanan masing-masing.
  2) Bukti rapat tentang pelaksanaan
antar unit pelayanan. (D,W)   koordinasi antar unit pelayanan yang
  dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
  medik/keperawatan
  3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
  pasien antar unit yang sudah
  terkoordinasi/ serah terima transfer
  pasien
  4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
  petugas/staf klinis yang sudah
  terkoordinasi dan terintegrasi
  5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif
W (TBaK) antar PPA/staf klinis
 
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Staf klinis

24
 SPEKTRUM TATAKELOLA KLINIS
AKUNTABILITAS

• KEPATUHAN PADA REGULASI • CPD

• PEMENUHAN TARGET • AUDIT MEDIS
• IKI/IKU PROGRAM • EBP
PERAN MANAJE • VBP PERAN
PENJAGAA
MANAJER RS MEN N PPA
KINERJA MUTU
MANJ KLINIS ASUHAN PS
MANAJME
• KREDENSIAL STAF KUALITAS
N
• PPK INFORMASI
RISIKO
• CP
• DATA RM
• PROTOKOL
• DATA BENCHMARK
• PROSEDUR
• EFEKTIFITAS KLINIS

PENINGKATAN MUTU
 KEDENSIALING
DALAM SNARS ED 1.1

KOMPETENSI DAN
KEWENANGAN STAF
 STAF RS
1. STAF KLINIS:
A. STAF MEDIS
B. STAF KEPERAWATAN
C. STAF KLINIS LAINNYA

2. STAF NON KLINIS: Staf yg tidak memberi asuhan pasien

PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN ( PPA : ADALAH STAF KLINIS PROFESIONAL YG
MEMBERIKAN ASUHAN PASIEN) : DOKTER, NERS, APOTEKER , REGISTERD DIETISIAN
DLL

V0CATIONAL (AHLI MADYA, SARJANA : AMD,SKEP, AMD KEB DLL)

KARS.Sutoto 27
 UNTUK PERHATIAN !!!!
1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
2. Tiddak boleh ada satupun staf medis yang memberikan
pelayanan kepada pasien yang tidak memiliki
STR,SIP,SPK dan RKK. Dan harus masih berlaku.
(termasuk setiap PPDS harus punya STR dan SIP selaku
dr umum)
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK dlm bentuk
soft copy untuk masing masing dr yang memberikan
pelayanan pasien untuk memantau kepatuhan
terhadap kewenangan klinis
Sutoto. KARS 29
 MEKANISME KREDENSIAL

Direktur RS Dokter
2. Akan diterima  1. melamar /Perawat
Kredensial
/ PPA
3.Kirim surat ke Komite
Medik untuk kredensial
6. Penerbitan SPK dan RKK

5. Rekomendasi penerbitan SPK dan RKK

Komite Medik /Kowat

4. Proses
/ Nakes lain: Kredensialing
Sub komite
kredensial bila perlu
mitra bestari
Standar KKS 9

Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan

dokumen kredensial dari anggota staf medis
yang diberi izin memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.
 KREDENSIAL

• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah yang
bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan
klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.

• Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang

setiap 3 tahun.
 MAKSUD DAN TUJUAN KKS 9
• Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas
kedokteran,surat tanda registrasi, ijin praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan
pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran.

• Dokumen dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan
dokumen.
• Dokumen kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan hukum
yang terkait dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti:
surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang
lalu,catatan asuhan klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto.
• Dokumen dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial.
Ijazah dan STR harus diverifikasi ke sumber utamanya.
• Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai
contoh,pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan dirumah sakit
dapat diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi-nya
dimasa lalu.
• Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta verifikasi dari riwayat
pengalaman kerjanya beberapa tahun yang lalu.
• Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan
layanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan
medis/gigi lain kepada pasien,atau yang memberikan layanan
interpretatif terkait pasien seperti patologi, radiologi, laboratorium,
dan memiliki surat tanda registrasi dan surat ijin praktik.

• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan

kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial.
• Proses dapat dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan
didalam maupun diluar negeri, melalui email/surat
konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui telepon. Verifikasi
dengan email, alamat email harus sesuai dengan alamat email yang
ada pada website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan
profesi tersebut, bila melalui surat konvensional harus dengan pos
tercatat.
• Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial
ulang setiap 3 tahun.
• Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:

a) STR, Ijin praktik yang masih berlaku.

b) File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi
dari sumber luar seperti dari MKEK dan MKDKI.
 MAKSUD DAN TUJUAN KKS 9

c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan

kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.

d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau

proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang
bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.

e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait

pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen kredensial
harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut.

• Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak
mempunyai teknologi medis khusus untuk mendukung kewenangan klinis
tertentu. Sebagai contoh,seorang nephrolog melamar untuk memberikan
layanan dialisis di rumah sakit, bila rumah sakit tak memiliki pelayanan ini
maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tak dapat diberikan.
 Elemen penilaian KKS 9 Telusur Skor
R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kredensial, penilaian kinerja dan - -
rekredensial staf medis dalam medical staf 0 TT
kinerja dan rekredensial staf medis diatur
bylaws
dalam peraturan internal staf medis  

(medical staf bylaws). (R)

D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan 10 TL

2. Setiap dokter yang memberikan   RS 5 TS
  0 TT
pelayanan di rumah sakit, wajib
 
W  Staf Medis
menandatangani perjanjian sesuai regulasi
 Staf SDM
rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4)

(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

37
SAKIT edisi 1 .1
 KONTRAK KLINIK

UU RS Psl 13 angka 3:

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus

bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien.

Berisi: Janji untuk mematuhi: standar pelayanan RS,

SPO, Standar dan etika profesi. Menghormati Hak
pasien dan mengutamakan keselamatan pasien
 Elemen penilaian KKS 9 Telusur Skor

3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

pemberian kewenangan klinis oleh   kredensial 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W   0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata  Komite Medis
laksana yang diberikan oleh dokter  Staf Medis
praktik mandiri dari luar rumah  
sakit, seperti kedokteran jarak jauh  
(telemedicine), radiologi jarak jauh  
(teleradiology), dan interpretasi  
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
 

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

39
SAKIT edisi 1 .1
Standar KKS 9.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.
 Elemen penilaian KKS 9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi 10 TL
dari sumber primer
dari sumber utama terhadap kredensial   5 TS
 
terkait pendidikan, izin/sertifikat dan W 0 TT
 Kepala SDM
kredensial lain sesuai dengan peraturan
 Komite Medis
perundang-undangan atau yang
 Staf medis
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau
 
organisasi profesional yang diakui. (D,W)

2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL

tambahan dari sumber yang mengeluarkan   tambahan (untuk klinis canggih dan 5 TS
kredensial bila staf medis meminta W subspesialisasi) 0 TT
kewenangan klinis canggih atau  
subspesialisasi. (D,W)  Komite Medis
 Staf Medis
 Kepala SDM

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

41
SAKIT edisi 1 .1
Standar KKS 9.2

Rumah sakit melaksanakan proses seragam

dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
 Elemen penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis 10 TL
1. Pengangkatan staf medis dibuat   sesuai kebutuhan RS - -
  0 TT
berdasarkan kebijakan rumah sakit dan
 
W  Direktur
konsisten dengan populasi pasien rumah
 Komite medis
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
 Kepala SDM
untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

43
SAKIT edisi 1.1
 Elemen penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah 10 TL
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah   proses verifikasi selesai 5 TS
diverifikasi dari sumber primer, dan     0 TT
anggota staf medis kemudian melakukan W  Komite medis
pelayanan perawatan pasien di bawah  Staf medis
supervisi sampai semua kredensial yang  Kepala SDM
disyaratkan undang-undang dan peraturan  
sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

44
SAKIT edisi 1.1
 Elemen penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis
3. Untuk staf medis yang belum 10 TL
  yang belum mendapatkan kewenangan
mendapatkan kewenangan mandiri,   mandiri meliputi: 5 TS
  1) metode supervisi
dilakukan metode supervisi, frekuensi 0 TT
  2) frekuensi
supervisi, dan supervisor yang ditunjuk   3) nama supervisor
  4) dokumentasinya
didokumentasikan di arsip kredensial
  5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
individu tersebut. (D,W)  
 Komite Medis
W  Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait
 

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

45
SAKIT edisi 1.1
Standar KKS 10

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif,

berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima,
menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien
sesuai kualifikasinya.
 Maksud dan Tujuan KKS 10

Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait

keputusan tentang layanan klinis yang diijinkan sering disebut
dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk
melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan
mutu.
 Maksud dan Tujuan KKS 10

Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan

(appointment) pertama adalah sebagai berikut:

a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada

seorang staf medis, didasarkan terutama atas informasi dan
dokumentasi yang diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar
ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis, surat rekomendasi
dari penempatan sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi
profesi, kolega dekat,dan setiap data informasi yangmungkin
diberikan kepada rumah sakit. Secara umum,sumber informasi ini,
terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti program
dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain
oleh kebijakan rumah sakit,paling sedikit area kompetensi sudah dapat
dianggap benar. Evaluasi tentang praktik profesionalnya akan menjadi
bahan validasi tentang kebenaran anggapan kompetensi ini (KKS.11)
 Maksud dan Tujuan KKS 10

b)Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara

umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan
Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail
jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini
seragam.
d)Verifikasi peran administrasi ini.
 Maksud dan Tujuan KKS 10

e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki

kewenangan klinis berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan
pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama
bekerja serta kemampuan motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada
pimpinan rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses
lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan
rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani
pertahun, rerata lama dirawat serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan
terhadap PPK meliputi penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik,
penggunaan darah, produk darah dan lainnya.
h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
 Maksud dan Tujuan KKS 10

j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan
area pelayanan risiko tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan
panggul, pemberian obat kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya.
Prosedur dengan risiko tinggi tersebut, staf medis dapat diberikan kewenangan klinis
secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan di
kelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin
digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti dalam
kasus penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer.
Juga pemasangan implant yang memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas
membutuhkan kewenangan klinis secara spesifik (periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan
khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai
contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten
memasang stent, tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah sakit tidak memiliki
peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti
ketua kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung
jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1).
Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk memverifikasi peran administrasi ini .
 Maksud dan Tujuan KKS 10

Proses pemberian RKK (rincian kewenangan klinis):

a) Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)

b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
d) Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif

SPK DAN RKKS tersedia dan diumumkan kepada setiap staf medis serta ke
semua unit pelayanan.

SPK DAN RKK tersedia dalam bentuk tercetak maupun elektronik (softcopy)
pada semua unit pelayanan untuk menjawab pertanyaan dari berbagai pihak
termasuk pasien, apakah seorang staf medis berwenang melakukan tindakan
klinis tertentu (lihat juga,TKP.5.2;KKS.3)
 Elemen penilaian KKS 10 Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan kewenangan 10 TL
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis klinis berdasarkan rekomendasi dari komite - -
medis dalam bentuk SPK dan RKK 0 TT
setelah mendapat rekomendasi dari Komite

Medis termasuk kewenangan tambahan.

(R)

D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 TL

2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis   berdasar rekomendasi dari komite medis 5 TS
  0 TT
berdasarkan rekomendasi kewenangan
   Komite medis
klinis dari Komite Medis. (D,W)
W
 Staf medis
 

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

53
SAKIT edisi 1.1
 Elemen penilaian KKS 10 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL
kewenangan tambahan setelah melakukan   untuk memberi kewenangan tambahan 5 TS
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan   sudah diverifikasi dari sumber primer. 0 TT
kredensial. (D,W)    
   Komite medis
W  Staf medis

4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis   di unit pelayanan. 5 TS
dalam bentuk tercetak atau elektronik     0 TT
(softcopy) atau media lain tersedia di W  Komite medis
semua unit pelayanan (contoh,kamar  Staf medis
operasi, unit darurat, nurse station)  
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

54
SAKIT edisi 1.1
 Elemen penilaian KKS 10 Telusur Skor
D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
5. Setiap anggota staf medis hanya   memastikan staf medis memberikan 5 TS
  pelayanan sesuai SPK dan RKK 0 TT
memberikan pelayanan spesifik yang
   
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) W Kepala dan staf unit pelayanan
 
 

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

55
SAKIT edisi 1.1
 STAF KEPERAWATAN

Standar KKS 13

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman, evaluasi kinerja profesional)
 Maksud dan Tujuan KKS 13
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan
yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan
pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan
asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan
dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan
bahwa setiap perawat yang kompeten telah dikredensial untuk
memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi,
serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara:
 Maksud dan Tujuan KKS 13
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya
meliputi
bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, evaluasi dan peningkatan kinerja profesional
(untuk rekredensial), pelatihan, serta pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber
primer;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat perawat pernah
bekerja sebelumnya;
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara
lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi institusi pendidikan pelatihan
melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber primer
dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja.
verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya
tutup maka hal ini didapatkan dari sumber resmi lain.
 Elemen penilaian KKS 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
evaluasi dan peningkatan kinerja
profesional pelatihan dan
pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

pendidikan, registrasi, sertifikasi,   kredensial staf keperawatan 5 TS
izin, pelatihan dan pengalaman.     0 TT
(D,W) W  Komite Keperawatan
   Staf Keperawatan

59
 Elemen penilaian KKS 13 Telusur Skor
3. Terdapat pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
verifikasi dari sumber aslinya verifikasi 5 TS
yang seragam. (D,W)     0 TT
W  Komite Keperawatan
   Staf Keperawatan
   Staf SDM

4. Ada dokumen kredensial D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

yang dipelihara dari setiap   kredensial staf keperawatan 5 TS
anggota staf keperawatan. terkini 0 TT
( D,W)    
W  Komite keperawatan
 Staf keperawatan

60
Standar KKS 14

Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
 Maksud dan Tujuan KKS 14

Hasil kredensial perawat berupa surat penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis yang menjadi landasan untuk
membuat uraian tugas, wewenang, dan tanggungjawab
klinis di unit pelayanan tempat perawat tersebut
ditugaskan.
 Elemen penilaian KKS 14 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan 10 TL
kewenangan klinis perawat   SPK dan RKK staf - -
berdasarkan pendidikan,   keperawatan 0 TT
registrasi, sertifikasi, izin,  
pelatihan dan pengalaman  
anggota staf keperawatan.  
(R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pembuatan rincian   proses penetapan SPK dan 5 TS
kewenangan klinis sesuai RKK staf keperawatan 0 TT
dengan peraturan    
perundang-undangan. (D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan

63
 Elemen penilaian KKS 14 Telusur Skor
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
3. Ada berkas kredensial yang   pemeliharaan file kredensial 5 TS
setiap staf keperawatan 0 TT
dipelihara dari setiap staf
 
keperawatan. (D,W)  
W  Komite Keperawatan
 
 Kepala unit kerja
 Staf Keperawatan

64
Standar KKS 15

Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja profesional

keperawatan berkelanjutan dan terfokus staf
keperawatan berdasarkan partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
 Maksud dan Tujuan KKS 15
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf tersebut
berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis
rumah sakit. Penilaian kinerja profesional berkelanjutan terdiri dari:
1. Perilaku dalam partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit serta mendukung budaya aman dan keselamatan pasien serta
mendukung etika profesi dan juga etika RS dan evaluasi
2. Pengembangan Profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam riset, publikasi,
keterlibatan staf keperawatan dalam aktivitas peningkatan mutu
serta perolehan penghargaan atas prestasinya baik di tingkat rumah
sakit maupun tingkat nasional
3. Evaluasi kinerja klinis
 Elemen penilaian KKS 15 Telusur Skor

1. Ada dokumentasi penilaian kinerja D Bukti penilaian kinerja profesional 10 TL

profesional berkelanjutan tentang   berkelanjutan tentang perilaku serta 5 TS
perilaku serta etik dan disiplin staf   etik dan disiplin staf keperawatan. 0 TT
keperawatan (lihat juga TKRS 12 EP 1,    
2 dan 4). (D,W) W  Tim Mutu
   Kepala Unit
   Kepala Bidang/Divisi
   Komite keperawatan
 Staf Keperawatan

67
 Elemen penilaian KKS 15 Telusur Skor
2. Ada dokumentasi D Bukti dokumen pengembangan 10 TL
pengembangan profesionalisme   profesional berkelanjutan, - -
antara lain pengembangan   keterlibatan staf keperawatan 0 TT
profesional berkelanjutan,   dalam aktivitas peningkatan mutu
keikutsertaan dalam riset, atau perolehan penghargaan atas
publikasi, keterlibatan staf prestasinya
keperawatan dalam aktivitas    
peningkatan mutu. (D,W) W  Direktur
   Tim Mutu
 Staf Keperawatan

3. Ada dokumentasi evaluasi D Bukti penilaian kinerja klinis staf 10 TL

kinerja klinis staf keperawatan   keperawatan didokumentasikan 5 TS
tahunan. (D,W)   dalam file kredensial keperawatan 0 TT
 
W
 Komite Keperawatan
 Staf terkait

68
 SDM STAF KLINIS
Asuhan Pasien
ARK HPK
Structure
AP ProcessMKE Outcome

PAP SKP Mutu

Standar PAB MIRM
PKPO
i a l KKS 9 13 16
es
Standar Profesi
n
re d
K
Kompetensi
KKS 10 12 14 17

Kewenangan SPK OPPE

RKK
KKS KKS 11

Djoti Atmodjo
 OPPE
1. PERILAKU
Evaluasi perilaku memuat:
a) evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode
etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu;
b) laporan tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu;
c) mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi
berasal dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di
rumah sakit 70
 OPPE
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Evaluasi meliputi:
a) Asuhan pasien
b) Pengetahuan medis, penerapan PPK
c) Practice-based learning
d) Kemampuan komunikasi
e) Profesionalisme
f) Praktik berbasis sistem, kepatuhan pada regulasi RS
g) Pengelolaan sumber daya, kendali mutu dan kendali biaya

71
 OPPE
3. KINERJA KLINIS
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan terkait
upaya mendukung budaya aman/keselamatan.

72
 DR dr SUTOTO MKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

73