RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

CLINICAL PATHWAY
BATU GINJAL
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200
ADM 500 ADM 500 ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 16,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan DL, FH, GD, BSN 2 jam PP, SK, BUN, 129,000
Penunjang SGOT, SGPT, Bilirubin D/T, Albumin
Spait 5 CC II 1,600
Konsul baca 2,500
USG 126,750
Thorax Foto 36,700
IVP 226,750
ECG 39,000
Tindakan Obs. TTV, Anamese, Injeksi Obs. TTV, Infus Tetap Terpasang,Injeksi 37,500 Obs. TTV, Injeksi,
Pasang Infus, Cukur Pubis, Lavemen 37,500 Px terpasang Infus 37,500
Nutrisi Diet NKTSP 25,000 Puasa Diet NKTSP 25,000
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Lasix /Furosemide 10 mg/ml ; 3 amp 3,881 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
Konfirmasi : - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ringer lactat 500 ml ; … botol - Ringer lactat 500 ml ; … botol
- Obat yang ada generiknya - NaCl 0,9 % 500 ml; 4 botol 20,296 - Dextrose 5 % 500 ml ; … botol - Dextrose 5 % 500 ml ; … botol
diganti dgn obat generik - Obat Anestesi ? ?
- Ulcumet diganti Ulsikur inj.
sesuai Formularium RSD
- Bagaimana penggunaan 88,386 64,209 64,209
obat Anestesi ? Human - - AHP : - AHP : - AHP :
- Bagaimana penggunaan - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
Gas Medik? AHPnya? - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester 10,000 - plester 10,000 - plester 10,000
- IV Catheter no. 18 ; 1 biji 21,533
- Folley Catheter no.16 ; 1 biji 14,344
- Maagslang no.8 ; 1 biji 14,438
- Maagslang no. 16 , 1 biji 14,438
 CLINICAL PATHWAY
BATU GINJAL
- Maagslang no. 5 ; 2 biji 28,875
- Urine bag steril ; 1 biji 8,181
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
- Vicryl no. 4.0 ; 1 sachet 75,900
- Vicryl no. 1.0 ; 1 sachet 90,424
- Hypafix 5 cm/10cm ; 2 meter 35,660
- Kasa steril ; 2 dos 11,138
- Septadin 60 ml ; 1 botol 12,864
- Alkohol 70% 200 ml ; 1 botol 5,250
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
Rp 471,285 27,063 27,063

Tindakan Operasi Pre Operasi Extended Pyelolithektomi (Gilverne)/ Post. Op. Hari ke 1
Horseshoe Kidney 4,000,000
Perawatan ICU 397,000
Perawatan RR 227,000
Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan
Pulang Pembedahan
Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas Operasi berhasil
Varians Klien Siap Operasi Operasi berjalan lancar
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 1,100,171 4,743,972 182,472
 CLINICAL PATHWAY
BATU GINJAL

CLINICAL PATHWAY
BATU GINJAL
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200
ADM 500 ADM 500 ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Obs. TTV, Infus Tetap Terpasang, Rawat Luka Sedang 15,000 Obs. TTV, Injeksi 37,500
Injeksi 37,500 Obs. TTV, Infus Tetap Terpasang,
Injeksi 37,500
Nutrisi Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
- Ringer lactat 500 ml ; … botol - Ringer lactat 500 ml ; … botol - Ringer lactat 500 ml ; … botol
- Dextrose 5 % 500 ml ; … botol - Dextrose 5 % 500 ml ; … botol - Dextrose 5 % 500 ml ; … botol
64,209 64,209 64,209
- AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester 10,000 - plester 10,000 - plester 10,000
- IV Catheter no. 18 ; 1 biji 21,533
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
66,642 27,063 27,063
Tindakan Operasi
Perawatan ICU
Perawatan RR
 CLINICAL PATHWAY
BATU GINJAL
Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana
Pulang
Outcome ( Hasil )
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 222,051 197,472 182,472

TOTAL COST KESELURUHAN 6 HARI RAWAT 6,628,608

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200
ADM 500 ADM 500 ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 16,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan DL, FH, GD, BSN 2 jam PP, SK, BUN,

Penunjang SGOT, SGPT, Bilirubin D/T, Albumin 129,000
Spait 5 CC II 1,600
Konsul baca 2,500
USG 126,750
Thorax Foto 36,700
ECG 39,000
Tindakan Japel Japel Japel
Obs.TTV, Anamese,Injeksi, Irigasi Cairan, 37,500 Obs.TTV,Anamese,Injeksi,Irigasi Cairan 37,500 Obs. TTV, Injeksi,
Pasang Infus, Cukur Pubis, Lavemen Px terpasang Infus 37,500
Nutrisi Diet NKTSP 25,000 Puasa Diet NKTSP 25,000
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
Konfirmasi : - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
- Obat yang ada generiknya - Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158 - Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158 - Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158
diganti dgn obat generik - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664
- Ulcumet diganti Ulsikur inj. - NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813
sesuai Formularium RSD - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
- Bagaimana penggunaan - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776
obat Anestesi ? - Obat Anestesi ? ?
- Bagaimana penggunaan
Gas Medik? AHPnya? 129,830 129,830 129,830
- AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester 10,000 - plester 10,000 - plester 10,000
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533 - Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508 - Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
 CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
- Tree way Catheter no.24 ; 1 biji 54,450
- Maagslang no. 16 , 1 biji 14,438
- Urine bag steril ; 1 biji 8,181
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
- Kasa steril ; 2 dos 11,138
- Septadin 60 ml ; 1 botol 12,864
- Hypafix 5 cm/10cm ; 2 meter 35,660
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000

306,254 44,320 44,320

Tindakan Operasi Pre Operasi Open Prostatectomy 2,500,000 Post. Op. Hari ke 1

Perawatan ICU 397,000

Perawatan RR 227,000
Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Fiksasi Dipertahankan, pss kaki lurus, Fiksasi Dipertahankan, pss kaki lurus,
Pulang Pembedahan slang jgn nekuk slang jgn nekuk
Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas Tidak terjadi clothing, irigasi lancar Tidak terjadi clothing, irigasi lancar
Varians Klien Siap Operasi
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 878,834 3,364,350 227,850
 CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200
ADM 500 ADM 500 ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Japel Japel Japel

Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan, Obs. TTV,Injeksi,Irigasi Cairan,Aff.Drai 37,500 Obs. TTV, Injeksi,
Px terpasang Infus, Obs. Drainage 37,500 Px terpasang Infus 37,500

Nutrisi Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
- Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
- Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158 - Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158 - Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158
- Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664
- NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813
- Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
- Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776
129,830 129,830 129,830
- AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester 10,000 - plester 10,000 - plester 10,000
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533 - Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508 - Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Urine bag steril ; 1 biji 8,181
92,080 44,320 44,320
 CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

Tindakan Operasi Post. Op. Hari ke 2 Post. Op. Hari ke 3 Post. Op. Hari ke 4

Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Motivasi slang jangan sampai nekuk, Penderita boleh duduk, Obs. Irigasi Penderita boleh duduk, Obs. Irigasi
Pulang obs.irigasi
Outcome ( Hasil ) Tidak terjadi clothing, irigasi lancar Tidak terjadi clothing, Irigasi lancar Tidak terjadi clothing, Irigasi lancar
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 313,110 265,350 265,350
 CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.

Hari Rawat 7 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9

Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200
ADM 500 ADM 500 ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Japel Japel Japel

Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan, Infus Obs. TTV,Injeksi,Irigasi Cairan, Aff.Dra 37,500 Obs. TTV
Stop ganti Plug 37,500 Infus Aff, Cateter Aff 37,500
Nutrisi Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 Oral :(dibawa pulang)
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ciprofloksasin 500 mg; 10 tab 3,313
- Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/10 ml ; 3 amp 34,185 - Asam mefenamat 500 mg; 15 tab 2,063
- Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158 - Aquadest USP 1000 ml ; ... Botol 9,158
- Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K ; 3 amp 3,664
- NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 1 botol 7,813
- Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
- Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776
129,830 129,830 5,375
- AHP : - AHP :
 CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester-betadin-alkohol 10,000 - plester-betadin-alkohol 10,000
- IV Catheter no. 18 ; 1 biji 21,533 - sarung tangan ; 1 biji 7,508
- Folley Catheter no.16 ; 1 biji 14,344
- Infus set ; 1 biji 12,960
- sarung tangan ; 1 biji 7,508
83,407 34,570
Tindakan Operasi Post. Op. Hari ke 5 Post. Op. Hari ke 6 Post. Op. Hari ke 7

Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Penderita boleh jalan Penderita boleh jalan Penderita KRS Kontrol Poli Urologi
Pulang
Outcome ( Hasil ) Tidak terjadi clothing, irigasi lancar Tidak terjadi clothing, irigasi lancar Pulang sembuh
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 304,437 218,100 96,575

TOTAL COST KESELURUHAN 9 HR RAWAT 5,933,955

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

CLINICAL PATHWAY
CA BULI
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200
ADM 500 ADM 500 ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 16,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan DL, FH, GD, BSN 2 jam PP, SK, BUN,

Penunjang SGOT, SGPT, Bilirubin D/T, Albumin 129,000
Spait 5 CC II 1,600
Konsul baca 2,500
USG 126,750
Thorax Foto 36,700
ECG 39,000

Tindakan Japel, Obs. TTV, Anamese, Injeksi Japel Japel

Pasang Infus, Cukur Pubis, Lavemen 37,500 Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan 37,500 Obs. TTV, Injeksi,
Px terpasang Infus 37,500

Nutrisi Diet NKTSP 25,000 Puasa Diet NKTSP 25,000

Obat-obatan
Konfirmasi :
- Obat yang ada generiknya
diganti dgn obat generik
- Ulcumet diganti Ulsikur inj.
sesuai Formularium RSD
- Bagaimana penggunaan
obat Anestesi ? Human -
albumin / Frak.Plasma Pro.?
- Bagaimana penggunaan
Gas Medik? AHPnya?
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp
- Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp
- Lasix /Furosemide 10 mg/ml ; 2 amp
- Antrain /Antalgin 250 mg/ml ; 3 amp
- NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol
- Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol
- Aquadest @ 20 ltr ; 1 galon
- Obat Anestesi ?
- AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji
- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji
- Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji
- kapas - savlon - masker
36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
2,588 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756
1,529 - Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890 - Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890
93,756 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664
109,890 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
56,250 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776
?
362,407 316,505 316,505
- AHP : - AHP :
19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813
12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
2,503 - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503 - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
 - plester 10,000 - plester 10,000 - plester 10,000
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533 - Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508 - Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Tree way Catheter no.24 ; 1 biji 54,450
- Maagslang no. 16 , 1 biji 14,438
- Urine bag steril ; 1 biji 8,181
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
- Kasa steril ; 2 dos 11,138
- Septadin 60 ml ; 1 botol 12,864
- Hypafix 5 cm/10cm ; 2 meter 35,660
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
322,445 55,635 55,635
Tindakan Operasi Pre Operasi TUR BULI 4,000,000 Post. Op. Hari ke 1

Perawatan ICU 397,000

Perawatan RR 227,000
Sewa Alat 350,000
Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Tirah Baring
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Fiksasi Dipertahankan, pss kaki lurus,
Pulang Pembedahan slang jgn nekuk
Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas Tidak terjadi clothing, irigasi lancar
Varians Klien Siap Operasi
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 1,127,602 5,412,341 425,841

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

 CLINICAL PATHWAY
CA BULI
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200
ADM 500 ADM 500 ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 16,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Japel Japel Japel

Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan, 37,500 Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan 37,500 Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan,infus 37,500
Px terpasang Infus, stop ganti plug

Nutrisi Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000 Diet NKTSP 25,000
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
- Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
- Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664
- NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756
- Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890 - Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890 - Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890
- Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
- Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776
316,505 316,505 316,505
- AHP : - AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813
- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188
- Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503 - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503 - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester 10,000 - plester 10,000 - plester 10,000
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
100,090 53,003 53,003
Tindakan Operasi Post. Op. Hari ke 2 Post. Op. Hari ke 3 Post. Op. Hari ke 4

Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Mobilisasi
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Penderita boleh duduk, Obs. Irigasi Obs. slang jgn nekuk
Pulang Pembedahan
Outcome ( Hasil ) Tidak terjadi clothing, irigasi lancar Tidak terjadi clothing, irigasi lancar Tidak terjadi clothing, irigasi lancar
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 523,795 460,708 460,708

CLINICAL PATHWAY
CA BULI
Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp. Rp.
Hari Rawat 7
Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200
ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Penunjang

Tindakan Japel
Obs. TTV, Cateter Aff,Irigasi stop 37,500

Nutrisi Diet NKTSP 25,000

Obat-obatan Oral :(dibawa pulang)
- Ciprofloksasin 500 mg; 10 tab 3,313
- Asam mefenamat 500 mg; 15 tab 2,063

5,375
Tindakan Operasi Post. Op. Hari ke 5

Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Penderita boleh pulang, kontrol Poli
Pulang
Outcome ( Hasil ) Pulang sembuh
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 96,575

TOTAL COST KESELURUHAN 7 HARI RAWAT 8,507,569

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

CLINICAL PATHWAY
VARICOCELE

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp.

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI 20,000 Kelas III/ROI
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita
ADM 500 ADM 500 ADM
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 16,000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan DL, FH, GD, BSN 2 jam PP, SK, BUN,

Penunjang SGOT, SGPT, Bilirubin D/T, Albumin 129,000
Spait 5 CC II 1,600
Konsul baca 2,500
USG 126,750
Thorax Foto 36,700
ECG 39,000
Tindakan Japel Japel Japel
Obs.TTV, Anamese,Injeksi, Irigasi Cairan, 37,500 Obs. TTV, Infus Tetap Terpasang, Injeksi 37,500 Post. Op. Hari ke 1
Pasang Infus, Cukur Pubis, Lavemen Perawatan ICU 397,000 Obs. TTV, Injeksi, Infus Aff Pasang Plug
Pre Op. Perawatan RR 227,000
Operasi.Vasoligasi tinggi Palomo 1,750,000
Nutrisi Diet NKTSP Puasa Diet NKTSP
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial
- Antrain / Metampiron inj.; 3 amp 1,529 - Antrain / Metampiron inj.; 3 amp 1,529 - Antrain / Metampiron inj.; 3 amp
Konfirmasi : - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol
- Obat yang ada generiknya - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol
diganti dgn obat generik - Obat Anestesi ? ?
- Ulcumet diganti Ulsikur inj. 48,489 48,489
sesuai Formularium RSD - AHP : - AHP : - AHP :
- Bagaimana penggunaan - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji
obat Anestesi ? - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji
- Bagaimana penggunaan - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
Gas Medik? AHPnya? - plester - betadin 10,000 - plester 10,000 - plester
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Vicryl 3,0 ; 1 sachet 77,346
- Hypafix ; 1 m 17,830
- Kasa steril ; 2 dos 11,138
 - Infus set ; 1 biji 12,960
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
261,001 27,063

Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Mobilisasi

Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Fiksasi Dipertahankan, pss kaki lurus, Penderita boleh duduk
Pulang Pembedahan slang jgn nekuk
Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas Operasi berhasil Keadaan luka baik
Varians Klien Siap Operasi Operasi berjalan lancar
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 727,241 2,515,752

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

CLINICAL PATHWAY
VARICOCELE

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas Sex Tanggal Keluar

Rp. Rp.

Hari Rawat 4
Aktifitas Pelayanan/ Kelas III/ROI 20,000
Ruangan Penunggu penderita 1,200
ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 16,000

Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan Japel
Obs. TTV, Injeksi 37,500
Post. Op. Hari ke 2

Nutrisi Diet NKTSP

Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025
- Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 4,776
75,010
- AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker
- plester 10,000
27,063
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000
Pendidikan / Rencana Penderita Pulang, Kontrol Poli Urologi
Pulang
Outcome ( Hasil ) Pulang Sembuh
Varians
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 184,273

TOTAL COST KESELURUHAN 4 HARI RAWAT 3,531,517

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi

Rp.

20,000
1,200
500

37,500

36,159
1,529
6,025
4,776

48,489

9,750
7,313

10,000
27,063

7,000

104,252

Rp.
 CLINICAL PAT
HIDROCEL

Berat Badan Tinggi Badan

Tanggal Masuk Jam Masuk

Hari Rawat 1 Rp.

Aktifitas Pelayanan/Ruangan
KELAS III 20,000
Pemeriksaan Klinis - Anamnesa(Identitas,Riwayat Pnykt)
- TD HR S
Pemeriksaan dr sp
Uang Tunggu 1,200
Uang Administrasi 500
Pemeriksaan ECG 39,000
Penunjang DL, FH, GD, BSN 2 jam PP, SK, BUN, SGOT, 129,000
SGPT, Bilirubin D/T, Albumin
Jasa Konsul Baca 2,500
Spait 5 CC II 1,600
USG 126,750
Thorax Foto 36,700
Tindakan Japel 37,500
Obs. TTV, Anamese, Injeksi
Pasang Infus, Cukur Pubis, Lavemen
Nutrisi Diet NSTKTP
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Antrain / Metampiron inj.; 3 amp 1,529
Konfirmasi : - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025
- Obat yang ada generiknya - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 4,776
diganti dgn obat generik - Obat Anestesi ? ?
- Ulcumet diganti Ulsikur inj. 48,489
sesuai Formularium RSD - AHP :
- Bagaimana penggunaan - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
obat Anestesi ? - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- Bagaimana penggunaan - kapas - savlon - masker
Gas Medik? AHPnya? - plester - betadin 10,000
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Vicryl 3,0 ; 1 sachet 77,346
- Hypafix ; 1 m 17,830
- Kasa steril ; 2 dos 11,138
- Infus set ; 1 biji 12,960
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
 243,939

Tindakan Operasi Pre op.

Perawatan ICU
Perawatan RR
Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi Dokter Spesialis 7,000
Dokter Spesialis Jantung 7,000
Dokter Anastesi 9,000

Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Pembedahan

Pulang
Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas
Varians Klien Siap Operasi

Nama Perawat

Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 710,178

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi

 CLINICAL PATHWAY
HIDROCELE

Perkiraan Lama Rawat

Kelas Sex

Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3

KELAS III 20,000 KELAS III

- TD HR S - TD HR S
7,000
1,200
500

Japel 37,500 Japel,Infus Aff Pasang Plug

Obs. TTV, Infus Tetap Terpasang, Obs. TTV, Injeksi
Injeksi, Obs Drain
Puasa Puasa
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial
- Antrain / Metampiron inj.; 3 amp 1,529 - Antrain / Metampiron inj.; 3 amp
- Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol
- Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol

48,489
- AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester 10,000 - plester
 27,063

Eksisi Hidrocele 1,750,000 Post op.Hari ke-1

397,000
227,000
Tirah Baring Mobilisasi
7,000 -

Penderita boleh duduk

Keadaan luka baik
Operasi berhasil
Operasi berjalan lancar

2,515,752
 CP/00
Nama Pasien :
Alamat :
Umur :
No MR :
Aktual Lama Rawat
4 Hari
Tanggal Keluar Jam Keluar

Rp. Hari Rawat 4 Rp.

20,000 KELAS III 20,000

- TD HR S
7,000 7,000
1,200 1,200
500 500

37,500 Japel 37,500

Obs. TTV, Injeksi, Rawat Luka

Diet NSTKTP
36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
1,529 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
6,025 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025
4,776 - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 4,776

48,489 75,010
- AHP :
9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker
10,000 - plester 10,000
27,063 27,063

Post op. Hari ke 2

Mobilisasi

Penderita Pulang, Kontrol Poli Urologi

Pulang Sembuh

134,752 107,130

TOTAL COST KESELURUHAN 4 HARI RAWAT 3,467,812

 CLINICAL PATHWAY
BATU BULI

Berat Badan Tinggi Badan Perkiraan Lama Rawat

Tanggal Masuk Jam Masuk Rp. Kelas Sex

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Rp. Hari Rawat 3

Aktifitas Pelayanan/ KELAS III/ROI 20,000 KELAS III 20,000 KELAS III
Ruangan Penunggu Penderita 1,200
ADM 500
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital - T N t RR -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK 16000 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan DL, FH, GD, SGOT,SGPT,SK,BUN 296,550

Penunjang BSN 2 Jam PP,Bilirubin D/T,
Albumin,Jasa Konsul Baca, USG
Speit 5 cc II, thorax foto
Tindakan Japel,Obs TTV, Pasang Infus 37,500 Japel, Obs.TTV, Injeksi 37,500 Japel,Infus Aff Pasang Plug
Anamnese,Cukur pubis, Injeksi Infus Tetap Terpasang Obs. TTV, Injeksi
Lavemen
Nutrisi Diet NSTKTP 25,000 Puasa
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial
- Antrain / Metampiron inj.; 3 amp 1,529 - Antrain / Metampiron inj.; 3 amp 1,529 - Antrain / Metampiron inj.; 3 amp
Konfirmasi : - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol
- Obat yang ada generiknya - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 9,552 - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 9,552 - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol
diganti dgn obat generik - NaCl 0,9% 500 ml; 5 botol 25,370
- Ulcumet diganti Ulsikur inj. - Obat Anestesi ? ?
sesuai Formularium RSD 78,635 53,265
- Bagaimana penggunaan - AHP : - AHP : - AHP :
obat Anestesi ? - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji
- Bagaimana penggunaan - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji
Gas Medik? AHPnya? - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503 - kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- kapas - savlon - masker - plester - betadin 10,000 - plester - betadin
- plester - betadin 10,000
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Vicryl 3,0 ; 1 sachet 77,346
- Vicryl 1,0 ; 1 sachet 90,424
- Hypafix ; 1 m 17,830
- Kasa steril ; 2 dos 11,138
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
- Maagslang no. 16 ; 1 biji 14,438
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
 - Gas Medik (oksigen) 70,000
373,452 27,063
Tindakan Operasi Pre Op. VESIKO LITHOTOMY (Kelompok II) 1,750,000 Post op.Hari ke-1
Perawatan ICU 397,000
Perawatan RR 227,000
Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring Mobilisasi
Konsultasi Visite dokter spesialis 7,000 - -
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Penderita boleh duduk
Pulang Pembedahan Keadaan luka baik

Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas Operasi berhasil

Varians Klien Siap Operasi Operasi berjalan lancar
Nama Perawat

Nama Dokter

Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 713,110 2,475,550

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi

 Aktual Lama Rawat
4 Hari
Tanggal Keluar Jam Keluar

Rp. Hari Rawat 4 Rp.

20,000 KELAS III 20,000

7,000

37,500 Japel 37,500

Obs. TTV, Injeksi, Rawat Luka

Diet NSTKTP
36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
1,529 - Antrain / Metampiron inj.; 3 amp 1,529
6,025 - Ringer lactate 500 ml ; 1 botol 6,025
9,552 - Dextrose 5% 500 ml; 1 Botol 9,552

53,265 53,265
- AHP :
9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker
10,000 - plester - betadin 10,000
27,063 27,063
Post op. Hari ke 2

Mobilisasi

Penderita Pulang, Kontrol Poli Urologi

Pulang Sembuh

121,550 107,130
3,417,340
TOTAL COST KESELURUHAN 4 HARI RAWAT
 RUMAH SAKIT UMUM DAER

CLINICAL
BENIGNA PROST

Berat Badan Tinggi Badan

Tanggal Masuk Jam Masuk Kelas

Rp.
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2
Aktifitas Pelayanan/ Kelas III 20,000 Kelas III
Ruangan Penunggu penderita 1,200 Penunggu pende
ADM 500 ADM
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKS

Pemeriksaan DL, FH, GD, BSN 2 jam PP, SK, BUN, 129,000
Penunjang SGPT, Bilirubin D/T, Albumin,SGOT
Jasa Konsul Baca 2,500
Spait 5 CC II 1,600
USG 126,750
Thorax Foto 36,700
ECG 39,000
Tindakan Japel 37,500 Japel
Obs. TTV, Anamese, Injeksi Obs. TTV, Anamese, Injeksi, Irigas
Pasang Infus, Cukur Pubis, Lavemen
Nutrisi Diet NSTKTP Puasa
Obat-obatan - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp
Konfirmasi : - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185 - Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp
- Obat yang ada generiknya - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664 - Vit K 10 mg/ml ; 3 amp
diganti dgn obat generik - NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756 - NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol
- Ulcumet diganti Ulsikur inj. - Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890 - Aquadest USP 1000 ml ; 12
sesuai Formularium RSD - Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025 - Ringer lactate 500 ml ;
- Bagaimana penggunaan - Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776 - Dextrose 5% 500 ml;
obat Anestesi ? - Aqua for irigasi @ 20 ltr; 2 galon 56,250
- Bagaimana penggunaan - Obat Anestesi ? ?
Gas Medik? AHPnya? 372,755
- AHP : - AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji
- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji
- Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503 - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji
- kapas - savlon - masker - kapas - savlon - masker
- plester 10,000 - plester
 - Septadin 60 ml ; 1 botol 12,864
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Transfusi set ; 1 biji 18,046
- Triway catheter no.24 ; 1 biji 54,450
- Maagslang no. 16 ; 1 biji 14,438
- Vicryl 3,0 ; 1 sachet 77,346
- Vicryl 1,0 ; 1 sachet 90,424
- Urine bag steril ; 1 biji 8,181
- Hypafix 5 cm/10cm ; 2 meter 35,660
- nasal canula O2 ; 1 biji 15,625
- Gas Medik (oksigen) 70,000
393,452
Tindakan Operasi Pre Op. TUR PROSTAT

Mobilisasi Mobilisasi Tirah Baring

Konsultasi Dokter spesialis 7,000 Visite dokter spesialis
Dokter Spesialis Jantung 7,000
Dokter Anastesi 9,000
Sewa Alat Resectoscope
Perawatan ICU
Perawatan RR
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Pembedaha Fiksasi Dipertahankan, pss kaki lu
Pulang
Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas Tidak terjadi clothing, irigasi lancar
Varians Klien Siap Operasi
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH 1,183,957

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi

MAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

CLINICAL PATHWAY
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA 2

Perkiraan Lama Rawat

7 (Tujuh)Hari
Sex Tanggal Keluar
Rp.
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Kelas III 20,000 Kelas III
Penunggu penderita 1,200 Penunggu penderita
ADM 500 ADM

N t RR -T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

37,500 Japel
V, Anamese, Injeksi, Irigasi Cairan, Obs Drain Obs. TTV, Anamese, Injeksi, Irigasi Cairan,
Px terpasang Infus, Fiksasi Dilonggarkan, Obs. Drainage
Diet NSTKTP
xim 1 gr; 3 vial 36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial
et /Ulsikur ; 3 amp 28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp
500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
0 mg/ml ; 3 amp 3,664
9 % 1000 ml; 12 botol 93,756
est USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890
lactate 500 ml ; … botol 6,025
se 5% 500 ml; …. Botol 4,776

316,505
- AHP :
puit 10 cc ; 6 biji 19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji
puit 5 cc ; 3 biji 8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji
puit 3 cc ; 5 biji 12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji
puit 1 cc ; 1 biji 2,503 - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji
savlon - masker - kapas - savlon - masker
10,000 - plester
 53,003
OSTAT 4,000,000 Post Op. Hari ke 1

ring Tirah Baring

kter spesialis 7,000 Dokter Spesialis

scope 350,000
397,000
227,000
Dipertahankan, pss kaki lurus, slang jgn nekuk Fiksasi dilonggarkan, pss kaki lurus, slang jgn nekuk

jadi clothing, irigasi lancar Tidak terjadi clothing, irigasi lancar

5,409,708
 Tanggal Keluar
Rp. Rp.
Hari Rawat 4
20,000 Kelas III 20,000
1,200 Penunggu penderita 1,200
500 ADM 500

-T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

37,500 Japel 37,500

Obs. TTV, Anamese, Injeksi, Irigasi Cairan,
Px terpasang Infus, Obs. Drainage
Diet NSTKTP
36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 405,634
28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
- Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
- Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664
- NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756
- Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890
- Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
- Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776

64,209 685,980
- AHP :
19,500 - Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
8,813 - Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813
12,188 - Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188
2,503 - Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503
- kapas - savlon - masker
10,000 - plester 10,000
 - Septadin 60 ml ; 1 botol 12,864
- IV Catheter no. 20 ; 1 biji 21,533
- Sarung tangan no. ; 1 biji 7,508
- Transfusi set ; 1 biji 18,046

53,003 112,954
Post Op. Hari ke 2

Mobilisasi
7,000 Dokter Spesialis 7,000

Obs.Irigasi, slang jgn sampai nekuk

Tidak terjadi clothing, irigasi lancar

183,412 865,134
 Tanggal Keluar
Rp.
Hari Rawat 5
Kelas III 20,000
Penunggu penderita 1,200
ADM 500

-T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Japel 37,500
Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan, Aff. Drain

Diet NSTKTP
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial 324,024
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
- Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
- Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664
- NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756
- Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890
- Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
- Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776

604,370
- AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813
- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188
- Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503
- kapas - savlon - masker
- plester 10,000
 53,003
Post Op. Hari ke 3

Mobilisasi
Dokter Spesialis 7,000

Penderita boleh duduk, Obs. Irigasi

Tidak terjadi clothing, irigasi lancar

723,573
 Tanggal Keluar
Rp.
Hari Rawat 6
Kelas III 20,000
Penunggu penderita 1,200
ADM 500

-T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Japel 37,500
Obs. TTV, Injeksi, Irigasi Cairan,

Diet NSTKTP
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial 324,024
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
- Kalnex 500 mg/5 ml ; 3 amp 34,185
- Vit K 10 mg/ml ; 3 amp 3,664
- NaCl 0,9 % 1000 ml; 12 botol 93,756
- Aquadest USP 1000 ml ; 12 Botol 109,890
- Ringer lactate 500 ml ; … botol 6,025
- Dextrose 5% 500 ml; …. Botol 4,776

604,370
- AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 6 biji 19,500
- Disp.Spuit 5 cc ; 3 biji 8,813
- Disp.Spuit 3 cc ; 5 biji 12,188
- Disp.Spuit 1 cc ; 1 biji 2,503
- kapas - savlon - masker
- plester 10,000
 53,003
Post Op. Hari ke 4

Mobilisasi
Dokter Spesialis 7,000

Penderita boleh duduk, Obs. Irigasi

Tidak terjadi clothing, irigasi lancar

723,573

TOTAL COST KESELURUHAN SELAMA 7 HARI RAWAT

 Tanggal Keluar
Rp.
Hari Rawat 7
Kelas III 20,000
Penunggu penderita 1,200
ADM 500

-T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Japel 37,500
Obs. TTV, Infus Stop, Cateter Aff

Diet NSTKTP
Oral : dibawa pulang
- Ciprofloxasin 500 mg ;10 tab 3,313

3,313
 Post Op. Hari ke 5

Mobilisasi
Dokter Spesialis 7,000

Penderita boleh pulang, kontrol Poli

Pulang sembuh

72,825

TOTAL COST KESELURUHAN SELAMA 7 HARI RAWAT 9,162,182

 RUMAH SAKIT UMUM DAER

CLINIC
BA

Berat Badan Tinggi Badan

Tanggal Masuk Jam Masuk

Hari Rawat 1
Aktifitas Pelayanan/ Kelas III
Ruangan Penunggu penderita
ADM
Pemeriksaan Klinis
- Tanda Vital -T N t RR
Pemeriksaan dr, Sp ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan DL, FH, GD, BSN 2 jam PP, SK, BUN,

Penunjang
Tindakan
Nutrisi
Obat-obatan
Konfirmasi :
- Obat yang ada generiknya
diganti dgn obat generik
- Ulcumet diganti Ulsikur inj.
sesuai Formularium RSD
- Bagaimana penggunaan
obat Anestesi ?
- Bagaimana penggunaan
Gas Medik? AHPnya?
SGPT, Bilirubin D/T, Albumin,SGOT
Jasa Konsul Baca
Spait 5 CC II
USG
Thorax Foto
ECG
Japel
Obs. TTV, Anamese, Injeksi
Pasang Infus, Cukur Pubis, Lavemen
Diet NSTKTP
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp
- Lasix /Furosemide 10 mg/ml ; 2 amp
- NaCl 0,9 % 500 ml; 4 botol
- Obat Anestesi ?
- AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji
- kapas - savlon - masker
- plester
- IV Catheter no. 18 ; 1 biji
- Folley Catheter no.16 ; 1 biji
- Maagslang no.8 ; 1 biji
- Maagslang no. 16 , 1 biji
- Maagslang no. 5 ; 2 biji
- Urine bag steril ; 1 biji
- Transfusi set ; 1 biji
 - Vicryl no. 4.0 ; 1 sachet
- Vicryl no. 1.0 ; 1 sachet
- Hypafix 5 cm/10cm ; 2 meter
- Kasa steril ; 2 dos
- Septadin 60 ml ; 1 botol
- Alkohol 70% 200 ml ; 1 botol
- Sarung tangan no. ; 1 biji
- nasal canula O2 ; 1 biji
- Gas Medik (oksigen)

Tindakan Operasi Pre Op.

Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi Dokter spesialis
Dokter Spesialis Jantung
Dokter Anastesi
Perawatan ICU
Perawatan RR
Pendidikan / Rencana Motivasi Ansietas thd Tindakan Pembedahan
Pulang
Outcome ( Hasil ) Klien Tidak Cemas
Varians Klien Siap Operasi
Nama Perawat
Nama Dokter
Pelaksaaan Verifikasi
JUMLAH

Keterangan : belum termasuk obat Anestesi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

CLINICAL PATHWAY
BATU URETER

Perkiraan Lama Rawat

4 (Empat) Hari
Kelas Sex
Rp. Rp.
Hari Rawat 2
20,000 Kelas III 20,000
1,200 Penunggu penderita 1,200
500 ADM 500

-T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

129,000

2,500
1,600
126,750
36,700
39,000
37,500 Japel 37,500
Obs. TTV, Infus Tetap Terpasang, Injeksi

Puasa
36,159 - Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
28,050 - Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050
2,588
20,296
?
87,093 64,209
- AHP :
9,750 - Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
7,313 - Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker
10,000 - plester 10,000
21,533
14,344
14,438
14,438
28,875
8,181
18,046
 75,900
90,424
35,660
11,138
12,864
5,250
7,508
15,625
70,000
471,285 27,063
1,750,000

Tirah Baring
7,000 Visite dokter spesialis 7,000
7,000
9,000
397,000
227,000

Operasi berhasil
Operasi berjalan lancar

976,127 2,531,472
Lama Rawat
pat) Hari
Tanggal Keluar
Rp.
Hari Rawat 3
Kelas III 20,000
Penunggu penderita 1,200
ADM 500

-T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Japel 37,500
Obs. TTV, Injeksi, Infus Aff Pasang Plug

Diet NSTKTP
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050

64,209
- AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker
- plester 10,000
 27,063
Post Op. Hari ke 1

Mobilisasi
Dokter Spesialis 7,000

Pasien boleh duduk

Keadaan luka baik

157,472
 Tanggal Keluar
Rp.
Hari Rawat 4
Kelas III 20,000
Penunggu penderita 1,200
ADM 500

-T N t RR
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK

Japel 37,500
Obs. TTV, Injeksi, Rawat Luka

Diet NSTKTP
- Cefotaxim 1 gr; 3 vial 36,159
- Ulcumet /Ulsikur ; 3 amp 28,050

64,209
- AHP :
- Disp.Spuit 10 cc ; 3 biji 9,750
- Disp.Spuit 3 cc ; 3 biji 7,313
- kapas - savlon - masker
- plester 10,000
 27,063
Post Op. Hari ke 2

Mobilisasi
Dokter Spesialis 7,000

Penderita boleh pulang,kontrol poli urologi

Pulang sembuh

157,472

TOTAL COST KESELURUHAN 4 HARI RAWAT 3,822,542