KOMITE MEDIK RS CIJANTUNG KESDAM JAYA

SUB KOMITE MUTU

Form Morning Report

LAPORAN JAGA IGD

Hari / Tanggal :

Pimpinan :

Notulen :

Dokter Jaga : 1. Pukul :

2. Pukul :

Perawat Kontrol :

REKAPITULASI PASIEN

STATUS PASIEN WATLAN RUJUK WATNAP MENINGGAL JUMLAH

DINAS
BPJS
NON DINAS

UMUM

JUMAH

Pimpinan Morning Report

(……………………………………………)

Page 1 of 3
 LAPORAN PASIEN IGD

( Rujuk/ Meninggal/ VIP ( Kolonel dan diatasnya ) / Bermasalah Non Medis )

Nama :
Tanggal Lahir ( Umur ) :
No. RM :
Kesatuan :
Datang ke IGD pukul :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis Kerja :

Terapi :

Page 2 of 3
 LAPORAN PASIEN RUANGAN
( Meninggal / Bermasalah Non Medis )

Nama :
Tanggal Lahir ( Umur) :
No RM :
Kesatuan :
Ruangan :
DPJP :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis Kerja :

Terapi :

Page 3 of 3