Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    fathir
    120 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM PENUNDAAN PELAYANAN.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    120 tayangan1 halaman

    Form Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    fathir

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    No. RM : ................................................

    Nama : ................................................
    Tanggal Lahir : ...............................................
    Jenis Kelamin : ...............................................

    FORM PENUNDAAN PELAYANAN

    Tanggal : .................................................................................................................
    Ruang Rawat / Instalasi : .................................................................................................................
    Diagnosa : .................................................................................................................
    DPJP : .................................................................................................................
    Tim Dokter : 1. ............................................................................................................
    2. .............................................................................................................
    3. .............................................................................................................
    Kondisi Terakhir Pasien : .................................................................................................................
    Alasan Penundaan Pasien
    1. Medis : .................................................................................................................
    .................................................................................................................
    .................................................................................................................
    .................................................................................................................
    2. Non Medis : .................................................................................................................
    .................................................................................................................
    .................................................................................................................
    .................................................................................................................
    Rencana Pelayanan Lanjutan : .................................................................................................................
    .................................................................................................................
    .................................................................................................................

    Pemberi Informasi
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
    menerangkan hal hal diatas secara benar dan
    jelas, serta memberikan kesempatan untuk
    ............................................................
    bertanya dan berdiskusi Nama terang dan Tanda tangan

    Penerima Informasi
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
    menerima informasi sebagaimana diatas dan telah
    memahaminya ............................................................
    Nama terang dan Tanda tangan

    Anda mungkin juga menyukai