RS.

BAKTI TIMAH KARIMUN

FORMULIR PERAWATAN Nama : No.RM :

PASIEN AKHIR HAYAT
( END OF LIFE CARE FORM )
Dokter Pemberi Informasi
(diisi oleh perawat )
Tgl.Lahir : L/P Ruang / Kelas :
1. ...............................................................................................
2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………

Penanggung Jawab Pasien (didisi oleh perawat)

Nama ……………………………………………………………………………………
Hubungan dengan keluarga …………………………………………………………………………………….
Alamat …………………………………………………………………………………….
No.Telp. …………………………………………………………………………………….

Nama Pasien …………………………………………………………………………….

No.RM …………………………………………………………………………….
Alamat …………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis …………………………………………………………………………….
DPJP …………………………………………………………………………….
Pengkajian Awal (Disi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Kesadaran dan Hemodinamik

Kesadaran Kuantitatif Glasgow Come Scale :………( Eye :……..,Motorik:…….Verbal:…….)

Kesadaran Kualitatif
Compos Mentis Somenolen Sopor Coma
Tanda Vital TD:……/…… Nadi :……x/menit RR:…….x/menit Suhu:……°C
Tanda & Gejala
Mual Ya Tidak Faktor yang memperberat:………….Penanganan:………
Faktor memperingan :………….Respon :…………

Sesak Nafas Ya Tidak Faktor yang memperberat:………….Penanganan:………

Faktor memperingan :………….Respon :………

Nyeri * Ya Tidak
Metode Pengkajian N VAS (Vasual Analouge Scale) FLACC ( Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)

yeri BPS (Behavior Pain Scale ) NIPS (Neonate Infant Pain Scale )

Sudah mendapat Therapi Hal-hal

Intensit
Sasaran Yang
as Faktor Pola
Nyeri (0-10) Lama Kualita Menyeb
Lokasi ( 0-10 ) Pencetu Seranga
A,B,C, Nyeri s Nyeri abkan
(A,B,C, s n
D) Nyeri
D)
Hilang
Therapi Nyeri Saat Ini

Ya Tidak
 RS.BAKTI TIMAH KARIMUN

Farmakologi : Non Farmakologi

1. ………………………………. 1……………………………………..

2. ………………………………. 2……………………………………..

3. ……………………………….. 3. …………………………………...

Penjelasan Pasien Yang Akan Meninggal Dunia ( Diisi Oleh Dokter penanggung Jawab Pasien)
Diagnosa Utama Yang mendasari ………………………………………………………………………………..

Penjelasan Riwayat Pasien Kondisi Awal Masuk RS :……………………………………………………

(Riwayat Kondisi Pasien Selama ………………………………………………………………………………..

Perawatan) Kondisi Saat Ini :……………………………………………………………

……………………………………………………………………………….
Pengkajian Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga ( Diisi oleh Penggung Jawab Pasien )
Putus Asa Ya Tidak
Menderita Ya Tidak
Rasa Bersalah Ya Tidak
Pengkajian Psikososial Pasien dan Keluarga ( Disi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien )
Penolakan (Denial ) Ya Tidak
Marah ( Angry) Ya Tidak
Tawar Menawar (Bargaining ) Ya Tidak
Ya Tidak
Depresi
Ya Tidak
Menerima(Acceptance)
Ya Tidak
Rencana Perawatan dirumah
Tinggal Dirumah dengan Suami /Istri Orang Tua Anak Saudara lain-lain
Mekanisme Penyesuaian
Adaptif Maldaptif
Keputusan Keluarga ( Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab )
Menghormati Kehendak Langsung Ya Tidak
Pasien Ya Tidak
DNR (Do Not Resucitate) Ya Tidak
Ya Tidak
Withhold /Withdraw*
Ya Tidak
Pendamping Rohaniawan
Ya Tidak
Memilih Meninggal dirumah
Melanjutkan Perawatan dirumah Ya Tidak
……………………………………………………………………………..
Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………..
(Diisi oleh dokter penanggung jawab
……………………………………………………………………………...
pasien )
Dokter Pemberi Informasi Saksi (Perawat/Management) Pasien / Keluarga

Tanggal,………-…….-20
Waktu:……….._..........WIB
Pasien
………………
Dokter Saksi (Nama Terang)
Atau yang mewakili dalam hal pasien tidak mampu
 RS.BAKTI TIMAH KARIMUN

mengambil keputusan sendiri

Keluarga

…………….. ………………
(Nama Terang) (Nama Terang)
……………..
(Nama Terang)