ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL  Ya, siapa :…....

Hubungan dengan pasien sebagai :…………

Dimana :………………..No.Telpon/ HP :…………
Asesmen Awal / Ulang Tanggal : …./…./….. Pukul : ……. WIB, Oleh : …..
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas  Tetap dirawat di Rumah Sakit  Dirawat di rumah
1.1 Kegawatan Pernapasan Apakah lingkungan anda sudah disiapkan?  Ya  Tidak
 Dispnea  Nafas cepat dan dangkal  Ada secret Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?  Ya,oleh…
 SpO 2….%
 Nafas melalui mulut  Nafas tidak teratur
1.2 Kehilangan Tonus Otot Jika Tidak, apakah perlu di fasilitasi oleh Rumah sakit?  Ya  Tidak
 Mual  Inkontinensia urine  Sulit menelan 6.3 Reaksi keluarga atas penyakitnya:
 Distensia abdomen  Tidak ada kelainan  Sulit bicara
 Inkontinensia feses  Sulit bicara  Penurunan pergerakan tubuh Asesmen informasi :
1.3 Nyeri  Menyangkal  Sedih/ Menangis  Marah
 Tidak  Ya, lokasi……….skala…..
1.4 Perlambat Sirkulasi  Rasa bersalah  Takut  Ketidakberdayaan
 Bercak dan sianosis pada ekstremitas  Gelisah  Lemas Masalah keperawatan :
 Kulit dingin dan berkeringat  Tekanan darah menurun
 Tidak ada kelainan  Nadi lambat dan lemah  Ansietas, Kematian  Distres Spiritual
2. Factor – factor yang meningkat dan membangkitkan gejala fisik
 Melakukan aktivitas fisik  Kulit dingin dan berkeringat 6.4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
3 Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan : Asesmen informasi :
 Mual  Pola napas tidak efektif  Nyeri akut  Letih/lelah  Rasa bersalah  Penurunan konsentrasi
 Nyeri akut  Konstipasi  Defisit perawatan diri
 Bersihan jalan tidak efektif  Perubahan persepsi sensori  Sedih/menangis  Problem kebiasaan pola komunikasi  Marah
4 Orientasi spiritual pasien dan keluarga  Ketidakmampuan memenuhi  Gangguan tidur peran yang diharapakan
Apakah perlu pelayanan spiritual ?  Tidak  Ya, oleh………..
5 Urusan dan kebutuhan spiritual pasien keluarga seperti putus asa,  Keluarga kurang berkomunikasi
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :  Keluarga kurang berpartisipasi dengan pasien membuat keputusan
Perlu didoakan : Tidak  Ya, oleh………..
dalam keperawatan pasien
Perlu bimbingan rohani : Tidak  Ya, oleh………..
Perlu pendamping rohani : Tidak  Ya, oleh……….. Masalah keperawatan :
6 Status psikologi Pasien dan keluarga  Koping individu tidak efektif  Distress spiritual
6.1 Apakah ada orang yang dihubungi saat ini ?
  Perubahan proses keluarga

7 Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,

keluarga dan pemberi pelayanan lain :
 Pasien perlu didampingi keluarga
 Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu kunjungan
 Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
 …………………………………………..
8 Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain:
 Tidak  DNR
 Autopsi  Donasi Organ:
…………..

9 Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan;

Asesmen informasi:
 Marah  Lelah/letih
 Depresi  Gangguan Tidur
 Rasa bersalah  Sedih/menangis
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi  Penurunan Konsentrasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan:
 Koping individu tidak efektif  Distres spiritual

Selesai pengkajian,…………………………..jam……………WIB
Perawat/Bidan

Nama & tanda tangan