PENANGANAN PASIEN TERMINAL (MENJELANG

AKHIR HAYAT) / PERAWATAN PALIATIF

No. Dokumen Revisi Halaman

SPO/YANMED/058 01 1/7
Ditetapkan Direktur,
Tanggal Terbit

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

03 Januari 2017 dr. Jimmy Kurniawan, MKK

PENGERTIAN 1. Pasien terminal adalah suatu kondisi pasien pada suatu

penyakit atau stadium penyakit terminal (menjelang
akhir hayat) yang secara keilmuan tidak bisa
disembuhkan lagi dengan progesifitas penyakit
mengarah ke kondisi yang terus memburuk atau
kematian.

2. Penanganan pasien menjelang akhir hayat mencakup

pengkajian awal pasien sampai dengan perawatan
pasien dinyatakan meninggal atau sering disebut
dengan perawatan paliatif.

3. Perawatan paliatif adalah sistem perawatan terpadu

yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup, dengan
cara meringankan nyeri dan penderitaan lain,
memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai
saat diagnosis ditegakkan sampai akhir hayat dan
dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/
berduka.

TUJUAN 1. Memberikan penanganan terbaik dan terhormat sesuai

kebutuhan bagi pasien yang sudah mendekati akhir
hidup dan keluarganya.
2. Meningkatkan kualitas hidup dengan cara
meringankan nyeri dan penderitaan lain.
3. Memberikan dukungan spiritual dan psikososial.

KEBIJAKAN Dilaksanakan sesuai dengan panduan pelayanan pasien

terminal.

PROSEDUR A. Do Not Resuscitate (DNR)

1. Pasien termasuk sakit terminal dan atau memiliki
Glasgow Coma Scale (GCS) 3 dengan satu atau
lebih gagal organ.
2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
menyatakan DNR setelah melakukan pengkajian
medis dan berkonsultasi dengan sedikitnya satu
orang dokter lain.

PROSEDUR 1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

 PENANGANAN PASIEN TERMINAL (MENJELANG
AKHIR HAYAT) / PERAWATAN PALIATIF

No. Dokumen Revisi Halaman

SPO/YANMED/058 01 2/7

menjelaskan secara menyeluruh mengenai

konsekuensi dari keputusan tersebut ke pasien dan
atau keluarga pengambil keputusan untuk pasien,
ditulis dalam Formulir Catatan Pemberian
Informasi/ Edukasi, dilengkapi dengan pendapat
pasien dan keluarga.
2. Pasien dan keluarga diberi waktu tak terbatas
untuk berunding guna mengambil keputusan.
3. DPJP tetap melakukan pendekatan preventif dan
teraupetik untuk mengurangi gejala – gejala
selama pasien dirawat.
4. Pasien atau keluarga memberikan persetujuan
tertulis mengenai penolakan tindakan resusitasi
jantung paru, tanda tangan persetujuan diberikan
oleh minimal dua orang anggota keluarga.
5. Status DNR dapat dicabut jika :
a. Ada anggota keluarga dengan tingkat 1 level
yang merasa keberatan dengan status DNR
tersebut, kecuali kehendak langsung dari
pasien.
b. Klinis pasien membaik, prognosis setidaknya
Quo ad vitam dan Quo ad functionam Dubia
at Bonam
6. Pasien yang sudah dinyatakan DNR, di beri
gelang ungu dan segera dilakukan pengkajian
pasien terminal oleh perawat ruangan.
7. Pengkajian ulang medis dan keperawatan
dilakukan seterusnya setiap hari dan ditulis dalam
Catatan Perkembangan Terintegrasi.

B. Mati Batang Otak (MBO)

1. Tes Refleks Batang Otak dilakukan apabila ada
tanda-tanda fungsi batang otak telah hilang (tanpa
kecuali) :
a. Pasien koma
b. Tidak ada sikap abnormal (dekortikasi atau
deserebrasi)
c. Tidak ada refleks batang otak : refleks
okulosefalik
d. Tidak ada sentakan epileptik
e. Tidak ada napas spontan
2. Lima Tes Refleks Batang Otak :
a. Tidak ada respon terhadap cahaya
b. Tidak ada refleks kornea
c. Tidak ada refleks vestibule – okuler
d. Tidak ada respon motorik dalam distribusi
saraf kranial terhadap rangsang adekuat pada
area somatik
e. Tidak ada refleks muntah (ganguan refleks)
atau refleks batuk terhadap rangsang oleh
PROSEDUR kateter isap yang dimasukkan ke dalam trakea.
3. Tes Apnea
a. Pre oksigenasi dengan 100 % O2 selama 10
 PENANGANAN PASIEN TERMINAL (MENJELANG
AKHIR HAYAT) / PERAWATAN PALIATIF

No. Dokumen Revisi Halaman

SPO/YANMED/058 01 3/7

menit.
b. Beri 5 % CO2 dalam 95 % selama 5 menit
berikutnya untuk menjamin PaCO2 awal : 53
Kpa (40 torr).
4. Pengulangan Tes
a. Tes ulang perlu dilakukan untuk mencegah
kesalahan pengamatan dan perubahan tanda-
tanda.
b. Interval waktu 25 menit – 24 jam tergantung
rumah sakit dan rekomendasi yang dianut.
5. Yang berwenang menyatakan minimal 2 orang
dokter, yaitu dokter spesialis anestesi, dokter
critical care dan dokter spesialis saraf.
6. Perawat memberi gelang ungu pada pasien dan
segera dilakukan Pengkajian Pasien Terminal oleh
perawat ruangan, ketika pasien sudah dinyatakan
MBO.
7. DPJP utama menginfokan ke perwakilan keluarga
dengan urutan prioritas mulai dari suami/ istri,
orang tua kandung, anak kandung dan terakhir
saudara kandung.
8. DPJP utama memberikan edukasi tentang keadaan
pasien dan memberikan pilihan ke keluarga untuk
melakukan prosedur menunda atau menghentikan
tindakan bantuan hidup.
9. DPJP utama melakukan pengkajian ulang medis
dan keperawatan selanjutnya dilakukan setiap hari
dan ditulis dalam Catatan Perkembangan
Terintegrasi.

C. Menunda/ menghentikan Tindakan Bantuan Hidup

(withholding/ withdrawing life support)
1. Withholding life support
a. indikasi medis jelas
b. pilihan dilakukan oleh keluarga dengan
hubungan satu level dengan persetujuan
tertulis.
c. Keputusan di tangan DPJP Utama setelah
melakukan konsultasi dengan dokter spesialis
anestesi dan atau dokter spesialis lain sesuai
kondisi pasien.
d. Bila perlu, dokter/ rumah sakit dapat
mengundang Komite Etik dan/atau
Medikolegal untuk pengambilan keputusan
ini.
e. Bila perlu, keluarga dapat meminta kehadiran
rohaniawan dalam pengambilan keputusan ini.
f. Sebelum tindakan dipersiapkan obat-obat
yang menjamin kenyamanan pasien dalam
PROSEDUR proses ini, hingga pasien meninggal, termasuk
diantaranya obat sedatif dan anti nyeri, sesuai
instruksi tertulis DPJP dan didokumentasikan
di rekam medik.
 PENANGANAN PASIEN TERMINAL (MENJELANG
AKHIR HAYAT) / PERAWATAN PALIATIF

No. Dokumen Revisi Halaman

SPO/YANMED/058 01 4/7

g. Tanda-tanda ketidaknyamanan adalah :

- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Laju pernapasan lebih dari 35 x/menit
- Gasping, gaduh dan/atau peningkatan
usaha bernapas, batuk/ tercekik.
- Agitasi, gerakan yang tidak perlu dari
kepala, lengan maupun tubuh, atau mimik
wajah.
- Peningkatan denyut jantung atau Mean
Arterial Pressure (MAP) lebih dari 20 %
h. Penatalaksanaan disesuaikan dengan
kebutuhan pasien berdasarkan evaluasi terus-
menerus baik dari medis dan keperawatan.
i. Pada saat fungsi vital pasien menurun, maka
keluarga dihubungi untuk mendampingi.
j. Dapat ditawarkan pendampingan rohaniawan
bila diperlukan oleh keluarga.
k. Dapat dilanjutkan ke pencabutan/ penghentian
life support atau dipertahankan sampai terjadi
kematian alaminya.
l. Keluarga dapat memilih membawa pulang
pasien yang belum dinyatakan meninggal
secara tertulis.
m. Pemulangan diatur dengan ambulance yang
memang telah dipersiapkan sebelumnya,
didampingi perawat dan atau dokter jaga
sampai ke rumah.
n. Bila pasien meninggal di Rumah Sakit Awal
Bros Batam, maka berlaku prosedur
penanganan pasien meninggal.

2. Withdrawing life support, kurang lebih sama

dengan withholding life support, selanjutnya :
a. Monitoring dapat dihentikan sesuai situasi dan
kondisi pasien atau bila keluarga di level
pertama/ wali menghendaki secara tertulis.
3. Withdrawing life support, kurang lebih sama
dengan withholding life support, selanjutnya :
b. Monitoring dapat dihentikan sesuai situasi dan
kondisi pasien atau bila keluarga di level
pertama/ wali menghendaki secara tertulis.
c. Setelah bantuan hidup dicabut/ dihentikan,
ditunggu respon fisiologis tersisa, dapat masih
ada napas yang tidak adekuat, ataupun denyut
jantung yang tidak adekuat.
d. Bilamana sudah berhenti, dokter mengecek
apakah pasien telah meninggal.
e. Dokter & perawat melakukan perekaman
PROSEDUR irama jantung untuk memastikan apakah
pasien sudah benar-benar asistole dan
dinyatakan meninggal di hadapan keluarga
dan perawat.
f. Keluarga dapat memilih membawa pulang
 PENANGANAN PASIEN TERMINAL (MENJELANG
AKHIR HAYAT) / PERAWATAN PALIATIF

No. Dokumen Revisi Halaman

SPO/YANMED/058 01 5/7

pasien yang belum dinyatakan meninggal

secara tertulis.
g. Pemulangan diatur dengan ambulance yang
memang telah dipersiapkan sebelumnya,
didampingi perawat dan atau dokter jaga
sampai ke rumah.
h. Bila pasien meninggal di Rumah Sakit Awal
Bros Panam, maka berlaku prosedur
penanganan pasien meninggal.

D. Pasien Terminal yang Memilih Meninggal di Rumah

(tidak di Rumah Sakit)
1. Pasien atau walinya yang sah dapat membuat
keputusan secara tertulis dengan memberikan
alasannya, menandatangani formulir Catatan
Pemberian Informasi/ Edukasi pasien dan
persetujuan menghentikan perawatan setelah
mendapat penjelasan yang lengkap dari DPJP/ tim
dokter yang merawat mengenai prognosis dan
konsekuensi keputusan tersebut
2. Rumah sakit menghormati keputusan pasien/
walinya yang sah tersebut.
3. Keluarga diajarkan dan dilibatkan oleh bagian
keperawatan saat perawatan pasien di rumah
sakit, seperti memberi makan melalui NGT,
memandikan, merawat luka, merawat kateter,
suction lendir saluran napas, merawat tube
trakeostomi, dll. Sebagai persiapan untuk
perawatan sendiri di rumah.
4. DPJP melakukan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala- gejala.
5. Apabila pasien membutuhkan pertolongan
sewaktu-waktu atau apabila terjadi perburukkan
saat perawatan di rumah, dapat dilakukan
prosedur Home Care (on call dokter).

E. Penanganan Paliatif pada Pasien Menjelang Akhir

Hayat
1. DPJP melalukan pendekatan preventif dan
terapeutik untuk Penanganan gejala fisik seperti
mual muntah, sesak, sulit BAB, dan lain-lain
disesuaikan dengan kebutuhan pasien berdasarkan
observasi dan pengkajian medis dan keperawatan.
2. DPJP melalukan penanganan nyeri sesuai
prosedur.
3. Pemberian terapi komplementari (herbal,
suplemen, terapi lain di luar obat-obatan yang
PROSEDUR diberikan oleh DPJP) :
i. Harus didiskusikan terlebih dahulu oleh
keluarga dengan tim DPJP.
a. Mendapat persetujuan tim DPJP setelah dikaji
kemungkinan interaksi dengan obat utama.
b. Menandatangani surat pernyataan permintaan
 PENANGANAN PASIEN TERMINAL (MENJELANG
AKHIR HAYAT) / PERAWATAN PALIATIF

No. Dokumen Revisi Halaman

SPO/YANMED/058 01 6/7

tertulis sesuai prosedur.

4. Kebutuhan spiritual dan keinginan untuk
didampingi rohaniawan, ritual khusus atau
kebutuhan lainnya dari pasien dan atau keluarga :
a. Didiskusikan terlebih dahulu dengan tim
medis atau keperawatan yang menangani.
b. Rumah sakit akan memfasilitasi kebutuhan
tersebut sejauh tidak mengganggu
kenyamanan pasien lain dan tidak
bertentangan dengan peraturan rumah sakit.
5. Tim DPJP menawarkan kepada pasien dan atau
keluarga mengenai perlunya dukungan psikologis,
seperti konsultasi dengan psikolog atau psikiater.
F. Sebagai tambahan pada Terapi Paliatif Anak yang
perlu diperhatikan
1. Jenis penyakit dan keganasan yang dialami
berbeda dengan dewasa.
2. Dosis obat dan prosedur tindakan penanganannya
berbeda dengan dewasa.
3. Anak bukan “litle adult” dengan berbagai
keunikan tumbuh kembangnya.
4. Anak belum dapat mengkomunikasikan secara
verbal dengan baik (sesuai tahapan perkembangan
kognisi) apabila ada keluhan.
5. Cara mengkomunikasikan perihal kematian itu
sendiri pada pasien anak harus secara jujur dan
terbuka.
6. Respon emosional dan rasa kehilangan dari orang
tua dan saudara-saudara yang akan
ditinggalkannya.
7. Untuk membantu anak mengatasi rasa berduka,
dapat digunakan metode CHILD :
a. Consider : keadaan unik anak,
perkembangan kemampuan
untuk mengerti, kepribadian,
perasaan,
hubungan dengan pasien.
b. Honesti : hindari kata-kata hiasan yang
membingungkan
untuk menggantikan kata
“meninggal”, seperti
“sedang pergi”, “sedang tidur”,
membuat anak
takut untuk pergi atau tidur.
c. Involve : biarkan anak mengetahui apa
yang terjadi,
PROSEDUR libatkan untuk mengucapkan
perpisahan, beri
pilihan untuk ikut dalam upacara
pemakaman
atau tidak.
d. Listen : dengarkan saat anak bercerita
mengenai rasa
 PENANGANAN PASIEN TERMINAL (MENJELANG
AKHIR HAYAT) / PERAWATAN PALIATIF

No. Dokumen Revisi Halaman

SPO/YANMED/058 01 7/7

berdukanya, bantu
mengekspresikan dengan
melukis, menulis sajak/ puisi/
cerita.
j. Do it over and over

UNIT TERKAIT Rawat Inap,ICU dan UGD