PLANT OF ACTION

POKJA PAP
NO STANDAR KEGIATAN R D O W S Bulan
1 2 3 4 5 6 7
1 PAP.1 Rumah Sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan √ √
proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan per Undang - Undangan yang berlaku. (minta
yanmed)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai A sampai dengan E dimaksud dan tujuan. √ √
2 PAP.2 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan. √ √ √
(rekomendasinya yanmed)
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. √ √ √
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. √ √ √
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam √ √
CPPT .
3 PAP.2.1 Ada regulasi tentang asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab √ √ √
pelayanan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat (DPJP), perawat dan inap.
(cek SK DIREKTUR dalam ada DPJP)

Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di rekam medis √ √
pasien. (soap)
Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal dan √ √
kebutuhan pasien. (berdasarkan berorientrasi)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim √ √
PPA berdasar asesmen ulang.
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai diverifikasi √ √
harian oleh DPJP kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.

4 PAP.2.2 Rumah Sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. √ √ √

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang. √ √
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing (seperti ct.scan)harus disertai √ √
indikasi klinik, apabila hasilnya berupa interpretasi meminta.
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu didalam berkas rekam medik pasien. √ √
5 PAP.2.3 Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. √
NO STANDAR KEGIATAN R D O W S Bulan
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan, dicatat di rekam medis pasien. √ √ √
Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien. √
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen √ √
serta pencatatannya dalam rekam medis.
6 PAP.2.4 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan. √ √ √ √

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak di harapkan. √ √

7 PAP.3 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi √ √ √ √ √ √ √
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi. √ √ √

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. √ √ √

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu √ √
Rumah Sakit.
8 PAP.3.1. Ada regulasi tentang pelaksanaan Early Warning System (EWS). √
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. √ √
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan Early Warning System (EWS). √ √ √
Tersedia pencatatan hasil Early Warning System (EWS). √ √
9 PAP.3.2. Ada regulasi tentang pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari √
diseluruh area Rumah Sakit, serta tentang peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi pasien.

Diseluruh area Rumah Sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali adanya henti jantung- √ √
paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.

Staf di beri pelatihan pelayanan resusitasi. √ √

10 PAP.3.3. Ada regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi 1 s/d 6) dimaksud dan tujuan. √

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi 1 s/d 6 dimaksud tujuan. √ √

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta √ √
melakukan monitoring dan evaluasi.
NO STANDAR KEGIATAN R D O W S Bulan
11 PAP.3.4. Ada regulasi tentang asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. √
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai regulasi. √ √
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai regulasi. √ √
12 PAP.3.5. Ada regulasi tentang asuhan pasien dengan penyakit menular dan immuno-suppressed. √ √
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan penyakit menular sesuai dengan regulasi. √ √
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno suppresed sesuai regulasi. √ √
13 PAP.3.6 Ada regulasi tentang asuhan pasien dialisis. √
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai regulasi. √ √
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. √ √
14 PAP.3.7 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restrain). √
Ada bukti pelaksanaa pelayanan penggunaan alat penghalang (restrain) sesuai regulasi. √ √
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. √ √
15 PAP.3.8 Ada regulasi tentang pelayananan khusus pasien yang lemah, lanjut usia, anak dan yang dengan √
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan resiko bunuh diri.

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan √
sesuai regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dengan ketergantungan sesuai regulasi. √ √
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan resiko kekerasan dan resiko tinggi √ √
lainnya termasuk pasien dengan resiko bunuh diri sesuai regulasi.
16 PAP.3.9 Ada regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterafi atau pelayanan √
lain yang beresiko tinggi.
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai regulasi. √ √
Ada bukti pelaksanaan pelayanan resiko tinggi lain misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi √ √
(intervensi) sesuai regulasi.
17 PAP.4 Rumah Sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. √ √ √ √ √ √ √

Rumah Sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. √ √ √

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status dan kebutuhan pasien dan di catat di √ √
rekam medis.
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukkan. √ √
NO STANDAR KEGIATAN R D O W S Bulan
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. √ √ √
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien √ √ √ √
dan resiko kontaminasi serta pembusukan sesuai regulasi.
Makanan yang di bawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi √ √ √

18 PAP.5 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. √ √ √ √ √ √ √

Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien resiko nutrisi. √ √
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. √ √
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. √
19 PAP.6 Rumah Sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. √ √ √ √ √ √ √

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan. √ √

Pasien & keluarga diberi edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar √ √
belakang agama, budaya, nilai - nilai pasien & keluarga. (MITOS)
Pasien & keluarga diberi edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang √ √ √
terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
Rumah Sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. √ √
20 PAP.7 Ada regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi (A s/d I) di √
maksud dan tujuan.
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil √ √
sesuai regulasi.
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. √ √
Hasil asesmen menentukan asuhan dan Pelayanan yang diberikan. √ √
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. √ √
NO STANDAR KEGIATAN R D O W S Bulan
21 PAP.7.1. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi (A s/d F) di √ √ √ √ √ √ √
maksud dan tujuan.
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. √ √
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, kebutuhan kesehatan atas √ √
hasil asesmen.
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien. √ √
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial, emosional, budaya √ √
dan spiritual.
Pasien & keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan tentang Do Not Resuscitate √ √
(DNR)
Bulan Penanggung Jawab
8 9 10 11 12
dr Ino
Godal Fridus

dr Ino
Godal Fridus
LIHAT ARK.2, EP 3

dr Ino
Godal Fridus

LIHAT KKS 3
Bulan Penanggung Jawab

LIHAT HPK.2.1.1, EP 1

LIHAT HPK.2.1.1, EP 2

dr Ino
Titin Abdulah Tini

Densiana Wea

LIHAT MKI.8.1, EP 3
LIHAT MKI.8.1, EP 3

LIHAT PAB 3, EP 3

LIHAT AP.5.11, EP 2

LIHAT AP .5.11, EP 1
Bulan Penanggung Jawab

dr Ino
Isabela Awy
Bulan Penanggung Jawab

dr Ino
Isabela Awy

LIHAT AP.2 EP 1
dr Ino
Godal Fridus

dr Ino
Godal Fridus

LIHAT HPK.2.2
Bulan Penanggung Jawab

LIHAT PAP.1.7. EP 1

LIHAT HPK.2.2

LIHAT HPK.2