Berlaku mulai

1 Januari 2018
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
PASIEN MKE)

(7 BAB)
(PMKP,PPI,TKRS,
II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
STANDAR MANAJEMEN RS
NASIONAL AKREDITASI (6 BAB)
RUMAH SAKIT
ED 1 III. SASARAN KESELAMATAN
PASIEN SKP

PONEK
IV. PROGRAM NASIONAL
HIV/AIDS
TB
PPRA
V. INTEGRASI PENDIDIKAN GERIATRI
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
4
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

6
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM)

15 Program Nasional
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP)

7
8
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

9
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

10
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

11
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

12
Peraturan
perundangan-
undangan

13
 Peraturan
perundangan-
undangan

 Pelatihan dan orientasi  Asesmen awal

 Rapat  Ringkasan pulang
 Kertas kerja  Rujukan
 SPK RKK  Supervisi
 KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
14
Adanya kewajiban
hukum RS

Regulasi
Dokumentasi

Bukti
legal/hukum

15
 Bukti
legal/hukum

Dokumentasi

Terutama
Rekam Medis

16
 Peraturan
perundangan-
undangan

 Pelatihan dan orientasi  Asesmen awal

 Rapat  Ringkasan pulang
 Kertas kerja  Edukasi
 SPK RKK  Informed consent
 KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE  Rujukan
17
18
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 2

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum
pada butir 1) sampai dengan 7) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit
setiap hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap
peraturan perundang-undangan

Mengetahui peraturan perundang-undangan

Mematuhi peraturan perundang-undangan

dalam membuat regulasi RS
20
21
22
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

 Regulasi Rumah Sakit

 Regulasi Unit Kerja
 Regulasi Lintas Unit Kerja

23
 PASTIKAN
 Format Sesuai Tata Naskah
 Ada Referensi
 Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan

24
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
 ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

26
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
28
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang
berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur.

Keputusan adalah naskah dinas yang memuat

kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur

29
 Hanya kebijakan, yang berisi ketentuan
 Penetapan Pedoman/Panduan
 Kebijakan dan Pedoman/Panduan
 Lengkap: Kebijakan, Pedoman/Panduan dan
SPO

30
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan
di dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

Elemen Penilaian TKRS 1

1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g)
yang ada di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate
by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan R Regulasi tentang pengaturan kewenangan 10 TL
regulasi yang mengatur antara pemilik,representasi pemilik yang 5 TS
a) s/d g) yang ada di tercantum dalam corporate bylaws/ 0 TT
dalam maksud dan
peraturan internal RS/ dokumen lain
tujuan, yang dapat
berbentuk corporate by- serupa
laws, peraturan internal
atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
1. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL
organisasi pemilik representasi pemilik - -
termasuk representasi 0 TT
pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan
sesuai peraturan
perundang undangan.
Nama jabatan di dalam
strukur organisasi
tersebut harus secara
jelas disebutkan (R)
32
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit SDM sesuai dengan: - -
yang berdasarkan 1) Rencana strategis 0 TT
perencanaan strategis dan 2) RBA/RKA
perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).

1. Ada kejelasan hubungan D Bukti tentang hubungan antara perencanaan 10 TL

antara perencanaan SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
strategis, perencanaan 0 TT
tahunan dan perencanaan  Pimpinan RS
W
kebutuhan staf. (D,W)  Kepala SDM

1. Ada bukti perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM 10 TL

kebutuhan staf berdasarkan berdasarkan kebutuhan unit kerja 5 TS
kebutuhan dari masing- 0 TT
masing unit kerja khususnya  Direktur
W
unit kerja pelayanan. (D,W)  Kepala SDM
 Kepala Unit

33
 Pemilik/
Representasi

Direktur/
Kepala RS

Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/

divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

34
 Nama Jabatan

Nama Jabatan

NAMA JABATAN
URAIAN JABATAN
• Persyaratan Jabatan KKS 2
• Uraian Tugas
• Tanggung jawab
• Wewenang 35
36
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas

 Tanggung jawab

 Wewenang

 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
 REGULASI PANITIA /
KOMITE / TIM

Komite Medik Komite Komite Etik

Keperawatan

Komite Mutu & Komite K3 Komite PPI

KP

Komite Rekam Tim Farmasi Komite PKRS

Medis danTerapi

Tim PONEK Tim PPRA

41
42
 Peraturan
perundangan-
undangan

 Pelatihan dan orientasi  Asesmen awal

 Rapat  Ringkasan pulang
 Kertas kerja  Rujukan
 SPK RKK  Supervisi
 KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
43
 Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

44
Bukti supervisi:
 Bukti form check list (ceklis)
 Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notulen

45
46
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

47
Rumah Sakit Pasien

Peraturan
Perundang-undangan

48
 Peraturan
perundangan-
undangan

 Pelatihan dan orientasi  Asesmen awal

 Rapat  Ringkasan pulang
 Kertas kerja  Rujukan
 SPK RKK  Supervisi
 KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
49
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data

data klinis --> Dx

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 50

 Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data -->
Dx dan masalah
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
 Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data -->
Dx dan masalah
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
53
⦁ Triage
⦁ Asesmen dokter dan perawat
⦁ Progress notes
⦁ Nursing notes
⦁ Formulir transfer / rujukan

54
⦁ Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
⦁ Asesmen khusus/tambahan
⦁ Asesmen awal perawat
⦁ Asesmen kebutuhan edukasi
⦁ Progress notes
⦁ Nursing notes

55
⦁ Asesmen bedah
⦁ Asesmen pra anestesi
⦁ Informed consent
⦁ Asesmen pra induksi
⦁ Induksi
⦁ Monitoring status fisiologis
⦁ Pemulihan
⦁ Laporan operasi dan anestesi
⦁ Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)
56
57