Ditetapkan :

STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit

OPERASIONAL 1 April 2019
(SPO) dr. Ketut Parining
NIP 19700508 200904 2 001

PENGERTIAN Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah pencatatan

perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi
asuhan pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk:
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Pratama Tangguwisia Nomor
870/106/SK/III/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Pasien Terintegrasi
di Rumah Sakit Pratama Tangguwisia.
PROSEDUR 1. Profesionl Pemberi Asuhan (Dokter, Perawat, Bidan, Dietisen,
Apoteker, dan Terapis) Menyiapkan Alat (Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi );
2. Profesional Pemberi Asuhan (Dokter , Perawat , Bidan , Dietisen,
Apoteker dan Terapis) mengisi tanggal , jam , profesi /bagian pada
kolom masing – masing;
3. Dokter mengisi Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dengan format SOAP ( S = Data Subjektif, O = Data
Objektif, A = Assesmen, P = Planning ) I = Instruksi disertai
dengan target yang terukur evaluasi hasil tatalaksana dituliskan
dalam assesmen.
S = Data Subjektif
O = Objektif , riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan
medik dan hasil berbagai uji fisik dan evaluasi klinik , tanda tanda
vital , hasil cek laboratorium , hasil radiografik , hasil uji fisik , CT
Scan dll
A = Asesmen : Assesment : diagnosis banding pada visite
perkembangan paisen yang telah dicapai
 Plan = Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan
I = Instruksi : instruksi atau advise dokter yang harus segera
dilakukan saat ini.
4. Perawat/ Bidan/ Apoteker dan Terapis mengisi formulir Catataan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan format SOAP ( S = data
subjektif , O = data Objektif , A = Assesmen , P = Planning).
Khusus pelaksanaan gizi (Dietisen) menggunakan metode ADIME
(A = Assesmen , D = Diagnosis Gizi , I = Intervensi , M =
Monitoring , E = Evaluasi);
5. Untuk serah terima tugas/ operan jaga perawat dan bidan melakukan
pencatatan perkembangan pasien menggunakan SOAP :
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau
apa yang dapat diamati tentang pasien , merupakan
gambaran apa adanya mengenai pasien , diperoleh
dengan cara mengamati , berbicara dan berespon dengan
pasien,
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada
catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik
: tanda-tanda vital , hasil tes laboratorium , hasil
radiografik , hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : analisa diagnose keperawatan
P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut
dari advise dokter.

Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien, teknik pelaporan

ke dokter menggunakan SBAR (S = Situation, B = Background, A
= Assessmen, R = Recommendation) dan dilakukan assesmen ulang
dengan menggunakan SOAP.
S : Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B : Background : informasi penting apa yang melatar belakangi
sampai dengan kondisi pasien terkini,
A : Assesmen : hasil observasi pemeriksaan fisik,
R : Recommendation : memberikan saran kepada Dokter
6. Dokter menuliskan instruksi;
7. Perawat/ Bidan/ Terapis menuliskan tindakan yang telah
diimplementasikan;
8. Dietisen menuliskan terapi diet;
9. Lakukan assesmen ulang oleh dokter sekurang – kurangnya setiap
hari selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya;
10. Lakukan asesmen ulang oleh perawat sekurang – kurangnya setiap
 shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan;
11. Lakukan Asesmen Ulang oleh Dietisen, Fisioterapis, dan Apoteker
sesuai indikasi;
12. Profesional pemberi asuhan (Dokter, Perawat , Bidan , Dietisen ,
Apoteker dan Terapis) membubuhkan paraf dan nama pada setiap
pendokumentasian yang telah dilakukan (di akhir catatan);
13. Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, instruksi, implementasi dan
evaluasi, diverifikasi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
dan diberi stempel nama serta stempel read back dari DPJP
tersebut;
14. DPJP membubuhkan nama, tanda tangan, tanggal dan jam pada
kolom nama dan tanda tangan;
15. DPJP harus membaca seluruh hasil pencatatan kolaborasi hasil/
kesimpulan dari tim asuhan;
16. Bila pasien rawat bersama maka dokter ahli harus saling
berkoordinasi agar pelayanan terintegrasi.
UNIT TERKAIT 1. Pelayanan Medis.
2. Keperawatan.
3. Gizi.
4. Farmasi..
5. Fisioterapi.
6. Rekam Medis