CATATAN

PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PAP/002 0 1/3

Ditetapkan :

Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
1 April 2019
OPERASIONAL
(SPO)

dr. Ketut Parining

NIP 19700508 200904 2 001
PENGERTIAN Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah pencatatan
perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi
asuhan pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk:
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Pratama Tangguwisia Nomor
870/106/SK/III/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Pasien Terintegrasi
di Rumah Sakit Pratama Tangguwisia.
PROSEDUR 1. Profesionl Pemberi Asuhan (Dokter, Perawat, Bidan, Dietisen,
Apoteker, dan Terapis) Menyiapkan Alat (Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi );
2. Profesional Pemberi Asuhan (Dokter , Perawat , Bidan , Dietisen,
Apoteker dan Terapis) mengisi tanggal , jam , profesi /bagian pada
kolom masing – masing;
3. Dokter mengisi Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dengan format SOAP ( S = Data Subjektif, O = Data
Objektif, A = Assesmen, P = Planning ) I = Instruksi disertai
dengan target yang terukur evaluasi hasil tatalaksana dituliskan
dalam assesmen.
S = Data Subjektif
O = Objektif , riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan
medik dan hasil berbagai uji fisik dan evaluasi klinik , tanda tanda
vital , hasil cek laboratorium , hasil radiografik , hasil uji fisik , CT
Scan dll
A = Asesmen : Assesment : diagnosis banding pada visite
perkembangan paisen yang telah dicapai
P = Rencana pengobatan dan rencana tindakan diagnostic yang akan
 CATATAN
PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PAP/002 0 2/3

dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan

I = Instruksi : instruksi atau advise dokter yang harus segera
dilakukan saat ini.
4. Perawat/ Bidan/ Apoteker, Dietisien dan Terapis mengisi formulir
Catataan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan format SOAP (
S = data subjektif , O = data Objektif , A = Assesmen , P =
Planning).
5. Untuk serah terima tugas/ operan jaga perawat dan bidan melakukan
pencatatan perkembangan pasien menggunakan SOAP :
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau
apa yang dapat diamati tentang pasien , merupakan
gambaran apa adanya mengenai pasien , diperoleh
dengan cara mengamati , berbicara dan berespon dengan
pasien,
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada
catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik
: tanda-tanda vital , hasil tes laboratorium , hasil
radiografik , hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : analisa diagnose keperawatan
P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut
dari advise dokter.

Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien, teknik pelaporan

ke dokter menggunakan SBAR (S = Situation, B = Background, A
= Assessmen, R = Recommendation) dan dilakukan assesmen ulang
dengan menggunakan SOAP.
6. Dokter menuliskan instruksi;
7. Perawat/ Bidan/ Terapis menuliskan tindakan yang telah
diimplementasikan;
8. Dietisen menuliskan terapi diet;
9. Para PPA menuliskan rencana asuhan pasien terintegrasi yang
dibuat dengan sasaran berdasarkan atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien;
10. Lakukan assesmen ulang oleh dokter sekurang – kurangnya setiap
hari selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya;
11. Lakukan asesmen ulang oleh perawat sekurang – kurangnya setiap
shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan;
12. Lakukan Asesmen Ulang oleh Dietisen, Fisioterapis, dan Apoteker
sesuai indikasi;
13. Profesional pemberi asuhan (Dokter, Perawat, Bidan, Dietisen,
Apoteker dan Terapis) membubuhkan paraf dan nama pada setiap
pendokumentasian yang telah dilakukan (di akhir catatan);
14. Hasil pemeriksaan, analisis, rencana, instruksi, implementasi dan
 CATATAN
PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PAP/002 0 3/3

evaluasi, diverifikasi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

dan diberi stempel nama dari DPJP tersebut;
15. DPJP membubuhkan nama, tanda tangan, tanggal dan jam pada
kolom nama dan tanda tangan;
16. DPJP harus membaca seluruh hasil pencatatan hasil/ kesimpulan
dari masing-masing tim asuhan dan memverifikasi harian di tiap
lembar CPPT sebagai bukti hasil komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA;
17. Bila pasien rawat bersama maka dokter ahli harus saling
berkoordinasi agar pelayanan terintegrasi.
18. Bila ada kesalahan dalam penulisan di lembar rekam medik, tulisan
yang salah dicoret satu garis dan dibubuhi paraf dan nama petugas.
19. Penulisan di lembar rekam medik tidak boleh menggunakan
singkatan, kecuali menggunakan singkatan yang tersedia di Daftar
Singkatan RS Pratama Tangguwisia.

UNIT TERKAIT 1. Pelayanan Medis.

2. Keperawatan.
3. Gizi.
4. Farmasi.
5. Fisioterapi.
6. Rekam Medis.