FORM EVALUASI PELAKSANAAN HANDOVER DI RUANG RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMEULUE

RUANGAN : ____________________
Bulan/Tahun :____________________

TANGGAL KET
NO EVALUASI

1 Pelaksanaan handover dilakukan tepat waktu

2 Pelaksanaan handover dengan metode SBAR
3 Pelaksanaan handover melibatkan kepala
ruangan
4 Pelaksanaan handover melibatkan pasien dan
keluarga
5 Pelaksanaan handover disamping tempat tidur
pasien
5 Pelaksanaan handover melibatkan dokter (bila
memungkinkan)
6 Pelaksanaan kelengkapan pengisian form
handover SBAR oleh petugas
7 Pelaksanaan transfer informasi pada saat
handover mengenai pengobatan rencana
pengobatan dan masalah-masalah pasien
yang harus menjadi perhatian.

Kepala Ruangan

(___________________)
NIP :
-