CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN Nama Pasien :…................................................... Nama Operator :…...........
RSU JAMPANGKULON No. Rekam Medis :…...................................................
Operasi/Tindakan :…..........
Jl. Cibarusah No.1 Jampangkulon Tanggal Lahir :…...................................................

THE SIGN IN (Pukul ………............….. ) THE TIME OUT (Pukul …………….…… ) THE SIGN OUT (Pukul …
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien
dokter anestesi) operator) dokter anestesi dan operator)
1. Pasien sudah di komfirmasikan
- Identitas dan gelang pasien 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirm
- Lokasi operasi Ya Tidak Ya Tidak - Nama prosedur tindakan
- Prosedur Ya Tidak 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum
- Persetujuan operasi Ya Tidak - Nama pasien Ya Tidak dengan benar/lengkap
-Persetujuan anestesi Ya Tidak - Prosedur Ya Tidak - Specimen telah di beri lab
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya Tidak nama pasien & asal jaring
Ya Tidak 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan p
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ? Ya Tidak Tidak
Ya Tidak 4. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? 2. Operator dokter bedah, dok
Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi
Ya Tidak kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, review masalah utama a
5 Apakah Pasien memiliki riwayat asma? kemungkinan kehilangan darah ? penyembuhan dan manajeme
Ya Tidak ………………………………………………...……………….... Ya
6. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan
Ya Tidak pada pasien ? 3. Apakah implant sudah dipas
7. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi ………………………………………………...……………….... ya
4 5
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia - Pasien ASA berapa?
11 2 3
8. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat Tanggal tindakan verifikasi ……
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
dan terapi cairan sudah direncanakan ………………………………………………...……………….... Operator
9. Recana pemasangan implant 5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan
Ya Tidak Ya Tidak dilakukan
Dokter Anestesi Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler ………..…

…………………… ………………. …………………………………………

HECKLIST)

Operator :…...........................................

i/Tindakan :…...........................................

SIGN OUT (Pukul ….…...………… )

ukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
anestesi dan operator)

t melakukan konfirmasi secara verbal,

a prosedur tindakan Ya Tidak
umen, kasa dan jarum telah dihitung Ya Tidak
an benar/lengkap
imen telah di beri label (termasuk Ya Tidak
a pasien & asal jaringan spesimen)
kah masalah dengan peralatan selama operasi
Ya ………………………...………

or dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan

masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
mbuhan dan manajemen pasien selanjutnnya
Tidak

h implant sudah dipasang dan berfungsi?

Tidak

ndakan verifikasi ……………………….. 20 …………

Dokter Anestesi Perawat Sirkuler

………………. ………………

Standar Patien Safety WHO 2009