RM 24

PUSKESMAS …………… NO.REG

: Melayani dengan RAMAH

FORMULIR PEMERIKSAAN Nama : L/P

Tanggal Lahir :
ODONTOGRAM NIK :
Status : UMUM/BPJS (NO:…………………………………………..)
Diisi pada saat pasien pertama kali datang
Jika kunjungan pasien terakhir kali setelah lebih dari 1 tahun dibuatkan odontogram baru
Koreksi Gambar Odontogram apabila sudah mencapai restorasi tetap.
Bila ada koreksi odontogram coret yang lama, beri simbol baru kemudian sertakan tanggal perubahan.
Bila koreksi sudah terlalu banyak, bisa dibuatkan odontogram baru dengan tetap melampirkan odontogram lama
paling banyak sebanyak 2 lembar.
Tanggal : jam :

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Step Bite

Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri/ sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / sedang / rendah
Diastema : Tidak ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ………………………..
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya) ……………………..
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup di atas) ……………………………………………………………
D :…………..
M :…………..
F : ……………
Jumlah foto yang diambil :…………………………………………(digital/intraoral)*
Jumlah rontgen foto yang diambil :……………………………(Dental/PA/OPG/ Ceph)*
Tanda Tangan Pemeriksa

(………………………………….)