PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
(PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Cikaso No.113, Desa Bojonggenteng, Kec.Jampangkulon, Kab. Sukabumi
Kode Pos : 43178, E-mail : pkmjpkulon@gmail.com, Telp : (0266) 491038

FORM EVALUASI PEMAHAMAN PASIEN

TENTANG INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

Nama Pasien :
No. RM :

Pasien
Informasi yang Paraf
No. mengerti
disampaikan
Ya Tidak Petugas Pasien
1. Prosedur pendaftaran
2. Jenis Pelayanan
3. Alur pelayanan
4. Jadwal pelayanan
5. Tarif Pelayanan
6. Hak dan Kewajiban Pasien
7. Fasilitas Rujukan