ASSESMENT NYERI

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
PPK BLUD UPTD Alamat :
PUSKESMAS No. RM :
JAMPANGKULON

Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien

Numerik Rating Scale 1 - 10

Wong Baker Faces Pain Scale ( Khusus Pasien

Lokasi Nyeri : (berikan tanda O pada lokasi nyeri) Anak)

Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus

Lama Nyeri : ___________________

Menjalar : Tidak Ya, Ke____________

Kualitas Nyeri : Tumpul Terbakar / Panas Tertekan Tajam

Dipukul Kram

Diperiksa Tanggal :
Pemeriksa
……………………..