RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
ASESMEN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
RAWAT JALAN Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
*coret yang tidak perlu
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =
Perawat

Skrining Gizi TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg*  Underweight ( < 18.5 )  Overweight ( 25.5 – 29.99 )
Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg / m2  Normal ( 18.5 – 24.99 )  Obese ( > 30 )
Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHg Nadi : _____ x/menit RR : _____ x/menit Suhu : _____ OC
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Anamnesis

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Status General
Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya : __________________________________
Jantung Paru
Inspeksi : _____________________________ Inspeksi : ___________________________
Palpasi :  Ictus cordis _________________ Palpasi : _________________________
 Thrill  Lain-lain __________ Perkusi : ________________________
Perkusi : _____________________________ Auskultasi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )
 Gallop  Bising :
Dokter

Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Informasi Tambahan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada) Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama : Nama :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Terang &

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR CATATAN Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Terang &

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Unit :
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RS Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ...................................
Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Ketiadaan fasilitas & Sarana  Lainnya .........................
Tanggal : ............................................ Jam ......................
 Pemeriksaan Penunjang  Permintaan Pasien/Keluarga

Kategori Pasien Transfer : Jenis Ambulan

 Level 0  Level 1  Level 2  Level 3  Transportasi  Gawat Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis

Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

a. .......................................................................................................

d. ....................................................................................................
b. .................... .......................................... .......................................

e. ....................................................................................................
c. .......................................................................................................

f. ....................................................................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. ..............................................................
b. .............................................................. tgl ................................... jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... b. ..............................................................
d. .............................................................. tgl ................................... jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... c. ..............................................................
jumlah .........................
d. ..............................................................
jumlah .........................
e. ..............................................................
jumlah .........................

Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Hasil Pemeriksaan

Radiologi : ..................................................

Lainnya : .....................................................................................................................................................................................................
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal / Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Status Pasien SETELAH Ditransfer

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal : ................................................

Jam ......................
( ...........Nama dan Tanda Tangan............. ) ( ...........Nama dan Tanda Tangan.............
)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ...................................
Jam ......................
Alasan Transfer Waktu Transfer
 Kondisi Klinis  Lainnya ......................... Tanggal : .........................................................
 Permintaan Pasien/Keluarga Jam ......................
Kategori Pasien Transfer :  Level 0  Level 1  Level 2  Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. ..............................................................
b. .............................................................. tgl ................................... jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... b. ..............................................................
d. .............................................................. tgl ................................... jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... c. ..............................................................
jumlah .........................
d. ..............................................................
jumlah .........................
e. ..............................................................
jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan Informasi yang Diberikan

 Rekam Medik  Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................  Lainnya ....................................................
 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer

Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Status Pasien SETELAH Ditransfer
Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima :
S: Tanggal : ................................................ Jam ......................

Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

A:
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Petugas yang Menerima

R:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :
RESUME PERAWATAN
PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Tanggal Nama Petugas
Klinik Diagnosis Terapi / Tindakan
Kunjungan Kesehatan

Tanggal Nama Petugas

Klinik Diagnosis Terapi / Tindakan
Kunjungan Kesehatan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015